artigo ARTICLE
El Sistema Nacional Integrat de Salut a Uruguai i els desafiaments per a l’Atenció Primària
The Integrated National Healthcare System in Uruguai and the challenges for Primary Healthcare
Ana Sollazzo; Rosario Berterretche
Departament de Medicina Preventiva i Social, Facultat de Medicina. Universitat de la República. Av dóna. Alfredo Navarro 3051, Pis 3. CP 11600 Montevideo Uruguai. [email protected]
RESUM
L’article aborda resultats de l’anàlisi panoràmic de l’Atenció Primària en Salut (APS) a Uruguai a Uruguai el 2009, en el marc d’un estudi multicèntric amb objectiu d’identificar possibilitats per reorientar l’Atenció Primària en salut (APS) com a estratègia per assolir sistemes de salut universals, considerant la segmentació de el sistema i la fragmentació en la provisió. La metodologia va incloure anàlisi documental, entrevistes amb informants clau i triangulació de fonts d’informació. Els resultats es presenten basant-se el model analític construït en cinc dimensions: conducció, finançament, recursos, integralitat i intersectorialitat de l’APS. A nivell macro s’observa la recent reforma sectorial amb creació d’un Sistema Nacional Integrat de Salut (SNIS) que afavoreix el desenvolupament de l’APS des d’una concepció integradora. S’han definit accions que apunten a superar la segmentació de el sistema i la fragmentació de les cures. No obstant això a nivell operatiu la segmentació present abans de l’SNIS, així com el baix nivell de coordinació de les cures no s’han modificat encara. Això es relaciona amb la capacitat de gestió i factors organitzacionals. La manca de recursos humans adequats per a la implementació de l’estratègia d’APS, s’identifica com a factor rellevant.
Paraules clau: Atenció Primària, Polítiques de salut, Organització de serveis de salut
ABSTRACT
The article examinis the results of the overview of PHC (Primary Healthcare) in Uruguai in 2009, within the context of the multicentric study of PHC with a view to Identifying Possibilities of Redefining PHC es a strategy to ACHIEVE universal healthcare systems, taking into account the healthcare system ‘s segmentation and fragmentation. The methodology inclòs document analysis, key Informant interviews and Triangulation of information sources. The results presented are based on the analytical model structured in five dimensions: delivery, financing, resources, and integrated and intersectorial PHC. At the macro level, one can observi the recent implementation of a sector reform through the creation of the Integrated National Health System (SNIS) that Favors the development of the PHC from an Integrative standpoint. Actions have been defined to overcome the segmentation of the system and the fragmentation of care. However, at an operational level, the segmentation that existed before the SNIS as well as the low levels of healthcare coordination have de usuaris to be modified. This is related to management ability and organizational factors. The lack of adequate human resources for the implementation of the PHC strategy is identified es a rellevant factor.
Key words: Primary Health Care, Health policy, Organization of health services
Introducció
en aquest article es recullen els resultats de l’anàlisi panoràmic de l’APS a Uruguai per a l’any 2009, en el marc de l’estudi multicèntric sobre APS desenvolupat amb Argentina, Brasil i Paraguai.
Uruguai és un petit país de 176.000 km² que integra el con sud d’Amèrica, situant-se entre Argentina i Brasil. Des del punt de vista econòmic el país es troba en una fase de recuperació posterior a el període de recessió de l’any 2000. A la Taula 1 es mostren alguns indicadors econòmics i soci demogràfics de país.
En la situació sociodemogràfica es destaca una baixa taxa de natalitat i de mortalitat i una elevada esperança de vida a l’néixer que condicionen un marcat envelliment de la població (Taula 1) gener . D’acord a dades de 2007 les dues principals causes de mort es deuen a malalties de l’aparell circulatori (317,4 per 100.000 hab.) I tumors (230,6 per 100.000 hab.). Des del punt de vista dels recursos humans en salut es destaca per a l’any 2009 una raó de 42 metges i 12 infermeres professionals per cada 10.000 habitants (Taula 1).
A l’Uruguai, fins a l’any 2005, l’Estat per mitjà de l’Ministeri de Salut Pública (MSP) i l’Administració de serveis de salut de l’Estat (ASSE), tenia al seu càrrec l’atenció de la població de menors recursos, deixant en mans de el sector privat l’atenció dels grups de població amb capacitat de pagament.
En el subsector públic, a més de ASSE, hi ha altres prestadors com l’Hospital de Clíniques de la Facultat de Medicina, Sanitat de les Forces Armades, Sanitat Policial, Banc de Previsió Social, Banc d’Assegurances de l’Estat i els serveis mèdics de cadascuna de les 19 Intendències Municipals de país. En el subsector privat les Institucions d’Assistència Mèdica col·lectiva (IAMC) són les principals efectores de sistema complint fins a aquest moment un doble paper d’asseguradores i prestadores de serveis, sent organitzacions sense ànim de lucre, majoritàriament de propietat cooperativa de grups mèdics. Existeix a més un sector d’assegurances privades que cobreixen a el 5% de la població de més recursos.
D’altra banda el Fons Nacional de Recursos (FNR), persona pública no estatal, a través d’un mecanisme de reassegurança universal cobreix procediments definits com altament especialitzats.
a partir de les eleccions presidencials de 2004 en què per primera vegada en la història de país assumeix el govern una coalició d’esquerra, la Trobada Progressista – Front Ampli, es comença a implementar un procés de “reforma sanitària”.
