ORIGINALS I REVISIONS
Psicoteràpia dinàmica breu: Aproximació conceptual i clínica
Shrot-Term Dynamic Psychoterapy: a conceptual and clinical approach
Antonio Sánchez-Barranc Ruiz1 i Pablo Sánchez-Barranc Vallejo1
Departament de Psicologia Experimental Universitat de Sevilla a 1 psiquiatra i psicòleg
direcció per a correspondència
RESUM
L’objectiu central d’aquest article és intentar aclarir i discutir, des d’un posicionament teòric i clínic, les principals característiques definitòries, les indicacions i contraindicacions i els matisos tècnics bàsics dels diferents tipus de la psicoteràpia dinàmica breu, una pràctica arrelada en la psicoanàlisi que mostra una adequada eficàcia, efectivitat i eficiència en alguns trastorns psíquics.
Paraules clau: psicoteràpia dinàmica breu, Sifneos, Malan , Davanloo.
SUM MARY
The aim of this paper is to try to clarify and discuss, from a theorical and clinical point of view, the main definitory features, indications and contraindications as well as basic technical detalls of the different types of short term psychodynamic Psychotherapy. This form of therapy has its own roots in Psychoanalysis having showed an adequate efficacy, effectiveness and efficiency in certain mental disorders.
Key words: Short-Term Dynamic Psychotherapy, Sifneos, Malan, Davanloo.
Introducció
L’atenció a la salut mental exigeix en el seu nivell especialitzat, tant en els seus compromisos públics com privats, de l’ús de tècniques psicoterapèutiques que posseeixin un ampli camp d’acció i que puguin acollir el major nombre possible de demandants, sempre que comptin amb una provada validesa i fiabilitat i s’atenguin a el marc deontològic professional. En aquest sentit, i pel que fa a la perspectiva dinàmica, és evident que l’abordatge psicoanalític estricte només està indicat en alguns casos molt concrets, però les idees sobre el desenvolupament i de l’funcionament psíquics, les hipòtesis de treball i la metodologia pròpies de la psicoanàlisi poden emprar-se, amb certes modificacions, per a prestar ajuda a subjectes amb alteracions de conducta, símptomes neuròtics o psicòtics i variades dificultats d’adaptació (1). Això ha abocat a que, en els últims trenta anys i una mica més recentment al nostre país, es vinguin imposant les tècniques psicoterapèutiques dinàmiques breus i intensives, ja que posseeixen les característiques adequades per a satisfer les necessitats clíniques d’alguns dels nostres pacients. Tals abordatges poden competir amb la teràpia conductual-cognitiva i amb la teràpia sistèmica, per citar les intervencions més usuals en l’actualitat, la qual cosa és impensable amb l’ús de la tècnica analítica convencional (2, 3, 4, 5, 6). És ben cert, però, que no estem davant cap panacea, ja que només un grup concret de demandants de salut mental poden beneficiar-se d’aquestes intervencions: estimem que entre 20-30% dels pacients dels circuits públics satisfan els criteris de selecció de les teràpies dinàmiques breus, xifra que s’eleva a l’50-60% en els que accedeixen a les consultes privades.
La psicoteràpia dinàmica breu no és, en tot cas, una mena de psicoanàlisi de saldo, únic producte psicoanalític a què tenen accés els usuaris dels serveis públics de salut, donades les seves habituals característiques socioeconòmiques, o els que accedeixen a l’circuit privat amb pocs mitjans crematístics, reservant-se el genuí psicoanàlisi a la clientela culta i “benestant”. Tal posicionament no té cap fonamentació racional ni d’una altra naturalesa, ja que la psicoteràpia dinàmica breu, en qualsevol de les seves variants, suposa una pràctica genuïna que es ve imposant en tots els sectors assistencials, reservant l’anàlisi clàssica per a casos molt comptats i amb indicacions molt precises (4).
Delimitació conceptual de la psicoteràpia dinàmica breu
Cal diferenciar primer de tot les psicoteràpies dinàmiques de les teràpies de suport d’orientació psicoanalítica. En aquest sentit, destacarem en primer lloc que aquestes tenen la seva màxima indicació en subjectes psíquicament molt afectats, que s’han descompensat en forma brusca i recent, així com en famílies que han entrat en una crisi de propera aparició. En qualsevol dels casos, quan les crisis es perllonguen en el temps o es deixen evolucionar espontàniament, els subjectes implicats desenvolupen freqüentment severs trastorns mentals, que s’acompanyen de greus tensions en el grup familiar. D’aquí la necessitat d’una intervenció de suport ràpida i intensiva, per tal de tractar d’alleujar immediatament la situació psicopatològica activada, mostrant amb claredat als participants les possibles vies de solució existents.Són en tot cas són recomanables les següents estratègies terapèutiques (7):
1. Ajuda immediata a subjecte o la família en el moment en què la descompensació o la crisi han fet la seva aparició, qualsevol que sigui l’hora del dia o de la nit de la demanda, amb sessions de curta durada (uns 30 minuts, encara que en ocasions poden perllongar bastant més, en funció del que exigeixin les circumstàncies). La primera sessió ha de transcórrer a la llar de l’pacient, perseguint, primer de tot, la reducció dels seus sentiments de soledat, desemparament i desesperança.
2. Definició de l’trastorn o de l’conflicte objecte de la consulta com una crisi, havent incloure en aquesta delimitació, sempre que sigui possible, a tots els membres de el grup familiar, per evitar que la responsabilitat es situï en un únic subjecte, defensa que habitualment es posa en marxa per desviar responsabilitats i culpes.
3. Centrar-se en esdeveniments de el present i en els fets propers a la descompensació de la crisi: la presa de la història clínica, per exemple, ha de dirigir-se a evidenciar els factors immediats que han precipitat la descompensació, buscant una formulació dinàmica molt superficial, encara que es tinguin dades que permetin anar molt més profund, ja que si es cau en una precipitació ingènua posant davant les persones en crisi factors complexos o inconscients, només s’aconseguirà el ràpid aixecament de resistències de molt difícil resolució posterior.
4. Utilització de mitjans psicofarmacològics (per part de l’equip mèdic), per tal de controlar el més immediata i eficaçment possible la ira, l’angoixa, la tensió o el pànic que afligeixen el o els participants.
5. Cerca de la catarsi en tots els membres de el grup familiar, responsabilitzant (sense acréixer l’angoixa o la culpa) a cada un d’ells en alguna una tasca que contribueixi a la trobada d’alguna sortida positiva a la crisi.
