Articles Originals / original Articles
Cronologia d’una pandèmia: la nova influenza a H1N1 a Bogotà, 2009-2010
Chronology of a pandemic: the new influenza a (H1N1) in Bogota, 2009-2010
Lilian M. Núñez, Diego F. Aranda, Antonio C. Jaramillo, Luisa F. Moyano i Elkin de J. Osorio
Laboratori de Salut Pública, Secretaria de Salut Distrital Bogotà DC Colòmbia.
lmnunez @ saludcapital.gov.co, arandalozanodiego @ gmail.com, carajato @ yahoo.com, [email protected], [email protected]
a rebut 18 setembre 2010 / Enviat per Modificació 25 maig 2011 / Acceptat 6 juny 2011
RESUM
Objectiu Descriure el comportament del virus d’Influenza A H1N1 / 09 segons variables de temps, edat i sexe, en pacients amb sospita d’infecció, atenció mèdica i diagnòstic per laboratori.
Mètode Estudi descriptiu retrospectiu de pacients diagnosticats amb Influenza A H1N1 / 09 entre abril 2009 i juliol de 2010 en el Laboratori de salut pública de Bogotà D.C.
Resultats Es van confirmar els primers casos d’Influenza A H1N1 / 09 des de la setmana 17 de 2009; a continuació la positivitat va créixer gradualment, fins a manifestar la seva màxima expressió entre les setmanes 31 a 36 de 2009 (43% a 53%), descendint a partir de la setmana 37. Els grups d’edat més afectats van ser els de 6 a 15 anys ( 35,4%) i de 16 a 25 anys (28%) (p = 0,0044); les proporcions més baixes es van trobar en menors d’1 any (8,7%) i majors de 65 anys (7,2%) (Chi 1,98, p = 0,119). La proporció per sexe va ser similar: femení (18,6%) i masculí (17,6%) (Chi 1,82, p = 0,1768). Conclusions Durant l’any 2009, el virus Influenza A presentar un augment significatiu de casos; però, no va modificar el comportament endèmic de virus Sincitial Respiratori. D’altra banda, el subtipus H1N1 / 09 reemplaçar gairebé íntegrament a l’virus estacional que tradicionalment circulava entre la població Bogotana i va afectar en forma similar a homes i dones, principalment adults joves. El major predomini de casos es va presentar entre els mesos d’agost i setembre de 2009.
Paraules Clau: Grip humana, virus de la Influenza A, infeccions de l’tracte respiratori, vigilància epidemiològica, virus sincitial respiratori, salut pública (font: DeCS, BIREME).
ABSTRACT
Objectives Describing the behaviour of the A H1N1 / 09 virus related to time, age and gender in patients having suspected infection, medical health care and laboratory diagnosi.
Method This was a descriptive and retrospective study of patients diagnosed es having the influença A H1N1 / 09 virus between April 2009 and July 2010 by the Bogotà Public Health Laboratory.
Results The first cases of A H1N1 / 09 virus were confirmed since week 17, 2009; Positivity Increased gradually, reaching maximum expression between weeks 31-36, 2009 (43% to 53%) and decreased during the 37th week. The age groups most Affected were 6-15 years (35.4%) and 16-25 years (28%) (p = 0,0044); the lowest percentages were found in children aged less than 1 any (8.7%) and people older than 65 years (7.2%) (Chi 1.98, p = 0.119). The gender ràtio was similar: female (18.6%) and male (17.6%) (Chi 1.82, p = 0,1768).
Conclusions There was a significant increase in influença A cases during 2009. However, this did not alter the behaviour of the Endemic respiratory syncytial virus; on the other hand, the H1N1 / 09 subtype Replaced the seasonal virus circulating amongst the population of Bogotà, similarly affecting men and women, mainly young adults. The Highest prevalence of cases occurred between August and September 2009.
Key Words: Human influença, influença A virus, respiratory tract infection, Epidemiological surveillance, respiratory syncytial viruses, public health (source: MeSH, NLM).
a
La història de la humanitat ha estat permanentment vinculada a les epidèmies. Hipòcrates i Tucídides, 400 anys a.C., van descobrir malalties respiratòries que persistien durant setmanes, a les quals van denominar com (malalties visitants) (1). En 1580 és considerada la primera epidèmia de grip anomenada El Gran Catarro (2). A la primavera de 1889 es va iniciar la pandèmia gripal detectada a Sibèria, que en pocs mesos es va propagar en tota Rússia i un any més tard per tot Europa, les Amèriques i la resta de l’món infectant a el 70% de la població (3).
