Aquest text complet és una transcripció editada i revisada d’una conferència que es va dictar en el V Simposi de el grup xilè de la International Atherosclerosis Society, en el marc de el V Congrés de l’Associació Xilena de Nutrició Clínica, Obesitat i Metabolisme realitzat en Vinya de la Mar entre el 23 i 26 d’Abril de 2008. el congrés va ser organitzat per l’Associació Xilena de Nutrició Clínica i Metabolisme, sota la presidència del Dr. Fernando Carrasco Naranjo.
a
En aquesta exposició s’analitzarà l’estudi INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with Myocardial Infarction in 52 countries) des de tres punts de vista : la seva base racional i la metodologia emprada; els resultats obtinguts en aquest estudi en forma global; i la comparació d’aquestes dades amb els d’Amèrica Llatina, que mostren algunes particularitats interessants.
Racionalitat i metodologia de l’estudi INTERHEART
El primer argument és que sobre el 80% de la càrrega per malaltia cardiovascular es produeix en països en vies de desenvolupament, però la majoria de la informació prové de països desenvolupats. El segon concepte important és la creença que el 50% de el risc de cardiopatia coronària prové de factors de risc coneguts; se suposa que l’altre 50% s’explica per factors genètics (1). La pregunta que sorgeix és si les persones que viuen en diferents regions de l’món, que són, per tant, ètnicament diferents i tenen diferent nivell cultural, estil de vida, accés a les atencions de salut i alimentació, tenen el mateix nivell de risc , calculat mitjançant puntuació de Framingham.: els objectius de l’estudi INTERHEART van ser: avaluar l’associació dels factors de risc d’infart agut a el miocardi (IAM) i quantificar l’impacte de cada factor de risc, en forma aïllada i en combinació, sobre el risc atribuïble poblacional, globalment, a cada regió de l’món i entre els grans grups ètnics de l’món. El concepte de risc atribuïble poblacional s’orienta a establir quina proporció dels esdeveniments d’una malaltia és atribuïble a una etiologia; per exemple, quina proporció dels IAM que s’hospitalitzen en Vinya de la Mar es deuen a l’hàbit de fumar. a El disseny de l’estudi va consistir en incloure casos incidents de primer IAM, amb controls aparellats per edat i sexe en cada centre, tot això coordinat per The Population Health Research Institute de McMaster University, Canadà. Es van considerar 15.152 casos d’IAM i 14.820 controls provinents de 262 centres a 52 països. Pel que fa a etnicitat, els principals grups van ser els europeus i els xinesos, amb 25% i 24% respectivament; els llatinoamericans van representar el 11% de la població de l’estudi. Es van mesurar els nivells de apolipoproteïna B i apolipoproteïna A1, es va determinar el quocient entre les dues (Apo B / A1), en forma similar al conegut quocient entre colesterol HDL i LDL i es va dividir a la població en decils de nivell d’aquesta relació .
Resultats de l’estudi INTERHEART
en el gràfic de la Fig. 1 es pot veure que els individus que estan en els decils 8 o 9 de la relació Apo B / a-1 tenen un risc d’IAM quatre vegades més gran que els que es troben en els decils inferiors; però tot i els que estan en el segon nivell tenen un risc al voltant de 10% més gran que aquells que tenen un nivell de lípids òptim.
Figura 1. Apolipoproteïna B / A-1 i risc d’IAM en casos i controls segons decils.
Amb l’hàbit de fumar s’observa el mateix: els grans fumadors, que consumeixen més de 40 cigarrets diaris, tenen un risc d’IAM vuit vegades més gran que els no fumadors; però els que fumen entre 1 i 5 cigarrets a el dia també tenen un augment de el risc mitjana, al voltant de 38% més que els no fumadors, de manera que s’ha de recomanar als pacients que abandonin totalment l’hàbit, ja que el benefici serà més gran que el d’administrar Aspirina o estatines (fig. 2).
Figura 2. Tabaquisme i risc d’IAM en casos i controls, segons nombre de cigars consumits a el dia.
La prevalença de factors de risc cardiovascular, com el sedentarisme o el fet de ser fumador o exfumador, és molt alta a nivell mundial. La hipertensió arterial i la diabetis mellitus tenen menor prevalença, però tot i així és significativa (Taula I).
Taula I. Prevalença de factors de risc per IAM en casos i controls.
les conclusions de l’estudi INTERHEART són les següents: existeix una alta prevalença de factors de risc cardiovascular a tot el món; el risc augmenta en forma exponencial a mesura que augmenta la intensitat de l’exposició; i encara que els nivells estiguin discretament elevats, també impliquen més risc.En el següent gràfic s’observa que el risc de presentar esdeveniments coronaris augmenta entre 2 i 4 vegades si es fuma o si s’és diabètic, hipertens o dislipidémico; si la persona fuma i és diabètic o hipertens, el risc augmenta 13 vegades; si a més té nivells lipídics inadequats, el risc augmenta 42 vegades; si l’individu és obès, el risc augmenta 65 vegades; si té factors psicològics, 185 vegades; si el pacient té tots els factors de risc, té 303 vegades més risc de tenir un esdeveniment coronari (fig. 3).
