Wang LW, Fahim MA. Cardiac testing for coronary Artery disease in potencial kidney transplant recipients (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12.
?? Delimitació del tema d’estudi
Avaluar la precisió diagnòstica de les proves cardíaques no invasives per despistatge de la malaltia coronària comparant-les amb la coronariografia en pacients potencials candidats a trasplantament renal (TxR) o trasplantament de pàncrees i ronyó (Tx PR).
?? Criteris de selecció d’estudis
Estudis transversals, de cohort i assaigs controlats i aleatoritzats que comparessin la precisió de qualsevol prova diagnòstica utilitzada per detectar malaltia de les artèries coronàries amb els resultats obtinguts en la coronariografia (prova de referència) .
– Definició de malaltia coronària: presència d’una estenosi ≥ 50% en al menys una artèria coronària epicàrdica a la coronariografia. La malaltia coronària es considera greu si l’estenosi és ≥ 70%.
– Proves diagnòstiques analitzades: ecocardiograma d’esforç, bé amb exercici o amb dobutamina (ECD), gammagrafia de perfusió miocàrdica (GPM) amb exercici o farmacològica (tal · li / dipiridamol), electrocardiograma (ECG) basal, ECG d’esforç, angiotomografía axial computeritzada coronària, angiorresonancia magnètica nuclear coronària, ressonància magnètica nuclear cardíaca, gruix mitjà de l’íntima carotídia.
?? Fonts de dades
Cerca a MEDLINE (1950 fins a novembre de 2010) i EMBASE (1980 fins a novembre de 2010) utilitzant l’eina OVID. Revisió manual de les llistes de referències bibliogràfiques de tots els estudis primaris i articles de revisió identificats. Seguiment de citacions via Web of Science. Es van triar articles publicats o no publicats en qualsevol idioma.
?? Extracció de dades
L’anàlisi dels articles va ser realitzat per dos revisors de manera independent. Les discrepàncies entre els revisors es van resoldre en consulta amb un tercer autor. L’extracció de dades es va realitzar també de forma independent.
?? Avaluació de la qualitat
Avaluació independent per dos revisors utilitzant el qüestionari QUADAS modificat, que inclou els següents ítems obligatoris: espectre de pacients representatiu de la població a analitzar, prova de referència diagnòstica vàlida, temps transcorregut entre proves diagnòstiques menor de 3 mesos, evitar biaixos de verificació parcial, de verificació diferent i d’incorporació, emmascarament dels resultats de la prova de referència i de les proves a analitzar, dades de resultats o d’abandonaments no explicables.
?? Tractament dels resultats
Es mostren els resultats de sensibilitat i especificitat de cada prova respecte a la coronariografia en els estudis individuals en un diagrama de bosc i en un pla ROC. Corba ROC sumària per analitzar el rendiment diagnòstic de cada prova. Donada l’heterogeneïtat dels estudis inclosos, s’aplica un model jeràrquic d’estimació de la corba ROC resum (HSROC) per obtenir estimacions finals de sensibilitat, especificitat, quocients de probabilitat positiva i negativa, oportunitat relativa diagnòstica i intervals de confiança (IC) de l’ 95%. S’analitza l’heterogeneïtat mitjançant l’aplicació de models HSROC separats a diferents subgrups i afegint covariables a el model jeràrquic. Per a l’anàlisi de sensibilitat es va investigar la precisió diagnòstica en estudis que no tinguessin biaix de verificació, que apliquessin un llindar ≥ 70% d’estenosi en la coronariografia i que incloguessin en exclusiva pacients asimptomàtics clínicament.
?? Promoció
El treball està patrocinat pel Jacquot Research Establishment Award, administrat per The Royal Australasian College of Physicians i la Societat Australiana i Neozelandesa de Nefrologia. Un dels autors va rebre finançament de l’Australian National Health and Medical Research Council Program.
?? RESULTATS PRINCIPALS
Es van identificar 5383 articles potencialment rellevants, dels quals finalment es van seleccionar 24 (1476 pacients). Només 10 dels estudis inclosos aportaven informació suficient per a poder puntuar tots els ítems de l’qüestionari QUADAS i únicament 7 complien els 11 criteris. Només ECD (13 estudis, 745 pacients) i GPM (9 estudis, 582 pacients) es van avaluar de forma detallada (taula 1).
Globalment, l’ECD sembla tenir més precisió diagnòstica que la GPM (p = 0,02) i amb una menor variabilitat, demostrada per la diferència en la mida de l’IC a l’95% en l’espai HSROC.Quan s’inclouen només els estudis que fan servir un llindar ≥ 70% d’estenosi, no hi ha diferències significatives en la sensibilitat i especificitat de les dues proves (p = 0,09).
