Sèpsia intraabdominal

a CONTRIBUCIÓ ESPECIAL

Sèpsia intraabdominal: Maneig Quirúrgic

Dr. Yvan M. Vojvod¡c Hernández *, Dr. Hugo A. Marroquín Valz.

RESUM

La sèpsia intraabdominal és un quadre clínic de presentació freqüent en els serveis hospitalaris, d’extrema gravetat i amb funestes conseqüències com el xoc sèptic i la falla orgànica multisistèmica. S’origina per la presència de gèrmens i / o toxines provinents de la cavitat abdominal, intra o retroperitoneal, pel que té una varietat de causes etiològiques. La fisiopatologia està en permanent actualització. El diagnòstic clínic moltes vegades és difícil i l’ajuda amb imatges és important. A El tractament està basat en les mesures terapèutiques de antibioticoteràpia, suport nutricional, ventilatori i hemodinàmic.
No obstant això la pedra angular en el maneig d’aquest quadre és el quirúrgic. És propòsit d’aquesta revisió identificar les principals causes i descriure les tècniques i estratègies amb què compta el cirurgià en sala d’operacions.
PARAULES CLAUS: SEPSIS intrabdominal, INFECCIONS CIRURGIA, PERITONITIS, abscessos, RENTAT PERITONEAL, RELAPAROTOMIA.

SUMMARY a intraabdominal sèpsia is a freqüent clinical disorder in inpatients with severe consequences es Septic xoc and multisystem organic fallure. ‘T starts with the presence of Germs or toxins from the abdominal cavity elther intra or retroperitoneal. Pathophysiology is not yet totally understood. Clínica¡ diagnosi many times is difficult and imagens aids are important.
Treatment is based in theadministration of antibiotics, nutritional support, ventilatory and hemodymanic aids. The keystone of the management is surgery. This review detailis the main technics and strategies of the surgeon in the operative room.
KEY WORDS: intrabdominal SEPSIS, Infection SURGERY, PERITONITIS, ABSCESS PERITONEAL LAVALE, RELAPAROTOMY.

INTRODUCCIÓ

la Sèpsia intraabdominal (SIA) és un quadre clínic caracteritzat per la resposta de l’hoste (quadre sèptic) com a conseqüència de la presència de gèrmens i / o toxines provinents d’un focus infecciós localitzat a la cavitat abdominopèlvica. tant intra com retroperitoneal ment, d’extrema gravetat i amb funestes conseqüències com el xoc sèptic i la falla orgànica multisistèmica (foms).
Usualment la pedra angular en el tractament d’aquest quadre, a diferència d’altres localitzacions de focus sèptics, és el quirúrgico1. No sol ser problema de discussió pel que fa a l’aspecte de el suport de l’pacient, tant si es diu hidroelectrolític, ventilatori o nutricional. El problema sol presentar-se a l’hora de decidir quan un pacient ha de ser operat i quin és el procediment a realitzar-se. A Malgrat que les indicacions són conegudes per intensivistes, clínics i cirurgians, prendre la decisió quirúrgica és un repte constant. D’una banda la insistència d’un grup de metges perquè el pacient s’operi i d’un altre costat, facultatius advocant perquè aquest acte no es realitzi. De la mateixa manera, amb el pacient en sala d’operacions les decisions a prendre moltes vegades resulten polèmiques en opinió dels diversos grups de cirurgians en relació a determinats aspectes de l’maneig quirúrgic. Aquests aspectes determinen que el tema de SIA sigui d’interès per a clínics i cirurgians, d’allí la motivació per revisar aquest tòpic. A El diagnòstic i tractament de pacients amb SIA continua sent un problema de difícil solució. Tot i els innombrables avenços mèdics en les últimes dècades la morbimortalitat de la SIA roman impressionantment alta, entre 20% i 100%, en la majoria de les sèries, depenent aquest percentatge, de l’edat de l’pacient, temps de malaltia, origen de la sèpsia, així com de el nombre d’òrgans compromesos en la falla orgànica multisistémica2. a la SIA pot ser produïda per causes molt diverses, des d’un procés inflamatori agut localitzat en algun dels òrgans de l’abdomen, com la vesícula biliar, apèndix cecal , úter o còlon, fins a una peritonitis generalitzada de qualsevol causa, com una complicació dels quadres esmentats anteriorment o per una solució de continuïtat de l’tracte gastrointestinal o genital, ja sigui per trauma o iatrogènica (perforació uterina).
La peritonitis ha estat la causa de la infecció intraabdominal en 18% a 30% dels individus sotmesos a exploració quirúrgica. Hi ha bàsicament dos tipus de peritonitis: primària i secundària.La primera és usualment trobada en pacients amb ascites per cirrosi o per síndrome nefròtica i és causada típicament pel pneumococ o bacteris gram-negatives. Aquest és un quadre que no requereix tractament quirúrgic i no té trencament associada de les barreres anatòmiques normales3.
A la peritonitis secundària, la infecció prové de lesions de l’tracte gastrointestinal (apendicitis, enteritis fica perforada), tracte genitourinari (perforació uterina, avortament sèptic), arbre biliar (colecistitis aguda), o de l’pàncrees (abscés pancreàtic) i és associada amb inflamació peritoneal difusa. En el quadre # 1 podem apreciar l’estadística de Sinanan i cols4, el 1984, en 100 laparotomies.