La reforma sanitària se situa en un context de transformacions socials, econòmiques i polítiques, i es basa en canvis complementaris i progressius de el model de gestió, d’el model de finançament i de el model d’atenció a la salut2. Aquests canvis es plasmen a través de la promulgació d’un conjunt de lleis i decrets dins dels quals es destaca la Llei 18.211 de desembre de 2007 que crea el “Sistema Nacional Integrat de Salut (SNIS)« 3.
Amb el SNIS es constitueix una assegurança nacional de salut té com a objectius entre d’altres el garantir l’accés universal, brindar atenció integral a la salut a tota la població, aconseguir nivells d’accessibilitat i qualitat homogènies i aconseguir justícia distributiva en el finançament de la despesa en salut que asseguri l’equitat, la solidaritat i la sostenibilitat de sistema. Aquest conjunt de principis i valors sobre els quals se sustenta el SNIS constitueixen els elements de “canvi en el model de gestió de sistema« 2.
Des del punt de vista dels canvis en el “model de finançament “l’assegurança es finança a través d’un fons únic públic i obligatori, el Fons Nacional de Salut (FONASA), a què aporten l’estat, les empreses i les llars beneficiaris de l’SNIS, reunint totes les aportacions de la seguretat social. Aquest fons és administrat centralment per la Junta Nacional de Salut (JUNASA), organisme desconcentrat de l’Ministeri de Salut Pública en el qual participen usuaris, treballadors de la salut i prestadors. La JUNASA compra serveis a les institucions prestadores integrals tant públiques com privades a través de la signatura de contractes de gestió amb les mateixes. Els usuaris aporten a el fons segons ingrés i hi lliure elecció de prestador per part dels usuaris. El prestador està obligat a oferir una cobertura integral a través d’una cistella bàsica de prestacions. Aquestes institucions conformen el Sistema Integrat i reben d’el FONASA una capita ajustada per sexe i edat així com per metes associades a l’acompliment d’objectius prestacionals (Figura 1).
el principal prestador públic, ASSE, que funcionava en l’òrbita de l’MSP com a organisme desconcentrat es descentralitza el 2007 a partir de la promulgació de la llei 18.1614. Simultàniament es dóna la possibilitat als usuaris de sistema d’optar per ASSE com a prestador integral, opció que fins aquell moment no existia.
La conformació d’un sistema mixt públic-privat de prestadors reconeix una forta presència d’institucions de tipus mutual (IAMCs). En aquest sentit un dels objectius expressament definit de sistema és la complementació de serveis que possibiliti una major racionalització en la utilització dels recursos.
Si bé la imatge objectiu de l’SNIS és la incorporació de tota la població, s’han definit etapes per a la incorporació progressiva de diferents grups de població que abasten els funcionaris públics sense cobertura, tots els treballadors formals i els seus fills menors de 18 anys, els jubilats amb baixos ingressos i els nous jubilats, els cònjuges dels treballadors, els professionals, les caixes d’auxili, etc. Això ha implicat un augment de la cobertura integral progressiva, des de desembre de 2007 esperant per a l’any 2015 poder brindar una cobertura per FONASA a l’80% de la població de l’país2.
Els canvis en el model de gestió i de finançament es consideren instruments per a l’assoliment d’un nou “model d’atenció”. En aquest sentit la proposta de reforma reprèn el document de l’Organització Panamericana de la Salut (OPS), la Renovació de l’Atenció Primària de Salut de les Amèriques, en la qual es proposa la construcció de Sistemes de Salut basats en APS.Aquesta s’enfoca sobre el conjunt de el sistema de salut com una estratègia d’organització.
Des d’aquesta perspectiva l’objectiu de l’estudi és identificar límits i possibilitats per reorientar l’Atenció Primària en Salut com a estratègia per assolir sistemes de salut integrats i universals, considerant el grau de segmentació de el sistema de salut i la fragmentació en la provisió dels serveis.
Metodologia
Es tracta d’una investigació multicèntrica, qualitativa, basada en entrevistes a informants clau, triangulars amb la revisió i anàlisi documental i d’estadístiques.
Les categories d’informants clau entrevistats van ser: gestors, experts, entitats professionals i organitzacions de la societat civil. Es van seleccionar entrevistats que ocupessin llocs de conducció en les organitzacions de referència i en el cas de la categoria experts, es va considerar a més, persones reconegudes en el medi com a tals. Per a l’anàlisi de les entrevistes es va procedir a realitzar una anàlisi de contingut segons les diferents dimensions i variables de la matriu de l’estudi comú als quatre països, capacitat de conducció de l’APS, finançament, recursos, integralitat i continuïtat de les cures, intersectorialitat i futur de l’APS (Quadre 1).
Es van realitzar 33 entrevistes (17 Gestors, 8 experts, 4 representants de la Societat Civil Organitzada i 4 entitats professionals). D’altra banda es va realitzar una recerca bibliogràfica consultant les bases Scielo i Lilacs.