Donat l’escàs nombre de participants i estudis, no va ser possible realitzar anàlisis per subgrups específics (diabètics, malaltia cardíaca simptomàtica, etc.).
?? CONCLUSIONS DELS AUTORS
La GPM i especialment l’ECD tenen utilitat com a proves de cribratge en pacients candidats a TxR amb risc moderat de malaltia arterial coronària. En els casos en què els resultats dels tests siguin negatius, no cal fer una coronariografia. No obstant això, donada l’heterogeneïtat en les estimacions de les dues proves, hi ha força incertesa en l’actitud que cal prendre en els casos en què els resultats de l’ECD o la GPM siguin positius. Amb les evidències actuals es suggereix que, si és factible, l’ECD ha de ser la prova de screening d’elecció, sobre la GPM.
?? COMENTARIS DELS REVISORS
En aquesta revisió sistemàtica realitzada d’una manera exhaustiva i amb àmplia recerca bibliogràfica s’ha pretès contestar una pregunta: ¿quina és la prova cardíaca no invasiva que millor identifica els pacients asimptomàtics amb malaltia coronària greu, en comparació amb el mètode de referència que és la coronariografia?
la rellevància clínica és significativa, ja que, d’existir una prova diagnòstica amb bona precisió i rendiment, s’evitaria la realització de coronariografies innecessàries, reduint la morbiditat de l’pacient i la despesa sanitària associada.
Els resultats d’aquesta revisió mostren que globalment l’ECD té sensibilitat i especificitat significativament superiors comparades amb la GPM; però, a l’analitzar només els estudis que van realitzar la prova no invasiva i la coronariografia en tots els pacients i que tenien com a llindar de referència una estenosi ≥ 70%, l’ECD no es mostra superior a la GPM.
Limitacions
1. Hi ha una important heterogeneïtat entre estudis que investiguen la mateixa prova de cribratge: hi va haver biaix de verificació parcial en 5/25 estudis, la majoria dels estudis només van utilitzar un llindar de referència d’estenosi coronària, hi va haver diferències en les característiques de la població estudiada, diferències en la realització i en la interpretació dels resultats de la prova. Donada l’escassetat de dades, tant en nombre d’estudis com en el de participants, no es va poder realitzar una anàlisi específica de subgrups que ajudés a estimar la seva contribució a la heterogeneïtat.
2. La qualitat metodològica està poc aclarida: en 15 dels 25 estudis no s’explica si hi va haver emmascarament dels resultats de la prova de screening o de referència i en 12/24 no s’aclareix el temps transcorregut entre la realització de les dues proves.
Fortaleses
1. El sistema de recerca electrònica, que va incloure estudis publicats i no publicats (que pretén reduir el biaix de publicació) i que exclou els filtres de cerca per termes diagnòstics, que poden perdre estudis amb rellevància clínica.
2. L’aplicació d’un model HSROC permet obtenir estimacions mitjana de sensibilitat i especificitat tenint en compte l’heterogeneïtat existent entre els estudis.
?? CONCLUSIONS DELS REVISORS
La present revisió sistemàtica, malgrat les seves limitacions, posa de manifest que, a falta d’evidència suficient respecte a altres proves, l’ECD i la GPM poden ser útils com a prova cardíaca no invasiva en el screening de pacients candidats a TxR i amb baix risc de malaltia coronària. No obstant això, l’autèntic poder discriminatori de tots dos test (sobretot de l’ECD) es troba en pacients amb risc moderat de malaltia coronària (categoria que inclou a la majoria dels potencials trasplantats). En aquesta situació, un resultat negatiu amb la prova no invasiva fa que el pacient passi a tenir un risc cardíac baix i no sigui necessari realitzar coronariografia. En pacients de risc cardíac elevat, un resultat negatiu en aquestes proves no descarta malaltia coronària i, per tant, es pot realitzar directament coronariografia sense necessitat d’una prova cardíaca no invasiva prèvia.
No obstant això, l’heterogeneïtat dels estudis no permet donar aquesta recomanació amb un grau fort d’evidència en tant no es disposi de més estudis controlats, aleatoritzats i amb criteris homogenis que permetin extreure conclusions definitives.
?? CLASSIFICACIÓ
Subespecialitat: Trasplantament.
Tema: Avaluació cardíaca abans de l’trasplantament renal.
Paraules clau: Trasplantament renal i renopancreàtic. Malaltia coronària. Diagnòstic.
NIVELL D’EVIDÈNCIA: Moderada.
GRAU DE RECOMANACIÓ: Feble.
( GRADE divideix la qualitat de l’evidència en quatre grups : alta, moderada , baixa i molt baixa , i divideix el grau de recomanació en dos grups : fort i feble ) .