REVISTA SEEOF

INTRODUCCIÓ

la injecció intravítria (iIv) consisteix en l’administració de fàrmacs en la cavitat vítria a través de la escleròtica. És un procediment mínimament invasiu que es porta a terme a les consultes d’oftalmologia per al tractament de diverses patologies oculars com la degeneració macular associada a l’edat (DMAE) o l’edema macular diabètic (EMD). La complicació més important associada a aquest procediment és la endoftalmitis o infecció intraocular severa, que pot arribar fins i tot a provocar la enucleació ocular de l’pacient. D’aquí la importància d’assegurar a l’màxim l’estat d’asèpsia en aquest procediment.

Per a això, en la preparació de l’pacient, Infermeria s’aplica povidona iodada (PVI) a el 5% i anestèsic doble local per disminuir el dolor ocular de l’pacient durant el procediment.

La PVL és un agent desinfectant i antisèptic emprat en oftalmologia per reduir el risc de endoftalmitis postoperatòria (1). Ha demostrat ser una valuosa solució antisèptica en la preparació de l’ull per a qualsevol procediment ocular sent una alternativa als antibiòtics postoperatoris (2). El seu ús tòpic sobre la superfície ocular i la pell periocular es remunta a la dècada de 1980, però, es coneix que el iode és un bactericida efectiu des de 1800 (3). El seu mecanisme d’acció consisteix a unir-se a les proteïnes estructurals i enzimàtiques de les cèl·lules microbianes, destruint-les per oxidació; és efectiu enfront de bacteris Gram + i -, fongs, virus, protozous i espores (4).
L’estàndard actual d’atenció per a l’antisèpsia preoperatòria en cirurgia ocular i per a injeccions intravítreas és una aplicació única de povidona-iode a l’5.0 % al sac conjuntival 3 minuts abans de l’procediment (5).

a Malgrat la demostrada eficàcia antisèptica de la PVI, el seu ús comporta efectes secundaris a l’ull de l’pacient com dolor perioperatori a l’ull , sensació de cremor, enrogiment, sensibilitat a la llum i fins i tot complicacions com a presència de queratitis amb dolor intens i inflamació de les parpelles. La toxicitat de la PVI, tant in vitro com in vivo, està relacionada amb la concentració (6).
Un altre dels col·liris que aplica infermeria a l’ull de l’pacient per a la preparació de la injecció intravítria és l’anestèsic doble. La seva fi és reduir la sensació dolorosa durant el procediment. Els seus principis actius són la oxibuprocaína clorhidrat 4mg / ml i tetracaína clorhidrat 1 mg / ml. Aquest ús de coliri s’ha associat a una disminució de l’estabilitat i secreció lacrimal, cremor, toxicitat epitelial i reaccions al·lèrgiques (7). Al seu torn, els conservants utilitzats en les solucions oftàlmiques poden causar inestabilitat lacrimal i alteracions estructurals o funcionals a nivell epitelial i / o endotelial de la còrnia (8).

Infermeria, durant la pràctica diària preparant les IIv en les Consultes d’Oftalmologia, observa els efectes secundaris associats als col·liris emprats en la preparació de la iIv destacant la presència de queratitis després del procediment.

Són diversos els pacients sotmesos a la iIv que refereixen símptomes de cremor , fotofòbia i dolor a les hores després de l’procediment. Es confirma el diagnòstic de queratitis dels pacients que tornen a consulta i són tractats amb llàgrimes artificials i pomada epitelitzant. Els pacients que no poden tornar a consulta són valorats telefònicament per infermeria i se’ls aconsella el mateix tractament. En tots dos casos, els pacients refereixen milloria a les hores després d’iniciar el tractament.

Infermeria troba en la literatura Estudis in vitro publicats recentment que han demostrat la utilització de PI a l’1% aplicada 3 vegades cada dos minuts és tan efectiva com una aplicació de povidona a el 5% per reduir la càrrega bacteriana (9). Troba també articles que In vitro, la solució PI mata els bacteris ràpidament a concentracions diluïdes (0.05% -1.0%). En molts casos, la PI mata els bacteris més ràpidament a aquestes concentracions diluïdes que les concentracions més convencionals (5% -10%). Això es deu a una major disponibilitat de iode lliure en solució diluïda, el component bactericida de la povidona iodada (10).

La infermera, com a responsable de la preparació de la IIv a les Consultes d’Oftalmologia i basant-se en l’evidència de la literatura científica, es planteja modificar la pauta pre quirúrgica emprada fins ara (3? g PVI a el 5% i 400? l anestèsic) i suggereix l’aplicació de menors dosis de PI i anestèsic doble per reduir el dany epitelial, sense incrementar el risc de enfoftalmitis.