Resultats
Dimensió I – Capacitat de conducció de l’APS
En relació a l’canvi de el model d’atenció es concep a la “APS com una estratègia” per a la reorganització de el sistema de salut5. Això queda plasmat en la Llei de creació de l’SNIS sota el títol de “Xarxa d’Atenció en Salut” en què es defineix l’organització de el sistema d’atenció a la salut: s’organitzarà en xarxes per nivells d’atenció segons les necessitats dels usuaris i la complexitat de les prestacions. Tindrà com a estratègia l’atenció primària en salut i prioritzarà el primer nivell de atención3.
Des del punt de vista dels entrevistats també s’entén l’APS com una estratègia de caràcter polític que orienta i condueix tota l’atenció a la salut de país. No obstant això poden identificar algunes tensions entre els diferents actors. En una àmplia escala de matisos es podria descriure els extrems de la tensió plantejada entre els actors que posen l’èmfasi en els aspectes de promoció i prevenció vinculats a la salut per sobre tots els altres aspectes, fins i tot deixant expressament de banda el nivell assistencial i en l’altre extrem en el qual se sosté la necessitat d’abordar l’APS des del punt de partida de la bona resolució dels problemes de salut – malaltia des d’una perspectiva clínica, el que permet abordar amb legitimitat els aspectes promocionals i preventius.
en relació a la relació APS i el Primer Nivell d’Atenció alguns entrevistats plantegen que hi ha una “dificultat en entendre el concepte”. Hi concepcions en on s’equipara l’APS amb el de primer nivell d’atenció i esmenta: Al país avui ja ningú considera APS igual a primer nivell d’atenció a l’almenys en àmbits acadèmics i de decisió. Estic segura que des del polític queda molt camí per caminar pel que fa a això.
A través de la reforma s’emfatitza en la capacitat de “rectoria” de l’autoritat sanitària i dins d’ella la seva capacitat de “conducció “entesa com la capacitat de l’MSP de formular, organitzar i dirigir l’execució de la política nacional d’salut6. En aquest sentit s’han promulgat un conjunt de lleis que materialitzen la reforma. Una fita important de l’procés és la Llei de descentralització de ASSE. Abans de la seva promulgació el MSP tenia un doble paper de control i prestació que el convertia en “jutge i part” de el sistema pel que va desenvolupar un escàs control, en particular de el sector públic.
Quant a la “participació en la formulació de polítiques”, es crea el 2005 el Consell Consultiu per a la Implementació de el Sistema Nacional Integrat de Salut, convocat pel Poder Executiu. Es va comptar amb una àmplia participació de representants de diverses organitzacions de el sector amb l’objectiu de consensuar les línies de la proposta de reforma. No obstant això cap dels actors entrevistats va identificar aquesta instància com un àmbit de participació en la formulació de les polítiques de salut.
En relació a la “operacionalització” de les polítiques d’APS, s’han dissenyat un conjunt de instruments que afavoreixen la seva implantació. Aquests elements són ben identificats per part dels actors. No obstant això s’esmenten dificultats per a la seva concreció, s’identifica que l’avanç teòric i el nivell de discussió del tema no es compassen amb una pràctica d’acord.Es fa èmfasi en la dificultat de l’avaluació i el control de les accions que aconsegueixin una retroalimentació que permeti al seu torn millorar les pràctiques.
Dimensió II – Finançament de l’APS
Des del punt de vista de la “despesa i de l’finançament” el país destinava a prop d’un 9% del seu PIB a el sector salut. De el total de la despesa el 50% provenia de fonts públiques. No obstant això només el 25% de l’total de la despesa es destinava als proveïdors públics segons l’últim estudi de Comptes Nacionals de Salut de 2004. Les aportacions d’la butxaca aconseguien un 18% de les fonts de finançament privada7.
amb la creació d’el SNIS es redefineixen els mecanismes de finançament de l’atenció a la salut a través de la creació d’una assegurança nacional de salut que funciona sota l’esquema d’assegurança social, els individus aporten segons la seva capacitat contributiva i reben atenció segons les seves necessitats de salut. S’apunta a l’equitat del finançament, a través d’una contribució progressiva. L’assignació de recursos als prestadors es realitza a través de transferències globals en base a un valor per càpita o “quota salut” ajustades per risc (edat i sexe) i a l’acompliment de metes assistencials. Les metes es plantegen com incentius en relació a programes específics vinculats a l’enfortiment de les accions d’APS. Des del punt de vista de l’afiliació han ingressat a l’FONASA el 43,9% de la població, mentre que en el 56,1% restant la cobertura és finançada per altres mecanismes.
Quant a el finançament de l’APS, no hi ha recursos assignats de forma específica a aquesta. Al sector públic es va realitzar una estimació de l’percentatge de la despesa en APS que ho situa en el 22% de l’total de la despesa de l’any 20088.
En aquest sentit els entrevistats refereixen que hi ha una discrepància en la normativa i el seu correlat des del punt de vista dels recursos assignats, si bé desconeixen el percentatge de despesa en APS es considera que els recursos assignats són extremadament insuficients.
Dimensió III – Provisió i recursos per l’APS
Des del punt de vista de “la provisió” el sistema de salut uruguaià es troba fortament segmentat. Si observem l’oferta de serveis apareixen “ASSE i les IAMCs”, com els principals prestadors integrals públics i privats respectivament, al costat d’altres múltiples efectors que ofereixen prestacions integrals o parcials.
