Introducció
La incidència d’anèmia fetal (AF) per isoimmunització Rh ha baixat en el nostre medi a causa de la pràctica generalitzada d’administrar la gammaglobulina anti-D a totes les gestants Rh negatiu. Malgrat això, seguim trobant casos d’anèmia important en el fetus, per quadres de isoimmunització amb tractament inadequat o per casos d’anèmia d’origen no inmunológico1-3.
Objectius
Avaluar l’evolució dels 7 casos d’AF i les 8 transfusions intrauterines (TIU) realitzades en la nostra unitat, des de la introducció de la tècnica en l’any 2007.
Material i mètode
Es tracta d’un estudi descriptiu i prospectiu dels casos d’anèmia fetal diagnosticats i tractats mitjançant TIU en la nostra unitat entre maig de 2007 i juny de 2009.
al mes de maig de 2007 es va realitzar la primera TIU al nostre centre amb un resultat favorable. En aquest període s’han diagnosticat 7 casos d’anèmia fetal, a 5 dels quals es van realitzar 8 TIU mitjançant accés vascular aconseguit per cordocentesi.
Diagnòstic d’anèmia fetal
El diagnòstic de sospita d’AF s’estableix davant la presència d’un test de Coombs positiu (en els casos d’anèmia immune), signes ecogràfics (acumulació de líquid en tercers espais, signes d’infecció, etc.) i augment de velocitat màxima en artèria cerebral mitjana fetal.
el diagnòstic de confirmació d’AF es realitza mitjançant cordocentesi i extracció sanguínia procedent de la vena umbilical. Aquest procediment permet una determinació de la quantitat d’hemoglobina (Hb) i de l’hematòcrit (Ht) fetal, i així conèixer el grau d’anèmia exacte que presenta el feto4,5. A la taula 1 es recullen els criteris per a la realització de cordocentesi.
Criteris per realitzar cordocentesi en casos de sospita d’anèmia fetal
Protocol d’actuació de l’Hospital Universitari Matern Infantil de Canàries
Vmax d’ACM superior a 1,50 MoM abans de la primera TIU
a
Vmax d’ACM superior a 1,55 MoM intertransfusional
a
Signes ecogràfics d’afecció fetal
a
ACM: artèria cerebral mitjana: MoM: múltiples de la mitjana; TIU: transfusió intrauterina; Vmax: velocitat màxima.
Tècnica de transfusió
Després asèpsia de l’ camp, amb drap estèril i aplicació cutània d’una solució de clorhexidina, es procedeix a identificar de forma ecogràfica la zona de punció. Preferiblement es realitza a la zona d’inserció placentària, optant per una nansa lliure en segon lloc. S’utilitza una agulla de 22 G, tant per a l’extracció de sang, com per a la posterior transfusió sanguínea6. A diferència d’altres procediments realitzats en la nostra unitat (fetoscòpia, inserció de drenatges) no utilitzem de forma sistematitzada premedicació materna o injecció de medicaments paralitzants (bromur de vencuronio) en el fetus. Normalment es realitza amb mètode “mans lliures”, i dos especialistes en obstetrícia i un a hematologia col·laboren en el procés. Després de l’extracció de la mostra sanguínia, aquesta s’envia a laboratori per al càlcul immediat d’Hb i Ht (procés que requereix únicament uns minuts). Després del càlcul de la necessitat de quantitat sanguínia a transfondre, mitjançant el mateix accés s’injecta la sang directament a la vena umbilical. Després rentat amb sèrum fisiològic de l’agulla, s’envia una nova mostra sanguínia per al càlcul d’Hb i Ht postransfusional.
Producte transfós
El càlcul de la quantitat de producte a transfondre es realitza a partir de l’pes de l’fetus i el Ht trobat a la cordocentesi (1.046+ (Ht post – Ht pre) / Hto de sang transfosa) 7,8. El producte transfós en tots els casos van ser hematies pediàtrics irradiats i leucodeplecionats de el grup 0 negatiu.
