Més informació sobre el TAI, fins i tot a risc de repetir-nos i resultar pesats …
Arran d’un comentari al bloc “Tecnoremedio” es ens consulta la possibilitat de realitzar una revisió sobre els articles que abasten el tema de l’tractament ambulatori involuntari, per poder veure els diferents punts de vista i treure conclusions sobre les dades recopilades pels diferents articles.
el tractament ambulatori involuntari (TAI) (1,2) és una forma de tractament obligatori de caràcter extrahospitalari aplicat a la comunitat, que pretén assegurar l’emplenament terapèutica en les persones que presenten una malaltia mental greu. Especialment en aquells pacients sense consciència de malaltia i en les que l’abandonament de l’tractament suposa un risc alt de recaiguda, amb aparició de conductes acte o heteroagressives, hospitalitzacions repetides i urgències freqüents. També se li denomina tractament amb ulatorio forçat o judicialitzat.
Sobre aquest tema hi ha un conflicte ètic causa de que hi ha dos tipus de pensaments sobre el TAI. Una part dóna suport a aquest mètode ja que assegura el compliment de l’tractament, amb la consegüent millora de l’pacient i no hi hauria tant risc d’agressions i recaigudes que puguin afectar al seu entorn social. L’altra part opina que aquest tractament és una vulneració dels drets de l’pacient, ja que aquest hauria de ser lliure per triar seguir el tractament o no i que comporten un augment de la coerció o l’estigma de l’pacient psiquiàtric.
Tractament ambulatori involuntari a Espanya (1,2)
a l’octubre de 2004 es va presentar una proposta de modificació de la llei per regular els tractaments no voluntaris de les persones amb trastorns psíquics i permetre així la possibilitat d’obligar legalment a un determinat tipus de pacients a rebre tractament ambulatòriament. Aquesta proposta de modificació pretenia ser una mesura que permetés a familiars i professionals assegurar l’emplenament terapèutica en malalts mentals greus, amb alt risc de recaiguda si abandonaven el tractament. A més tractava d’evitar intervencions més radicals, com l’ingrés hospitalari i la incapacitació civil. Finalment i davant la falta de consens, la proposta legislativa de 2004 va ser retirada de parlament.
A l’octubre de 2006 apareix una nova proposta legislativa. Aquest nou projecte permetia acudir directament a l’jutjat sense la prèvia proposta raonada de l’especialista. Aquest nou tractat va ser de nou suprimit.
Tot i que no hi ha una regulació legal específica sobre aquesta matèria, el TAI a Espanya és un fet consumat. L’impacte d’aquestes maniobres “espontànies” en el nostre mitjà no és conegut. Des de l’experiència clínica es planteja que útil en alguns malalts, ja que prevé l’empitjorament de la seva malaltia, però tota actuació en l’àmbit de la sanitat requereix el previ consentiment de l’ pacient i que tot pacient té dret a negar-se a el tractament.
Actualment, en la nostra legislació i per a les persones que veuen greument alterada la seva vida per una malaltia i que no tenen consciència, únicament ha la possibilitat de que siguin internades i, si no, de ser declarades incapaces civils. Moltes famílies intenten incapacitar al seu familiar amb l’esperança que se li pugui imposar una medicació.
En els últims anys s’estan realitzant experiències de TAI en diferents ciutats espanyoles com Sant Sebastià i València amb l’objectiu de millorar l’adherència terapèutica de persones amb malaltia mental greu i evitar els extrems de l’ingrés hospitalari i la incap acidad civil.
A la ciutat de Sant Sebastià (1) i des de l’any 1997 s’està realitzant una experiència de TAI amb un dels Jutjats de la ciutat (Diari de Sessions 2005). Els criteris inclusió són: pacient amb diagnòstic de psicosi, història prèvia d’ingressos múltiples, efectivitat de l’tractament i risc autoagresivo o heteroagresivo. Des de l’any 1997 fins a 2003, 45 pacients han rebut TAI. El 60% dels casos estava diagnosticat d’esquizofrènia, el 10% de trastorn bipolar i la resta, de psicosi lligades a tòxics i / o trastorn de la personalitat. Van ser seguits mitjançant un protocol que es va establir amb el jutge. En els 7 anys de seguiment, només 11/45 pacients han necessitat reingressar (25%), el que es considera una bona dada. El nombre d’intervencions judicials va ser baix durant el seguiment de 7 anys, ja que només en 17 ocasions va haver d’intervenir judicialment. També es va demanar opinió als clínics que havien intervingut en aquests 45 casos. Les conclusions són que el TAI només funciona amb pacients diagnosticats de psicosi només funciona amb pacients diagnosticats de psicosi (esquizofrènia i trastorn bipolar) en què serveix per introduir-los en recursos terapèutics disponibles als quals abans es negaven a assistir-hi.Però no funciona en els pacients amb trastorn per abús de substàncies o trastorn de personalitat com a diagnòstic principal. Així doncs es considera una mesura d’utilitat, encara que sigui per un petit percentatge de pacients. El contrapunt per a un petit percentatge de pacients. El contrapunt i si aquests resultats no s’aconseguiran també amb la instauració de programes de seguiment intensiu, de gestió de casos o de tractament assertiu comunitari. En realitat, no es tractaria de substituir un tractament intensiu ambulatori pel TAI, sinó d’complementar una intervenció amb l’altra.