Figura 3. Risc d’IAM amb múltiples factors de risc.
l’anàlisi univariada de el risc atribuïble poblacional demostra que els nivells inadequats de lípids són responsables de gairebé 50% dels IAM en el món; el tabac s’adona d’un terç i els factors psicosocials, com l’estrès i depressió, de gairebé un terç més; l’obesitat representa 20%. El consum d’alcohol, l’exercici i el consum diari de fruites i vegetals són factors protectors i l’absència d’ells constitueix un factor de risc (fig. 4).
Figura 4. Risc atribuïble poblacional d’IAM.
l’anàlisi de regressió logística demostra que nou factors de risc expliquen el 90% dels IAM i que només en 10% d’aquests no es coneix l’etiologia (fig. 5).
Figura 5. Importància de cada factor de risc d’IAM segons risc atribuïble poblacional.
A l’analitzar la relació ApoB / A-1 en el total dels individus i en les diferents regions de l’món s’observa que el risc és independent de la regió de residència. Als països àrabs ia Amèrica Llatina és freqüent estar al quintil superior de la relació ApoB / A-1, mentre que a la Xina això és poc freqüent. Si bé els factors de risc tenen la mateixa força d’associació en els individus, tenen diferent freqüència en les diferents regions de l’món, per tant, produeixen diferent nivell de patologia. D’altra banda, el risc que comporta l’hàbit de fumar és igual per a homes i dones, el mateix que passa amb la diabetis mellitus, la hipertensió arterial i l’obesitat abdominal. Es conclou que els factors de risc són importants en totes les edats i que el seu efecte és similar en homes i dones i en tots els grups ètnics i regions (fig. 6).
Figura 6. Associació de factors de risc d’IAM en homes i dones.
Per a analitzar la importància de l’índex de massa corporal (IMC) i de l’índex cintura / maluc com a predictors de risc cardiovascular, es tabuló l’IMC separant els individus en quintils : els individus amb menys IMC tenien valors sota 20 i en l’altre extrem hi havia subjectes amb IMC sobre 30. Després es va realitzar una anàlisi univariada ajustat per tabaquisme, sexe, edat i regió. Es va ajustar l’IMC per índex cintura / maluc i per tots els factors de risc en estudi. Els subjectes amb major IMC van tenir un risc 1,4 vegades més gran, però a l’ajustar per índex cintura / maluc l’efecte com a predictor de risc va ser mínim i a l’ajustar per tots els factors de risc, l’efecte va caure a zero, el que suggereix que l’IMC elevat no s’associa a major risc cardiovascular. En canvi, l’augment de l’índex cintura / maluc es va associar a un risc 2,4 vegades més gran, el que no va canviar a l’ajustar per IMC o per tots els altres factors de risc. Per a cada quintil d’IMC es va dividir els subjectes en quintils d’índex cintura / maluc i es va observar que encara per als subjectes més prims, tenir un índex cintura / maluc en el quintil superior té tant risc com per a un subjecte obès en el quintil superior , és a dir, subjectes amb un IMC inferior a 20, però amb índex cintura / maluc en el quintil superior tenen tant risc com un obès. Per això, la quarta conclusió l’estudi assenyala que l’obesitat abdominal, donada per l’índex cintura / maluc, és millor indicador de risc d’IAM que l’IMC. La cinquena conclusió és que els factors psicològics, com l’estrès i la depressió, augmenten en forma significativa el risc d’IAM, en magnitud semblant a la hipertensió arterial. No obstant això, encara no se sap si tractar aquests pacients seria beneficiós.
Estudi INTERHEART Amèrica Llatina
L’estudi INTERHEART d’Amèrica Llatina es va realitzar per determinar les coincidències i diferències entre els llatinoamericans i les altres regions de l’món. Es van estudiar 3.000 individus entre casos i controls; 74,9% d’ells van ser homes, l’edat mitjana va ser 59 anys i un terç dels individus van ser reclutats a Xile. La prevalença dels factors de risc en el grup control, que correspon a la prevalença en la població general, s’observa en el següent gràfic, on la barra blava correspon a Amèrica Llatina i la groga, a la resta de les regions (3) ( Fig. 7).
Figura 7. Casos i controls en l’estudi INTERHEART d’Amèrica Llatina. N: casos 1237, controls 1888. Homes: 74,9%.
Com es pot veure en els gràfics de la Fig.