Procediments invasius en pacients ingressats en els serveis de Medicina Interna espanyols | Revista Clínica Espanyola

Introducció

Hi ha situacions clíniques en què és necessària la realització d’alguna tècnica o procediment invasiu (PI), com col·locació de stents en el tub digestiu, drenatge biliar, paracentesi, nefrostomies percutànies, insercions de tubs de tòrax o col·locació de filtres de cava, com a tractament pal·liatiu o com a pas intermedi cap a un altre procediment tècnicament més complex, normalment una tècnica quirúrgica. Aquests procediments, fa anys excepcionals són avui en dia gairebé rutinaris. Eviten intervencions més agressives, de vegades no factibles, i d’ells es beneficien molts pacients a l’millorar la seva qualitat de vida.

Encara sabent que hi ha molts procediments invasius realitzats a pacients de medicina interna (MI), hem seleccionats només un grup determinat d’ells per realitzar-se en gran mesura en pacients amb malaltia neoplàsica, de vegades avançada, ja que ens interessa especialment conèixer la relació dels internistes amb aquesta població. La realització d’aquests procediments pot desencadenar un deteriorament funcional de l’pacient durant l’ingrés o fins i tot la seva fallecimiento1-3. Altres conseqüències són l’encariment el procés i hospitalitzacions més prolongadas4. En el cas dels pacients amb malaltia neoplàsica avançada, l’estada hospitalària pot suposar més d’un quart de el temps de vida que li queda a l’pacient.

Ens proposem descriure els procediments invasius seleccionats realitzats als pacients ingressats a els serveis de MI dels hospitals del territori nacional durant 5 anys. Analitzarem les característiques dels pacients als quals se’ls realitza algun d’aquests procediments, la seva mortalitat intrahospitalària, el seu cost i algunes altres variables d’aquests ingressos hospitalaris.

Pacients i mètodes

Analitzem les dades de l’Conjunt Mínim Bàsic de dades (CMBD) dels pacients donats d’alta per tots els serveis de MI dels hospitals de Sistema Nacional de Salut (SNS) de el país entre els anys 2005-9, facilitades pel Ministeri de Sanitat serveis Socials i Igualtat. El CMBD és una base de dades d’obligat compliment que les direccions de tots els centres hospitalaris han de trametre a la Conselleria de Sanitat de la seva comunitat autònoma qui al seu torn ho remet a l’Ministeri amb certa periodicitat. La fi és obtenir la norma estatal, un grup d’indicadors que defineixen el funcionament del conjunt d’hospitals de l’SNS en relació als episodis d’hospitalització, un cop classificats pels Grups Relacionats pel Diagnòstic (GRD) en la versió en vigor per al any d’anàlisi. Per a la codificació dels diagnòstics i procediments s’usa la Classificació Internacional de Malalties, 9a revisió Modificació Clínica, 5a ed. (CIM-9-MC) maig. Per l’agrupació de les altes per processos s’ha utilitzat el sistema de classificació de pacients dels Grups Diagnòstics Relacionats (AP-GDR) en la seva versió 256.

Les dades recollides en el CMBD inclouen: circumstàncies de l’ingrés : 1: urgent, 2: programat; circumstàncies de l’alta: 1: domicili, 2: trasllat a hospital, 3: alta voluntària, 4: èxitus; tipus d’ingrés: urgent o programat. Diagnòstic principal, codificat mitjançant la CIM-9-MC i considerat com aquell que després de l’estudi de l’pacient s’estableix que va ser causa de l’ingrés a l’hospital d’acord amb el criteri de l’servei clínic o de l’facultatiu que va atendre el malalt. Tot això encara que durant la seva estada aparegués en complicacions importants i fins i tot altres afeccions independents que seran consignades com diagnòstics secundaris. Aquests, són aquells diagnòstics (fins a 12), que no sent el principal coexisteixin amb l’en el moment de l’ingrés o es desenvolupin al llarg de l’estada hospitalària i influeixin en la durada de la mateixa o en el tractament administrat. S’han d’excloure els diagnòstics relacionats amb un episodi anterior, que no afectin l’actual ingrés.Dels procediments diagnòstics i terapèutics s’inclouen fins a 20 per episodi d’ingrés i s’estructuren mitjançant la classificació de procediments de la CIM-9-MC, que consta de 16 capítols. Els 15 primers per lloc anatòmic. El capítol 16 inclou els procediments terapèutics, diagnòstics i profilàctics no quirúrgics. La classificació de l’hospital per mida va associada a l’CMBD i distingeix: Grup 1: menys de 200 llits; Grup 2: 200-500 llits; Grup 3: 501-1000 llits; i Grup 4: més de 1.000 llits.