ASSE compte a Montevideo amb una Xarxa d’Atenció d’el Primer Nivell (RAP) que rep i executa pressupost propi a través de 12 centres de salut, 32 Policlínicas i 70 Consultoris de Área9. A l’interior no hi ha una organització específica de serveis d’APS, aquesta es brinda a ASSE a través de centres de salut, policlíniques i consultoris depenents dels hospitals departamentals. A les IAMCs, els serveis d’APS corresponen als serveis ambulatoris de les 41 IAMCs distribuïdes en tot el territori.
A partir de la reforma s’accedeix a la cobertura integral a través de la Seguretat Social. El 2009 el Registre Únic de Cobertura d’Assistència Formal (RUCAF) registrava una cobertura formal de l’95% de l’total de la població. En relació a l’tipus de prestador integral el 37,1% de la població s’adscrivia a ASSE, el 55,3%, a les IAMCs, el 2,3% a les assegurances integrals, el 3,5% a Sanitat Militar i 1, 7% a Sanitat Policial.
Els prestadors integrals de l’SNIS estan obligats a oferir als seus beneficiaris un Programa Integral de prestacions que és definit taxativament per la JUNASA10. Aquesta obligació queda formalitzada a través dels contractes de gestió que se signen entre aquesta i els prestadors integrals. En relació a aquests programes els actors entrevistats coincideixen a assenyalar el poc desenvolupament dels mateixos a nivell de la rehabilitació i les cures pal·liatives.
D’altra banda i pel que fa a la segmentació de sistema la JUNASA defineix una política de coordinació i complementació assistencial entre prestadors que permeti un ús més intensiu i més eficient de les capacitats existents. El 2008 es van rellevar 80 convenis, que van involucrar almenys 45 organitzacions diferents.
Des del punt de vista de l’accessibilitat econòmica l’existència de copagaments en el sector de les IAMCs per a prestacions ambulatòries i de el primer nivell de atenció, s’identifiquen com una barrera a l’accés. En aquest sentit l’actual política de regulació va definir l’exoneració i / o la disminució de la suma dels mateixos per als pacients diabètics, hipertensos, realització de controls de salut de la dona i la dona embarassada i controls de salut de nens i adolescents.
en ASSE si bé no hi ha copagaments, hi ha al primer nivell d’atenció barreres a l’accés des d’una perspectiva organitzacional que es fan crítiques en el que fa a l’accés als medicaments i exàmens de laboratori.La RAP a Montevideo ha disposat una sèrie de mesures tendents a millorar l’accessibilitat a aquestes prestaciones9.
No obstant això, els actors entrevistats plantegen que hi ha sectors importants de la població als quals el sistema de salut no llega10.
La JUNASA també ha normatizado pel que fa als temps d’espera en el primer nivell d’atenció per a l’accés a les especialitats bàsiques (obtenció d’una consulta en un temps màxim de 24 hs. per a medicina, pediatria i ginecologia) i també per als altres nivells d’atenció i la cirugía11. Les primeres avaluacions d’aquests estàndards s’han realitzat per al sector de les IAMCs, on s’observa un incompliment en els temps d’espera en el primer nivell d’atenció estipulats; en ginecologia és de 3 a 4 dies i en pediatria d’1 a 2 días12. Encara no es compta amb informació disponible a nivell de sector públic.
En relació als “recursos humans” trobem al país una disponibilitat de metges de 4,1 cada mil habitants en l’any 2005. La seva distribució geogràfica és dispar amb una major concentració a nivell de la capital: 73% de l’total13. Es constata un alt grau d’especialització amb una distribució a l’interior de les diferents especialitats molt heterogènia i un alt grau de multiempleo.
En relació a el personal d’infermeria trobem per al mateix any una relació de 0,3 infermera per metge, relació que ve en descenso13.
Es constata un descens de les especialitats mèdiques generalistes i de el personal d’infermeria, recursos imprescindibles per al desenvolupament de l’APS en el marc de el canvi en el model d’atenció.
quant a la disponibilitat de recursos humans per subsector, per a 2005 el sector privat disposava del doble de metges per mil usuaris que ASSE i prop d’un 50% més d’infermers i tècnics no mèdics. No obstant això, la relació de recursos mèdics i no mèdics cada 1000 usuaris, ha millorat de forma substancial en ASSE si comparem l’any 2008 amb el 2005, passant la relació de metges cada mil usuaris de 3,8 a 4,7 i la de infermers cada mil usuaris de 4,77-5,208.
En el subsector privat el règim de treball establert determina una baixa dedicació horària dels càrrecs i diferències salarials entre categories laborals. El metge general té una remuneració base i els salaris augmenten en relació a el grau d’especialització tant en el seu component fix com variable, amb una major retribució per a les especialitats que es desenvolupen en els nivells de més complexitat assistencial, de l’segon i tercer nivell d’atenció .
En el cas de ASSE, el nivell salarial a l’any 2005 és menor que el de les IAMC. El sistema de remuneració es correspon en termes generals amb un salari fix, contractes d’alta dedicació horària i una menor diferenciació salarial entre especialitats que al sector privat. A partir d’l’any 2005 s’han instal·lat progressivament Equips d’Àrea i es van integrar els metges de família a la xarxa de efectors de primer nivell. La bretxa salarial existent en relació a el sector privat ha disminuït.
