INTRODUCCIÓ
L’embaràs ectòpic intersticial és aquell que s’implanta a la porció intersticial de la trompa, fet que permet que l’embaràs pugui expandir-se i no es trenqui fins a la setmana 7-16, ocasionant llavors una important hemorràgia a causa de la rica vascularització d’aquesta zona. Els factors que predisposen a tenir una gestació ectòpica intersticial són similars als relacionats amb la gestació ectòpica en general. La salpingectomía ipsolateral és un factor de risc de l’embaràs ectòpic intersticial1. L’interval entre la salpingectomía i l’embaràs posterior va des dels 6 mesos fins als 13 anys.
L’embaràs ectòpic constitueix el 1,6% de totes les gestacions, de les quals només de el 2 a el 4% són intersticials. La seva incidència ha augmentat a causa d’un increment de l’ús de tècniques de reproducció assistida, que s’associa a una major taxa de gestacions intersticials i heterotòpiques. La mortalitat materna per embaràs ectòpic és de l’0,14% 2; en canvi, aquesta augmenta i arriba d’un 2 a un 2,5% 3 quan parlem d’una gestació ectòpica intersticial.
És el que major dificultat diagnòstica presenta i per això té una major repercussió clínica. La sospita diagnòstica ve determinada per la clínica, el valor sèric de gonadotropina coriònica humana beta (β-HCG) i la ecografía4. Timor-Tritsch et al5 van establir una sèrie de criteris ecogràfics distintius de l’ectòpic intersticial:
-
La cavitat uterina buida.
-
El sac gestacional a més d’1 cm de la vora lateral de la cavitat uterina.
-
Una fina capa de miometri envoltant el sac gestacional.
Aquests paràmetres tenen una bona especificitat (~ 90%), però una sensibilitat baixa (~ 40%). Es descriu també l’existència del “signe de la línia intersticial”, que es refereix a la visualització d’una línia ecogénica que s’estén a la regió cornual i arriba a la porció medial de la massa intersticial o sac gestacional, i representa el canal endometrial6 .
Finalment, la laparoscòpia permetrà observar un engrossiment d’un dels banyes uterines, on es localitzi l’embaràs ectòpic. També es pot emprar la histeroscòpia en el seu diagnòstic, en aquesta es veuria 1 dilatació massiva de l’ostium de la trompa amb teixit gestacional difús en la seva porció intersticial7.
El tractament de l’ectòpic intersticial pot ser mèdic o quirúrgic. El tractament mèdic està constituït fonamentalment pel metotrexat, fàrmac quimioteràpic antagonista l’àcid fòlic, que es pot administrar per via sistèmica, intramuscular, amb una o diverses dosis, o amb injecció local, amb guia ecogràfica, laparoscòpica o histeroscòpica. També hi ha la possibilitat de combinar les dues vies. L’altra opció de l’tractament és la cirurgia, fonamentalment la per via endoscòpica. Existeixen alguns casos publicats de resecció histeroscópica8, però en la majoria de les pacients es practica una resecció cornual o cornuostomía per via laparoscòpica. Finalment es poden trobar publicats casos de pacients en què s’ha realitzat una embolització de les artèries uterines com a tractament de l’embaràs intersticial9-12.
En aquest treball presentem el cas d’una dona amb una gestació ectòpica intersticial resolta amb l’administració combinada de metotrexat i l’interès radica en els alts valors inicials d’hormona, juntament amb una mida considerable de sac. A més, va existir la limitació de repetició de dosi de el fàrmac pels controls analítics, i la negativa de la pacient a sotmetre a un tractament més agressiu. Tot i això, vam poder observar una evolució favorable.
CAS CLÍNIC
Dona sana de 28 anys, G3A3, amb 2 avortaments espontanis i una interrupció voluntària d’embaràs. Va ser ingressada en un altre hospital amb el diagnòstic d’avortament diferit a la setmana 9 + 3 per realitzar un raspat evacuador (dia 0), prèvia preparació amb misoprostol. En l’ecografia transvaginal realitzada es descrivia un endometri de 23mm, heterogeni, sense evidència de sac gestacional i amb una imatge suggestiva de mioma intramural de 25mm amb focus hipoecoicos al seu interior, a la cara posterolateral de fundus uterí, amb annexos normals i sense líquid lliure. La β-HCG era de 45,617mU / ml. Després del raspat, va ser sotmesa a un control clínic i de β-HCG. La pacient romania amb dolor abdominal lleu, sense signes de peritonismo i presentar els següents valors de β-HCG: en el dia 2, 27.354mU / ml; en el dia 4, 24.591mU / ml; en el dia 6, 22.459mU / ml, i en el dia 8, 22.389mU / ml. Aquest dia es va realitzar un control ecogràfic, en el qual es va evidenciar un endometri fi i una persistència de la imatge anteriorment informada com mioma, de 30 × 31mm (fig. 1), annexos normals i absència de líquid lliure.Davant l’evolució de l’quadre i les proves analítiques i d’imatge, es va suggerir el possible diagnòstic de gestació ectòpica cornual i es va plantejar la realització d’una laparoscòpia, que la pacient va rebutjar. Per motius personals, va signar l’alta voluntària i es va traslladar de ciutat.