Pel que fa a la psicoteràpia dinàmica breu, cal ressaltar en primer lloc que no es tracta d’una mera variant de l’anomenada psicoteràpia psicoanalítica, enfocament que va iniciar l’escola de Chicago (8) i que se segueix practicant per part d’alguns terapeutes. Aquí, a l’marge de el problema psicopatològic de l’subjecte, aquest és vist una o dues vegades per setmana, cara a cara, encoratjant la lliure associació i oferint interpretacions dinàmiques ocasionals, generalment centrades en els fenòmens transferencials més superficials i més propers a l’jo. En tot cas, es procura lligar les dificultats presents amb els fets de l’passat, especialment amb els de naturalesa inconscient que s’hagin revelat d’alguna manera en el curs de l’procés terapèutic com a significatiu. La teràpia s’estén durant un any o any i mig, promovent-l’augment de l’autoconeixement a través dels insights, així com de les imprescindibles experiències emocionals correctores (6).
Quant a la psicoteràpia dinàmica breu pròpiament dita, en qualsevol de les seves versions, suposa una pràctica gertuina que va néixer de la intervenció en crisi i de el propi psicoanàlisi. Respecte a aquest, els seus suports bàsics procedeixen de les aportacions de Ferenczi, Rank, Reich, Alexander, French, Rosen i els psicòlegs de l’ego (especialment Pope, Sarvis, Dewees i Johnson). Pel que fa a la influència de la intervenció en crisi, cal esmentar a Lindemann, Tyhurst, Caplan, Quevedo, Bard i Shneidman.
La psicoteràpia dinàmica breu tampoc és una sofisticada teràpia de sosteniment, sinó una forma de procedir específica, en la qual es va més enllà dels mers reaseguramientos, consells, simpatia i confrontació amb la realitat, com esdevé en la majoria de les teràpies de suport, suposant un treball ordenat, sistemàtic i original, encara que certament siguin necessaris els requisits generals de tot trobada humana que persegueixi ajudar psicològicament, com són l’empatia, el respecte i la possibilitat de comunicar-se sense emprar cap judici desvalorizante de qui sol·licita la nostra orientació. Però el que dóna un perfil particular i definit a la psicoteràpia dinàmica breu és el canvi metapsicològic estable de l’conflicte inconscient, la qual cosa habitualment sol aconseguir-se, no podent ser explicat a partir dels ingredients inespecífics propis de les teràpies de suport, sinó en funció de un marc teòric de naturalesa psicoanalítica i sobre la base d’una tècnica original clarament definida (9). En efecte, la psicoteràpia dinàmica breu és una tècnica que es mostra molt eficaç per desbloquejar l’inconscient, trencant les dures. resistències a el canvi que mostren molts neuròtics.
Una psicoteràpia autènticament científica, com pretén ser la psicoteràpia dinàmica, ha de partir de el coneixement dels factors que originen la conducta inadaptada i posseir algun grau de certesa sobre els mitjans terapèutics que han d’usar-se per a modificar-la (7) .És a dir, ha de caracteritzar per una clara conceptualització del seu camp de treball, dels seus suports tècnics i dels seus objectius, així com de les seves limitacions. Per això, ens sembla bastant vàlida la definició que dóna Barten (10) sobre aquesta intervenció psicoterapèutica: una tècnica activa, focalitzada, amb una meta prevista, circumscrita, càlidament mantinguda, d’acció orientadora i fa a les adaptacions presents. Nemiah (11), per la seva banda, li dóna les següents notes: a) acomodació dels conceptes i procediments psicoanalítics a una tècnica terapèutica que ens aporta canvis psicològics significatius en un temps menor que el requerit amb els mètodes clàssics; b) definició dels procediments de tractament de tal manera que permeti ensenyar ràpidament a altres, a més de fixar una sèrie de ferms criteris de selecció de pacients; i, e) establiment d’un estudi sobre els abordatges terapèutics, per verificar científicament l’efectivitat d’aquesta psicoteràpia.
Un element nuclear de la psicoteràpia dinàmica és, en tot cas, la seva brevetat, en el sentit de l’extensió total de l’procés de la cura, que generalment dura entre 20 i 25 sessions, totes elles individuals, no incloent-se en aquest criteri l’escurçament de el temps de la sessió (per exemple, la sessió de vint minuts de Tedesco o la de deu a dotze minuts de Straker), ja que llavors només es persegueix una major o menor relegació dels símptomes, és a dir, suport o sosteniment, i no canvis psicodinàmics profunds i estables. L’esmentada abreujament de el procés de la cura s’aconsegueix gràcies a la concentració de la feina analític en determinats focus conflictius amb l’ús d’elements tècnics concrets. El focus dinàmic o conflictiu va quedar ben precisat per Balint, Omstein i Balint (12), que el van delimitar com l’àrea particular d’el problema de l’pacient que millor expressa les seves dificultats, els seus símptomes i la seva debilitat caracterial (per exemple, l’estil d’organització de seves defenses) sobre la base del qual apareixen habitualment els seus desajustos.
Després de tot el que s’ha dit, estem en condicions de caracteritzar amb més precisió els trets generals de tota mena de psicoteràpia dinàmica breu. Quatre ingredients generals identifiquen aquestes tècniques: marcada activitat de l’terapeuta, presència d’elements tècnics originals, actitud d’esperança i optimisme de l’terapeuta i interpretacions primerenques dels fenòmens transferencials (13).
a) L’activitat de l’terapeuta dinàmic és, en efecte, molt marcada i manifesta, a diferència de l’actuació de l’analista clàssic. El psicoterapeuta dinàmic ressalta constantment els focus conflictius, tractant de mantenir l’atenció de l’pacient en ells, arribant fins i tot a centrar les associacions lliures en tals àrees.
b) Quant a l’originalitat de la tècnica, ha de subratllar que l’enquadrament ve definit per trobades cara a cara (mai s’utilitza el divan), amb eventual gravació de les sessions en vídeo amb fins de control i investigació. Després de l’avaluació inicial, es fixa el contracte terapèutic, assenyalant la data aproximada de l’acabament de les sessions, la durada no sol ser tan estricta com la que es dóna en la tècnica estàndard, estenent habitualment al voltant d’una hora.