La primera pandèmia de el segle XX, coneguda com la Grip Espanyola i causada pel virus d’Influenza A de serotip H1N1 (4), es va presentar entre 1918-1920 coincidint amb la Primera Guerra Mundial; la qual va superar els 40 milions de morts a tot el món ia Bogotà-Colòmbia va ocasionar 1900 morts, afectant principalment a la població econòmicament activa entre els 20 i 40 anys d’edat (5). Durant aquest segle, es repetiria la pandèmia de grip, en 1957-1958, el responsable va ser un nou sero-tipus de virus d’Influenza A, el H2N2 (4). L’última pandèmia d’aquest segle data de 1968, coneguda com Grip de Hong Kong (1), on el seu responsable va ser el sero-tipus H3N2 (4).
El 18 març de 2009 a Ciutat de Mèxic adverteixen un augment inusual en els casos de síndrome gripal i pneumònies, els quals van ser incrementant-se al llarg del mes d’abril (6) i al seu torn es notifica l’inici imminent d’un brot d’influenza al país (7). A la Setmana Epidemiològica (S.E) No.16 de 2009, s’informa que l’agent causal d’aquest brot era un virus d’Influenza A emergent de subtipus H1N1 / 09, coincidint amb el subtipus de la pandèmia de 1918 (5,8). El 24 d’abril de 2009, es confirmen i notifiquen 7 casos als EUA i 18 a Mèxic, d’infecció per aquest virus, i l’Organització Mundial de la Salut (OMS) declara aquest brot com una emergència de salut pública d’importància internacional (9 ). El 25 d’abril es declara alerta de pandèmia nivell 3 (presència d’un nou virus, sense evidència de contagi d’humà a humà), el 26 d’abril s’eleva el nivell d’alerta a fase 4 (transmissió sostinguda d’humà a humà) i en la mateixa setmana per al dia 29 el nivell canvia a fase 5 (casos de transmissió entre humans en múltiples regions) (10). El 3 de maig de 2009 (ES No.18), segons confirmació de l’CDC d’Atlanta, s’identifica el primer cas a Colòmbia en un adult de 42 anys procedent de ciutat de Zipaquira (situada a 42 quilòmetres, Nor-Occident de Bogotà DC ), amb antecedent de viatge en les últimes setmanes a la ciutat Mèxic (11), constituint-se en el primer país sud-americà amb casos confirmats. Per a aquesta data, a nivell mundial es presentaven 1085 casos d’infecció humana en 21 països (12).
El 5 de juny (ES No.22), es confirma el primer cas de mortalitat a nivell de Sud-amèrica, específicament a Xile i el 9 de juny de 2009 (ES No.23) es va reportar el primer cas a Colòmbia, en una dona Bogotana de 24 anys (13). Al juny 11 de 2009, l’OMS va elevar l’alerta al seu màxim nivell, (la malaltia està propagant geogràficament de manera reeixida generant l’inici d’una pandèmia) (10).
Aquest article descriu el comportament en el temps de nou virus d’Influenza A H1N1 / 09, en pacients amb sospita d’infecció i atenció mèdica a Bogotà DC, estratificats per grups d’edat i sexe, durant la pandèmia declarada l’any 2009 fins a juliol de 2010 a un mes de l’anunci de el període postpandèmic donat per l’OMS.
MATERIALS I MÈTODES
Disseny
Estudi descriptiu retrospectiu, efectuat mitjançant la revisió de la base de dades de Laboratori SILASP, de Vigilància Epidemiològica SIVIGILA i revisió bibliogràfica.
