La regeneració òssia guiada s’ha demostrat efectiva per a la reconstrucció de defectes ossis localitzats al voltant d’implants endóseos1. S’han ressenyat resultats clínics positius quan en defectes ossis s’aplica una combinació de membrana de col·lagen reabsorbible i hidroxiapatita bovina2.
La matriu dèrmica acel·lular (MDA; Alloderm, Life-Cell) es prepara a partir de pell humana i es processa eliminant l’epidermis i els components celulares3. La MDA s’ha utilitzat en gran quantitat d’aplicacions dentals, com la cobertura radicular o la reconstrucció de teixit queratinizado4,5. No obstant, només s’han publicat alguns ressenyes respecte a l’ocupació de MDA com a membrana de barrera en la col·locació d’implants amb procediments d’empelt óseos1,6,7.
En els dos casos descrits aquí, es va emprar MDA com a membrana en la cirurgia d’implants amb augment ossi simultani en mandíbules reabsorbides.
Presentació de casos
Cas 1
Un home de 44 anys d’edat es va presentar al Departament de Periodòncia de l’Hospital Capital de les Forces Armades, Gyenggido, de Corea, per a tractament de la pèrdua dels seus molars inferiors drets (fig. 1). La història clínica no presentava dades d’interès i el pacient no prenia cap medicació que pogués interferir amb la curació de les ferides. El pacient va ser remès a Departament de Pròtesis per a una avaluació més completa i planificació de l’tractament. Se li van donar explicacions respecte al seu estat actual, pla de tractament i procediments de realitzar. Després de consultar amb ell es va planificar un tractament amb col·locació d’implants i empelt ossi simultani. Es va obtenir consentiment informat de l’pacient.
Figura 1 (esquerra). Cas 1. Imatge transversal d’una tomografia computada abans de l’tractament.
El pacient es va rentar amb col·lutori de clorhexidina a l’0,12% (Hexamedine, Bukwang) durant 2 min abans de l’operació. Després d’aplicar anestèsia local amb lidocaïna a el 2% i epinefrina 1: 100.000, es va aixecar un penjoll de gruix total, posant de manifest el defecte ossi de l’alvèol vestibular. La dehiscència vestibular era de 2,0 a 6,0 mm apicoronalmente. Es van col·locar tres implants de 3,8 x 12,0 mm (Implantium, Dentium) en l’àrea molar de la mandíbula dreta amb un torque d’inserció de 40 Ncm (fig. 2). El defecte romanent i els buits marginals es van empeltar amb os boví deproteinizado (Bio-Oss, Geistlich Pharm) (fig. 3). Es va emprar MDA per cobrir completament l’empelt ossi i assegurar-ho sota els penjolls vestibular i lingual (fig. 4). A continuació, es reposicionó el penjoll i es va tancar la ferida amb sutures simples (Ethicon, Johnson & Johnson Medical).
Figura 2 (centre). Es van col·locar tres implants de 3,8 x 12,0 mm en el sextant mandibular dret amb un torque d’inserció de 40 Ncm.
Figura 3 ( dreta). L’àrea de el defecte vestibular es va omplir amb os boví deproteinizado.
Figura 4 (esquerra). Es va modelar el MDA per cobrir completament el defecte i l’empelt ossi.
Es va prescriure a l’pacient amoxicil·lina 500 mg tres vegades a el dia durant 5 dies, àcid mefenámico 500 mg inicialment i 250 mg després quatre vegades a el dia durant 5 dies, i enjuages amb digluconato de clorhexidina a l’0,12% tres vegades a el dia durant 4 setmanes. Es va advertir a l’pacient que s’abstingués de masticació i raspallat a l’àrea quirúrgica durant 4 setmanes després de la cirurgia.
L’àrea empeltada va curar sense incidències, i tres mesos després de la cirurgia es podia observar teixit tou de maduració (fig. 5). L’amplada de l’vorell s’havia preservat bé i l’amplada de el teixit queratinizado al costat vestibular era de 4 mm. Tres mesos més tard es va obrir de nou la zona d’intervenció per a la connexió dels pilars, i es va comprovar que gairebé tots les rosques es trobaven cobertes per teixit dur constituït per teixit de nova formació i material d’empelt (fig. 6). La pròtesi estava funcionant bé en l’avaluació final, 2 mesos després de l’tractament, sense signes de profunditat de sondatge (figs. 7 i 8).
Figura 5 ( centre). Imatge oclusal de el teixit tou cicatritzant 3 mesos després de la cirurgia.
Figura 6 (dreta).S’observa la cobertura completa de les espires, amb teixit dur constituït per teixit recentment format i material de farciment.