Per a determinar el cost per procés ens remetem a l’Ministeri de Sanitat Serveis Socials i Igualtat que associa un preu a cada GRD. Es tracta d’un preu estandarditzat que atribueix un cost fix per a cada GRD.

Per a determinar la comorbiditat dels pacients es va utilitzar l’índex de Charlson7, un índex desenvolupat en 1987 i que ha demostrat la relació entre la comorbiditat i la mortalitat a l’any en diferents cohorts de pacients. L’índex, que ha estat adaptat per al seu ús amb bases de dades administratives, valora la presència de 19 condicions mèdiques, amb un pes de 1-6, i una puntuació total que oscil·la de 0-37. Una puntuació superior a 2 es relaciona amb una mortalitat a l’any superior a l’50%.

Es van definir com procediments invasius: pròtesi esofàgica (CIM-9-MC: 42,81); pròtesis biliar (51,99); pròtesis colònica (46,85); drenatge biliar extern (51,98); nefrostomia (55,02; 55,03): gastrostomia percutània (43,11); drenatge abdominal percutani (54,91); filtre vena cava (38,7); toracocentesis (34,91); pleurodesi (34,92); i inserció de tub de tòrax (34,04).

Es va realitzar una anàlisi descriptiva de les dades i es van comparar les variables demogràfiques entre els pacients en els quals s’havien realitzat procediments invasius i en què no. Es va fer una anàlisi independent d’aquells episodis en què els procediments es realitzaven en pacients amb afecció tumoral. Es va utilitzar el test de Chi-quadrat per a variables categòriques amb correcció de Yates i el test exacte de Fisher per a les variables dicotòmiques quan el valor esperat d’una cel·la era menor de 5, i la t d’Student per les variables quantitatives. Les anàlisis univariada es van ajustar per edat. Els OR i els intervals de confiança de l’95% es van estimar a partir dels coeficients de regressió. Per tal de determinar si la realització de procediments invasius s’associava de forma independent amb el risc de morir es va realitzar una anàlisi de regressió logística, en què els procediments es van controlar amb possibles confusors com són l’edat, el sexe, la presència de neoplàsia o la comorbiditat, mesura amb l’índex de Charlson. L’anàlisi es va utilitzar el programa específic SPSS® en la seva versió 19.0.

ResultadosPoblación global

Durant el període d’estudi es van realitzar 2.766.673 altes en els serveis de MI del nostre país. L’edat mitjana dels pacients atesos va ser de 71,7 anys (desviació estàndard: 12,3), el 53,1% eren homes i van estar ingressats una mitjana de 9,8 dies (DE: 11,5). La mortalitat intrahospitalària va ser de l’9,9% i el cost mitjà per pacient va ser de 3.879 €. Un total de 304.023 pacients (11%) tenien una neoplàsia activa durant l’ingrés i 81.830 d’ells (27%) presentaven metàstasi.

Població analitzada

Es van registrar un total de 75.853 procediments en 70.239 episodis (2,5 %) ja que en alguns pacients es va realitzar més d’un procediment, en concret: la majoria dels pacients es van sotmetre a un únic procediment durant l’ingrés, 65.116 casos (92,7%), 4.643 (6,6%) es van sotmetre a 2 procediments, 469 (0,7%) a 3 procediments i 11 pacients a 4 procediments. El 91,8% dels ingressos van ser urgents. A la taula 1 es descriu el nombre de pacients sotmesos a cada procediment, sent el més freqüent la realització de toracocentesis (31.656) i paracentesi evacuadoras (23.564).

L’Estada dels mitjans de comunicació dels Episodis SER amb PROCEDIMENT 18.4 Dies (DE: 22,7). Els que els Pacients que és Realitzo ALGUN PROCEDIMENT tenien Una Edat Mitjana de 68 ANYS (DE: 16,9), el 60,1% de Eren Homes, UN 14,6% dels Pacients van morir Durant l’ingrés i el cost de MEDI SER de 5600 Episodis Estós € (dE: 5.636). Un 27,8% (19.532) Tenia Una i ONU neoplàsia Activa el 37,2% (7.273) presentaven metàstasi al Moment de l’ingrés (Taula 2).

en general a los que els Pacients que se’ls Realitza ONU PROCEDIMENT perquè si Joves (68, 1 ANYS vs 71,4; p

0,001), amb Freqüència si per Homes (61,9% vs 53,2; p0,001) Tenen Una Mortalitat Major (14,6% enfront de 9,9; p0,001) i ESTAN si ingressats Temps (18,4 dies vs 9,6; p0,001). El cost dels Pacients sotmesos a PROCEDIMENT És Un Molt a l’Superior de Los Que o sotmesos a l’Mateix Durant l’ingrés (5.600 vs 3.835 €; p0,001). Les Diferències en cost per especialment cridaneres en Els Pacients era tan Que se’ls Col·loca Una pròtesi biliar o Els Que Fa Una nefrostomia, que Tenen Costos Superiors a 11.000 € (12.254 i 11.347 € respectivament).