Els entrevistats refereixen que els efectors privats tenen una forma d’organització de la feina totalment contraproduent amb l’orientació d’APS (per exemple pagament per pacient), mentre que els efectors públics afavoreixen el desenvolupament de l’estratègia d’APS (contractació de metges d’àrea, estabilitat laboral, horari de 36 hs setmanals, etc..).
quant a la conformació de l’equip bàsic d’atenció primària dels entrevistadeos plantegen posicions diferents. Alguns van referir que no es pot definir per endavant, sinó que depèn de les característiques demoepidemiológicas, culturals, socioeconòmiques, organització sanitària, etc. A l’altre extrem es refereix que l’equip bàsic hauria d’estar conformat per un Metge de Medicina Familiar i Comunitària i una llicenciada en infermeria; existint altres posicions intermèdies. Sí que hi ha acord en què l’equip ha de poder resoldre el 80 a 90% de les necessitats de salut de la població i que la capacitació per treballar en el primer nivell d’atenció és molt específica.
Quant a la formació dels recursos humans per treballar en el primer nivell d’atenció, els entrevistats van referir que els plans d’estudi de la carrera de medicina no s’adequaven a les necessitats de país, no es preparen metges per treballar en el primer nivell d’atenció ni en una estratègia d’APS. Es destaca com a fet positiu que el nou pla d’estudis pren com a base filosòfica elements fonamentals de l’estratègia de l’Atenció Primària de Salut i la creació de l’especialitat de Medicina Familiar i Comunitària14.
Dimensió IV – Integralitat i continuïtat
En relació a la “integralitat i continuïtat” de l’atenció la legislació vigent defineix 11 programes prioritaris de salut, així com un catàleg de prestacions obligatòries.Els programes són controlats en la seva execució per la JUNASA i actualitzats periòdicament pel MSP. Inclouen activitats de promoció, protecció, recuperació, rehabilitació i cures pal·liatives de les persones, incloent l’accés a la tecnologia i medicaments aprovats en el Formulari Terapèutic de Medicaments.
Des del punt de vista dels “entrevistats es refereix que la cartera de serveis del primer nivell “és inadequada i que hi ha diferències geogràfiques importants. A Montevideo hi ha una sobreoferta de serveis amb duplicacions i no només entre diferents prestadors públics o privats, sinó fins i tot dins de les mateixes institucions. També es constaten diferències entre el medi urbà o rural. Es planteja la necessitat d’una regionalització que impliqui la coordinació i racionalització dels recursos. D’altra banda s’esmenten dificultats a nivell de la implementació de la rehabilitació i les cures pal·liatives.
En relació a la integració vertical de l’APS el SNIS s’organitza per nivells d’atenció i la JUNASA és qui estableix i ha d’assegurar els mecanismes de referència i contrareferencia entre els diferents nivells d’acord amb la normativa de l’MSP.
en general els diferents entrevistats coincideixen que, llevat d’excepcions, la integració vertical és insatisfactòria i hi ha serioses dificultats per aconseguir una articulació amb els altres nivells. Així mateix es planteja que la integració depèn de la regió (interior o capital), dels centres i moltes vegades de la voluntat dels gestors. D’altra banda es planteja que la integració i la resolutivitat és alta quan es necessita assistència immediata però quan no és urgent falla, per exemple en la coordinació d’estudis, interconsultes amb especialistes, etc.
Els entrevistats refereixen que els mecanismes de referència i contrarreferència són un problema, o que directament no existeixen, el que és una gran debilitat de sistema.
En relació a l’articulació horitzontal el SNIS obliga els prestadors a brindar atenció integral prenent com marc dels continguts dels programes. En aquest sentit s’han definit per als Programes prioritaris un conjunt de guies clíniques que estan disponibles. En particular pel que fa a les malalties cròniques no transmissibles el MSP desenvolupa un programa pilot per al canvi de model d’atenció a la salut el “Programa Prevenint”, amb finançament del Banc Mundial. El seu propòsit és reduir la morbimortalitat de les malalties no transmissibles prevalents (obesitat / sobrepès, hipertensió, diabetis i càncer de còlon) i homogeneïtzar la pràctica clínica en el Primer Nivell d’Atenció, per realitzar la detecció precoç i control adequat d’aquestes patologies.
Des del punt de vista dels entrevistats es considera que el grau d’integració de la promoció, prevenció i tractament és raonable, però la rehabilitació és catalogada com a insatisfactòria.
En relació a l’enllaç el SNIS ha incorporat dins de les metes prestacionals l’assignació d’un metge de referència als seus beneficiaris. Aquesta fita apunta el seguiment longitudinal dels usuaris dins de el sistema i és de recent implementació.
Des del punt de vista dels entrevistats es planteja que cal generar el compromís dels treballadors de la salut ja que fins que no es comprometin i es convencin de la necessitat d’aquest tipus d’atenció no serà possible oferir una atenció de primer nivell amb una estratègia d’APS, s’ha de treballar de manera que un entrevistat va cridar “humanització dels llocs de treball”.
Es esmenten com experiències reeixides en relació a la integralitat i continuïtat de la cura el programa duana i els espais adolescents.
Dimensió V – Articulació intersectorial i relacions de l’APS amb actors socials i polítics
quant a l’articulació intersectorial, l’any 2005, es crea el Gabinet Social, el qual està integrat pels titulars dels ministeris d’Economia i Finances, d’Educació i Cultura, de Treball i Seguretat Social, de Salut Pública, d’Habitatge, Ordenament Territorial i Medi Ambient i de Desenvolupament Social, qui el presideix. Les seves comeses són entre d’altres, establir estratègies i directrius d’acció conjunta en matèria de Polítiques Públiques Socials, articular atribucions i camps d’actuació de naturalesa intergovernamental entre les instàncies nacionals i municipals i de caràcter sectorial amb els diferents òrgans i ens públics.