Els abscessos han estat causa de SIA en 55% a 61% dels casos ublicados5, sorgint la majoria d’ells com a complicació d’una operació realitzada a l’abdomen. Hi ha quatre causes per a la formació d’abscessos intraabdominals: a (1) Els que es formen com a conseqüència de la resolució d’una peritonitis difusa. Ex. Abscés subfrénico després d’una peritonitis generalitzada. A (2) Els que resulten de ruptura de la barrera anatòmica de l’tracte gastrointestinal reeixidament bloquejada pels mecanismes de defensa peritoneal. Ex. Abscés posterior a diverticulitis. A (3) Els que es desenvolupen en una víscera sòlida a partir d’una disseminació limfàtica o hematògena d’un focus sèptic distant. Ex. Abscés hepàtic.
(4) Els abscessos retroperitoneals com a conseqüència d’una infecció primària o inflamació d’una de les vísceres retroperitoneals, seguida d’una contaminació bacteriana secundària. Ex. Abscés pancreàtic.
Quan la SIA es presenta en un pacient postoperat, les causes més freqüentment trobades en la relaparotomía són els abscessos residuals, les dehiscències anastomòtiques i les necrosi isquèmiques. No han de passar per alt la SIA per tractaments quirúrgics primaris incomplets, com ara una apendicitis aguda no diagnosticada intraoperatoriamente en un pacient que és colecistectomizado per diagnòstic de colecistitis aguda.
DIAGNÒSTIC CLÍNIC DE L’SIA6,7 a causa que l’espectre de la SIA varia des d’una peritonitis aguda progressiva a un abscés intraabdominal crònic indolent, la història pot ser completament diferent.
Malalties prèvies, símptomes de cronicitat, cirurgia prèvia o teràpia antibiòtica i canvis en el pes, gana i temperatura són dades importants però poques vegades diagnòstics.
Si bé l’examen físic és usualment suggestiu, moltes vegades les troballes són una mica incerts, de manera que la teràpia quirúrgica no pot ser instituïda basada només en aquests i on necessàriament s’ha de confirmar el diagnòstic amb algun examen auxiliar per a procedir a la cirurgia.
Cal sospitar infeccions intraabdominals en tot subjecte que ha sid o sotmès a cirurgia abdominal o que hagi presentat un traumatisme a la mateixa regió. També cal sospitar infeccions intraabdominals en persones que han estat en xoc durador i que han rebut transfusions de més de set litres de sangre8.
Després d’una laparotomia, la sèpsia pot presentar-se com una combinació d’algunes o totes de les següents característiques : una alta o baixa temperatura, taquicàrdia, hipotensió, edema pulmonar o sistèmic, hiperventilació amb hipocapnea, confusió mental, un elevat o reduït recompte leucocitari, disminució de l’recompte plaquetari amb o sense evidència de coagulació intravascular disseminada. El focus sèptic pot ser trobat en els pulmons, en el tracte urinari o en l’abdomen. L’examen clínic i les apropiades investigacions de laboratori usualment identificaran les fonts d’infecció respiratòria, urinària o d’un altre origen, però el diagnòstic de la SIA és freqüentment més difícil4 9 10 11.

Les troballes clínics no són específics i poden estar emmascarats en el pacient postoperat. Hinsdale i Jaffe12 (Quadre Núm 2) van realitzar un estudi de 87 reexploraciones abdominals en 77 pacients trobant que no hi ha signe clínic que es relacioni 100% amb la presència de SIA (Quadre # 3). Tots tenen possibilitat, alta o baixa, si no relacionar-se amb un quadre de sèpsia d’origen abdominal.

No obstant això la sensibilitat de la paret abdominal, la febre i el ili paralític són altament sospechosos13.
l’avanç en el manej o dels pacients crítics en les Unitats de Cures Intensives (UCI) i l’aparició de nous antibiòtics han determinat que molts dels signes i símptomes clàssics siguin atenuats o que evitin un desenllaç fatal i d’hora d’aquests, de manera que el pacient pot desenvolupar insuficiència d’algun òrgan, com el pulmó, fetge o ronyó, constituint aquesta la primera manifestació d’una sèpsia, que posteriorment evoluciona cap foms, la fisiopatologia està sent millor entesa 14 15.
en l’estudi de Ferrarris14, en 23 pacients amb falla d’un òrgan que va precedir la foms, 17 d’ells van presentar una causa intraabdominal de el quadre sèptic, però només 11 van presentar signes clínics d’abdomen agut (quadre # 4). De tal manera queda clar que la falla d’un òrgan que precedeix a la foms es correlaciona amb un alt grau de sensibilitat amb la presència de sèpsia d’origen abdominal.