Figura 7 (esquerra). Fotografia clínica mostrant la pròtesi en funció després de 2 mesos.
Figura 8 ( dreta). Radiografia panoràmica presa en l’avaluació final.
Cas 2
Un home de 49 anys d’edat es va presentar a la Clínica Dental de l’Hospital Capital de les Forces Armades per a tractament de la pèrdua de les seves dents en l’àrea molar mandibular dreta (fig. 9). El pacient no presentava condicions mèdiques que puguin comprometre la curació de les ferides. Els exàmens clínic i radiogràfic van indicar pèrdua de dents amb vora alveolar molt fi. El pla de tractament va consistir en la col·locació d’implants amb augment simultani i empelt ossi. El pla de tractament es va discutir amb el pacient, i es va obtenir consentiment informat.
Figura 9 (esquerra). Cas 2. Imatge oclusal inicial, mostrant les dents absents en l’àrea molar de la hemi-mandíbula dreta.
Abans de la cirurgia, el pacient es va rentar durant 2 min amb col·lutori de clorhexidina a l’0,12%. Després d’aplicar anestèsia local es va aixecar un penjoll de gruix total. Es va preparar la zona per acceptar 03:00 implants de 3,8 x 12,0 mm (fig. 10). Les dimensions de la dehiscència vestibular en cada implant de mesial a distal eren de 7,5, 4,0 i 2,5 mm, respectivament. Els defectes de dehiscència vestibular es van augmentar amb os boví deproteinizado (fig. 11) i es van cobrir amb empelt de MDA fins que la membrana s’estengués a os sa i cobrís la superfície oclusal completament (fig. 12). La ferida es va tancar amb sutures. A l’pacient se li va prescriure la mateixa medicació i se li van donar les mateixes instruccions que a l’pacient de el cas 1.
Figura 10 (centre). Després de la col·locació dels implants es van advertir els defectes de dehiscència vestibular.
Figura 11 (dreta). El material de rebliment es va dipositar en contacte amb el defecte.
Figura 12 (esquerra). El MDA hidratat es va retallar convenientment per cobrir el material d’empelt.
L’àrea va curar sense incidències i poques molèsties. La imatge oclusal als tres mesos de la cirurgia mostrava una bona cicatrització sense exposició de la membrana ni de l’implant (fig. 13). La segona cirurgia es va dur a terme 3 mesos després de la col·locació de l’implant, i es va aconseguir una cobertura mitjana de el defecte de l’52% (rang 40% a 63%) (fig. 14). La pròtesi va continuar funcionant correctament fins a l’avaluació final (figs. 15 i 16).
Figura 13 ( centre). Imatge oclusal als tres mesos de la cirurgia en la qual no s’observa exposició de la membrana ni de l’implant.
Figura 14 ( dreta). Es va aconseguir la cobertura parcial de les espires.
Figura 15 (esquerra). Imatge oclusal de la pròtesi final.
Figura 16 (dreta). Radiografia periapical en l’avaluació final.
Discussió
Aquest treball mostra un tractament satisfactori amb cirurgia d’implants i augment ossi emprant MDA com a membrana. La combinació de tractaments d’empelt de teixits durs i tous amb col·locació d’implants resultar en un temps de tractament més reducido8.
El loempelt MDA ha estat aprovat com a substitut dels empelts autógenos en cirurgia mucogingival5. L’avaluació histològica va mostrar que el MDA assegurat sota el penjoll es va incorporar bé a la zona9. El MDA actua com a escut per a la proliferació de cèl·lules epitelials i fibroblasts; a més, s’ha suggerit que el MDA no sembla ser colonitzat de manera significativa pels bacteris periodontogénicas10. Encara que es va posar èmfasi en cobrir el MDA completament amb el penjoll durant el període de curación11, es va ressenyar que l’exposició de l’al·loempelt MDA resulta menys crítica per a l’èxit de l’procediment que l’exposició de l’polite-trafluoretileno expandido12. La porció intencionalment exposada de MDA va quedar completament coberta per teixit tou, i més tard es queratinizó7. L’MDA ofereix avantatges addicionals, com l’augment de el gruix dels teixits blandos13, el que aporta major protecció enfront de la reabsorció òssia marginal adicional14.
Aquests casos aquí ressenyats van demostrar restauracions implantosuportades funcionals en l’àrea molar mandibular quan es va emprar MDA com a membrana en la col·locació d’implants amb augment ossi. Aquesta tècnica quirúrgica permet oferir als el clínic una opció per al tractament amb implants quan es requereix un augment de teixits tous. Són necessaris més estudis controlats aleatoris durant llargs períodes de temps per establir si aquest procediment ofereix beneficis a llarg termini.