Les regles tècniques bàsiques de la psicoanàlisi (associació lliure, atenció flotant, neutralitat i abstinència) són respectades, però el procés terapèutic es tracta d’accelerar per mitjà de la feina en els focus conflictius més centrals, confrontant en tot cas les resistències (defenses) i en concret els fenòmens transferencials de manera molt activa, el que en ocasions pren l’aire d’un procés de naturalesa conductual, incloent unes contingències de control que empenyen a l’subjecte cap a la recerca de la salut mental.
c) Respecte a l’actitud optimista i esperançada de l’terapeuta, això es verbalitza des d’un principi, paràmetre tècnic que s’ha mostrat com una estratègia útil i eficaç, ja que el subjecte troba així un clima apropiat per posar en marxa la imprescindible aliança terapèutica i el desenvolupament d’experiències emocionals correctives, aspecte que també s’assembla a la psicoteràpia dinàmica breu a determinades tècniques cognitiu-conductuals.
d) Finalment, en el que apunta l’anàlisi de la transferència, tradicionalment es venia mantenint que aquesta no havia de tocar-se en la psicoteràpia breu i intensiva, al que es van oposar tant Sifneos com Malan, demostrant la necessitat i possibilitat d’això si es persegueixen canvis psicodinàmics profunds i persistents i no meres modificacions sintomááticas o superficials que desapareguin passat un temps. Ara bé, els fenòmens transferencials es manegen de manera que no evolucionin cap a una neurosi de transferència, ja que aquesta es torna una font de resistències de molt difícil dissolució.
Tipus de psicoteràpia dinàmica breu
Les psicoteràpies dinàmiques breus acullen diversos tipus de treball, amb certs matisos particulars. A l’respecte, els principals models procedeixen de Sifneos, Malan i Davanloo.
Quant a Sifneos (15, 16), la seva versió de la psicoteràpia dinàmica (Short-Term Anxiety-Provoking Psychotherapy o Stapp), és aplicable a trastorns amb un focus conflictiu central (bé de caràcter edípic, bé de pèrdua, bé de dol) que és origen dels més variats símptomes i desajustos, sent la seva durada de 6 a 15 sessions. Ha d’assenyalar que Sifneos també ha aportat una intervenció de suport, que en comptes de provocadora d’ansietat és supressora de la mateixa (STASP), procediment aplicable a subjectes que han tingut importants problemes en el seu desenvolupament primerenc, que són portadors d’un jo fràgil o feble i que refereixen abundants crisi de descompensació al llarg de la seva vida.
Malan (17, 18) descriu la seva tècnica (Brief Dynamic Psychotherapy o BDP), d’unes 20 sessions en total, com una tasca que persegueix la comprensió i l’insight d’un focus central (edípic, de fracàs o de dol), així com un canvi en les corresponents defenses neuròtiques, per aconseguir la millor conducta adaptativa de l’subjecte afecte de certs trastorns psicopatològics.
Davanloo (19, 20, 21), per la seva banda, inclou el treball simultani de múltiples focus (Broad-Focus Short-Term Dynamic Psychotherapy o BFSTDP), acceptant a pacients amb molt variada i greu simptomatologia ( fòbies i depressions cròniques, neurosis obsessives, diverses caracteropatías, variades malalties psicosomàtiques, etc.), havent realitzat interessants aportacions tècniques per a això (22, 23, 24, 25, 26,27,28,29,30,31).
Avaluacions de l’eficàcia
Les avaluacions científiques de les pràctiques psicoterapèutiques de suport i dinàmica han estat i són abundants. En el cas de les teràpies de suport, per exemple, Bellak i Siegel (32) subratllen que el 82% dels pacients de la seva “clínica de passeig” havien millorat i Langsley i Kaplan (33) també han comprovat, per mitjà d’estudis controlats, l’indubtable benefici de les intervencions en famílies, mostrant que els subjectes hospitalitzats després d’una crisi tractada psicoterapèuticament van necessitar cinc dies d’ingrés, enfront dels vint dies que van requerir els no tractats. Resultats igualment positius ha verificat Straker (34) amb les seves sessions de vint minuts.
Pel que fa a les psicoteràpies dinàmiques, Sifneos (14, 15, 35, 36, 37) va incloure avaluacions contínues, investigant l’estat dels subjectes a l’començament i a la fi de l’tractament, constituint els grups de control per subjectes que entraven en llista d’espera i que posteriorment van ser tractats amb Stapp. Partint d’una sèrie de criteris dinàmics prèviament establerts, dos avaluadors independents estudiaven l’evolució dels subjectes, que havien estat assignats a l’atzar a el grup de tractament o a el grup de control. A l’acabar la psicoteràpia, generalment als quatre o cinc mesos d’iniciada, tots els pacients van ser reavaluats, en el instant els pertanyents a el grup de control entraven en teràpia. Doncs bé, els canvis favorables van ser molt evidents i significatius en les persones tractades (al voltant d’el 80%), tot i que Sifneos va verificar que el 20% dels subjectes en llista d’espera també havien presentant millora dels seus símptomes. No obstant això, quan aquests van ser entrevistats, van ressaltar que en el seu entorn s’havien donat carubios importants que havien afectat les seves vides. Pel que fa als subjectes tractats (inicialment o després d’estar un temps previ en llista d’espera), tots van admetre que la psicoteràpia havia estat la millor i més útil experiència en la resolució dels seus conflictes. Un any després seguien mostrant capacitat per solucionar adequadament nous problemes, fins i tot aquells pacients que no havien tingut modificacions caracterials profundes. Les investigacions de Malan (38) han aportat dades similars als de Sifneos.
Malgrat tot això, els psicoanalistes freudians convencionals mantenen que la psicoteràpia dinàmica breu és un abordatge superficial, que impossibilita la resolució autèntica de les conflictives més nuclears de l’subjecte per no aconseguir una correcta anàlisi dels fenòmens transferencials , criticant també el seu allunyament tècnic respecte de l’genuí psicoanàlisi, com passa amb les dures confrontacions que habitualment requereix. Davant d’aquests atacs, els terapeutes dinàmics presenten els seus positius resultats, amb seguiments de diversos anys, ressaltant que la tècnica clàssica, fins i tot amb la seva prolongació en el temps i el seu exhaustiu treball de la transferència, no comporta un augment significatiu en l’eficàcia.Tal enfrontament entre uns i altres ens sembla inadequat, tenint en compte que les dues tècniques tenen les seves indicacions, i no és correcte defensar que la psicoteràpia dinàmica breu sigui una alternativa que pretengui substituir la psicoanàlisi, sinó que és senzillament un tipus d’intervenció que pot resoldre, amb menor temps i esforç, molts trastorns que abans eren, per unes o altres raons, o bé inclosos en la psicoanàlisi tradicional o deixats fora per no complir una sèrie de requisits. Entenem, doncs, que l’anàlisi-tipus té el seu camp d’indicacions, a l’igual que la psicoteràpia dinàmica i les teràpies de suport, encara que certament es donin a vegades algunes superposicions, sobretot entre les dues primeres.