Nombroses tècniques radiogràfiques han estat desenvolupades en els últim s anys, algunes de les quals són particularment útils en el diagnòstic d’infeccions localitzades. Les radiografies simple d’abdomen o tòrax són usualment inadequades per al diagnòstic precís, si bé la presència d’aire lliure, líquid, ili, o atelèctasis haurien d’alertar el clínic d’un potencia¡ esdeveniment intrabdominal16.
L’ecografia abdominal pot fer-se amb gran rapidesa, és un estudi barat i pot practicar-se en UCI. No obstant això, en el cas de drens i orificis de enterostomia, sorgeixen problemes especials, i la precisió de l’mètode depèn en gran mesura de qui el practica. Fins i tot en circumstàncies òptimes seva exactitud és només de 50 a 60% maig 11 16. a La tomografia axial computada, segons molts autors, és la tècnica més exacta sense penetració corporal, per al diagnòstic d’abscessos o altres acumulos de líquids en el abdomen. No obstant això el mètode és car i és indispensable mobilitzar el pacient. La precisió de l’estudi va entre el 90 i 95% maig 11 16.
INDICACIÓ DEL MOMENT QUIRÚRGIC

Les indicacions per dur a sala d’operacions a explorar quirúrgica ment a un pacient es mostren en el quadre # 5. la presència de troballes físics compatibles amb abdomen agut, rebot positiu, resistència muscular en un pacient amb sèpsia, operat recent o no, no solen ser problemes per a la presa de la decisió.

Tampoc ho és aquell pacient sèptic que té diagnòstic per imatges d’abscessos o col·leccions.: Els problemes comencen per al cirurgià quan en un pacient amb clínica de sèpsia, i que havent descartat altres focus sèptics, no trobem signes d’abdomen agut i no tenim l’oportunitat de realitzar un estudi per imatges, sobretot en pacients que estan en postoperatori d’hora. És llavors on hem de tenir present algunes pautes 17: de 1) La falla d’un òrgan ha de ser la indicació per explorar a un pacient amb antecedent quirúrgic previ. Polk18 demostrar aquesta proposta amb dades molt convincents, això es fonamenta en l’esmentat, que la falla orgànica precedeix la presència de l’abdomen agut. De 2) Presència de foms i / o empitjorament d’aquest, cau pel seu propi pes. Creiem que aquesta és la indicació que més vegades es discuteix entre els clínics, intensivistes i cirurgians. Mai serà massa d’hora per decidir una operació 51 sempre serà tard per penedir-nos de no haver-ho fet abans. Knaus19 en un brillant estudi multicèntric a USA que va ser confirmat per l’escola francesa, demostra l’augment de la mortalitat en proporció directa a el nombre d’òrgans compromesos en la foms, a el nombre de dies de malaltia i també a l’edat de l’pacient, la qual els divideix en menors i majors de 65 anys. Aquest treball, que es reflecteix en una taula, ens indica que un pacient menor de 65 anys, amb un sol òrgan compromès i amb un sol dia de malaltia té una mortalitat mitjana de 16%, i aquell pacient amb les mateixes característiques però més gran de 65 anys té una mortalitat de 32%. Si en aquests mateixos pacients el temps de malaltia augmenta a 5 dies la mortalitat puja a 35 i 53% respectivament. Per tant aquelles disculpes com “mejórale la pressió”, “que orini una mica més”, “súbele l’hematòcrit”, no tenen raó de ser a la llum d’aquestes demostracions. De 3) Presència de material sospitós, fonamentalment pus , pels drenatges abdominals.
Com a conclusió podem prendre el quadre de Hindsale12, on es fa un algoritme de el procediment per indicar una laparotomia exploradora en un pacient amb sospita de sèpsia intraabdominal (quadre # 6).

tRACTAMENT a la pedra angular de el tractament de la SIA és el drenatge de l’focus sèptic i / o la remoció de qualsevol font contínua d’infecció. El tractament de suport i l’antibioticoteràpia parenteral tenen un paper complementari important.
TRACTAMENT DE SUPORT a Tot pacient amb infecció intraabdominal hauria de ser considerat críticament malalt. Per tant, cal donar una òptima lliurament i utilització de l’oxigen. Això demanda freqüents exàmens clínics i monitorització invasiva per assegurar la perfusió tissular, avaluar la necessitat de suport ventilatori, i respondre als canvis induïts pel procés dinàmic de la infecció.
La pèrdua de líquids cap a la cavitat peritoneal freqüentment resulta en hipovolèmia , la qual, complicada amb la vasodilatació perifèrica, resulta en una marcada hipoperfusió tissular. Mesures correctives han de ser instituïdes, incloent la col·locació d’una via venosa central, l’administració de col·loides, cristal·loides, sang i vasopressors si fossin necesarios20.
A causa dels factors mecànics (disminució de l’excursió diafragmàtica i dolor) i a la síndrome de distress respiratori de l’adult induït per l’alliberament d’endotoxines, la hipoxèmia és comú en pacients amb peritonitis. El suport ventilatori pot ser requerit per temps variable 12.: Els pacients amb infeccions intraabdominals tenen demandes endocrines i metabòliques similars als cremats i poden tenir una demanda metabòlica en repòs de 40% per sobre dels valors esperats. Aquest dèficit en cas de no ser revertit amb aportacions calòriques tan elevats com 3,000 a 4, 000 calories per dia amb el suport de la nutrició parenteral, pot portar a el cercle viciós (quadre # 7).