a imatge obtinguda per ecografia transvaginal el dia 8 en la qual s’evidencia una imatge heterogènia de 31 × 30mm, corresponent a la gestació ectòpica a la banya uterí dret en un tall transversal de l’úter.
el mateix dia va ingressar a l’Hospital Universitari Doctor Peset de València per a estudi i tractament. Es van obtenir els resultats de l’raspat evacuador, que van ser informats com no concloents, i es va prendre una biòpsia endometrial, informada posteriorment com endometri amb reacció decidual de l’estroma i fenomen d’Arias-Stella, sense evidència de vellositats corials.
Després de discutir les diferents opcions de tractament, es va decidir un tractament combinat amb metotrexat, local i sistèmic. Es va realitzar una laparoscòpia el dia 9, en què es va evidenciar una tumoració a nivell de la banya dret, compatible amb la gestació ectòpica. La punció de el sac gestacional es va efectuar amb control ecogràfic (ecografia transvaginal); es va realitzar un rentat-aspiració de el sac per intentar obtenir vellositats corials, que després l’anàlisi anatomopatològic no va confirmar. Es van administrar 50 mg de metotrexat intrasacular juntament amb 75mg de metotrexat per via intramuscular.
Després de l’tractament quirúrgic, la pacient va romandre hospitalitzada durant 15 dies amb un control clínic, ecogràfic i analític. Després d’aquest temps, es va donar d’alta a la pacient, pautant un control domiciliari. Durant el seguiment, va romandre amb dolor a la fossa ilíaca dreta i al hipogastri, sense signes de peritonismo i amb un spotting continu. El valor de β-HCG va tenir un descens progressiu. En el dia 17, amb un valor de β-HCG d’8.576mU / ml, es va decidir repetir la dosi sistèmica de metotrexat, i en el dia 42, amb un valor estacionari de β-HCG d’437mU / ml, es va administrar una altra dosi de l’fàrmac (figs. 2 i 3). La pacient va estar en tractament amb àcid folínic fins a 2 setmanes després de l’última dosi de metotrexat; tot i així, en les analítiques de control presentar xifres límit de leucòcits en sang (4.000 leucòcits / dl), que desaconsellaven l’administració de més dosis de metotrexat per la seva toxicitat medul·lar. La imatge ecogràfica de l’embaràs ectòpic va augmentar i va aconseguir una grandària de 53 × 35 mm. S’hi podia veure el sac gestacional de 21 × 26mm, envoltat per una estructura heterogènia molt vascularitzada, amb resistències vasculars baixes pròpies de les artèries peritrofoblásticas (fig. 4). Finalment, el dia 130 va presentar un valor de β-HCG
mU / ml i en l’ecografia es va objectivar una disminució de la mida de l’embaràs ectòpic, de 34 × 33mm, sense presència de vascularització arterial (fig. 5).
a Evolució de la gonadotropina coriònica humana beta (β-HCG) des del diagnòstic fins a la seva negativització. En aquesta gràfica es pot observar una caiguda ràpida inicial i, posteriorment, un descens més lent de l’hormona.
a Evolució de la gonadotropina coriònica humana beta (β-HCG) des de la quarta setmana fins a la seva negativització. Presenta una disminució lenta però progressiva de l’hormona.
a Imatge obtinguda per ecografia transvaginal el dia 115, en què s’evidencia la gestació ectòpica de 50 × 34mm a la banya uterí dret, en un tall transversal de l’úter, els gots presenten, en l’estudi Doppler, un índex de resistència de 0,58 i una morfologia de l’ona típica de les artèries peritrofoblásticas.
a Imatge obtinguda per ecografia transvaginal el dia 130, en què s’evidencia la imatge de la gestació de 31 × 34mm a la banya uterí dret, en un tall transversal de l’úter, en què, a més d’apreciar una disminució significativa de la mida, en l’estudi Doppler ja no s’identifiquen les ones arterials . En aquests moments el valor de gonadotropina coriònica humana beta és mU / ml.