Criteris de selecció per a accedir a una psicoteràpia dinàmica breu
Les indicacions i contraindicacions a la psicoteràpia dinàmica breu han estat ben delimitats i concretats (2, 6). Així, per acceptar a un pacient en Stapp, Sifneos (16, 35, 36, 37) estableix els criteris següents:
1. Existència en el pacient d’ell un conflicte específic i principal, habitualment d’índole edípica, sent capaç de seleccionar i concentrar-se en ell.
2. Evidència d’una interrelació de el problema present per tal conflicte nuclear.
3. Habilitat en el subjecte per a la comunicació, capacitat per fer certs sacrificis (ser poc narcisista) i aptitud per expressar adequadament els seus sentiments (lexitimia).
4. Presència d’un bon nivell intel·lectual i un cert grau de sofisticació psicològica, el que es capta per la forma de respon, r a les interpretacions inicials. I,
5. Motivació a l’canvi profund i no només a la relegació de símptomes, el que pot avaluar-se per: a) capacitat per reconèixer la clínica d’origen psíquic; b) predisposició a donar l’última raó dels problemes i bon maneig de la introspecció; c) habilitat per participar activament en la teràpia; d) predisposició favorable per reviure els conflictes de l’passat, curiositat sobre si mateix i expectatives realistes sobre la psicoteràpia; i, finalment, e) disposició favorable per fer sacrificis i posseir una mínima disposició per complir amb les cites i els honoraris.
Malan (17, 18, 35) ha fet les seves pròpies especificacions pel que fa als criteris de selecció de pacients:
1. Un conflicte actual relativament circumscrit.
2. Un conflicte nuclear d’el passat, més o menys d’hora.
3. Una relació congruent entre els dos conflictes.
4. Una adequada resposta a el test d’interpretació efectuat al llarg de la sessió avaluatòria, de tal manera que després de realitzar certes interpretacions, el subjecte augmenta el rapport i l’insight dels seus problemes.
5. Motivació adequada a el coneixement de si mateix.
6. Clara expressió dels conflictes en el camp de la transferència. I,
7. Possibilitat de preveure una terminació de la teràpia i que els seus resultats puguin ser dinàmicament explicats en funció dels canvis produïts per les intervencions en el conflicte bàsic o nuclear.
Una altra manera de descriure les indicacions de la psicoteràpia dinàmica breu (particularment els models de Sifneos i Malan) és per mitjà de la relació que a l’respecte dóna Langsley (7):
1 . Psicopatologia que no sigui severa, sinó suau.
2. Recent aparició d’el problema que motiva la consulta.
3. Capacitat per part de l’pacient de presentar la seva història de forma adulta.
4. Símptomes que no es remuntin a temps molt llunyans ni que es relacionin amb problemes psicològics greus o amb una deprivació afectiva.
5. Presència a el menys d’una activitat heterosexual al llarg de la vida anterior.
6. Suficient motivació a conèixer-se a si mateix.
7. Esperit de cooperació i capacitat per acceptar amb gust les condicions de la teràpia.
8. Resposta positiva a la prova de la interpretació. I,
9. Possibilitat de delimitació d’un focus conflictiu concret a la psicopatologia de l’subjecte.
Com hem vist, tant Sifneos com Malan ressalten la importància de les respostes ‘de l’subjecte a les interpretacions que s’efectuen durant l’avaluació inicial (test o prova de la interpretació), cosa que també va subratllar Barten (10 ), el qual va manifestar que això era l’indicador més significatiu cara davant el pronòstic de la psicoteràpia breu. Aquest autor va insistir també en que:
1. Han de ser exclosos de la psicoteràpia dinàmica breu els pacients que manifestin de forma obstinada les resistències.
2. Els que neguin l’origen psíquic dels seus símptomes o problemes.
3. Els que no puguin mantenir un cert grau de funcionament independent. I,
4. Els que no posin amb rapidesa en marxa una adequada aliança terapèutica.
Davanloo (21, 39), per la seva banda, ha ampliat les indicacions de la psicoteràpia dinàmica breu, assenyalant que això no depèn de el tipus de trastorn que el subjecte arrossegament, sinó de la manera de desenvolupar-se en la entrevista avaluadora inicial, on s’han de dur a terme fortes confrontacions de les resistències en les conflictives del que diu vida actual, per tal de mobilitzar ira o agressivitat en la transferència, en el moment, en comptes d’efectuar interpretacions analítiques, se sol·licita un relat detallat de les emocions que el subjecte està experimentant llavors. Després d’això, es connecten les conflictives expressades en la transferència amb les de l’passat recent i llunyà: si tot això s’aconsegueix, el pacient es relaxa i augmenta la seva aliança terapèutica, senyals evidents que és un bon candidat per a la teràpia dinàmica breu, ja que tals fets mostren que és possible desbloquejar el inconscient amb facilitat. Dit d’una altra manera, el treball ha de centrar-se en el camp de la resistència sobre la base de tres criteris: a) desafiar la resistència com una defensa; b) treure a la llum els intensos sentiments transferencials conseqüents i proporcionar el pacient la possibilitat d’experimentar-; i, c) fer veure a l’pacient el paral·lelisme existent amb pautes similars de el passat proper o llunyà. En els casos en què el pacient mostri reaccions ansioses intenses, ha de alentir el procés buscant una reorganització de les defenses, per impedir regressions inconvenients, donant pas posteriorment a el desbloqueig de l’inconscient (21, 22, 23).
En l’entrevista avaluatòria, d’hora a hora i mitja de durada, Davanloo (19, 21) recomana objectivar una sèrie de factors, com:
1. Qualitat de les interaccions humanes de l’subjecte i presència d’alguna relació significativa en el passat.
2. Capacitat per experimentar i tolerar l’ansietat, la culpa i la depressió.
3. Actitud favorable cap als assumptes psicològics.
4. Motivació per a la introspecció i per al treball a través dels seus descobriments, desig de resoldre els problemes i capacitat d’insight. I,
5. Aptitud per respondre a les interpretacions psicoanalítiques.
Aspectes tècnics fonamentals de la psicoteràpia dinàmica breu
Els matisos tècnics bàsics dels tres models de psicoteràpia dinàmica breu, són:
Quant a la Stapp, Sifneos (15, 16) agrupa els seus aspectes tècnics en els següents punts: les sessions són cara a cara, setmanals, d’uns 45 minuts de durada, amb prèvia especificació de dia i hora (que es procurarà no modificar), aclarint des d’un principi que es tracta d’una teràpia breu, però sense concretar el nombre total de sessions (comunament la duracióón és de 6 a 15 sessions). A la sessió avaluadora (que no realitza el mateix professional que es fa càrrec de la teràpia), es concreta si el candidat supera els criteris de selecció i es defineix un focus dinàmic, el que es repeteix en la primera sessió pròpiament terapèutica, recordant a l’ pacient que ha de tractar de concentrar-se en el focus conflictiu. Les diverses intervencions tècniques persegueixen els objectius següents (16):