També es troben nivells elevats de glucocorticoides, catecolamines, insulina i glucagó circulants. L’alteració de l’metabolisme lipídic i de carbohidrats està associada amb una mobilització massiva d’aminoàcids de les proteïnes dels músculs perifèrics.En un intent de revertir el consum muscular, infusions d’aminoàcids juntament amb preparacions de lípids i carbohidrats han estat proposades com a mesures eficients d’estalviar proteïnes en pacients massivament catabòlics. Des que la demanda calòrica de pacients amb infecció intraabdominal és alta, i freqüentment la integritat de l’tracte gastrointestinal està violada, la hiperalimentació parenteral és necessària i indispensable 21 22 23. a més, se li brindarà el suport a cada un dels sistemes que entren en insuficiència conforme es va instal·lant la foms.
TRACTAMENT ANTIBIÒTIC 24 25 26 27 28 29 30 31 de la teràpia antibiòtica ha de ser instituïda tan aviat com la infecció intraabdominal és diagnosticada, i mostres de líquid peritoneal haurien de ser preses per a un Gram i per a cultiu de aerobis i anaerobis en una xeringa tapada i sense aire. La teràpia empírica és la regla a causa de que l’aïllament, identificació i proves de sensibilitat antibiòtica in vitro de múltiples colònies de bacteris compromeses en la infecció intraabdominal freqüentment pren diversos dies.: Els coliformes i els anaerobis, especialment el Bacteroides fragilis, són els més importants en la infecció intraabdominal d’origen intestinal, biliar o pancreàtic i la selecció dels antibiòtics deu ser d’acord a: llista 1) Un aminoglicósido que actuï contra coliformes: ajudes a) Gentamicina, 3-5 mg / kg, en 3 dosi, EV.
b) amikacina, 15 mg / kg, en 2 dosis, EV.
c) Tobramicina, 3-5 mg / kg, en 3 dosi, EV. de 2) Més un segon agent que actuï contra anaerobis: ajudes a) Cloramfenicol, 1 gr EV cada 8 hores.
b) Clindamicina, 600 mg cada 8 hores, EV.
c) Metronidazol, 500 mg cada 6 hores, EV.
d) Cefoxitima, 2 g cada 6 hores, EV.
o
e) Ticarcifina, mezlocilina o piperacil·lina, 3-5 gr. cada 4 a 6 hores (usualment 18 gr per dia).: Els següents factors poden influenciar en el règim seleccionat: de 1) Reajustament de ¡a dosi de l’aminoglicósido si hi falla renal. de 2) La cefoxitima pot ser usada com a agent únic per la seva activitat contra coliformes i anaerobis, a l’igual que l’cefotetan, cefmetazol i ticarcilina en infeccions de lleu a moderada severitat. de 3) en les infeccions greus una cefalosporina de tercera generació i el metronidazol és una associació adequada, especialment quan se sospiti de la presència de gèrmens resistents. de 4) Considerar que l’enterococo és un germen relativament freqüent en la infecció intraabdominal i per tant tenir en compte la possibilitat d’associar ampicil·lina a la cobertura antibiótica32
5) dels nous antibiòtics, l’imipenen és una droga altament activa contra els anaerobis incloent a l’B. fragilis, bacils aeròbics gram-negatius i el enterococ. Pot ser utilitzat com agent únic en sèpsia intrabdominal greu. A Las fluorquinolones (ciprofloxacina, ofloxacina) han demostrat tenir una excel·lent activitat contra els bacils gram negatius, de manera que han de ser considerats dins (tractament de la sèpsia severa.
6) a les sèpsia d’origen ginecològic predominen els anaerobis a predomini de l’clostridium, la presència de l’Bacilus subtilis no sol ser tan important com en les d’origen intestinal. En aquest cas la indicació de penicil·lina G sòdica és una bona alternativa. De 7) Tenir present que l’antibiòtic ha de ser administrat mentre hi hagi febre, leucocitosi i / o desviació esquerra. En un tractament de 5 dies en què no cedeixin aquests paràmetres cal pensar en una col·lecció no drenada o una infecció extra-abdominal inadequadament tractada.
MANEIG QUIRÚRGIC a El maneig quirúrgic està en funció de les troballes de l’cirurgià, que va pot escollir una o més de les següents alternatives: de 1. Eliminar-les FONTS DE CONTAMINACIÓ:
Això es realitza quan estem davant d’una part de l’tub digestiu que perpetua una contaminació a la cavitat peritoneal.
Això sol passar amb: ajudes a) Perforació o alguna solució de continuïtat de l’tub digestiu (perforació fica, diverticulitis, úlcera pèptica perforada).
b) Davant de la necrosi, parcial o total, d’algun òrgan.
c) Òrgan severament infectat.
Per a aquests pacients també tenim les següents opcions: amor i) Ostomies: estan perfectament indicades en perforacions de l’intestí gros (diverticulitis complicada), en processos inflamatoris severs de l’ili distal (perforació fica), o en reseccions de còlon on no es recomanen anastomosi primàries per estar associades a abscessos o peritonitis.
ii) Sutures primarias33: sobretot en perforacions, previ revifalla de vores, quan són úniques, petites (menors de 1 cm ), localitzades a l’estómac o intestí prim i amb teixits viables i poc inflamats. És el que se sol trobar a les úlceres pèptiques perforades o en les perforacions tífiques únicas34. Aquest procediment, òbviament, no es recomana per lesions de l’intestí gros.Tampoc per lesions múltiples, vores amb teixits poc viables i d’un diàmetre major de 2 cms. A iii) Reseccions, les que es recomanen quan la causa de la sèpsia abdominal és un òrgan amb inflamació aguda i / o necrosi, de fàcil abordatge quirúrgic i la extirpació no comporti trastorns posteriors a l’pacient (apendicitis, colecistitis, isquèmia mesentèrica, diverticulitis).
iv) Necrosectomías i Secuestrectomías: val a dir l’eliminació dels teixits no viables d’aquells òrgans que no compleixen els requisits abans esmentats per a ser ressecats. L’exemple més clar el constitueix la pancreatitis aguda. De 2. DRENATGE DE COL·LECCIONS
Aquestes poden ser els abscessos, aquelles col·leccions de pus que es localitzen en qualsevol racó de la cavitat peritoneal, al fetge, al pàncrees o en els annexos dels genitals femenins. També es consideren col·leccions a la infecció, sempre secundària, dels fluids orgànics en condicions de estasi per obstrucció de l’conducte que les canalitza, com a exemple tenim a la colangitis oa la pionefrosis. En aquest últim grup de pacients el maneig quirúrgic consisteix a eliminar l’obstrucció (ex. Eliminar el càlcul en una coledocolitiasis) o derivar el fluid cap a l’exterior per mitjà de sondes o drens (ex. Coledocotomía amb dren de Kehr o nefrostomia). A partir d’aquí ens referirem exclusivament als abscesios35 36.
Una col·lecció de pus pot ser drenada per tres vies: transperitoneal, extraperitoneal i percutáneamente sota guia tomogràfica o ecogràfica. La ruta transperitoneal, cirurgia oberta, té l’avantatge que la infecció no necessita ser localitzada preoperatòriament, i múltiples focus o la infecció disseminada pot ser drenada. Per tant s’indica quan són diversos abscessos, o un de sol que no ha estat localitzat adequadament, o quan el pacient està hemodinàmicament inestable37.
La ruta extraperitoneal té similars avantatges i desavantatges que el drenatge percutani. Aquest requereix precisa localització de el focus infecciós, causa menys pèrdua sanguínia i l’intestí és danyat menys freqüentment. Per realitzar el drenatge amb catèter percutani el pacient ha d’estar hemodinàmica ment estable, l’abscés ha de ser contigu amb la paret abdominal de manera que l’agulla no hagi de travessar cap víscera o un espai serós estèril (cavitat pleural), no és recomanable si és de localització mesentèrica o entre les nanses; la col·lecció ha de ser única i no lobulada; no ha d’existir comunicació de l’abscés amb el tracte gastrointestinal i no ha d’estar en la pelvis38 39.
Per al drenatge percutani s’ha d’utilitzar el mètode diagnòstic per imatges més simple que permeti una adequada definició de la massa amb risc mínim per al
pacient. Les col·leccions líquides superficials de 5 cm o més de diàmetre són ideals per a usar com a guia a l’ecografia, mentre que per lesions profundes i / o petites habitualment el millor és fer la punció sota control tomogràfic, que ofereix informació tridimensional precisa. El major impacte de la tomografia en aquests casos és la seva capacitat de definir exactament la ubicació de l’extrem de l’agulla dins de la lesió, la qual cosa facilita la tècnica i contribueix a la seva elevada taxa de resultats satisfactorios40 41 42. a El drenatge percutani d’abscessos és un procediment que s’utilitza cada vegada amb més freqüència. Es poden aplicar els principis bàsics de l’maneig quirúrgic d’aquestes lesions: de 1) Una incisió petita. De 2) Amb drenatge adequat. De 3) Sense contaminació de l’espai peritoneal encara no afectat.
Probablement el 90 % dels abscessos intraabdominals compleixen amb els requeriments per a un drenatge percutani (Quadre # 5). de 3. DEBRIDACIÓN PERITONEAL RADICAL a Hudspeth43 el 1975 va demostrar que la debridación de la fibrina i dels teixits necròtics de l’peritoneu adjacent als òrgans lesionats o a les col·leccions de pus era convenient, ja que disminuïa la mortalitat i els abscessos residuals. El fonament teòric ‘radicava que en aquests teixits quedaven atrapades bacteris, les que posteriorment anaven a determinar la formació d’abscessos residuals, l’eliminació d’aquests teixits comportaria la disminució d’aquesta complicació.