La informació va ser presa de dues estratègies emprades per monitorització de malalties respiratòries, entre les setmanes epidemiològiques 17 de 2009 i 27 de 2010. En primer lloc, la vigilància intensificada, dissenyada específicament per al seguiment de la pandèmia, per mitjà de la qual es van rebre 37.322 mostres de pacients amb sospita d’infecció pel virus Influenza a H1N1 / 09, que van rebre atenció mèdica en les diferents institucions prestadores de serveis en Salut (IPS) a la ciutat de Bogotà DC Es van trobar 1.935 casos, de 13.900 anàlisis realitzades mitjançant tècniques de Reacció en Cadena de la Polimerasa-Transcripció Inversa (RT-PCR), la decisió de diagnòstic per laboratori es va realitzar amb base en criteris descrits en programes de control per a Amèrica-Llatina (14), en diferents circulars emeses pel Ministeri de la Protecció Social, màxim ens rector en salut de Colòmbia i de la disponibilitat de recursos a nivell de l’Laboratori de salut Pública, sent l’únic que comptava amb la infraestructura tecnològica per al diagnòstic de aquest virus en la població Bogotana.
D’altra banda, la vigilància sentinella es realitza a través de les institucions sentinelles que han estat seleccionades de comú acord entre l’ens Territorial (Secretària Distrital de Salut) i l’Institut Nacional de Salut, per monitoritzar Malaltia Similar a Influenza i les relacionades amb Infecció Respiratòria Aguda Greu. En el Laboratori de Salut Pública es diagnostiquen els principals virus respiratoris (Influenza A, influença B, Virus Sincitial Respiratori (VSR), Adenovirus i Parainfluenza 1,2 i 3) per la tècnica de Immunofluorescència indirecta.
L’any 2009 van ser analitzades 1359 mostres i en l’any 2010 fins la SE 27 es van processar 980 mostres de hisopados i aspirats nasofaringis.
Principals variables i el seu mesurament
– Determinació de nombre de casos i percentatge de positivitat de Influenza A per setmana epidemiològica, grups d’edat i sexe.
– Determinació de nombre de casos i percentatge de positivitat d’Influenza A H1N1 / 09 per setmana epidemiològica, grups d’edat i sexe.
– Determinació de percentatge de subtipus H1N1 / 09 entre els Influenza A detectats per setmana epidemiològica i grups d’edat.
– Determinació de nombre de casos i percentatge de positivitat de Influenza A i Virus Sincitial Respiratori per setmana epidemiològica (Vigilància Sentinella).
Anàlisi estadística
Totes les dades van ser registrats en el sistema d’informació de l’Laboratori de Salut Pública SILASP, posteriorment la informació va ser extreta, consolidada i tabulada en Excel versió 2007, es van obtenir freqüències simples de les variables d’interès, es van estimar percentatges i es graficaron amb el paquet matemàtic MATLAB versió 7.1. L’estadístic emprat per a establir les diferències entre proporcions per grups d’edat i sexe va ser el Chi-quadrat utilitzant el programa EPI INFO versió 3.5.1.
RESULTATS
Des de l’inici formal de la pandèmia (S.E No. 17, 2009) es van trobar casos d’Influenza A H1N1 / 09 (Figura 1); durant les primeres setmanes epidemiològiques (17-30), la proporció de el subtipus H1N1 / 09 identificat entre els Influenza A detectats va oscil·lar entre el 5% i el 45%; a la setmana 31 es va presentar un increment en la proporció, aconseguint a duplicar el prèviament descrit (76%). Entre la setmana 31 a la 36 es va aconseguir identificar la major proporció de pacients amb el virus pandèmic, 43% – 53% de les mostres processades.
A la setmana epidemiològica 37 la positivitat de virus d’Influenza a, així com de l’subtipus H1N1 / 09 va baixar, arribant a nivells per sota de l’10% a partir de la setmana 42 i de el 5% entre la setmana 1 i 20 de l’any 2010. Posteriorment, (ES No. 21 -27) es va presentar un augment en la proporció de casos, que no va sobrepassar el 17%. És evident el predomini de l’subtipus A H1N1 / 09 entre els influenza A diagnosticats (prop de l’80%) des de la setmana epidemiològica 31 de 2009 (Figura 1).
A l’comparar el comportament entre els casos positius pel virus pandèmic H1N1 / 09 (Figura 2) i la demanda de mostres reunides a l’LSP es va trobar una tendència similar, ja que s’aprecia un augment gradual per a tots dos a partir de la setmana 23, amb una major concentració de casos i mostres entre les setmanes 31 a la 36 i una disminució gradual a partir de les setmanes 36 i 37.