1. Que l’aliança de treball evolucioni i es transformi en aliança terapèutica.
2. Aprofitar aviat els sentiments de transferència positius que el pacient experimenta.
3. Mantenir una gran activitat terapèutica.
4. Determinar un focus dinàmic i mantenir el treball permanentment en ell.
5. Utilitzar reiteradament les confrontacions i aclariments que provoquen angoixa.
6. Enllaçar els sentiments experimentats amb persones claus de l’passat amb els sentiments transferencials.
7. Evitar les regressions, controlant-si s’ocasionen amb l’adequat treball tècnic.
8. Impedir el desenvolupament d’una neurosi de transferència, amb les mesures tècniques oportunes.
9. Tractar de posar de manifest els nous aprenentatges, les maneres de resoldre problemes i els insights parcials sobre els conflictes focals que s’han aconseguit en la teràpia.
10. En els moments de resistència massiva recórrer a les recapitulacions.
11. Donar suport a l’pacient quan la seva motivació per al canvi és elevada, ajudant a superar els sentiments dolorosos que experimenta.
12. Detectar proves tangibles dels canvis d’actitud.
13. Demostrar que s’ha arribat a un insight complet dels conflictes subjacents a el focus dinàmic.
14. Tractar de donar fi a la teràpia en el termini previst.
Per aprofundir en tot això, es pot consultar la publicació de Sifneos titulada Short-TermAnxiety-Provoking Psychotherapy. A Treatment Manual (16).
En relació amb la intervenció proposada per Malan (18), cal ressaltar, en primer lloc, la necessitat que en les trobades terapèutics imperi un clima d’acceptació incondicional per part de l’professional, dins l’atmosfera podrà establir-se una interrelació que permeti la conscienciació i expressió per part de l’pacient de les idees i sentiments més ocults i rebutjats. Davant d’ells, el psicoterapeuta ha d’estar summament atent a les seves reaccions contratransferenciales, que degudament controlades, i amb ajuda de l’oportú saber teòric, serà el més important baluard en què recolzar les oportunes interpretacions.
Un element bàsic és per Malan el rapport, definit com el grau de contacte afectiu entre pacient i terapeuta (18), el que al nostre entendre suposa l’ingredient essencial de la clàssica aliança terapèutica. L’estat de l’rapport ha de ser percebut pel terapeuta en cada instant de el procés, ja que és la clau que va marcant com es desenvolupa el mateix: el camí pel qual pot captar-se com es troba el rapport és observant el grau en què el pacient entra en contacte amb els seus sentiments més genuïns i la fonna en què es desenvolupa després d’una interpretació profunda.
D’altra banda, Malan (18) concreta que la missió de l’terapeuta dinàmic és treballar sobre la base de dos triangles, el triangle de l’conflicte i el triangle de les persones. El triangle de l’conflicte és una cosa proper al que Menninger (40) va cridar triangle el insight, implicant enfrontar successivament a:
1. Els mètodes adoptats pels pacients (defenses) per controlar el dolor psíquic o l’angoixa que taponen els sentiments / impulsos ocults o inacceptables.
2. Les temudes conseqüències (humiliació, vergonya, tristesa, etc.) que porten amb si l’conscienciar i expressar aquests sentiments / impulsos. I,
3. La índole dels continguts rebutjats (sentiments / impulsos reprimits).
El triangle de l’conflicte (DAS / I) es treballa analíticament tenint constantment en compte el triangle de les persones (TOP), constituït per les relacions que el subjecte té amb les persones de la seva vida quotidiana (vèrtex que Malan crida relacions amb l’altre o o i que Davanloo prefereix etiquetar com relacions de la vida corrent œo de la vida actual o a), les relacions transferencials que apareixen en l’aquí-ara-amb mi de les sessions (T) i les relacions de l’ passat llunyà amb els progenitors (P) (vegeu figura 1). D’altra banda, com pot observar-se en l’esmentada figura, hi ha tres possibles nexes en el triangle de les persones: el nexe O / P, on hi ha impulsos i sentiments rebutjats dirigits a un altre (O), que tenen la seva última procedència en els que van estar referits als progenitors (P); el nexe Off, que connecta el que esdevé en la vida amb l’altre (O) amb les reaccions transferencials (T); i el nexe T / P, que lliga els desitjos expressats davant el terapeuta (T) amb els sentiments / impulsos conflictius que van tenir lloc en el passat infantil respecte dels progenitors (P).
Xalet En aquestes representacions gràfiques, Molnos (41) ha realitzat una interessant aportació, creant un esquema en què es considera, en cada un dels vèrtexs de el triangle de les persones, un triangle el conflicte. Molnos caracteritza el vèrtex Sil com X, símbol que tanca allò que està ocult i és rellevant en el problema de l’pacient, podent tractar-se d’un impuls reprimit sexual o agressiu, un dolor insuportable, una pena o tristesa, etc. D’altra banda, Molnos dóna als tres triangles interns de l’conflicte diferent grandària s8gún la seva importància per al problema global i un gruix més o menys a les seves línies demarcadoras segons la vivesa emocional amb què el subjecte expressi aquests conflictes: així, habitualment, ha de representar-la mida de l’triangle el conflicte més gran en el vèrtex P, després en el C i finalment en el T, passant el contrari pel que fa a el gruix (vegeu la figura 2).
a La importància de la innovació de Molnos és que pot permetre la concreció gràfica de la majoria de les intervencions terapèutiques , facilitant això la seva transmissió i ensenyament.En aquest sentit, ha de ressaltar-se que el saber i l’habilitat de l’terapeuta està en conèixer amb precisió què vèrtex de el triangle de les persones es troba activat en un moment donat de l’procés de la cura i analitzar en un ordre correcte el corresponent triangle el conflicte (primer la resistència / defensa, després l’afecte que tapona als impulsos / sentiments inconscients i finalment aquests, que Molnos diu X), confrontant i dissolent les oportunes resistències / defenses, així com elaborant les adequades reconstruccions històriques i interpretacions i lligant entre si els diferents vèrtexs de el triangle de les persones, el que mostra el major grau de correlació amb l’eficàcia terapèutica.