Es van descriure múltiples experiències d’articulació intersectorial, entre les quals podem esmentar a Montevideo i des de la RAP, l’organització de Taules d’Articulació social Regional i projectes interinstitucionals per millorar la salut maternoinfantil; a l’interior de país, la instal·lació d’un Pla de Desenvolupament de l’Atenció Primària de Salut (DAPS) en Tacuarembó, en els Departaments de Florida i Artigas el desenvolupament d’una experiència de Sistema Local de Salut. En Turó Llarg, les accions desenvolupades per la Fundació Quebracho – Promoció en Comunitats Rurals qui van dissenyar un model de desenvolupament local. Un entrevistat va fer referència a l’existència en aquest departament de el Comitè Departamental de Salut, que funciona de manera ininterrompuda des de l’any 1985 fins al moment actual.
Així mateix, un dels principis rectors de l’acció de l’MSP ha estat el d’encoratjar la participació social en els processos de formació de les polítiques de salut. Exemple d’això els consells consultius, JUNASA com a òrgan d’administració de l’Assegurança Nacional de Salut amb la participació d’un representant dels usuaris, un dels treballadors i un altre de les empreses de el sector salut, etc..
En ASSE es van impulsar les Assemblees Representatives d’Usuaris en les diferents Zones de Salut de Montevideo i es van proposar i van implantar al llarg de dos anys les Comissions de participació en els 12 centres de salut, àmbits tripartits que inclouen els equips de gestió, representants de els treballadors i dels usuaris organitzats, a l’efecte de supervisar el desenvolupament dels programes i les debilitats i fortaleses de l’procés de canvi de model d’atenció.
Per als entrevistats aquesta Administració ha actuat com un facilitador de la articulació intersectorial. No obstant això i malgrat existir experiències reeixides, la majoria dels actors esmenten una articulació programada però que no ha estat sistemàtica ni és homogènia a tot el país.
Finalment els entrevistats identifiquen com un “factor facilitador per a la implementació de l’estratègia d’APS “el que es pogués comptar amb recursos humans compromesos, ben remunerats, valoritzats i capacitats. A nivell dels “factors obstaculitzadors” s’identifiquen els interessos sectorials, de vegades de les diferents institucions, de vegades marcades per l’econòmic, però de vegades per espais de poder, la cultura, la idiosincràsia uruguaiana, una actitud conservadora i passiva. Els actors refereixen que els resultats dels canvis implementats es podran observar a mitjà i llarg termini i que el desafiament és el canvi cultural que s’haurà gestar en la població, en les institucions, en els tècnics, i identifiquen els metges com el component de major resistència.
la “visió a futur” és optimista, supeditada fonamentalment a la continuïtat de les orientacions i compromisos polítics assumits ia la capacitat de documentar i evidenciar resultats i l’apoderament de les persones sobre els resultats de la implementació d’una estratègia d’APS.
Discussió i conclusions
el procés de reforma iniciat fa èmfasi en la capacitat de “conducció” de l’MSP amb la creació de l’SNIS que integra prestadors públics i privats. Es crea una assegurança de Salut obligatòria amb contractació de prestadors, vinculat a la condició laboral. A través de l’JUNASA es realitzen contractes explícits amb els proveïdors on s’estableixen el nivell i el tipus de prestacions. Un dels eixos de la reforma és el canvi de el model d’atenció que se centra en l’APS entesa com una estratègia per a la reorganització de el sistema de salut.
Si bé els entrevistats comparteixen aquesta concepció apareixen tensions entre els que emfatitzen els aspectes promocionals i preventius i els que donen pes als aspectes clínics que donen la legitimitat per a un abordatge integral.
En relació a la operacionalització de les polítiques s’han generat mecanismes que afavoreixen la seva implantació tal com són els programes Integrals de prestacions i les metes assistencials. No obstant això hem de tenir en compte que tal com és expressat per diversos autors un problema comú és la idea que les polítiques enunciades per llei o descrites en documents formals de govern, seran immediatament implementades. Per diverses raons els resultats de les reformes poden diferir bastant de les intencions i enunciats originals de les políticas15. En aquest sentit els entrevistats reconeixen que s’ha arribat a un molt bon nivell de discussió i conceptualització però es planteja que aquest no es condice amb les pràctiques i es reconeixen dificultats d’en la coordinació publicoprivada, sobretot a nivell de la capital. A nivell públic es reconeix un major grau d’avanç a la capital.Això acorda amb l’afirmació realitzada per Björkman el sistema públic té moltes falles però també té moltes cualidades15.
En relació a el “finançament” l’assegurança es finança mitjançant contribucions progressives que es bolquen a un fons comú (FONASA) . Es finança als proveïdors per un per càpita ajustat per risc (edat i sexe) i incentius segons acompliment en el compliment de metes prestacionals que es dirigeixen a fomentar accions que tendeixen a el desenvolupament i enfortiment de l’APS. No obstant això no existeix en general autonomia en el maneig de l’pressupost assignat a l’APS.