DISCUSSIÓ
Tradicionalment, el tractament de l’embaràs intersticial ha estat la histerectomia o la resecció cornual per laparotomia. En l’actualitat, gràcies a la possibilitat d’un diagnòstic més d’hora i la possibilitat de tractament mèdic, aquest tipus de tractament es restringeix a un nombre molt menor de pacients en què, per la gravetat de el quadre clínic, no hi ha una altra opció terapèutica. Així, en el nostre cas, tot i presentar una evolució lenta i tenir relativament restringida l’administració de més dosis de metotrexat, l’estabilitat clínica de la pacient va permetre adoptar aquest tipus de tractament conservador, arribant finalment la resolució de el quadre.
el metotrexat, utilitzat comunament en l’embaràs ectòpic, pot ser utilitzat aplicant un règim sistèmic, injecció local, o una combinació de tots dos. Tanaka et al13 són els primers que presenten un cas de ectòpic intersticial tractat amb èxit amb múltiples dosis sistèmiques de metotrexat. Des de llavors, hi ha descrites moltes pautes de tractaments; la més comuna és la que inclou una o dues tandes d’1 mg / kg per dia de metotrexat, administrat per via intramuscular o intravenosa els dies 1, 3, i 7, amb 7 dies entre les tandes, tot i que hi ha molts casos tractats amb èxit que no segueixen aquesta mateixa pauta, per la qual cosa és necessària l’administració d’una segona dosi o generalment en els casos en què el valor de l’β-HCG és mayor14-17.
en una revisió sobre les diferents opcions en el tractament de l’ectòpic intersticial es objectiva que amb aquest règim ha una taxa de curació de l’80%. El temps mitjà ± desviació estàndard d’amenorrea era de 57 ± 22 dies i el diàmetre major de el sac era de 23 ± 12 mm. La mitjana ± desviació estàndard de β-HCG era de 14.141 ± 19.201mU / ml, i es tornava indetectable en 64 ± 43 días18. Cal assenyalar que el fracàs de l’tractament no es relacionava amb el valor de β-HCG ni el temps d’amenorrea. Pel que fa a el tractament amb injecció local de metotrexat per laparoscòpia, histeroscòpia o guia ecogràfica, la taxa d’èxit era de l’86%. Aquestes pacients tenien una amenorrea de 54 ± 17 dies i un valor de β-HCG d’9.007 ± 15.396mU / ml, indetectable als 17 ± 5 dies. La taxa d’èxit global de l’tractament local, sistèmic o combinat va ser de l’83%.
En el nostre cas es va decidir tractament combinat, aplicant una dosi local i sistèmica en el mateix moment, i posteriorment altres 2 dosis de rescat . Cal tenir en compte que el valor de β-HCG inicial era de 45.617mU / ml, un nivell molt més gran a la mitjana anteriorment nomenada, i posterior a l’raspat a què es va sotmetre inicialment va ser de 22.389mU / ml, valor que continua sent molt elevat. El temps d’amenorrea va ser de 66 dies i el diàmetre major de el sac gestacional a el diagnòstic era de 31mm. Tot això podria explicar el major temps de resolució de la β-HCG (130 dies). Cal tenir en compte que a la pacient no es va tenir la possibilitat d’administrar un major nombre de dosis de metotrexat a causa de les xifres límit de leucòcits en sang que presentava en les analítiques de control. A més l’estabilitat clínica i la negativa de la pacient a sotmetre a un tractament quirúrgic van permetre adoptar una actitud més conservadora, rebutjant altres opcions de tractament com la embolització de artèries uterines, la resecció cornual o la cornuostomía.
Finalment , hem d’assenyalar que la resolució ecogràfica de el quadre pot arribar a demorar-se més de 64 semanas5.Això ens obliga a fer un seguiment de la pacient en el temps en cas de decidir un tractament mèdic. Cal tenir també en compte que després de la resolució de el quadre , i davant un nou embaràs, està augmentat el risc de trencament uterina . S’han descrit fins i tot casos de ruptura a les 20 setmanes de gestación19 després d’un tractament quirúrgic, però també un trencament uterina a les 24 setmanes en un embaràs posterior a la resolució espontània d’un ectòpic intersticial20 . Per tant , embarassos posteriors haurien de seguir de forma més exhaustiva a l’habitual, plantejant fins i tot la possibilitat de cesària electiva .
CONCLUSIÓ
El tractament de la gestació cornual amb metotrexat és efectiu en casos amb valors elevats de β – HCG . Una disminució lenta d’aquesta no implica un fracàs en el seu tractament .