Segons l’enfocament de el model de Malan (18), el subjecte va habitualment a la teràpia expressant problemes i dificultats en la seva vida actual (O). En aquest fase de la psicoteràpia ha de confrontar-se, aclarir, reconstruir i interpretar el conflicte sense sortir d’aquest vèrtex, seguint l’ordre que abans s’ha indicat (D 6 A 6 S / I). Quan el contingut Sil (o X) es va situant en la superfície psíquica o acostant a l’jo, gràcies a la debilitació que s’ha aconseguit de la resistència / defensa (D) i de l’afecte concomitant (A), és probable que això provoqui un increment d’aquest (angoixa, còlera, vergonya, etc.) i subsegüentment es reactivi aquesta resistència / defensa: llavors ha reincidirse en l’atac a tal resistència fins que perdi definitivament la seva força, el que sol aconseguir-se quan el pacient pot descriure amb detall el concomitant afecte desplaent (angoixa, còlera, vergonya, etc.), cosa que s’ha de fer sol·licitant primer l’expressió dels seus ingredients somatizados i posteriorment els aspectes d’índole cognitiva. En aquestes circumstàncies, si el procés segueix un curs correcte (en el que l’existència d’una potent aliança terapèutica es pren una condició indispensable), els continguts S / I (X) es van aproximant a el jo, podent ser llavors objecte dels oportuns assenyalaments i confrontacions, aclariments, reconstruccions històriques, interpretacions i translaboraciones.
Un cop prou dominat el conflicte de l’vèrtex O, s’intenten les degudes connexions amb alguns dels dos vèrtexs restants de el triangle de les persones. En una teràpia en la que la transferència es desenvolupi amb lentitud, es triarà primer el vèrtex P, establint les oportunes connexions O / P, mostrant a l’subjecte (amb suport en les confrontacions, reconstruccions i interpretacions) el lligam passat-present que es dóna en els seus problemes. De vegades, la transferència és d’aparició primerenca, en aquest cas pot iniciar-se el treball terapèutic en el vèrtex T i no en el vèrtex O. També pot esdevenir que les conflictives que apareixen en primer pla es refereixin a temps presents, però amb els progenitors , sense que amb prou feines es mostrin altres temàtiques: llavors la teràpia només es desenvolupa en dos vèrtexs de el triangle de les persones (P i T).
Quan el curs de l’procés no es complica, a mesura que la teràpia avança, i després dels oportuns anàlisi dels conflictes en els vèrtexs O i P, els fenòmens transferencials van donant la cara cada vegada amb més intensitat . Tals fenòmens comencen a manifestar-se llavors com resistències, havent d’actuar conforme hem expressat a l’referir-nos a l’anàlisi en el vèrtex O: és a dir, tractant de dissoldre l’aspecte resistencial / defensiu (especialment amb l’ús dels assenyalaments, confrontacions i aclariments) i després el afecte concomitant (en base, a més de l’anterior, a descripcions dels elements somàtics i cognitius de tal afecte), per afrontar finalment els sentiments / impulsos més profunds i reprimits, on ja es recorre a les interpretacions profundes. En molts casos, el conflicte a T serà idèntic o molt similar a què esdevenia en O (i el nexe amb P ja va ser establert amb anterioritat). Això produeix una connexió natural entre T i O, així com entre T i P. De vegades la connexió T / P es pot dur a terme directament, sense la prèvia inclusió de l’nexe T / O. Quan s’interpreta el nexe T / P, els sentiments i impulsos rebutjats solen irrompre en el jo de l’pacient amb claredat, sent generalment evident la relació de tal material psíquic amb la vida infantil i amb els progenitors. Si el subjecte pren plena consciència d’això, la teràpia aconsegueix els seus millors resultats (18).
En el moment en que el procés terapèutic arriba a aquest punt, és a dir, quan s’han lligat els problemes presents de l’subjecte amb esdeveniments conflictius de l’passat, reals o fantasiejats, relacionats amb els progenitors o amb figures de especial importància, i el pacient ha pres consciència de tot això, pot mencionársele la possibilitat de la propera finalització de l’tractament, posant molta atenció a la seva reacció, ja que és molt probable que aquest anunci de la pèrdua immediata de l’terapeuta revifi antigues angoixes de separació i desengany amb els primitius objectes d’amor. En aquest cas, cal dedicar algunes sessions a la reelaboració o translaboración de tals sentiments transferencials, lligant mitjançant reconstruccions i interpretacions als oportuns fets de l’passat infantil. Només llavors es pot considerar que el procés terapèutic està en condicions de donar-se per finalitzat, el que sol imposar-se de forma natural, conduint a la separació de terapeuta i pacient amb cordialitat i amb sentiments d’alegria per haver-se arribat a la meta prevista. En casos concrets, pot ser necessari reprendre a l’pacient passat un cert temps, per efectuar algunes sessions més, porta que sempre s’ha de deixar oberta, tot i que amb l’avís de no retornar a la teràpia davant el més mínim desajust o patiment, sinó només quan es hagi comprovat que per si mateix no es poden resoldre els problemes.
En el cas de la tècnica de Davanloo (19, 20, 21), tot i que es maneja l’essencial del descrit, s’introdueixen una sèrie de variants, segons s’actuï amb pacients que presentin un focus edípic, un focus de dol o múltiples focus. Així, en subjectes amb un focus edípic evident, la característica més important de la variant és usar fortes confrontacions de les resistències i dels fenòmens transferencials. Quan es treballa amb pacients portadors de focus de dol o focus múltiples, els quals solen estar afectes d’una psicopatologia severa (fòbies o obsessions cròniques, caracterosis, etc.), Davanloo (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 , 28, 29, 30, 31) recomana actuar més lentament, procurant que es reorganitzin certes defenses de el jo i s’estableixi una bona aliança terapèutica, després de les quals pot efectuar-se el treball de confrontació (42).
Altres aspectes peculiars de la tècnica davanlooniana, són: com a la resta de les formes de psicoteràpia dinàmica, el pacient és vist cara a cara, generalment un cop per setmana, amb sessions d’una hora de durada aproximadament . El subjecte és promptament informat que el seu tractament tindrà una durada concreta (5 a 15 sessions en subjectes amb focus edípic, 15a 25 sessions per als que evidenciïn un focus de dol i 20 a 30 sessions per als de focus múltiples i patologia greu), tot i que no és sempre fàcil preveure el nombre exacte de sessions que un determinat subjecte necessitarà.