Amb aquest objectiu, es va dissenyar un estudi multidisciplinar i prospectiu, liderat per l’equip d’infermeria de la Clínica Universitat de Navarra, per avaluar la incidència de queratitis amb l’ús de diferents règims d’anestèsic i PVI en la preparació de la iIv.

OBJECTIUS

• Valorar l’efectivitat d’una nova pauta amb menor concentració de povidona iodada i anestèsic doble a la profilaxi prèvia a la injecció intravítria.
• Comparar la incidència de queratitis respecte a pautes anteriors.

METODOLOGIA

Per dur a terme aquest estudi experimental, comparatiu i prospectiu es van incloure 1190 injeccions intravítreas preparades pel personal d’infermeria a 182 pacients que van acudir a l’departament d’Oftalmologia de la CUN entre desembre 2016- agost 2018.

es va realitzar una revisió de la literatura i es van consultar les bases de dades: CINAHL, COCHRANE, MEDLINE, PUBMED.

Es van realitzar 4 grup us d’estudi:

• Grup 1 (N: 264 injeccions): 3? g povidona iodada 5% + 400? g anestèsic.
• Grup 2 (N: 366 injeccions ): 2? g povidona iodada 5% + 200? g anestèsic.
• Grup 3 (N: 289 injeccions): 1? g povidona iodada 5% + 200? g anestèsic.
• grup 4 (N: 274): nova pauta: 0,6? g povidona iodada 1% + 200? g d’anestèsic.

A al grup 1 d’injeccions, realitzades durant els mesos de desembre de 2016 a març de 2017, infermeria va aplicar 4 gotes d’anestèsic doble i tres gotes de PI a el 5% (2 gotes al sac conjuntival separades per 5 minuts i una tercera gota aplicada amb bastonet a la zona de la injecció). En el grup 2, injeccions realitzades entre abril i agost de 2017, es va reduir la dosi d’anestèsic a la meitat aplicant dues gotes d’anestèsic i dues gotes de PI a el 5% (una gota aplicada 5 minuts abans de l’procediment en sac conjuntival i aplicació tòpica amb bastonet en zona de la injecció). A el grup 3, de setembre de 2017 a gener de 2018, se li van administrar 2 gotes d’anestèsic i una gota de PI a el 5% amb bastonet en zona de la injecció. A al grup 4 que va incloure injeccions realitzades a entre gener i agost 2018 va aplicar la nova pauta preoperatòria que consisteix en 2 gotes d’anestèsic i 3 gotes d’PVI 1% aplicades a intervals de 2 minuts (2 gotes i una aplicació amb bastonet).
es va comparar l’aparició de simptomatologia en la superfície ocular i es va registrar la incidència de queratitis post IVT amb les diferents pautes d’anestèsic i PVI.
en tots els grups d’injeccions realitzades es van recollir dades sobre l’edat de l’pacient, sexe , ull injectat, pauta de povidona i anestèsic aplicada, nombre d’injecció intravítria, diagnòstic d’ull sec o blefaritis i presència de queratitis o infecció post injecció.

El diagnòstic de queratitis es va dur a terme mitjançant una trucada telefònica que realitza la infermera als pacients en les primeres 24 hores post iIv. S’hi va preguntar sobre enrogiment, dolor, sensació de cremor, fotofòbia i estat de les parpelles.

Anàlisi Estadística a Per a l’anàlisi estadística es van realitzar taules de contingència i es va utilitzar el test de? 2 per determinar l’associació entre les variables analitzades (concentració de povidona, nombre de gotes d’anestèsic, sexe, diagnòstic d’ull sec i blefaritis) i la freqüència de queratitis. Es va utilitzar també el test de t de Student per comparar la mitjana de nombre d’injeccions intravítreas dels pacients que van presentar queratitis i aquells que no la van desenvolupar. Totes les anàlisis estadístiques es van dur a terme utilitzant en el programa SPSS versió 22.0.

RESULTATS

Quant a la seguretat, no s’ha constatat l’aparició de endoftalmitis en cap dels pacients de l’estudi que van ser sotmesos a injecció intravítria tot i la reducció en la concentració de povidona instil·lada en els diferents grups.

en relació a la presència de queratitis i anestèsic emprat en la preparació s’observa una reducció significativa en funció de el nombre de gotes aplicades passant de l’6.4% de pacients que presenten queratitis amb 4 gotes d’anestèsic enfront de 3.2% en pacients preparats amb dues gotes. L’ús de menys gotes d’anestèsic va tenir un efecte estadísticament significatiu (p = 0.029) en l’aparició de queratitis. (Taula 1).