Setmana 17: Inici Pandèmia i nivell d’alerta 04:05 OMS, Setmana 18: Definició de cas per a la vigilància en Salut Pública de grip a H1N1 / 09 (17), Setmana 19: Adquisició tècnica PCR LSP, Setmana 23: Primera mortalitat a Bogotà DC-Colòmbia i declaració nivell d’alerta 6 OMS, Setmana 24: Noves definicions de cas per a la vigilància en salut Pública i el maneig de grip A H1N1 / 09 (15), Setmana 28: Actualització de les directrius sobre vigilància i mesures de salut pública per al maneig de casos amb infecció per virus pandèmic A H1N1 / 09 (30), Setmana 31 a la 37: Major nombre de casos de Virus Pandèmic a Bogotà DC
Durant l’any 2009, el comportament viral a la vigilància sentinella, va mostrar la presència de virus Sincitial Respiratori (VSR) des de les primeres setmanes epidemiològiques de l’any. A partir de la setmana 10 la seva proporció va augmentar fins a aconseguir una positivitat de l’60%, per disminuir lleugerament cap a la setmana 22, coincidint amb el percebut en anys anteriors; simultàniament, un augment (40%) a la positivitat per Influenza A, és detectat per aquest mateix període (Figura 3).
D’altra banda, des de la setmana 32 s’apreciava la substitució de l’VSR pel virus d’Influenza a, el qual al seu torn, presentaria la seva major proporció de casos entre les setmanes 32 a 36 i 42 a la 15 de 2010, moment en què va iniciar la seva gradual descens i es manifestar un lleuger augment d’Influenza a entre les setmanes 19 i 27 de 2010.
d’altra banda, en tots els casos positius d’Influenza a va ser investigat el subtipus H1N1 / 09, evidenciant el predomini d’aquest (100 %) a partir de la setmana 33 de 2009 i fins a la setmana 27 de 2010 (Figura 3).
A prop de el 50% de les mostres analitzades per a identificació de virus pandèmic van correspondre als grups d’edat < 1 any, de 1-5 i > 65, el 50% restant va estar distribuït entre els 6 i 65 anys. Aquesta selecció de mostres va estar influenciada pel comportament de recepció de les mateixes, ja que en gran part van correspondre a persones menors de 5 anys i > 65 anys, considerades tradicionalment com a població vulnerable.
És important ressaltar que un gran percentatge (> 70%) de les mostres analitzades per a tots els grups d’edat, van pertànyer a casos classificats com a probables; segons definició de circular 048 de el 17 de juliol de 2009, emesa pel Ministeri de la Protecció Social (MPS).
Per a establir si hi havia diferències entre les proporcions de positivitat per grups d’edat, es va realitzar la prova de Chi quadrat, la qual va evidenciar una manca d’homogeneïtat de la mostra i un comportament diferent en al menys una de les categories (Chi 433.57, p = 0,000001). Per tant, es van contrastar les positividades de tots els grups, trobant la major proporció en els pacients de 6 a 15 anys (35.4%) i de 16 a 25 (28%) sent aquesta diferència estadísticament significativa (p = < 0.05).
Entre les persones dels 26 a 55 anys el virus pandèmic es va detectar en prop de el 21% de les mostres analitzades, sense trobar diferències estadísticament significatives entre els grups comparats (26-35 i 36-45 Chi 0.04 p = 0.85; 26-35 i 46-55 Chi 0.00 p = 0.98; 36-45 i 46-55 Chi 0.04 p = 0,85). A la població de 1-5 anys (15.1%) i en la de 56-65 anys (15,4%) la proporció de virus pandèmic H1N1 / 09 va ser similar (Chi 0,03 p = 0.9), a l’igual que la trobada en els menors d’1 any (8,7%) i els majors de 65 (7,2%) (Chi 1,98 p = 0.159), corresponent els dos últims grups a les positividades més baixes (Taula 1).