Seguiment
El seguiment ecogràfic es va realitzar mitjançant mètode no invasiu, utilitzant l’estudi Doppler de la velocitat mitjana de l’artèria cerebral mitjana ( ACM) al feto1,2, amb la intenció d’evitar cordocentesi repetides. Es va tenir en compte l’existència de TIU prèvia, i per a això es van utilitzar les taules de normalitat de Mari et al9. La periodicitat dels controls va ser setmanal i els criteris de finalització de la gestació es van basar en els exposats en el nostre protocol d’actuació (taula 2).
Criteris de finalització de la gestació en casos d’anèmia fetal
Protocol d’actuació de l’Hospital Universitari Matern Infantil de Canàries
a
Fetus de mares de risc baix: conducta obstètrica habitual
a
Fetus de mares sensibilitzats que no necessiten TIU: 38 setmanes d’edat gestacional
a
Si s’inicia amb hidrops fetal a partir de la setmana 35, des del moment de la diagnosi
a
Fetus transfosos, individualitzar en funció de:
a
l’edat gestacional en la primera TIU
a
El nombre de transfusions necessàries
a
la resposta fetal a transfusions prèvies (caiguda mitjana diària d’hematòcrit)
a
Proves de benestar fetal.
a
S’ha d’intentar aconseguir en la mesura del possible la setmana 38 de gestació
a
No hi ha contraindicació per via de part vaginal
a
TIU: transfusió intrauterina.
Resultats
Entre maig de 2007 i juny de 2009, 7 pacients van presentar sospita d’AF (per resultats analítics, ecogràfics i alteració de la velocitat mitjana de l’ACM), que posteriorment es va confirmar mitjançant cordocentesi. Durant el mateix període es va assistir al nostre centre a 14.695 naixements, de manera que la incidència d’AF en el nostre medi és d’1 cada 2.100 embarassos.
A la taula 3 es reflecteixen de manera resumida les dades dels casos d’AF diagnosticats.
casos d’anèmia fetal
| Cas | Origen | N. ° de TIU | EG a l’DXA | Velocitat ACMB | Hb pre | Hb POSC | cc | Hidrops | EG part | Resultat |
| 1 | Immune | 1 | 32 | Elevada | 9 | 12,3 | 20 | No | 36 | Viu |
| 2 | Immune | 2 | 31 | Elevada | 7,4 | 13,4 | 130 | No | 36 | Viu |
| 3 | Immune | 0 | 24 | Elevada | 5,2 | – | – | No | – | ILE |
| 4 | Immune | 0 | 29 | Elevada | 6,1 | – | – | No | – | Desconegut |
| 5 | No immune | 1 | 33 | Elevada | 5 | 9,3 | 60 | Sí | 34 | Mort intrauterina |
| 6 | No immune | 3 | 28 | Elevada | 3,1 | 9,1 | 115 | No | 36 | mort neonatal |
| 7 | No immune | 1 | 34 | Elevada | 9,3 | 11,2 | 25 | No | 35 | Viu |
ACM: artèria cerebral mitjana; EG: edat gestacional; Hb pre: hemoglobina pretransfusional; Hb pos: hemoglobina postransfusional; ILE: interrupció legal de la gestació; TIU: transfusió intrauterina.
Setmanes de amenorrea.
Abans de la transfusió.
darrera hemoglobina registrada.
L’edat mitjana de les pacients va ser de 28,7 anys (rang 22-35). Cap cas presentava antecedents obstètrics d’importància, i la indicació de la cordocentesi es va realitzar davant la sospita de la presència d’AF (després d’estudi Doppler de l’ACM en tots els casos, i test de Coombs positiu en els casos d’AF d’origen immune) . En les troballes ecogràfics, únicament hi va haver un cas de hidrops fetal i un altre d’un polihidramnios amb disminució de moviments fetals. En els altres 5 casos (71,4%) no es van observar signes ecogràfics d’afecció fetal.
Dels 7 casos d’AF diagnosticats, 4 (57,1%) van presentar anèmia hemolítica fetal isoinmune. Els altres 3 casos van presentar quadres d’anèmia no immune, sent aquestes pacients primigestas. L’etiologia de sospita en els casos d’anèmia fetal no immune va ser la infecció fetal, tot i que no va poder confirmar-se en cap cas (els resultats de la serologia no van ser aclaridors).
Un cop confirmada amb l’hemograma fetal l’existència de l’AF, a les pacients es va oferir la possibilitat de realitzar una TIU, que van acceptar en 5 dels 7 casos i 2 la van rebutjar.