En relació a la presència de queratitis i povidona aplicada es va observar una reducció significativa de queratitis associada a una disminució de la concentració de povidona. El grup 1 presento una incidència de 6.4% de queratitis amb la dosi màxima de povidona (3 gu). Els grups 2 I grup 3 van presentar una disminució de la prevalença de el dany ocular de 3.8% i 4.1% respectivament. L’administració de la nova pauta a partir de gener de 2018 amb una dosi mínima de povidona a l’1% (grup 4) disminueixo la incidència de queratitis fins al 1.0%.L’ús de menys concentració de povidona va tenir un resultat estadísticament significatiu en l’aparició de queratitis amb una p = 0.006. (Taula 2).
No s’ha trobat una correlació entre sexe i queratitis, no observant diferències estadísticament significatives entre casos trobats segons sexe de l’pacient.
Tampoc es van trobar diferències estadísticament significatives en el desenvolupament de queratitis (p > 0.68) respecte a pacients amb diagnòstic d’ull sec i / o blefaritis.
a la nostra mostra, no es va observar una relació entre la incidència de queratitis en pacients que han estat sotmesos a diverses injeccions . Tot i que els resultats no són estadísticament significatius, es va observar una major freqüència de queratitis en pacients que ja l’havien presentat prèviament.

En els casos de queratitis trobats només 3 pacients estan diagnosticats d’ull sec i 4 pacients tenen diagnòstic de blefaritis.

DISCUSSIÓ

Amb la reducció de la dosi d’anestèsic en la preparació dels pacients a partir de març hi ha una disminució dels casos de queratitis trobats. Infermeria s’adona a més com els pacients refereixen major benestar de la superfície ocular durant la tarda d’el procediment associat a l’ús de menor dosi d’anestèsic, disminuint els símptomes de sensació de sequedat ocular.

Igualment, Infermeria no s’observa major dolor al pacient durant el procediment el que manté l’efecte anestèsic desitjat per facilitar comoditat als pacients durant la injecció.

a partir de febrer comença la pauta de povidona a l’1% (0.6? g) i es s’observa també una disminució de el dany epitelial provocat en els pacients que refereixen diferències en els símptomes de cremor després de la instil·lació dels col·liris de povidona i una major tolerància a la povidona a l’1%. En la trucada telefònica realitzada per l’equip d’infermeria a les hores, es recull com els pacients refereixen major comoditat en el parpelleig i estat general de l’ull respecte a la pauta anterior de col·liris.
Altres autors com Riedder han demostrat que l’aplicació de povidona a el 5% disminueix significativament la integritat epitelial de la còrnia, disminueix la visió funcional i augmenta les molèsties subjectives (5) confirmant els nostres resultats.

Berkelman i col·laboradors van mostrar que les baixes concentracions de solucions de PVI presenten una major activitat bactericida, a causa dels nivells creixents de iode lliure i en canvi tenen una baixa toxicitat epitelial (10).

No s’han trobat tot just diagnòstics d’ull sec o blefaritis associat en els casos de queratitis trobats . La majoria dels pacients amb una edat mitjana de 76 anys és probable que tinguin alteració de la llàgrima relacionat amb l’edat, encara que no estigui reflectit en la història de l’pacient. Aquesta qüestió planteja que cal estar atents a l’estat ocular dels pacients davant de sotmetre’ls a cap acte quirúrgic.

A la nostra mostra estudiada, no trobem relació entre nombre d’injeccions aplicades i desenvolupament de queratitis, encara que trobem en la bibliografia estudis que confirmen l’impacte perjudicial de l’aplicació repetida de povidona iodada per als procediments d’injecció intravítria sobre els símptomes dels ulls secs com el de Saedon i col·laboradors (11).

Tot i que les diferències en el nostre estudi no van ser estadísticament significatives, observem una clara tendència a que els casos de queratitis apareguessin sempre en els mateixos pacients.

Laude i col·laboradors (2017), plantegen i aconsellen als doctors avaluar l’estat ocular dels pacients realitzant un OSDI (prova de l’índex de la malaltia de la superfície ocular) i l’examen ocular per identificar la condició actual de l’pacient i predisposició de l’ull sec abans de procedir a la IIv (12). Podria ser útil avaluar l’estat de la pel·lícula lacrimal preexistent de l’pacient i l’estat de la superfície ocular abans de les injeccions oculars, ja que un millor coneixement podria tenir un paper important en el maneig de l’procediment millorant els símptomes postinyeccion.

s’ha de considerar que la majoria dels pacients que reben exposició repetida a povidona iodada com els pacients que reben teràpia anti-VEGF, possiblement tinguin augmentant l’efecte negatiu de l’iode sobre els símptomes d’irritació i sequedat. Caldria major investigació de l’eficàcia i seguretat de la povidona iodada per a la profilaxi tòpica abans de la IIv en funció de l’pacient que rebrà el tractament.