No es van trobar diferències estadísticament significatives ( Chi 5.75 p = 0.016) en la proporció d’Influenza a per al sexe femení (29%) i masculí (26,8%) i el mateix comportament es va apreciar per al subtipus H1N1 / 09 pandèmic amb positividades de 18,6% a femenins i 17,6% en masculins (Chi 1.82 p = 0,1768) (Taula 2).
DISCUSSIÓ
l’increment gradual de la positivitat tant per Influenza a com pel subtipus H1N1 / 09 a partir de la setmana 21, es podria explicar en bona mesura pel fet que el virus havia deixat d’afectar exclusivament a viatgers provinents de zones afectades, i havia començat a dispersar entre la població (15); per aquesta setmana tot i haver estat Colòmbia, el primer país sud-americà a detectar casos de virus pandèmic gairebé en forma simultània a l’inici de la pandèmia (16), per cada cas detectat, s’explicaven 13 a Xile, 7 a l’Argentina i prop de 2 a Perú i Equador, corresponent més a un subregistre, que a una escassa presència de virus al País (17). Això podria ser explicat en part, per l’orientació a la població per buscar atenció mèdica en casos de gravetat (18), com per l’accés a la diagnosi per laboratori, el qual només es realitzava a les persones que complissin amb la definició de cas sospitós o probable vigent a la data (15). Igualment, Colòmbia només comptava amb dos laboratoris autoritzats per a identificació d’aquest virus: L’Institut Nacional de salut, qui realitzava el diagnòstic a 31 departaments i el LSP que confirmava els casos a Bogotà D.C.
Un augment sobtat, tant d’Influenza A com de l’subtipus H1N1 / 09 observat cap a la setmana 28, va coincidir amb la publicació d’una nova circular emesa pel Ministeri de la Protecció Social, en la qual, realitzava alguns canvis en les definicions de cas (19), donant prelació a el processament de les mostres de casos probables, els que corresponien als pacients de major compromís clínic. Per aquesta mateixa setmana ja es comptava un acumulat de 4 morts en el Districte Capital (20).
A partir de la setmana 31 s’aprecia la substitució de l’Virus Sincitial Respiratori pel virus d’Influenza A i dins de les dues estratègies de vigilància epidemiològica emprades es va poder constatar la major proporció de casos d’Influenza A, entre les setmanes 31 i 36 tot i utilitzar tècniques de laboratori amb diferent fonament, sensibilitat i especificitat. A el mateix temps, es va identificar el predomini de l’subtipus H1N1 / 09 dins dels Influenza A detectats i la major concentració de mostres rebudes al Laboratori en el mateix període.
De la mateixa manera, en aquestes setmanes, s’evidenciaria la major proporció de casos d’Influenza A H1N1 / 09, sent similar a l’informe Nacional sobre l’augment significatiu de casos entre les setmanes epidemiològiques 32 i 38 (21) . A nivell de les Amèriques, la major concentració de casos es va presentar en diferents lapses de temps en diversos països, tal com es va notificar a Xile, on va tenir lloc entre les setmanes 22 a la 29, i als Estats Units i Mèxic entre les setmanes 36 a la 42 (22).
La tendència descendent en el nombre de casos d’infecció per virus pandèmic a partir de la setmana 37 coincidiria un cop més amb el presentat a nivell Nacional (20), ia les Amèriques, on gran part dels països reportaven activitat decreixent. Tot i el descens gradual, el predomini de virus H1N1 / 09, es mantindria arribant a reemplaçar gairebé del tot el subtipus de Influenza A Estacional. En països com Xile i els Estats Units es notificava un percentatge de 98 i 99% de virus pandèmic entre els influença A subtipificados cap a la setmana 49 de l’any 2009 (23) ia la setmana 20 de 2010, persistia el predomini de virus pandèmic a Colòmbia (24 ).
Quan els nivells d’Influenza A eren gairebé imperceptibles tant per la vigilància sentinella com per la intensificada, comença a detectar-se novament la presència de VSR a partir de la setmana 42 de 2009, coincidint amb l’observat en els últims anys, confirmant, que el seu comportament endèmic no va ser modificat tot i l’augment de l’virus Influenza a durant l’any 2009 i mostrant un creixement gradual fins a la setmana 15 de 2010, a partir de la qual disminueix novament com en l’any 2009.