Des del punt de vista de la “provisió i els recursos per a l’APS” hi ha una cobertura universal, a través d’un sistema segmentat amb múltiples prestadors públics i privats. La població que té drets a rebre prestacions integrals per estar adscripta a un servei de salut públic o privat independentment de qui financi l’afiliació (cobertura formal) ascendeix a l’95%.
La cobertura és integral i de lliure elecció , i està assegurada a través de l’obligatorietat dels prestadors integrals de brindar un Programa Integral de Prestacions a través de contractes de gestió amb la JUNASA. Des de la perspectiva dels entrevistats es considera que l’accessibilitat geogràfica no és adequada i que “els serveis no arriben a nivell rural”. En aquest sentit el Grup de Consens sobre un Marc d’Avaluació de l’Atenció Primària a Amèrica Llatina planteja com un dels factors condicionants per a l’assoliment de l’APS la necessitat d’una assignació i distribució de recursos basades en les necessitats de la población16. No obstant això, aquest fet no s’ha constatat en la present investigació.
Des del punt de vista de l’accessibilitat s’han normatizado els temps d’espera per a la consulta en el primer nivell d’atenció. Una avaluació de el sector privat va observar temps d’espera superiors a la norma (24 hores des del moment de la sol·licitud) en relació a la consulta amb el pediatre (entre 1 i 2 dies) i ginecòleg (entre 3 i 4 dies).
en relació als recursos humans es constata que hi ha un elevat nombre de metges i una baixa disponibilitat d’infermeres concentrant els primers a Montevideo i en el sector privat. Posseeixen un alt grau d’especialització, coexistint un elevat multiempleo així com diferents formes de contractació i remuneració segons sector en què exerceixen. Aquestes característiques s’han identificat com a factors limitants de les reformes tal com ho planteja Björkman15 a “Reformes de salut en perspectiva comparada”. En l’anàlisi plantejat per aquest autor la quantitat de recursos humans qualificats i motivats disponibles, així com la cultura organitzacional són una de les barreres més importants de les reformes sanitàries. Aquest autor identifica com una altra barrera la manca d’incentius per als profesionales15.
Des del punt de vista de la conformació dels equips de treball en APS no existeix encara normativa, però des del punt de vista dels entrevistats es planteja una àmplia gamma d’opcions que tenen en comú el metge de família i la infermera.
Des del punt de vista de la formació dels recursos humans no s’identifica una política explícita i els entrevistats consideren que no hi ha una adequació de la formació per donar resposta a les necessitats de país.
Des del punt de vista de la “integralitat i continuïtat”, enteses com l’articulació de les accions preventives, curatives de rehabilitació i pal·liatives en tots els nivells de complejidad17, si bé es defineixen programes integrals i un catàleg de prestacions obligatòries dels “entrevistats refereixen que la cartera de serveis del primer nivell” és inadequada i que hi ha diferències geogràfiques importen tes, amb una sobreoferta de serveis i duplicacions entre prestadors públics o privats i fins i tot dins de les mateixes institucions. També es constaten diferències entre el medi urbà o rural. Es planteja la necessitat de la regionalització que impliqui la coordinació i racionalització dels recursos. En aquest sentit la mala coordinació entre diferents actors és reconeguda per Björkman com un senyal de poca capacitat d’implementació de les reformas15.
En relació a la integració vertical de la cura es defineix un sistema d’atenció organitzat per nivells.
Des de la perspectiva dels entrevistats es coincideix que la integració és insatisfactòria hi ha serioses dificultats per aconseguir una articulació de l’APS amb els altres nivells, amb la major debilitat en la referència -contrarreferencia.
A nivell de la integració horitzontal dels programes inclouen l’atenció integral. En aquest sentit es percep com un dèficit la rehabilitació i les cures pal·liatives.
En relació a l’atenció longitudinalitat de l’atenció s’ha incorporat en les metes prestacionals l’adscripció de la població a un metge de referència. No obstant això per part dels entrevistats es planteja que hi ha un retard en la seva concreció. Es plantegen com a experiència reeixida el “Pla Duana” de seguiment i control dels nounats.
Segons Almeida et al.18, les principals estratègies per a la integració dels sistemes de salut estan relacionades amb la territorialització els serveis i l’adscripció de població, la informatització d’històries clíniques, la centralització de la coordinació de consultes, equips d’especialistes com a suport per a l’Atenció Primària de Salut i la creació de xarxes com gestió regional entre d’altres. En aquest sentit a Uruguai tal com es va descriure anteriorment esmentats instruments posseeixen un molt escàs desenvolupament.
En relació a la “articulació intersectorial” s’identifica la creació de el Gabinet Social que és percebut pels entrevistats com un facilitador l’articulació intersectorial. S’identifiquen per part dels entrevistats múltiples experiències d’articulació intersectorial amb la societat civil a tot el país, però s’esmenta que les mateixes no són homogènies.
Podem concloure que les opinions dels diversos actors van presentar cert grau de complementació, des d’un nivell més tècnic, polític o vivencial, depenent de l’actor considerat. Només es van identificar tensions en dos aspectes: “conceptualització d’APS i conformació de l’equip bàsic d’APS”.
