DISCUSSIÓ
La reconstrucció de nervis perifèrics amb aloinjerto de nervi acel·lular humà ha estat força estudiada sobretot en els nervis digitals de les mans (Mauch et al.). En aquest sentit, Brooks et al. van demostrar en un estudi multicèntric sobre al·loempelts nerviosos processats (Avance® Nerve Graft, AxoGen, Inc) en on 25 cirurgians van aportar dades de 132 lesions de nervis perifèrics individuals amb una recuperació significativa en el 87% de les reparacions concloent que els al·loempelts nerviosos processats van funcionar bé i van resultar ser segurs i efectius en defectes nerviosos sensorials, mixtos i motors d’entre 5 mm i 50 mm de longitud.
de la mateixa manera Azouz et al. (2018) van realitzar una enquesta a 461 cirurgians de diferents especialitats concloent que l’al·loempelt de nervi acel·lular humà supera el connector nerviós com el gold standard pel fet que gairebé el 70% dels cirurgians de mà l’utilitzen en la seva pràctica i un major percentatge de enquestats ho van triar com la seva primera opció per als procediments de reparació nerviosa en comparació amb el connector, el autoempelt nerviós o l’empelt venós. Davant d’aquesta evidència, les investigacions en cirurgia maxil·lofacial i de cap i coll s’orienten a determinar l’efectivitat de la utilització de l’al·loempelt de nervi acel·lular humà en la reconstrucció de l’NAI. Existeixen variades investigacions que reporten reconstrucció immediata de l’NAI amb aquest tipus d’empelt en defectes de petit a llarg abast (Shanti & Ziccardi; Zuniga, 2015; Zuñiga et al., 2017; Yampolsky et al.).
En defectes petits, Yampolsky et al. van realitzar un estudi amb 16 pacients (12 dones i 4 homes) que van tenir una lesió de l’NAI (8 pacients) o el nervi lingual (8 pacients) i el mecanisme més comú de lesió va ser l’extracció de l’tercer molar (n = 9; 56 , 25%). Dels 16 pacients, 15 (93,75%) van aconseguir una recuperació sensorial funcional durant el període d’estudi determinant que els seus resultats recolzen la hipòtesi que els al·loempelts nerviosos processats són efectius per reconstruir defectes nerviosos petits (< 2 cm) de l’nervi trigemin.
Així mateix, Zuniga va desenvolupar una anàlisi retrospectiva de l’ús de al·loempelt de nervi acel·lular humà (Avance® Nerve Graft, AxoGen, Inc) per a la reconstrucció de l’nervi lingual i el NAI en 26 subjectes amb 28 injúries i va realitzar avaluacions sensorials (sensació de traç de pinzell, discriminació estàtica de 2 punts, detecció de contacte, pressió, llindar de dolor i tolerància a el dolor per pressió) abans de l’operació i 3, 6 , i 12 mesos després de la reconstrucció quirúrgica usant una escala clínica de proves neurosensorials concloent que el 87% havia millorat puntuacions neurosensorials sense experiències adverses reportades i reportar percentatges de nivells de millora similars per a tots dos nervis (87% per a nervi lingual i el 88% per al NAI).
D’altra banda, Shanti & Ziccardi també el van utilitzar en un informe de cas d’una dona de 62 anys sotmesa a reconstrucció d’un segment de l’NAI causa d’una injúria produïda per una obliteració el canal mandibular amb empelt ossi per a una preservació alveolar posterior a una exodòncia de la dent 3.6. Ells van reportar que als 5 mesos després de la cirurgia, el pacient va informar formigueig i picor al costat afectat de la barbeta i estava satisfet amb la millora sensorial.