no obstant això, aquestes troballes no han estat confirmats per altres estudis. Polk44, per contra va trobar un augment de la mortalitat en pacients majors de 60 anys.
Per tant creiem que aquest és un procediment que no ha de realitzar rutinàriament a la llum dels treballs de Polk, però la debridación d’aquests teixits de fibrina és possible realitzar-la quan no es perllonga el temps operatori i no es compromet a altres òrgans. de 4. RENTAT PERITONEAL intraoperatori (LPIO) 45 46 a El valor de l’rentat peritoneal intraoperatori, en el tractament de la contaminació peritoneal, és controversial. Autors com Maingot47 manifesten que aquest procediment no està justificat encara en presència de contaminació fecal. D’altres com Condon48 tenen una opinió totalment contrària. Fins aquest moment la utilització de l’LPIO s’ha realitzat més per hàbit o per prejudici, però no perquè hi hagi hagut una demostració científica fefaent de la seva efectivitat. Tots els treballs que pretenen demostrar aquest fet presenten defectes en el disseny de la investigació.
Quan el LPIO es realitza només amb solució salina, es busca un efecte mecànic, val a dir remoure la fibrina, detritus, coàguls, partícules on es poden adherir els bacteris. Remoure la bilis. sang o mucus que afavoreixen el creixement dels bacteris i, finalment, diluir el inóculo49.