A “nivell macro” s’han implementat a partir de 2007 una sèrie de canvis que afavoreixen el desenvolupament d’una APS amb una “concepció” abraçadora, com una forma de “reorganització de el sistema de salut i de canvi de el model d’atenció”.
s’han definit accions que apunten a superar la “segmentació de el sistema i la fragmentació de les cures “a través dels canvis en el finançament, el dret a la cobertura, l’accés, etc.
No obstant això en un nivell” operatiu “la segmentació present abans de la creació de el Sistema Nacional Integrat de Salut, així com el baix nivell de coordinació de les cures ens s’han modificat. Aquests factors estan d’alguna manera relacionats a les “capacitats de gestió a nivell institucional i amb factors organitzacionals”, tenint en opinió dels entrevistats un gran pes la cultura organitzacional.
La no existència al país de ” recursos humans “en quantitat ni cualiltativamente preparats per respondre a aquesta estratègia és una debilitat important.
Un cop creades les condicions a nivell macro social ens trobem en el desafiament d’actuar sobre la integració dels serveis i la continuïtat de la cura.
Col·laboradors
A Sollazzo i R Berterretche van participar de el disseny metodològic, revisió documental, realització d’entrevistes, anàlisi, triangulació i sistematització dels resultats, així com de la redacció de l’ document final, construint de manera conjunta la discussió i conclusions, comptant amb la col·laboració de les Dres. Delia Sánchez, Estela Nogueira i Ana Kuster en diferents etapes de desenvolupament de la investigació.
Agraïments
A la Xarxa de Recerca en Sistemes i Serveis de Salut de l’Con Sud pel suport i a l’International Development Research Centre (IDRC) pel finançament de la recerca.
Referències
1. Institut Nacional d’Estadístiques Uruguai. Indicadors demogràfics. . http://www.ine.gub.uy/socio-demograficos/demograficos2008.asp
2. Olesker D, González T. La construcció de el Sistema Nacional Integrat de Salut (2005-2009). Montevideo, Uruguai: Ministeri de Salut Pública; 2009.
3. Llei de SNIS n ° 18.211 de el 5 de desembre de 2007. Llei de Sistema Nacional Integrat de Salut. Poder Legislatiu. Uruguai. . Disponible a: http://www.parlamento.gub.uy
4. Llei de descentralització de ASSE n ° 18.161 de 2007. Llei de descentralització d’Administració de serveis de salut de l’Estat. Uruguai: Poder Legislatiu. Disponible a: http://www.parlamento.gub.uy.
5. Uruguai. Ministeri de Salut Pública. Dossier Nacional d’Atenció Primària en Salut i la integració amb altres nivells d’atenció. Montevideo, Uruguai: Programa EUROSOCIAL Salut; 2007. Intercanvi III. (No publicat).
6. Organització Panamericana de la Salut. La funció de rectoria en salut i l’enfortiment institucional de les autoritats sanitàries nacionals i subnacionals. En: Organització Panamericana de la Salut. La salut pública a les Amèriques. . Disponible a: http://www.campusvirtualsp.org.
7. Uruguai. Ministeri de Salut Pública. Comptes nacionals en salut 2004, Uruguai. . Disponible a: www.msp.gub.uy.
8. Isabella F, Katzkowikcz N, Yapor Document de treball de la Direcció de Planificació Estratègica de ASSE. Uruguai: Doc. Int. Uruguai; 2009.
9. Benia W.Jornades d’Atenció Primària de Salut de la Xarxa d’Atenció de el Primer Nivell. “Creixent en salut; 2009; RAP-ASSE. Montevideo; 2009.
10. Uruguai. Ministeri de Salut Pública. Programa Integral de Salut i Catàleg de Prestacions. Uruguai: Ministeri de Salut Pública; 2008. Annex i i II.
11. Uruguai. Ministeri de Salut Pública. Drets dels usuaris. Junta Nacional de Salut, Uruguai 2008.. Disponible a: http://www.msp.gub.uy/ucjunasa_3061_1.html.
12. Uruguai. Ministeri de salut Pública. Descripció i anàlisi d’indicadors assistencials de l’subsector privat de salut, 2007-2008. Uruguai: Divisió Economia de la salut, Àrea Assistencial de l’MSP. Document int. Uruguai; 2009.
13. Organització Panamericana de la salut (OPAS). Perfil de recursos humans de el sector salut a Uruguai. Montevideo: OPAS; 2007.
14. Uruguai. Facultat de Medicina . Pla d’Estudis Cursa de Doctor en Medicina. Montevideo, Uruguai: Assemblea de l’Claustre, Facultat de Medicina, Universitat de la República (UDELAR); 2007.
15. Björkman JW. Reformes de saúde em perspectiva comparada – uma questão sem fim …. ou uma busca improvável. Cent Saude Colet 2009; 14 (3): 763-770.
16. Haggerty JL, Yavich N, Báscolo EP, Grup de Consens sobre un Marc d’Avaluació de l’Atenció Primària a Amèrica Llatina. Un marc d’avaluació de l’atenció primària de salut a Amèrica Llatina. Rev Panam Salut Publica 2009; 26 (5): 377-384.
17. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Notes per a l’estudi de l’Atenció Primària en contextos de sistemes de salut segmentats. Rev Salut Publica 2010; 12 (supl 1.): 77-880.
18. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Reptes à coordenação 2 cures em saúde: estratègies de Integração entre níveis assistenciais em grans centres urbans. Cad Saude Publica 2010; 26 (2): 286-298.