És especialment típic de la tècnica de Davanloo la marcada activitat de l’terapeuta, amb implacables confrontacions sobre les resistències en els vèrtexs C (o A) i T de el triangle de les persones, perseguint la Maas ràpida i intensa experimentació per part de l’subjecte dels sentiments ocults que subjauen en cada conflicte, tenint això primacia respecte a les interpretacions pròpiament dites. Amb posterioritat es connecten els sentiments ocults en els vèrtexs C i T, per incloure després el vèrtex P, tot això amb suport en els oportuns aclariments, reconstruccions i interpretacions, buscant insights sobre el per què es tracta d’evitar l’emergència de tals afectes. Tot això permet la posada en primer pla dels continguts I / S reprimits. Ha de subratllar-se que no es porten a terme reconstruccions i interpretacions de tal material en tant el pacient s’estigui debatent en una resistència cardinal, tornant-se una vegada i una altra a ella, fins a la seva total dissolució, el que sol passar després de la detallada descripció de l’afecte ocult que es posa en primer pla quan la resistència ha desaparegut. Això exigeix que el subjecte tingui capacitat per captar i relatar els seus sentiments (lexitimia).
La neurosi de transferència s’estima com una construcció defensiva, de manera que es confronta i interpreta quant dóna la cara qualsevol indici d’ella. Ocasionalment s’analitza algun somni molt significatiu, però això mai és un tema d’especial rellevància.
Els resultats terapèutics són tant més eficaços com més profunda i freqüentment capta el pacient les interpretacions que lliguen els conflictes expressats en T, C i P, deixant-se notar els efectes positius entre la sisena i vuitena sessió, el que es tradueix en una millora de l’adaptació a les circumstàncies de el present, en canvis favorables en el caràcter i en la millora de la relació clínica. Quan els símptomes comencen a decaure i el comportament es pren progressivament més ajustat, ha de plantejar-se la qüestió de la terminació.Això és bastant fàcil en els subjectes amb focus edípic, podent necessitar d’unes quantes sessions extres (de 3 a 5) els casos restants. En les patologies complexes, que exigeixen d’una major prolongació de la psicoteràpia per dissoldre l’angoixa de separació, el focus terapèutic ha de ser tal sentiment, el que sol exigir d’un dur treball terapèutic que enfocament els més arrelats conflictes de el passat.
La tècnica de Davanloo ha permès estendre la psicoteràpia breu a un nombre de casos més ampli que els acollits per les intervencions de Sifneos i Malan, podent considerar-se que el 35-40% dels subjectes afectes de trastorns psíquics poden beneficiar-se d’aquest model.
Hem d’indicar, finalment, que en qualsevol dels tipus de teràpia breu, no hi ha contraindicació respecte a la utilització paral·lela, al menys durant un cert temps, d’ansiolítics, antidepressius o altres psicòtrops, tractament que sol abandonar-se a mitjan el procés, bé de forma espontània per part de l’pacient, bé per indicació de l’terapeuta.
Avaluacions de l’eficàcia
Les avaluacions científiques de les pràctiques psicoterapèutiques de suport i dinàmica han estat i són abundants. En el cas de les teràpies de suport, per exemple, Bellak i Siegel (36) subratllen que el 82% dels pacients de la seva “clínica de passeig” havien millorat i Langsley i Kaplan (37) també han comprovat, per mitjà d’estudis controlats, l’indubtable benefici de les intervencions en famílies, mostrant que els subjectes hospitalitzats després d’una crisi mala passada psicoterapèuticament van necessitar cinc dies d’ingrés, enfront dels vint que van requerir els no tractats. Resultats igualment positius ha verificat Straker (38) amb les seves sessions de vint minuts.
En els referent a les psitorerapias dinàmiques, Sifneos (14, 15, 39, 40, 41) va incloure avaluacions contínues, investigant l’estat dels subjectes a l’començament i a la fi de l’tractament, constituint els grups de control per subjectes que entraven en llista d’espera i que posteriorment van ser tractats amb Stapp. Partint d’una sèrie de criteris dinàmics prèviament establerts, dos avaluadors independents estudiaven l’evolució dels subjectes, que havien estat assignats a l’atzar a el grup de tractament o a el grup de control. A l’acabar la psicoteràpia, generalment als quatre o cinc mesos d’iniciada, tots els pacients van ser reavaluats, en el instant els pertanyents a el grup de control entraven en teràpia. Doncs bé, els canvis favorables van ser molt evidents i significatius en les persones tractades (al voltant de l’80%), tot i que Sifneos va verificar que el 20% dels subjectes en llista d’espera també havien presentat millores dels seus símptomes. No obstant això, quan aquests van ser entrevistats, van ressaltar que en el seu entorn s’havien donat canvis importants que havien afectat les seves vides. Pel que fa als subjectes tractats (inicialment o després d’estar un temps previ en llista d’espera), tots van admetre que la psicoteràpia havia estat la millor i més útil experiència en la resolució dels seus conflictes. Un any després seguien mostrant capacitat per solucionar adequadament nous problemes, fins i tot aquells pacients que no havien tingut modificacions caracterials profundes. Les investigacions de Malan (42) han aportat dades similars als de Sifneos.
Malgrat tot això, els psicoanalistes freudians convencionals mantenen que la psicoteràpia dinàmica breu és un abordatge superficial, que impossibilita la resolució autèntica de les conflictives més nuclears de l’subjecte per no aconseguir una correcta anàlisi dels fenòmens transferencials, criticant també el seu allunyament tècnic respecte de l’genuí psicoanàlisi, com passa amb les dures confrontacions que habitualment requereix. Davant d’aquests atacs, els terapeutes dinàmics presenten els seus positius resultats, amb seguiments de diversos anys, ressaltant que la tècnica clàssica, encara amb la seva prolongació en el temps i el seu exhaustiu treball de la transferència, no comporta un augment significatiu en l’eficàcia. Tal enfrontament entre uns i altres ens sembla inadequat, tenint en compte que les dues tècniques tenen les seves indicacions, i no és correcte defensar que la psicoteràpia dinàmica breu sigui una alternativa que pretengui substituir la psicoanàlisi, sinó que és senzillament un tipus d’intervenció que pot resoldre, amb menys temps i esforç, molts trastorns que abans eren, per unes o altres raons, o bé inclosos en la psicoanàlisi tradicional o deixats fora per no complir una sèrie de requisits. Entenem, doncs, que l’anàlisi-tipus té el seu camp d’indicacions, a l’igual que la psicoteràpia dinàmica i les teràpies de suport, encara que certament es donin a vegades algunes superposicions, sobretot entre les dues primeres.
Bibliografia
(1) Coderch, J., Teoria i tècnica de la psicoteràpia psicoanalítica, Barcelona, Herder, 1987.