La Realització de l’PROCEDIMENT any freqüent si és si el Pacient foc neoplàsia UNA, Sent el Risc de Ser UN PROCEDIMENT Sotmès l’Superior 3 vegades En els Pacients amb neoplàsia (OR: 3,30; IC de el 95%: 3,25-3,37; p0,001) abril vegades i en els pacients Superior amb metàstasi (OR: 4,0; 95% IC del: 3,9-4,2; p0,001).

els pacients sotmesos a Tenen un 1 PROCEDIMENT si el 60% de risc de morir Durant l’ingrés (OR: 1,60; 95% de l’IC: 1,55-1,62; p0,001), que els Pacients o sotmesos a PROCEDIMENT cap.Aquest risc es manté quan es corregeix per possibles confusors com són l’edat, el sexe, la presència de neoplàsia, o l’existència de malalties concomitants mesures amb l’índex de Charlson (OR: 1,32; IC de el 95%: 1,29 -1,35; p0,001). Els episodis analitzats entre pacients amb i sense neoplàsia en els quals es realitza un PI són diferents en totes les variables analitzades, aconseguint aquestes diferències significació estadística (taula 3).

La mortalitat en pacients amb neoplàsia no sotmesos a un PI és de l’23,2%, mentre que els pacients amb una neoplàsia que a més són sotmesos a un PI moren en el 25,8% dels casos. Aquesta diferència és estadísticament significativa (OR: 1,20; IC de el 95%: 1,19-1,21; p0,0001).

Discussió

El nombre de pacients en els quals s’efectua un dels procediments invasius seleccionats dins dels serveis de MI és petit (2,5%). El perfil d’el pacient ingressat a MI a què se li realitza un PI és el d’un subjecte una mica més jove, predominantment home, que ingressa de forma urgent, amb una estada mitjana clarament més llarga i amb un cost per ingrés més elevat. En general són subjectes amb malaltia neoplàsica avançada que presenten una mortalitat intrahospitalària molt elevada respecte a la població control. Els PI que hem seleccionats per al nostre estudi són d’especial utilitat en pacients amb malaltia tumoral, especialment en estadis avançats.

Les pròtesis esofàgiques s’usen comunament en el tractament pal·liatiu de la disfàgia per tumors esofàgics, de la unió gastroesofágica i mediastínics. També en el tractament de les fístules esòfag-respiratòries després de cirurgia radical esofàgica o després de tractament de tumors traqueals o pulmonares8-10. Les endopròtesi i drenatges biliars s’utilitzen en neoplàsies avançades amb fins pal·liatives i com una alternativa de tractament en el maneig de les estenosis biliars benignes secundàries a cirurgia de la via biliar11,12. Els pacients amb neoplàsies de còlon obstructiva precisen en ocasions de la col·locació d’endopròtesis com a pas intermedi a la cirurgia definitiva. Amb aquesta tècnica es millora la morbimortalitat de l’procediment quirúrgic posterior i s’escurça l’estada hospitalària. En els casos d’obstruccions malignes de còlon esquerre en pacients sota cures pal·liatives, la col·locació d’un stent s’associa a escassa morbimortalitat i redueix l’estada hospitalaria13,14.

Els malalts que presenten dificultat per deglutir per trastorns neurològics o obstructius són candidats a la realització de gastrostomies sempre que es consideri una supervivència major de 6 meses15-18. La col·locació de filtre a la vena cava inferior es realitza quan hi ha una contraindicació absoluta per a qualsevol tipus d’anticoagulació, quan aquesta ha fallat o quan hi ha una trombosi venosa en territori proximal. Més dubtosa és la seva indicació quan hi ha un llit vascular pulmonar compromès i un nou episodi embòlic pogués ser catastròfic en pacients amb una pobra reserva cardiopulmonar19,20.