Els científics que s’oposen a l’LPIO es basen en què una infecció local pot ser convertida en una infecció generalitzada. Això es fonamenta en estudis experimentals amb col·loides marcats radioactivament o líquids radiopacos que es distribueixen, sense eliminar-se, per tot el peritoneu després d’un rentat prolijo50.
D’una altra banda les diferents solucions utilitzades per realitzar els rentats, solució salina pura, combinada amb antisèptics o amb antibiòtics, tampoc han demostrat diferències més grans entre elles, amb la sola excepció de la disminució de les infeccions de ferida operatòria en el rentat amb solució salina i antibióticos51 52. a s’han utilitzat diverses substàncies antisèptiques, la Iodopovidona a l’ 1% ha estat la més popular, però la seva utilitat no ha estat demostrada fehacientemente53 54. Alguna vegada, en 1923, es va utilitzar alcohol. Altres substàncies menys populars han estat el clorhexidine i l’aigua oxigenada55.
S’han utilitzat antibiòtics tan variats com: neomicina, tetraciclina, cloramfenicol, metronidazol, cefaloridina, kanamicina, bacitracina, clindamicina, entre d’altres. L’ús d’antibiòtics en el rentat comporta a una revisió de la farmacocinètica de cadascun d’aquestes substàncies que es van a utilitzar. Cal tenir en compte la capacitat d’absorció que tingui aquest antibiòtic pel peritoneu i relacionar-lo amb la capacitat d’interactuar amb el qual es aquest utilitzant per via parenteral. És sabut que cal que l’antibiòtic aquest en contacte amb el bacteri com a mínim 1 minut perquè tingui un efecte bactericida.
És important tenir en compte alguns efectes col·laterals dels antibiòtics. La neomicina, i en general els aminoglicòsids, poden causar atur respiratorio56 57 58 59. a Per tant, si bé és cert que no ha estat demostrat amb rigor científic l’eficiència de l’LPIO, des del punt de vista teòric no és contraproduent realitzar-lo i probablement sigui avantatjós. Tenir present que a l’realitzar-s’ha de complir amb els requisits que s’esmenten en el quadre # 10.