A València trobem quatre estudis. El primer, (3) és un estudi descriptiu amb l’objectiu de valorar les opinions de psiquiatres, pacients i familiars sobre el TAI. Està compost per tots els pacients que estan amb TAI a València en el moment d’iniciar l’estudi (38 pacients). 26 d’ells són homes i 12 són dones. La mitjana d’edat és de 41 anys. El pacient més jove té 21 anys i el més gran 75. Els anys de malaltia oscil·len des dels 3 als 33 anys, amb una mitjana de 13 anys. L’mitjana d’ingressos hospitalaris és de 4 per pacient. Mitjançant entrevista telefònica es va preguntar a pacients, familiars i psiquiatres per la seva opinió sobre el TAI. Les respostes i les valoracions a aquestes qüestions es recullen en les següents taules (Taula 1 i taula 2):
| n | % | |
| Impressió clínica global de l’pacient | ||
| Molt millor | 9 | 23,7 |
| Moderadament millor | 16 | 42,1 |
| Lleument millor | 6 | 15,8 |
| Sense canvis | 2 | 5,3 |
| No avaluat | 13,1 | |
| Considera el TAI beneficiós? | ||
| Molt | 15 | 39, 5 |
| Bastant | 15 | 39,5 |
| Una cosa | 2 | 5,3 |
| Res | 3 | 7,9 |
| No avaluat | 3 | 7,9 |
Taula 1: Opinió dels psiquiatres
| Familiar: Considera el TAI beneficiós? | n |
| Molt | 14 |
| Bastant | 7 |
| Una cosa | 7 |
| Res | 2 |
| No avaluat | 8 |
| Pacient: Considera el TAI beneficiós? | |
| Molt | 1 |
| Bastant | 7 |
| Una cosa | 6 |
| Res | |
| Perjudicial | 5 |
| No avaluat | 12 |
Taula 2: Opinió dels familiars i dels pacients
En aquest estudi, s’analitzen únicament als pacients amb TAI sense comparar-los amb un grup control, el que limita l’estudi. A més, un altre factor limitant és l’escàs nombre de mostra.Als familiars i als psiquiatres sí que els sembla un tractament beneficiós, mentre que si observem la taula dels pacients, un gran nombre d’aquests no ha avaluat el tractament, de manera que no es pot fer una comparació fiable i extreure una conclusió encertada causa de la diferència de resposta en els diversos grups.
El segon estudi a València (3), es tracta d’un estudi observacional i retrospectiu. La mostra és la mateixa que en l’anterior estudi. Es compara la utilització dels serveis de salut durant un període de 6 mesos abans i 6 mesos després de la introducció de l’tractament obligatori. Es recullen les dades necessàries dels pacients per a la realització de l’estudi. En 25 casos, es va aplicar el TAI per via urgent. En aquests casos es va sol·licitar en pacients ingressats a l’hospital per assegurar la continuïtat de l’tractament. Les sol·licituds per via ordinària corresponen a pacients amb greus alteracions de conducta i que es negaven a acudir als serveis sanitaris. En el 75% dels casos es va sol·licitar la mesura durant l’ingrés hospitalari de l’pacient. La resta es tracta de pacients ambulatoris o persones que mai han estat en contacte amb els serveis de salut mental. En les següents taules, es recullen el diagnòstic dels pacients, el motiu de sol·licitud de l’tractament ambulatori involuntari i la utilització de serveis sanitaris 6 mesos abans i després d’introduir el TAI (taula 3, taula 4 i taula 5).