En l’actualitat la gran majoria de les nefrostomies percutànies es realitzen amb finalitats terapèutiques, tant curatius (pielonefritis complicades i nefrolitiasis) com pal·liatius com en el cas de l’obstrucció per neoplàsia de la via urinaria21. La realització d’paracentesi, toracocentesis o insercions de tubs de tòrax per a diagnòstic o com a tractament de vessaments pleurals o ascites, són tècniques que l’internista pot fer a peu de llit. El maneig dels pacients cirròtics amb ascites refractària inclou l’evacuació periòdica de l’ascites, així com l’ocupació de catèters permanents peritoneals tipus pig tail en l’ascites maligna22,23.De la mateixa manera, els vessaments pleurals secundaris a malaltia neoplàsica requereixen la col·locació de tub de tòrax per a la seva drenatge i en els casos en què està indicat, la realització d’pleurodesi, o la col·locació de catèters permanents per a drenatge continuo24,25.

encara que possiblement en els serveis d’Oncologia i especialitats quirúrgiques es realitzen molts d’aquests procediments, és MI la que rep la majoria dels ingressos metges hospitalaris, més encara quan són complejos26 o quan es tracta de pacients en fases avançades de una malaltia neoplàsica. Si bé l’internista realitza els procediments invasius més senzills -paracentesis, toracocentesis- altres són tècnicament molt complicats i es duen a terme per especialistes diferents. La medicina actual s’ha tornat massa tecnològica com perquè l’internista pugui adquirir la capacitació necessària com per a realitzar tècniques complexes en un quiròfan o una sala de radiologia intervencionista. No obstant això, és l’internista el que ha d’establir la indicació de cada un d’ells i per tant ha de conèixer l’evolució i pronòstic de cada un dels processos que han conduït a la situació de l’pacient que requereix un PI.

Els procediments que es realitzen amb més freqüència són la toracocentesis i la inserció de l’catèter peritoneal o paracentesi. Vam decidir incloure dues tècniques entre els PI analitzats en la nostra sèrie per diverses raons. Encara que normalment es realitzen a la capçalera de l’malalt pel propi internista, en moltes ocasions es requereix la col·laboració de l’radiòleg per a la seva localització i en els casos de vessaments pleurals o ascites refractàries no són menyspreables els casos en què es col·loquen catèters tunelitzats o permanents . La major part de les paracentesi de la nostra sèrie (70%), es realitzen en pacients sense malaltia neoplàsica, però la mortalitat d’aquests pacients (19,2%) està per sobre de la dels pacients de MI. Un 30% d’aquestes paracentesi es realitzen en pacients amb neoplàsies (el 11% amb malaltia metastàtica), el que podria justificar la seva estada prolongada i mortalitat elevada, semblant a la resta de la sèrie de subjectes als quals es realitza algun PI. Una cosa semblant passa amb les toracocentesis i la col·locació de tub de tòrax (elevada mortalitat i perllongada estada) amb un 40% realitzades en pacients amb neoplàsia.

A l’revisar la literatura existent sobre el tema, no hem trobat cap treball similar a el nostre, cosa que no sorprèn per tenir el nostre estudi un enfocament global. Sí hem localitzat articles recents dedicats a cada PI8,9,12,13,20,23,25 ja que alguns d’ells porten poc més d’una dècada assentats a la clínica. Tot i que la majoria dels estudis parlen positivament dels PI, alguna serie26 descriu complicacions a llarg termini dels stent colònics que arriben al 50% per problemes com obstrucció, migració, perforació o dolor. Per a un altre estudi que avalua els factors predictors d’èxit o fracàs de l’procediment, la longitud d’l’stent (més curt) i la localització de l’obstrucció (més distal) i no cap factor relacionat amb el tumor estarien relacionats amb unes majors garanties de éxito27.

Gairebé un 30% dels pacients de la nostra sèrie sotmesos a un PI té una neoplàsia activa i més d’un terç d’ells té metàstasi. El risc de ser sotmès a un PI és 3 vegades superior en els pacients de MI amb una neoplàsia que en els que no la tenen i 4 vegades superior en els pacients amb metàstasi. Podem dir per tant, que una proporció significativa dels PI es realitzen en pacients amb malaltia oncològica en fase avançada, sobretot si tenim en compte que la nostra font d’informació és una base de dades clínic-administrativa on l’estadi de la neoplàsia podria estar infravalorada.

Hi ha alguns procediments predominants entre els pacients amb neoplàsia com són la col·locació de pròtesis esofàgiques, colòniques i biliars mentre que altres com les gastrostomies o la col·locació de catèters peritoneals, es realitzen majoritàriament en subjectes sense afecció tumoral . El filtre de cava i la col·locació d’un tub de tòrax, són 2 procediments que es realitzen més en pacients sense càncer si bé aquesta diferència no és tan cridanera.