5. DRENES60 61 a La interrogant de deixar o no drens és tan antiga com la pròpia cirurgia. Tot i que la cavitat peritoneal lliure no pot ser adequadament drenada, amplis drenatges de l’abdomen són freqüentment practicats, donant una falsa (o veritable) sensació de seguretat, i en alguns casos causa de complicacions i en altres, promotors d’infeccions.
els drens abdominals poden ser classificats en 3 categories: a a) els passius: que tenen com a representant a l’Penrose, que és el més utilitzat pels cirurgians tot i els desavantatges que s’esmenten. Constitueixen una via de doble sentit, així com surten fluids de la cavitat, ingressen bacteris procedents de la pell.Teòricament quan es col·loquen en el hemiabdomen superior, i per l’efecte de la pressió subatmosférica, tendeixen a afavorir l’ingrés de bacteris a la cavitat. A l’4to dia, de mitjana, sol estar envoltat de el moment i amb això queda aïllat de la cavitat. De la mateixa manera s’ha esmentat que quan es col·loquen molt a prop a les anastomosis colòniques hi ha una major possibilitat de dehiscències.
Són molt avantatjosos per al drenatge de fluids poc viscosos (sang, bilis, líquid intestinal alt), preferentment de l’hemiabdomen inferior, tenen menys complicacions que els altres tipus de drens per les seves característiques físiques.
b) els de succió cerrada62: en un inici van ser utilitzats per al drenatge subcutani o de penjolls. Després han complert un paper “profilàctic” evitant que s’acumulin secrecions al voltant d’anastomosi o canalitzar les petites dehiscències. Quan no són tancats o s’usen amb ingrés d’aire les complicacions són més grans.
c) Els tubulars per succión63: que són usats quan les secrecions són mes viscoses (intestinals baixes, col·leccions purulentes, material necròtic pancreàtic) que difícilment poden ser exterioritzades per drenatge passiu. Requereixen una succió, intermitent o contínua, entre 80 i 120 mmHg.
De tal manera que el més racional és limitar-se a fer servir drens per a l’evacuació d’abscessos establerts, per permetre la sortida de potencials secrecions viscerals (per exemple, biliar, pancreàtica), o per establir una fístula intestinal controlada quan aquesta no pot ser exterioritzada. de 6. RELAPARATOMIAS planejades (64-69) a El tractament quirúrgic agressiu per a la infecció intraabdominal severa està constituït per les RELAPAROTOMIAS planejades I EL DRENATGE OBERT O LAPAROSTOMIA. La relaparotomía planejada és la conducta de realitzar operacions repetides en intervals fixats (usualment 24 a 72 hores) independent de la condició clínica d’el pacient, per tal d’evacuar les col·leccions sèptiques que s’han format des de la laparotomia prèvia. El raciocini per aquesta política és anticipar-se a la formació de col·leccions sèptiques i impedir els seus efectes deleteris abans que aquests hagin estat manifestats. A El maneig obert ha sorgit com un corol·lari a la política de laparotomies repetides: Si l’abdomen va ser freqüentment reexplorado , Per què cerrarlo-. L’èmfasi sobre un màxim drenatge de la cavitat peritoneal està subratllat pel terme laparostomía. Els possibles beneficis són: reduir la pressió abdominal assolida pel no tancament, i amb això una millor excursió diafragmàtica, millora de la perfusió renal, una absorció reduïda dels productes bacterians per via dels estomes diafragmàtics, exposició de l’aire per als anaerobis i prevenir infeccions i necrosi de paret.: Els que neguen les virtuts d’aquesta tècnica es basen en les afirmacions de Yates70, qui va demostrar que és impossible, anatòmica i fisiològicament, drenar la cavitat peritoneal. El 50% de pacients sotmesos a aquest procediment desenvolupen abscessos residuals, que només el 50% negativitza els cultius de líquid peritoneal i que finalment no resol la foms.
Aquest tractament agressiu està associat amb diverses complicacions serioses. Les relaparotomías planejades, d’una banda danyen progressivament la paret abdominal, poden també existir injúries inadvertides per la presència d’adherències i vísceres edernatosas, sent causa de fístules entèriques i / o sagnat intraperitoneal. Complicacions de l’maneig obert inclou, evisceració, pèrdua massiva de fluids, fístules espontànies de l’intestí exposat, i una potencia¡ contaminació de la, ferida oberta. Cal tenir en compte que a la laparostomía, l’exposició de la cavitat fa que el pacient funcioni com un gran cremat (gairebé 50%) per la gran quantitat d’aigua que es perd per evaporació.
Un convenient mitjana entre aquests riscos i els potencials beneficis és l’adopció d’una tècnica semioberta, la qual usa diversos mètodes de tancament abdominal temporal que no porten a l’exposició de l’intestí i eviten una aproximació forçada de les vores de la ferida. Un d’aquests mètodes és l’ocupació d’una malla de polipropilene unida a les vores de la ferida operatòria, amb un tancament o cremallera incorporat a la malla i aquest pot ser obert per permetre el rentat peritoneal freqüent i l’exploració per a l’eliminació dels cúmuls de pus. D’altres han col·locat el tancament directament sobre la aponeurosis o sobre la pell. A l’inici només deixaven gases vaselinades sobre la cavitat.