Es van dur a terme un total de 8 transfusions intrauterines de concentrats d’hematies en el període d’estudi. En 2 dels casos, després del seguiment realitzat, es va decidir repetir les transfusions (a el cas número 2 es van realitzar 2 TIU i a el nombre 6, 3 TIU). L’edat gestacional mitjana a l’hora de la primera TIU va ser de 31,6 setmanes (rang de 28-35). En tots els casos el producte transfós va ser hematies pediàtrics irradiats i leucodeplecionats, amb un volum mitjà de 45ml (rang de 20-85). L’hemoglobina mitjana a l’hora de la diagnosi (pretransfusional) va ser de 6,4g / dl (rang de 5-9,3), i l’hemoglobina mitjana postransfusional (última hemoglobina registrada) va ser d’11 (rang de 9,1-13,4 ). Dels 2 casos que van rebutjar TIU, un sol·licitar terminació legal de l’embaràs i l’altre no va continuar control al nostre centre. L’edat gestacional mitjana en el moment de el part va ser de 35,4 setmanes (rang de 34-36).
En l’evolució dels 5 casos tractats es va produir una mort intrauterina (fetus hidròpic) i una mort en període neonatal (cas número 6). Quatre casos (80%) van sobreviure a l’embaràs, i 3 (60%) a el període neonatal. A la figura 1 s’exposa un diagrama de flux amb l’evolució dels casos.
a Esquema de casos de transfusió fetal intrauterina. n: nombre de casos; TIU: transfusió intrauterina.
Discussió
la TIU és el mètode d’elecció per al tractament de l’AF, ja que permet perllongar la gestació, i així aconseguir una maduresa fetal major, amb millors resultats perinatals.
a la nostra unitat vam iniciar les TIU en l’any 2007, protocolitzant aquest procediment de forma conjunta amb el Servei d’Hematologia i Hemoteràpia, després d’haver acumulat una àmplia experiència en tècniques invasives (amniocentesi, biòpsia de vellositats corials i cordocentesi ), per ser el centre de referència de diagnòstic prenatal i teràpia fetal de la nostra província. Aquest fet ens ha permès valorar i tractar a major quantitat de pacients amb afeccions poc prevalents, la qual cosa és necessari per poder iniciar noves activitats en el camp de la medicina fetal.
Diversos autors a la bibliografía10-13 han estandarditzat i protocolitzat la tècnica per cordocentesi i posterior TIU.
Després de considerar que l’experiència en altres tècniques invasives i en medicina fetal era l’adequada, l’any 2007 vam realitzar la primera TIU, seguida de 7 més en els 2 anys següents, amb bons resultats.
la realització de la tècnica ja va ser descrita a l’apartat de mètode, i el control es va realitzar de forma ambulatoria14, controlant a les gestants de forma setmanal a la nostra unitat. No va ser necessari medicació prèvia a l’procés, ni tractament antibiòtic o tocolítics de forma posterior. El producte transfós van ser hematies pediàtrics irradiats en tots els casos15. En els 8 casos en què es va indicar i va intentar la TIU, aquesta va poder realitzar-se sense incidències. En els 4 casos diagnosticats d’AF per isoimmunització Rh, només es van poder dur a terme la TIU en 2 d’ells (per exprés desig de no realitzar-la per part de les gestants), 3 TIU es van dur a terme amb èxit, i en els dos casos els fetus van sobreviure. Les altres 5 transfusions es van realitzar en 3 casos d’AF no immune, d’etiologia no aclarida, però possiblement d’origen infecciós. Un cas que presentava un fetus hidròpic (amb sospita d’infecció per parvo virus B19) es va complicar amb mort fetal intrauterina, i en un altre cas, si bé el naixement es va produir sense complicacions, posteriorment es va produir la mort als 21 dies de el part, amb el que es registra una taxa de supervivència entre el 60 i el 80% de les pacients que van presentar AF i posteriorment van anar a TIU.
Conclusions
la TIU intravascular mitjançant cordocentesi és un mètode adequat per al tractament de la AF. En unitats amb experiència en medicina fetal i tècniques invasives, és un mètode que es pot dur a terme amb garanties i una taxa de supervivència fetal adequada.
Conflicte d’interessos
Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.