“Quan ja no vaig poder continuar utilitzant l’assegurança dels meus pares, vaig triar un nou pla. no m’havia adonat que cap dels plans que podia triar tenia el meu insulina coberta a la taxa a la qual estava acostumat, estava en un nivell superior, per el que pagava més de la meva butxaca a la farmàcia. Quan em vaig adonar, vaig trobar una insulina en un nivell inferior que em va funcionar, de manera que els costos van tornar al que estava acostumat. la comprensió de que les diferents insulines són tractades de manera diferent per la meva companyia d’assegurances em va ajudar a fer les preguntes correctes ia rebre un tractament que s’adapta a la meva condició mèdica i al meu pressupost. “a – Pacient amb diabetis Tipus 1, Illinois
En aquesta secció parlarem de:
- Pr oblemas que poden sorgir comunament amb el cost de la insulina
- Problemes que poden sorgir comunament amb les tires reactives
- Problemes que poden sorgir comunament amb la bomba d’insulina
- Problemes que poden sorgir comunament amb el Monitor Continu de Glucosa (MCG)
Problemes freqüents que poden sorgir amb la insulina
- Problemes de nivell: els plans d’assegurança agrupen els medicaments en nivells d’assegurança mèdica que determinen l’accés i el cost dels pacients a les teràpies. Pots trobar aquesta informació en el “formulari de medicaments”, una llista de medicaments amb cobertura i els seus nivells associats. És important saber que els plans d’assegurança no sempre cobreixen totes les insulines disponibles, i és possible que la teva no tingui cobertura. Hauràs consultar el formulari per veure si la insulina té cobertura i, en aquest cas, en quin nivell. És important verificar-ho, ja que pot afectar no només la cobertura, sinó també els costos de butxaca. Generalment, els nivells més baixos inclouen genèrics o medicaments de preferència, i els nivells més alts inclouen medicaments que no són de preferència o medicaments de marca i teràpies d’especialitat. els medicaments de nivells més baixos també són més raonables econòmicament, amb costos de butxaca més baixos que els medicaments de nivells més alts. la companyia d’assegurances pot canviar el nivell en què es troba el medicament d’un any a un altre. Si això succeeix, generalment se’t sol·licitarà q ue paguis més pel tractament. Si l’accés a la insulina de preferència no té cobertura, has de sol·licitar una excepció. Consulta més informació i consells a la secció “Com sol·licitar una excepció”.
- Diferència de costos per tipus de farmàcia: moltes vegades, els costos poden variar segons com compris els medicaments. Assegura’t de comprendre la diferència en els costos de les comandes per correu o les receptes de farmàcia en persona o a l’detall. si prefereixes recollir els medicaments en una botiga a l’detall, pot costar-te una mica més que si usessis una botiga de comandes per correu. si pagues més del que que tenies previst, podries considerar buscar programes de descompte que puguin compensar els costos. Alguns fabricants de medicaments ofereixen programes d’assistència financera que poden ajudar amb els copagaments per a les persones que necessiten ajuda per pagar el seu tractament i subministraments. Cada programa té criteris específics que s’han de complir perquè una persona sigui elegible per a un programa d’assistència a l’pacient. És millor tenir en compte que els programes de descompte pot n donar com a resultat que la compra no s’apliqui a l’deduïble de l’assegurança mèdica. A causa de que els costos probablement disminuiran després que es compleixi el deduïble, és millor considerar coordinar el moment de la compra amb el moment en què s’hagi assolit el deduïble, d’aquesta manera el pla d’assegurança compensarà més dels costos.
- Coordinar les necessitats de prescripció: diferents persones fan servir quantitats variables d’insulina. Per exemple, un vial de 1,000 unitats durarà només 20 dies per a una persona que necessiti 50 unitats per dia. En aquest cas, la persona necessitaria assegurar-se tenir una recepta de més d’un vial cada mes, per evitar pagar múltiples copagaments pel valor d’un mes d’insulina. Perquè la insulina sigui assequible, assegura’t de planificar amb anticipació per tenir suficients subministraments i insulina, especialment per cobrir-se en cas que un vial es trenqui. Parla amb el teu metge per assegurar-te que la recepta et brindi la quantitat adequada per a les teves necessitats.
Problemes que poden sorgir comunament amb les tires reactives
Límit de quantitat: alguns plans d’assegurança mèdica limiten la quantitat de tires reactives que pots rebre durant un període de temps específic. Pots esbrinar a l’verificar en dos llocs:
El formulari de el pla
I
La pòlissa específica relacionada amb subministraments de mesurament
Assegura’t de verificar les àrees que parlen dels nivells i els costos associats i determina si els costos difereixen en comandes per correu o en persona. Fins i tot si hi ha un límit, a vegades és possible rebre més tires per a manejar la condició mèdica a l’sol·licitar una excepció. A l’sol·licitar una excepció, hauràs documentar la quantitat de tires reactives que has estat utilitzant.