Usualment es decideix obrir l’abdomen cada 24 a 48 hores, amb anestèsia peridural, per a això a l’pacient se li deixa un catèter permanent en l’espai peridural, i sedació amb benzodiazepines. Es pot realitzar, a la mateixa sala de cures intensives i amb el màxim de precaucions d’asèpsia, un rentat de la cavitat abdominal.: Els resultats amb aquest mètode no són definitius.S’han presentat les diferents variacions d’aquesta tècnica en una diferent selecció de pacients, sense un maneig estadístic adequat, i sense homogeneïtat en l’ús d’antibiòtics o de nutrició parenteral71 72. a Les indicacions han anat variant. Des Steinberg73 que el 1976 va manifestar que havia de practicar-se en tot abdomen infectat, passem a Lumsden qui indica que s’ha de fer en SIA persistent tot i laparotomies repetides. Altres indicacions han estat drenatges incompletes o focus permanent, com sol passar en els abscessos pancreàtics, en el seguiment d’anastomosi o de nanses incertament viables. Creiem que la indicació que probablement tingui més acceptació és en els abscessos pancreàtics.
EL PROBLEMA DE LES laparotomies NEGATIVES EN SIA a Amb la consciència incrementada durant els anys 70 que la falla orgànica remota és un signe vàlid de la infecció intraabdominal oculta, una agressivitat augmentada va ser practicada en la investigació i maneig de la SIA. No obstant això, va ser mostrat durant els ’80s que pacients van morir de falla orgànica sèptica tot i l’adequat control de la infecció intraabdominal o en la fase d’reexploraciones negatives. Un quadre comú és el pacient a l’UCI que després d’una operació o múltiples procediments per al control de la infecció intraabdominal, trauma o pancreatitis aguda, segueix manifestant signes clínics i de laboratori de sèpsia. La investigació intensiva per a una SIA és conduïda i una laparotomia exploratòria és realitzada. L’operació no revela col·leccions definides de pus o teixit necròtic; en el seu lloc un fluid fosc i prim està present. Alternativament la cavitat peritoneal és netejada. L’estat sèptic persisteix després de la cirurgia i el pacient mor en falla orgànica múltiple. En l’autòpsia cap focus d’infecció és vist.
Un gran volum de recents investigacions clíniques i experimentals han obert una nova llum per explicar aquesta situació. Els conceptes desenvolupats estan estretament interrelacionats però són més simples de discutir separadament: sèpsia sense infecció, infecció intraabdominal terciària i sèpsia d’origen intestinal. L’absència d’un focus infecciós en pacients amb infecció intraabdominal, els que estan morint per sèpsia encapçalen l’evolució del concepte de sèpsia sense infecció. El present argument és que mentre infecció és conseqüència d’un microorganisme, sèpsia és una resposta no específica de l’hoste. La sèpsia és clínicament indistingible de la infecció. Aquesta síndrome sèptic segueix a una multitud de causes infeccioses i no infeccioses i es creu que representa una resposta immune exagerada de l’hoste, encapçalant una inflamació autodestructiva generalitzada.
Les definicions de peritonitis primària i secundària són ben conegudes. La peritonitis terciària es desenvolupa en pacients incapaços de contenir la infecció, tot i que a causa d’un desmillorament de les defenses de l’hoste o una infecció irresistible. Aquests pacients exhibiran característicament signes de sèpsia postoperatòria contínua. La reoperació revela l’absència de pus, al seu lloc, un fluid serosanguinolento fosc està present i el creixement d’organismes peculiars, probablement originats en el tracte gastrointestinal de l’propi pacient. La freqüència de mortalitat és extremadament alta, i tot i que les intervencions quirúrgiques són comunament realitzades en aquest estadi, elles estan condemnades a fracassar.
El concepte de sèpsia d’origen intestinal afirma que les bacteri o endotoxines escapen de l’intestí de l’propi pacient, contribuint a l’estat de sèpsia i / o la infecció intraabdominal terciària en pacients críticament malalts, els que han continuat a la cirurgia; això es deu a la falla de la barrera intestinal i encapçalat per la translocació de bacteris i endotoxines. En addició a l’insult primari que engrandeix la translocació (per ex., Xoc, injúria tèrmica, infecció intraabdominal), factors iatrogènics contributorios (antibiòtics sistèmics, nutrició no enteral prolongada) predominen notablemente74 75. a L’ambient invasiu modern de les UCIs quirúrgiques sumat a l’maneig quirúrgic agressiu, perllonguen la vida d’el pacient amb infecció intraabdominal severa, però, contribueixen a el desenvolupament i persistència de la sèpsia d’origen intestinal, l’estat sèptic, i la síndrome de peritonitis terciària. Aquest cicle viciós acaba amb el resultat final de falla orgànica múltiple i mort, el qual llavors representa el límit corrent dels mecanismes moderns d’acostament a la sèpsia intraabdominal severa.Xalet En conclusió, podem afirmar que el maneig de la sèpsia intraabdominal es fa tenint en compte diversos factors , l’antibiòtic eficaç per al germen causant de l’ quadre, un suport nutricional que permeti contrarestar els canvis metabòlics existents, un suport ventilatori i hemodinàmic que mantingui a l’ pacient amb funcions vitals adequades, i fonamentalment, un maneig quirúrgic eficient, oportú i agressiu, que permeti remoure l’origen d’aquest quadre .

VEURE BIBLIOGRAFIA a