Limitacions de l’estudi

El ajust que s’ha realitzat a l’hora de quantificar les dosis de povidona i anestèsic aplicades a el pacient pot ser poc precisa ja que una de les dosis és aplicada pel metge amb un bastonet dificultant el mesurament de la dosi exacta aplicada en tots els casos.S’ha quantificat l’aplicació d’bastonet com una gota aplicada.
Diversos casos de queratitis no van poder avaluar-se en la consulta (sobretot en pacients que patien els símptomes per segona vegada). Es va realitzar un diagnòstic telefònic i en aquests casos va poder haver falsos positius. Els símptomes de dolor i cremor intensa podrien haver estat provocats per un defecte epitelial causat amb el blefaróstato i no necessàriament queratitis.

Els resultats d’aquest estudi plantegen un canvi de protocol en la preparació de la IIv. Per a això, l’equip d’Infermeria de la CUN ha tingut un paper clau a l’registrar la incidència de queratitis després de la pauta convencional, buscar en l’evidència altra alternativa, proposar un canvi i avaluar la seva efectivitat en el pacient.

CONCLUSIONS

la nova pauta proposada per l’equip d’Infermeria de povidona composta per povidona a l’1% aplicada 3 vegades amb intervals de 2 minuts ha demostrat ser eficaç com a antisèptic en la iIv.

la nova pauta ha resultat ser eficaç en la incidència de casos de queratitis trobats en les consultes del nostre centre.

l’aplicació per l’equip Infermeria d’aquesta nova pauta preoperatòria en la preparació de la iIv a augmentant la tolerància de l’pacient a l’procediment i millorat el seu benestar durant les primeres hores posteriors a la injecció.

Amb aquests resultats Infermeria revela que no cal utilitzar povidona a el 5% en la preparació iIv.

BIBLIOGRAFIA

1. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Speaker MG, Menikoff JA. Ophthalmology. 1991 Dec; 98 (12): 1769-1775.
2. The effect of povidone iodine on the corneal endothelium. Alp BN, Elibol O, Sargon MF, et al. Còrnia. 2000 juliol; 19 (4): 546-550.
3. Povidone-iodine concentration and dosing in Cataract surgery. Koerner JC, George MJ, Meyer DR, et al. Surv Ophthalmol. 2018 May 18. PII: S0039-6257 (17) 30.312-0.
4. The use of povidone-iodine in Ophthalmology. Grzybowski A, Kanclerz P, Myers WG. Curr Opin Ophthalmol. 2018 Jan; 29 (1): 19-32.
5. Effect of Povidone Iodine 5% on the Cornea, Vision, and Subjective Comfort. Ridder WH 3rd, Oquindo C, Dhamdhere K, et al. Optom Vis Sci. 2017 juliol; 94 (7): 732-741.
6. The efficacy of 5% povidone-iodine for 3 minutes prior to Cataract surgery. Carrim ZI, Mackie G, Gallacher G, et al. Eur J Ophthalmol. 2009 Jul-Aug; 19 (4): 560-564.
7. Cornial thickness values before and after oxybuprocaine 0,4% eye drops. Asensio I, Rahhal SM, Alonso L, et al. Còrnia. 2003 22: 527-532.
8. Evaluation of potentiating effect of a drop of lignocaine on tropicamide-induced mydriasis. Ghose S, Garodia VK, Sachdev MS, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 42: 1581-1585.
9. Optimizing the antisepsis protocol: Effectiveness of 3 povidone-iodine 1.0% applications versus a single application of povidone-iodine 5.0. Silas MR, Schroeder RM, Thomson RB et al. J Cataract Refract Surg. 2017 Mar; 43 (3): 400-404.
10. Povidone-iodine concentration and dosing in Cataract surgery. Koerner JC, George MJ, Meyer DR, Rosco MG, Habib MM. Surv Ophthalmol. 2018 Des-Dec; 63 (6): 862-868
11. Increased bactericidal activity of dilute preparations of povidone-iodine solutions. Berkelman RL, HoIland BW, Anderson RL. J Clin microbiol. 1982 abril; 15 (4): 635-639.
12. Ocular surface effects of repeated application of povidone iodine in patients receiving freqüent intravitreal injections. Saedon H, Nosek J, Phillips J, et al. Cutan ocul Toxicol. 2017 Dec; 36 (4): 343-346.
13. The effect of intravitreal injections on dry eye, and proposed management strategies. Laude A, Lim JW, Srinagesh V, et al. Clin Ophthalmol. 2017 Aug 16; 11: 1491-1497.