| Eix I: diagnòstic primer | n (%) |
| Esquizofrènia | 26 (68) |
| Trastorn delirant | 5 (13) |
| Trastorn bipolar | 5 (13) |
| Trastorn esquizoafectiu | 1 (3) |
| Trastorn psicòtic induït per tòxics | 1 (3) |
| Eix I: diagnòstic segon | n (%) |
| Abús de tòxics | 10 (26 ) |
| Eix II: | n (%) |
| Trastorn antisocial de la personalitat | 1 (3) |
| Trastorn paranoide de la personalitat | 2 (6) |
| Retard mental lleu | 1 (3) |
Taula 3: Diagnòstic en eixos i i II
| Motiu principal | n (%) |
| Violència / agressivitat | 14 (38) |
| Incompliment terapèutic | 14 (38) |
| Nul·la consciència de malaltia | 7 (19) |
| Prevenció recaigudes en mania | 2 (5) |
Taula 4: Motiu sol·licitud d’TAI
| Abans n (moda) | Despres n (moda) | p | |
| Urgències | 1,86 (2) | 0,47 (0) | < 0,05 |
| Ingressos | 1,10 (1) | 0,23 (0) | < 0,05 |
| Estada mitjana, dies | 26 | 2,5 | < 0,05 |
Taula 5 : Utilització de serveis sanitaris (6 mesos abans i després d’introduir el TAI)
En aquest estudi (4) s’observa una disminució de l’nombre d’urgències, de l’nombre d’ingressos i de el nombre de dies d’hospitalització. Consideren que el TAI pot funcionar en pacients diagnosticats d’esquizofrènia.D’altra banda, pot servir per introduir en recursos terapèutics ja existents a pacients que abans es negaven a assistir-hi. Els pacients per via ordinària es negaven a acudir als recursos de salut mental. Conclouen l’estudi dient que el TAI és una mesura d’utilitat, encara que sigui per un petit percentatge de pacients.
L’estudi té limitacions metodològiques importants com la mida petita de la mostra i l’absència de grups de comparació, pel que són necessaris més estudis.
en un tercer estudi (5), també a València, la mostra és més gran (140 pacients) i el seguiment és durant un any abans i un any després a la implantació de l’TAI. La metodologia d’estudi és similar i els resultats i conclusions a les que arriben són les mateixes ja que és una continuació de l’estudi comentat anteriorment.
Un altre estudi realitzat a València (6), pretén valorar si els pacients psiquiàtrics amb TAI redueixen l’ús dels serveis de salut mental en comparació amb un grup control que no se sotmet a aquesta mesura judicial. Es tracta d’un estudi de casos i controls retrospectiu, en el qual es compara un grup sotmès a l’TAI de 38 pacients (26 homes i 12 dones), enfront d’un grup control de el mateix nombre de pacients i amb característiques clíniques i història psiquiàtrica similars . Observem que en el grup dels casos, la majoria dels pacients van ingressar per incompliment terapèutic, això comportaria a un possible biaix, ja que a l’aplicar el TAI el compliment milloraria, amb la conseqüent millora de l’pacient, en el mateix sentit passaria el mateix per la major presència de pacients en el grup control (taula 6). En aquest estudi es compara el nombre d’urgències i ingressos i les estades mitjanes a l’hospital entre el grup amb TAI i el grup control durant un seguiment de 6 mesos després de l’inici de la mesura judicial, i l’alta hospitalària en el cas dels controls. En els resultats podem observar com en els dos grups hi ha una reducció important d’urgències i ingressos a l’comparar aquestes dades amb els 6 mesos anteriors a l’estudi, sense que s’obtinguessin diferències estadísticament significatives, ja que la disminució d’ús de recursos apareix en els dos grups. Aquests resultats posen en dubte l’efectivitat de l’TAI com a mesura de tractament obligatori, ja que si l’eficàcia es defineix per la disminució de l’ús de serveis hospitalaris, aquests resultats indiquen que el TAI no és més efectiu que el tractament extrahospitalari no obligatori.
| Motiu | Grup TAI n (%) | Grup control n (%) |
| Conducta agressiva | 8 (25) | 8 (21 ) |
| Incompliment terapèutic | 22 (68,7) | 7 (18,4) |
| Símptomes positius | 0 | 16 (42,1) |
| Intent de suïcidi | 4 (10,5) | |
| Amenaces autoagressivitat | 2 (6,2) | 3 (7,9) |
| Total | 32 (100) | 38 (100) |
Taula 6 . Motiu principal d’ingrés hospitalari.