Dins dels pacients amb malaltia oncològica un alt percentatge de les pròtesis esofàgiques, biliars i colòniques, així com les nefrostomies, es col·loquen en pacients amb metàstasi. Això condueix a mortalitats intrahospitalàries que superen en tots els casos el 15% i, encara que nosaltres no podem confirmar aquest punt per les dades amb què treballem, les supervivències extrahospitalàries són molt cortas9,28,29. A l’altre extrem, se situen el filtre de cava, el catèter peritoneal i la gastrostomia que, amb menor freqüència que la mitjana de la sèrie, es col·loquen en pacients amb malaltia neoplàsica sense extensió metastásica19,30.

Criden l’atenció les dades referents a la nefrostomia, un procediment realitzat en proporció similar a pacients amb i sense malaltia tumoral i que no obstant això, té la mortalitat, estada i cost més elevats de tots. Les pròtesis biliars, esofàgiques i colòniques tenen mortalitats i estades semblants, totes elles molt superiors a les de la població control, si bé el cost de la pròtesi esofàgica és gairebé la meitat que la de còlon sense que sapiguem explicar aquesta diferència.

Pel que fa a les comparacions entre els pacients en els quals es realitzen PI amb i sense malaltia neoplàsica, hem trobat diferències estadísticament significatives en totes les variables analitzades. L’estada mitjana dels subjectes sense càncer és clarament més prolongada amb un cost per ingrés també més elevat. La menor estada dels pacients amb neoplàsia estaria en la nostra opinió justificada per la seva major mortalitat intrahospitalària.

La mortalitat intrahospitalària dels pacients sotmesos a un PI és un 60% superior a la dels pacients en els quals no es realitza cap procediment d’aquest tipus, un cop corregit per potencials confusors. Això posa de manifest que es tracta de malalts amb malaltia molt avançada, llevat que la mortalitat pogués adjudicar parcialment a l’propi procediment, una possibilitat que no pot ser descartada amb les dades a les nostres mans ni el disseny de l’estudi. Un subestudi més detallat de la població que mor durant l’ingrés probablement ajudaria a millorar la selecció de pacients susceptibles de PI. De moment, ia la vista dels nostres resultats, recomanem certa cautela ja que no són pocs els pacients que moren durant l’ingrés hospitalari després d’haver estat sotmesos a intervencions molestes que els mantenen en un entorn hostil -el hospital-amb una deficitària relació personal amb la seva família durant l’últim tram de la vida. D’altra banda, en un escenari de sanitat pública on els recursos estan limitats, el cost d’aquests procediments és molt elevat i el seu rendiment escàs quan els pacients no estan ben seleccionats.

La nostra sèrie, identifica una clara excepció : la col·locació de filtres de cava. Segurament influeixi el fet que el percentatge de pacients amb neoplàsia és menor en aquest grup que en altres PI. La seva ocupació és gairebé sempre reeixit i els pacients que reben aquest dispositiu tenen una mortalitat global inferior a la mitjana de la població analitzada.

Per estar basat en l’anàlisi d’una base de dades clínica administrativa, el nostre estudi té limitacions innegables ja que la informació és extreta per codificadors a partir de les dades contingudes en l’informe d’alta. No disposem per tant, de dades sobre l’estadi dels tumors ni altra informació valuosa sobre la resta de afeccions que motiva els procediments; tampoc sobre el moment en què s’efectuen les intervencions respecte a l’ingrés ni a l’èxitus quan aquest es produeix. A canvi tenim un gran nombre de dades i gran potència estadística. Ens hauria agradat també comptar amb informació sobre PI a altres especialitats mèdiques (Digestiu, Pneumologia) i quirúrgiques (Cirurgia General, Urologia), però de moment només hem tingut accés a les de Medicina Interna.

Conclusions

Després analitzar una extensa base de dades on avaluem la població sotmesa als procediments invasius seleccionats entre els pacients ingressats a MI, observem que aquests es realitzen en un percentatge relativament baix de pacients (2,5%). No obstant això, es tracta de processos cars, amb una considerable estada mitjana i elevadíssima mortalitat comparada amb la mitjana de la població ingressada en llits de MI.

A la vista dels nostres resultats, pensem que cal seleccionar millor a la població subsidiària de ser sotmesa a aquests procediments, potser mitjançant protocols ben estandarditzats dirigits a reduir l’elevada mortalitat intrahospitalària.

conflicte d’interessos

Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.