El predomini de Virus Sincitial Respiratori entre les setmanes 1 a la 20 de 2010 va ser reportat igualment en països com Argentina i Paraguai (24).
El 10 d’agost de 2010 es declara un període postpandèmic segons informa l’OMS, reportant que en gran mesura, la trajectòria de virus pandèmic s’havia esgotat, i el que es preveu és que es comportarà com un virus gripal estacional i seguirà circulant durant diversos anys (19).
L’afectació va ser similar tant en homes com en dones però primordialment en adults joves. La major proporció de positivitat de virus pandèmic trobada entre els grups d’edat de 6 a 25 anys coincideix amb el conclòs per Fajardo-Dolci qui van reportar major afectació de l’epidèmia a menors de 30 anys a Mèxic, coincidint amb l’observat en Països com els Estats Units i Canadà (25). Aquesta situació és contrària al descrit pel virus estacional que compromet principalment a la població menor de 2 anys i major de 65 anys, corresponent aquesta a l’afectada en menor grau pel virus pandèmic en el present estudi (26,27). Durant la pandèmia d’Influenza de 1918, originada igualment per un virus A H1N1 també es va reconèixer un augment inicial de malalties respiratòries greus en individus joves de diversos països (28,29), així com, a la pandèmia de 1957 que va afectar a escolars, adolescents i adults (4).
Agraïments: A tots els equips de Salut de la Xarxa Pública i adscrita de Bogotà DC, a tot el personal de la Secretària de Salut de Bogotà DC, i especialment a el del Laboratori de Salut Pública de Bogotà DC – Colòmbia.
Conflictes d’interès: cap.
REFERÈNCIES
1. Ognio LS. Les grans epidèmies i la grip aviària. Acta mèd. Peruana 2006; 3 (1): 4-5.
2. Camaño R, Barriendos M, Faus F. El Gran Catharro de 1580 ¿Grip o Pertussis? Asclepi 2005; LVII (2): 45-58.
3. Gil P. Medicina Preventiva i Salut Pública. Edi 10a, Barcelona, Masson; 2003. p. 1064.
4. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. The Persistent Legacy of the 1918 Influenza Virus. NEJM 2009; 361 (3): 225-230.
5. Martínez AF, Manrique FG, Meléndez BF. La pandèmia de grip de 1918 a Bogotà D.C. Dynamis. 2007; 27: 287-307.
6. Organització Mundial de la Salut. Síndrome gripal en els Estats Units d’Amèrica i Mèxic. Disponible a: http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/es/index.html, consultat abril de 2009.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of Swine-origin influença a (H1N1) virus infection-Mèxic, March-April 2009. Disponible a: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm58d0430a2.htm. Consultat abril de 2009.
8. Serrano V, Soriano MP. Grip AH1N1 Cronologia d’una Pandèmia. CNEM 2009; No 1.
9. Organització Mundial de la Salut. Grip (H1N1) en els Estats Units d’Amèrica i Mèxic febrer. Disponible a: http://www.who.int/csr/don/2009_04_26/es/index.html. Consultat abril de 2009.
10. Organització Mundial de la Salut. Fase d’alerta de pandèmia segons OMS, Disponible a: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/es/index.html. Consultat Setembre de 2010.
11. Institut Nacional de Salut. Butlletí de Premsa No 010. Disponible a: http://190.27.195.165/index.php?idcategoria=8601. Consultat Agost de 2009.
12. Organització Mundial de la Salut. Alertes i Respostes Mundials, A (H1N1) No.14, Disponible a: http://www.who.int/csr/don/2009_05_04a/es/index.html. Consultat Maig de 2009.
13. Institut Nacional de Salut. Butlletí de Premsa No 011. Disponible a: http://190.27.195.165/index.php?idcategoria=9029. Consultat juliol de 2009.
14. Agudelo C. Algunes lliçons de la influença A (H1N1). Rev Salut Pública 2009; 11 (5): 687-688.
15. Ministeri de Protecció Social Circular No 037 de 2009, Disponible a: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/ DocNewsNo18628 DocumentNo10071.PDF. Consultat juliol de 2009.
16. Organització Mundial de la Salut. H1N1: El món s’endinsa en el període postpandèmic Disponible a: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010 /h1n1_vpc_20100810/es/index.html, Consultat agost 2010.
