Sr. Editor:
Els catèters venosos centrals s’usen amb freqüència per a l’administració de medicació i nutrició parenteral. El seu ús en nounats de molt baix pes ha conduït a un augment en la incidència de fenòmens trombóticos1 (2,4 / 1.000 nounats admesos en les unitats de cures intensives neonatals), de manera que el 89% de les trombosi neonatals s’associen amb la col·locació d’un catèter. S’ha constatat que la mortalitat és més gran entre els lactants amb trombosi aòrtica que afecti a l’aurícula dreta o a la vena cava superior1. La formació de trombes intracardíacos és una complicació poc freqüent, però greu dels catèters centrales2,3.
Presentem un cas que va ser tractat amb èxit mitjançant trombòlisi local en baixes dosis.
Es tracta d’un home fruit de segona gestació de 26 setmanes que va cursar amb sospita de tuberculosi miliar tractada amb rifampicina, isoniazida i etambutol des d’una setmana abans de el part. La mare va tenir un avortament previ en el primer trimestre. Es va aïllar Ureaplasma urealyticum en el cultiu de secrecions vaginals. El nen no presenta maduració pulmonar i el part va ser eutòcic. El test d’Apgar a minut va ser 5; als 5 min, 7, i als 10 min, 8. Va ser sotmès a reanimació tipus IV (intubació orotraqueal i ventilació amb bossa i mascareta). Pes a l’néixer: 810 g. Al seu ingrés s’administra agent tensiactivo pulmonar exogen (poractán) i s’aprecia radiològicament patró de malaltia de membrana hialina, de manera que s’administra una segona dosi d’agent tensiactivo a les 6 h. A les 48 h de vida es realitza ecografia cranial en què s’aprecia hemorràgia intraventricular de grau II. En controls posteriors s’observa que evoluciona a leucomalàcia periventricular amb dilatació ventricular. Als 20 dies de vida s’ausculta buf sistòlic 2/6 màxim en vora esternal esquerre, es palpa hepatomegàlia i es distingeix analíticament trombocitopènia. Es realitza ecocardiografia en la qual s’aprecia trombe en aurícula dreta a l’entrada de vena cava localitzat a la punta de catèter epicutani (fig. 1). Davant l’alt risc de la trombectomía quirúrgica pel seu baix pes i el risc de la trombòlisi en dosis sistèmica, donat l’antecedent d’hemorràgia intraventricular, s’inicia tractament, a través del epicutani la punta es troba en el trombe, amb urocinasa en dosis baixes (2.000 U / kg / h) i es comprova ecocardiográficamente la desaparició de l’trombe després de 14 dies de fibrinòlisi. Es manté en tractament amb heparina de baix pes molecular (1 mg / kg / 12 h) durant 6 setmanes i es dóna d’alta en bon estat als 3 mesos del seu naixement.
Figura 1. Trombe en aurícula dreta.
la regressió espontània d’un trombe intracardíac és posible4, però la majoria dels autors estan d’acord en el perill inherent d’aquests trombes intracardíacos i, per tant, el més aconsellable de el tractament precoç. Hi ha poca experiència en el tractament de la trombosi en el nounat preterme. La retirada quirúrgica de trombes intracardíacos en prematurs de menys de 1.500 g implica una alta mortalitat a causa de la necessitat d’usar circulació extracorpòria, amb parada cardíaca i hipotèrmia profunda durant la cirurgia; hi ha autors a favor5 i en contra de la trombectomía6. Nosaltres vam coincidir amb els segons i creiem que en aquests pacients s’ha de considerar el tractament trombolític amb activadors de l’plasminogen, bé amb urocinasa, bé amb activador de l’plasminogen tissular recombinant. No ha demostrat ser un superior a l’altre en termes d’eficàcia i tolerabilitat durant el primer any de vida7. D’altra banda, hem de tenir en compte que la fibrinòlisi sistèmica en altes dosis en prematurs presenta un risc elevat d’hemorràgia cerebral durant les primeres setmanes de vida, de manera que s’ha proposat el tractament amb dosis baixes amb infusió directa de l’agent fibrinolític dins o prop de l’trombo8. En aquest protocol es recomanen dosis de 1.000 a 3.000 U / kg / h de urocinasa o 0,01-0,05 mg / kg / h d’activador recombinant de l’plasminogen tissular. Amb aquestes dosis baixes no s’induirà un estat fibrinolític sistèmic. No obstant això, es recomana el monitoratge de les concentracions plasmàtiques de fibrinogen que han de romandre per sobre de 100 mg / dl durant el tractament trombolític amb dosis baixes. Les concentracions de fibrinogen en el nostre pacient es van mantenir entre 1,9 i 2,6 g / l.Després de la trombòlisi es requereix un tractament a llarg termini preferentment amb heparina de baix pes molecular durant al menys 6 setmanes en absència de qualsevol factor trombofílico persistent ; un curs més llarg ( de 3 a 6 mesos ) d’anticoagulació és necessari quan hi ha factors trombofílicos ( trombofília hereditària o catèter venós central ) . Es recomana que qualsevol nounat amb trombosi sigui avaluat per excloure una trombofília hereditaria9 . Podem concloure que la trombòlisi local amb baixes dosis de urocinasa de la trombosi cardíaca relacionada amb catèter pot ser una opció terapèutica eficaç i segura en nounats preterme , requereix el monitoratge ecocardiogràfica de la mida de l’ trombe així com de les concentracions sèriques de fibrinogen , encara que es requereixen més estudis per valorar l’eficàcia i seguretat d’aquesta nova modalitat terapèutica.