El 2012 es va publicar una revisió Cochrane (7) en la qual només es van incloure assaigs clínics aleatoritzats. Van ser exclosos els assajos clínics quasi-aleatoris. Els tipus de pacient que es van incloure van ser amb malalties mentals severes (esquizofrènia, trastorn bipolar, depressió, episodis psicòtics). Es va excloure de l’estudi a tots els que patien únicament d’abús de substàncies, però si es va incloure a aquells que tenien malaltia mental greu i abús de substàncies. Aquesta revisió està basada en dos estudis de 12 mesos. Van participar 416 pacients, la majoria d’ells dones. Tots eren majors d’edat i la majoria patia psicosi. Es van analitzar els reingressos a l’hospital, el compliment de l’tractament, intervenció policial, la manca d’habitatge, victimització i la coerció percebuda, però en cap d’aquests paràmetres es trobis diferències estadísticament significatives. Veure gràfiques 1 a 6 (a la fi de el text, després de la bibliografia).
Conclusions i comentaris:
És probable que la manca o escassetat d’aquests recursos assistencials, incrementin la pràctica de l’ TAI per part dels professionals dedicats a l’assistència de pacients amb trastorn mental greu.No obstant això, aquestes ordres judicials no poden substituir cap tractament, ni substituir la manca o escassetat de recursos assistencials necessaris per a l’adequada assistència d’aquests pacients. El TAI no és un tractament en si mateix. El jutge no hauria de ser qui decideixi si un pacient s’ha de tractar o no sinó ha de ser el professional sanitari qui avaluï l’estat de l’pacient i qui pauti seu tractament. S’haurien de contemplar diverses opcions per al tractament d’aquests pacients ja que no hi ha prou estudis ni evidències que aquest tractament sigui eficaç. A més, ha de ser revisat cas per cas i no ser aplicat en general a un determinat grup de pacients amb certes característiques.
El dia 2014.04.14 ens vam reunir amb l’infermer i alumnes de pràctiques d’infermeria i vam fer una posada en comú sobre aquest tema. Els infermers opinaven que podria ser un tractament efectiu en un nombre reduït de pacients amb unes característiques determinades que han de ser estudiades i valorades prèviament per personal qualificat. Coincidien amb nosaltres en que els estudis realitzats fins a la data són d’escassa validesa ja que tenen una mida mostral força reduït, de manera que per treure conclusions més clares s’haurien de realitzar més assaigs clínics.
L’infermer ha posat èmfasi que el TAI seriosa sobretot beneficiós per als familiars d’aquests pacients, ja que a l’obligar-los a complir amb la medicació, es reduiria l’agressivitat d’aquests i es reduirien els episodis violents.
Referències:
(1): Cañete-Nicolás C., Hernández-Viadel M., Bellido-Rodríguez C., Lera-Calataiud G., Asensio-Pascual P., Pérez-Prieto JF, Calabuig-Crespo R., Leal-Cercós C. situació a Espanya el tractament ambulatori involuntari (TAI) per a malalts mentals greus. Actes Esp. Psiquiatria.2012; 40 (1): 27-33. (Consultat 2014.04.03)
(2): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolau C, Lera Calataiud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tractament ambulatori involuntari (TAI) per a persones amb malaltia mental greu. Psiq. Biol. 2006; 13 (5): 183-7. (Consultat 2014.04.03)
(3): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolau C, Lera Calataiud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tractament ambulatori involuntari: opinió de les persones implicades. Psiq. Biol. 2007; 70 (1): 65-74. (Consultat 2014.04.03)
(4): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolau C, Lera Calataiud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tractament ambulatori involuntari per a persones amb trastorn mental sever. Resultats d’un estudi a la ciutat de València. Psiq. Biol. 2007; 14 (1): 7-12. (Consultat 2014.04.03)
(5): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolau C, Lera Calataiud G, Bellido-Rodriguez C, Asensio-Pascual P, Calabuig-Crespo R, Leal-Cercós C. Involuntary outpatient treatment in patients with severe mental illness: A one-year follow-up study. International Journal of Law and Psychiatry. 2013. (Consultat 2014.04.03)
(6): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolau C, Lera Calataiud G, Pérez Prieto JF, Gómez-Beneyto M. Avaluació de l’eficàcia de l’tractament ambulatori involuntari per reduir l’atenció hospitalària. Rev Psiquiatria Salut Mental, Barcelona 2010; 3 (2): 50-54. (Consultat 2014.04.03)
(7): Kisely SR, Campbell la, Preston NJ, Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders review, The Cochrane Library 2012, Issue 10 ( Consultat el 2014.04.03 i 2014.05.12)
Autors: Leyre Notari Barandiaran i Javier Sánchez Asurmendi (estudiants 5è Farmàcia UMH) i Saray Garrido González (estudiant de Tècnic de Farmàcia i Parafarmàcia). Revisat per Emilio Pol Yanguas, doctor en Farmàcia