17. Organització Mundial de la Salut. Síntesi de la situació actual. Disponible a: http://www.redhum.org/archivos/pdf/ID_5506_YB_Redhum-Americas-Informe-Alerta_Epidemiologica_Influenza_A%28H1N1%29-OPS-20090601.pdf. Consultat Juny de 2009.
18. Universitat Nacional de Colòmbia. Prevenció de l’epidèmia de grip A (H1N1) a Colòmbia informació bàsica i guia de protecció per a membres de la comunitat universitària i usuaris dels campus de la universitat nacional de Colòmbia. Disponible a: http://historico.agenciadenoticias.unal.edu.co/ah1n1/dw/Comunicado1.pdf. Consultat Agost de 2009.
19. Ministeri de Protecció Social. Circular No 030 de 2009. Disponible a: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/ DocNewsNo 18628Document No9772.PDF. Consultat Agost de 2009.
20. Organització Mundial de la Salut. Síndrome gripal en els Estats Units d’Amèrica i Mèxic. Disponible a: http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/es/index.html. Consultat Agost de 2009.
21. Organització Mundial de la Salut. Síntesi de la situació actual. Disponible a: http://redhum.org/archivos/pdf/ID_5900_YB_Redhum-Americas-Informe -Alerta_Epidemiologica_Influenza_A (H1N1) -OPS-20090713.pdf. Consultat juliol de 2009.
22. Organització Panamericana de la Salut. Actualització Regional Pandèmia (H1N1) 2009, Disponible a: http://epidemiah1n1.blogspot.com/2010/07/ops-actualizacion-regional-pandemia.html. Consultat juliol de 2009.
23. Institut Nacional de Salut. Avanç Informe Epidemiològic Vigilància Intensifica Virus Pandèmic AH1N1 / 09.Disponible a: https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:vLvxuZ1zKNoJ:www.consultorsalud.com/biblioteca/documentos/2010vigilancia%2520AH1N1%25202010.DOC+Instituto+Nacional+de+Salud.+Avance+Informe+Epidemiol%C3%B3gico+Vigilancia+Intensifica+Virus+Pand%C3%A9mico+A+H1N1/09&hl=es&pid=bl&srcid=ADGEESjYGbg6oKHfCOhuJFQeuy1DhsgvONQWEEknReu-fSILfd_S7X4TiJy8KQw7fnKKtC0ExVxMggoXBhX_MWpKLSXynKFED0ipDEvK5iaQgxbqyt95PQSZetdjTGIg6KyiXtr1JqR_&sig=AHIEtbSPqgY4N3wpBOV63_UR3qT7M5C7qw&pli=1Consulta do Febrer de 2010.
24. Organització Panamericana de la Salut. Actualització Regional Pandèmia (H1N1) 2009, Disponible a: http://epidemiah1n1.blogspot.com/2009/10/actualizacion-regional-pandemia -h1n1.html. Consultat Juny de 2010.
25. Fajardo GE, Hernández F, Santacruz J, Rodríguez J, Arboleya H, Gutiérrez R, et al. Perfil epidemiològic de la mortalitat per grip humana A (H1N1) a Mèxic. Salut Pública de Mèxic. 2009; 51: 361-371.
26. Organització Mundial de la Salut. Centre de Premsa, Grip Estacional. Disponible a: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/es/index.html. Consultat abril de 2009.
27. Porras A, Alvis N, De la Hoz F, Rico A, Alvis L, Velandia M, et al. Cost efectivitat de la vacunació contra influença en menors de 2 anys i majors de 65 anys a Colòmbia. Rev. Salut Pública. 2009; 11 (5): 689-699.
28. Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, Lopez H, Alpuche-Aranda C, Hernandez M, et al. Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influença. NEJM. 2009; 361: 674-9.
29. Olson DR, Simonsen L, Edelson PJ, Morse S. Epidemiological evidence of an early wave of the 1918 influença pandemic in New York City. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102 (31): 11.059-11.063.
30. Ministeri de Protecció Social. Circular No 048. Disponible a: http://mps.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/ DocNewsNo18816DocumentNo10277.PDF. Consultat juliol de 2009.