La reconstrucció de defectes en el territori maxil·lofacial segueix sent un gran desafiament per als cirurgians, els que han intentat fer reconstruccions mandibulars per més d’un segle (Alister et al., 2017). El següent repte ha estat determinar l’efectivitat de la reconstrucció de l’NAI en lesions de llarg abast i en aquest sentit Salomon et al., (2016) van investigar a 7 pacients dels quals 6 es van reconstruir amb un al·loempelt nerviós (Avance® Nerve Graft, AxoGen, Inc) de 7 cm i 1 defecte nerviós es va reconstruir amb un empelt de 5 cm en on el 85,7% dels pacients van mostrar un retorn lleu de dolor superficial i sensació tàctil sense una resposta exacerbada i només 1 dels 7 pacients no va tenir recuperació neurosensorial, inferint que la reconstrucció immediata de la NAI amb empelt nerviós al·logènic de defectes de llarg abast majors a 5 cm és una opció viable i predictible.
En aquest sentit, Zuniga et al.(2017) van avaluar defectes nerviosos encara més llargs (62,7 mm de mitjana) i van realitzar una investigació per determinar si la reconstrucció immediata de l’nervi alveolar inferior amb un aloinjerto de nervi acel·lular humà en conjunt amb la reconstrucció de la mandíbula seria efectiva per restaurar de manera segura la sensació subjectiva i aconseguir la recuperació neurosensorial funcional. Ells van analitzar 18 pacients i les dades es van obtenir abans de la cirurgia i als 3, 6 i 12 mesos després reportant que el 90% dels pacients van aconseguir una recuperació sensorial funcional i van informar sensacions similars als valors subjectius preoperatoris determinant que està tècnica és efectiva i segura quan s’insereix immediatament l’empelt nerviós amb la resecció i reconstrucció de la mandíbula. Aquests resultats són comparables als obtinguts per nosaltres en aquest cas clínic.
Tot i que la limitada evidència confirma el predictible i reeixit que pot ser aquesta tècnica en lesions de 70 mm de longitud (Safa & Buncke, 2016) la majoria dels cirurgians en el passat no han abordat la reconstrucció microquirúrgica de l’NAI en el moment de la resecció mandibular ja sigui de manera immediata o diferida. En aquest sentit, en una enquesta electrònica en línia realitzada a cirurgians de cap i coll on es consultaven els patrons de pràctica i les opinions subjectives sobre l’empelt de el nervi alveolar inferior en el moment de la resecció mandibular només el 10,6% dels enquestats va realitzar la reconstrucció de la NAI “sempre” en una resecció mandibular per tumors benignes, mentre que només el 1,1% la va realitzar sempre en una resecció mandibular per tumors malignes. Entre els 93 participants, les barreres d’utilització més importants van ser la falta d’evidència per millorar la qualitat de vida, l’impacte potencial de la radiació en la curació dels nervis i la manca d’eficàcia per a la restauració de la funció neurosensorial (Akbari & Miloro). A l’avaluar aquestes dades resulta insòlit que tot i que la literatura basada en evidència mostra avenços importants de l’empelt de NAI immediat amb resecció mandibular en tumors benignes, la majoria dels cirurgians de cap i coll no realitzen aquest procediment de manera rutinària.
la resecció mandibular s’ha associat amb una mala qualitat de vida relacionada amb la salut oral (CVRSO), en aquest sentit Yang et al. (2014) van avaluar la CVRSO en relació a les reconstruccions que es realitzen de la mandíbula amb empelt lliure de fíbula microvascularizada aplicant els qüestionaris UW-QOL i el OHIP-14 després de 12 mesos de postquirúrgics concloent que aquest tipus de reconstruccions afecten significativament a la qualitat de vida i les funcions orals dels pacients, de manera que si es fes una reconstrucció de nervi alveolar es podria millorar la sensibilitat i per tant la qualitat de vida.
les persones pateixen pels problemes estètics evidents que produeixen una baixa en la seva autoestima i en les relacions socials que mantenen (Li et al., 2014), a més presenten problemes funcionals de masticació que els impedeix gaudir dels aliments i redueixen la seva dieta a la ingesta de menjar que poden consumir, una millor en la percepció de la sensibilitat en els segments afectats de la cara podria millorar la seva qualitat de vida pel que els cirurgians haurien de considerar realitzar la reconversió strucció de l’NAI (Petrovic et al., 2019).