(2) Sánchez-Barranc, A., “Psicoteràpia breu: criteris de selecció i aspectes tècnics”, Apunts de Psicologia, 1987, 20-21,25-30.
(3) Sánchez-Barranc, A., Història i fonaments (conceptuals i epistemològics) de la tècnica psicoanalítica, Universitat de Sevilla, Departament de Psicologia Evolutiva i de l’Educació, Bàsica i Metodologia, 1989.
(4) Sánchez-Barranc, A., “Tècniques psicoterapèutiques en atenció pública: la psicoteràpia dinàmica breu”, en Intervenció en salut mental pública, Sevilla, Conselleria de Foment i Treball de la Junta d’Andalusia, Fons social Europeu i Col·legi Oficial de Psicòlegs (Delegació Andalusia Occidental), 1990.
(5) Sánchez-Barranc, A., Trastorn mental i intervenció: enfocament psicoanalític, Barcelona, Llar de el Llibre, 1991.
(6) Sánchez-Barranc, A., Psicoteràpia dinàmica breu: introducció teòrico-tècnica, Sevilla, Repiso, 1995.
(7) Langsley, DG, “Brief Psychotherapy”, Journal Canadian Experimental of Psychiatry, dec. 1978, 17-28.
(8) Alexander F. i altres., Terapèutica psicoanalítica, Buenos Aires, Paidós, 1965.
(9) Sánchez-Barranc, A., “Psicoteràpia dinàmica breu”, apunts de Psicologia, 1983,5,8-9.
(10) Barten, HH, Brief Psychotherapy, New York, Behavioral Publications, 1971.
(11) Nemiah JC, “Introduction”, en DH Malan, The Frontier of Brief Psychotherapy, New York, Plenum Press, 1976.
(12) Balint, M., Ornstein, PH I Balint, I., Focal Psychotherapy: An Example of Applied Psychoanalysis, London, Tavistock, 1972.
(13) Mendelsohn, R., “Critical Factors in Short-Term Psychotherapy: A Summary”, Bulletin of Menninger Clinic, 42,1978,42, 133-149.
(14) Sifneos, PE, ” Two Different Kinds of Psychotherapy of Short Duration “, American Journal of Psychiatry, 1967, 123, 10-69.
(15) Sifneos , PE, Short-Term Dynamic Psychotherapy. Evaluation and Technique, 2 nded., New York, Plenum Press, 1987.
(16) Sifneos, PE, Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy. A Treatment Manual, New York, Basic Books, 1992.
(17) Malan, DH, The Frontier of Brief Psychotherapy, New York, Plenum Press, 1976.
(18) Malan, DH, psicoteràpia individual i ciència de la psicodinàmica, Buenos Aires, Paidós, 1983.
(19) Davanloo, H., Basic Principles and Techniques in Short-Term Dynamic Psychotherapy, New York, Spectrum, 1978.
(20) Davanloo, H., Short-Term Dynamic Psychotherapy, New York, Aronson Inc., 1980.
(21) Davanloo, H., Psicoteràpia breu. el desbloqueig de l’inconscient , Madrid, Dor, 1992.
(22) Davanloo, H., “Intensive Short-Term Psychotherapy with Highly Resistant Patient. I. Handling Resistance “, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1986, 1, 107-133.
(23) Davanloo, H.,” Intensive Short-Term Psychotherapy with Highly Resistant Patient. II “. Short-Term Psychotherapy, 1986, 1, 239-255.
(24) Davanloo, H.,” Intensive Short-Term Psychotherapy with Highly Resistant Depressed Patients. Part 1: Restructuring Ego ‘s Regressive defences “, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1987,2,99-132.
(25) Davanloo, H.,” Intensive Short-Term Psychotherapy with Highly Resistant Depressed patients. Part II: Royal Road to the Unconscious “, International The Course of an Interview after the Initial Breakthrough”, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1987, 2, 167-185.
(26) Davanloo, H., “Clinical Manifestations of Superego Pathology, part I”, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1987,2,225-254.
(27) Davanloo, H., “Clinical Manifestations of Superego Pathology, part II”, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1.987,3 (1), 1-24.
(28) Davanloo, H., ” The Technique of Unlocking of the Unconscious, part I “, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1.987,3 (2), 1-121.
(29) Davanloo, H., “The Technique of Unlocking of the Unconscious, part II”, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1.987,3 (2), 123-159.
(30) Davanloo, H., “Central Dynamic Sequence in the Unlockillg of the Unconscious. Part I: Major Unlocking of the Unconscious “, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1.988,4 (1), 1-33.
(31) Davanloo, H.,” Central Dynamic Sequence in the Unlocking of the Unconscious. Part II: Major De-repression of the Unconscious “, International Journal of Short-Term Psychotherapy, 1988, 4 (1), 35-66.
(32) Bellak, L. i Siegel, H. , Manual de psicoteràpia breu, intensiva i d’urgència, Mèxic, Manuel Modern, 1986.
(33) Langsley, DG i Kaplan, DM, The Treatment of Families in Crisi, New York, Grune and StraUon, 1968.
(34) Straker, MC, “Brief Psychotherapy in an outpatient Clinic: Evolution and Evaluation”, American Journal of Psychiatry, 1968, 124, 35-75.
( 35) Sifneos, P.E., “Experiència de set anys amb psicoteràpia dinàmica a curt termini”, 6è Congrés Internacional de Psicoteràpia; Conferències seleccionades, Nova York, S. Karger, 1965.
(36) sifneos, pe, “Leaming per resoldre problemes emocionals: un estudi controlat d’ansietat a curt termini provocant psicoteràpia”, en R. Porter ( comp.), El paper de l’aprenentatge en psicoteràpia, Londres, J. i A. Churchill, 1968.
(37) Sifneos, PE, psicoteràpia a curt termini i crisi emocional, Cambridge, EUA, Harvard University Press 1972.
(38) Malan, DH, cap a la validació de la psicoteràpia dinàmica, Nova York, Plenum Press, 1976.
(39) Davanloo, H., “Tècniques de Psicoteràpia dinàmica a curt termini “, clíniques de psiquiatria d’Amèrica del Nord, 1979, 12, 1, 1-22.
(40) Menninger, KC, Teoría de la Técnica psicoanalítica, méxico, pax-méxico, 1966.
(41) Molnos, A., “Els dos triangles són quatre: Un diagrama per ensenyar el procés de psicoteràpia breu dinàmica “, revista britànica de psicoteràpia, 1984,2, 112-125.
(42) della selva, P. C., psicoteràpia dinàmica intensiva a curt termini. Teoria i tècnica, Nova York, John Wiley i Sons, Inc., 1996.