Problemes que poden sorgir comunament amb la bomba d’insulina
Requisit de apegar als criteris de el pla: si actualment no estàs fent servir una bomba d’insulina, les companyies d’assegurances generalment t’exigiran que compleixis amb certs criteris abans de cobrir el cost d’una bomba d’insulina. Això pot implicar que el teu metge completi una autorització prèvia o un formulari de precertificació, que inclourà evidència de la necessitat mèdica d’una bomba d’insulina: la freqüència dels mesuraments necessàries o els teus nivells d’hemoglobina A1c (HbA1C). Consulta la Secció 2 per a més informació. A més, les companyies d’assegurances poden exigir que per a alguns tipus de bombes, com els nous sistemes de pàncrees artificials, els pacients han d’usar una bomba sense una funció avançada durant un període de temps abans de canviar a la bomba més complexa o avançada. En aquest cas, és possible que el teu metge necessiti proporcionar detalls de l’ús anterior de la bomba abans que rebis cobertura. Les bombes d’insulina tenen cobertura en una secció especial de el pla d’assegurança coneguda com la secció d’equip mèdic durador. Assegura’t revisar aquesta secció per assegurar-te complir amb els criteris necessaris per rebre cobertura, i per veure si hi ha marques específiques que estan cobertes. Si no estàs segur de com està coberta la bomba, crida a la companyia d’assegurances per a sol·licitar un aclariment.
Diferències amb les bombes de pegat: les bombes de pegat, (com el Omnipod®) que són d’un sol ús , poden tenir cobertura pel benefici de farmàcia de el pla d’assegurança o el benefici d’equip mèdic durador. Atès que la cobertura per aquestes categories de beneficis pot diferir, assegura’t de revisar els documents de el pla per comprendre els criteris de cobertura i els costos associats.
Subministraments de la bomba: la cobertura i els costos poden variar amb els subministraments (dipòsits i sets d’infusió) inclosos en el pla. Molts plans et permeten fer comandes a fabricant, però no tots ho fan. Aquests detalls es poden trobar a la secció d’equip mèdic durador o en el benefici de farmàcia en el document de pòlissa de el pla.
La companyia que fabrica la bomba d’insulina també pot ajudar-te a explorar qualsevol dificultat de l’assegurança que trobis. Trucar a el nombre principal de servei a el client (generalment imprès a la part posterior de la bomba d’insulina) pot posar-te en contacte amb una persona que estigui familiaritzada amb el teu compte i proveïdor d’assegurances. Consulta la secció d’Ajuda amb la teva recepta de diabetis i els costos d’insulina per a més informació.
Problemes de segur que poden sorgir comunament amb el mesurador continu de glucosa (MCG)
- Requisit de apegar als criteris de el pla: de manera similar a les bombes d’insulina, si actualment no estàs utilitzant un MCG però vols que tingui cobertura, és possible que hagis de complir certs criteris. Podria incloure una autorització prèvia o certificació prèvia. Quan fas una sol·licitud, és útil incloure evidència que un MCG és una necessitat mèdica per a tu. Cal destacar la freqüència dels mesuraments o arribar a certs nivells d’HbA1c podrien ajudar a que la sol·licitud sigui reeixida. Consulta la secció 2 per a més informació
- Subministraments de l’MCG: la cobertura i els costos poden variar amb cada MCG i els sensors associats inclosos en el pla d’assegurança. Molts plans et permeten fer comandes a l’fabricant o distribuïdor, però no tots ho fan. Aquests detalls es poden trobar a la secció d’equip mèdic durador o en el benefici de farmàcia en el document de pòlissa de el pla.
Verifica si el pla cobreix un MCG i revisa els criteris que hauràs complir per obtenir aquesta cobertura. A més, verifica si pots determinar els costos que seràs responsable de pagar. Consulta l’exemple de carta d’apel·lacions i excepcions que es proporciona en les seccions posteriors d’aquesta guia. Si demanes una autorització prèvia, generalment hi ha formularis estàndard de la companyia d’assegurança mèdica que hauràs de completar.
La companyia que fabrica el MCG també pot ajudar-te a explorar qualsevol dificultat que trobis amb l’assegurança. Trucar a el nombre principal de servei a el client pot posar-te en contacte amb una persona que estigui familiaritzada amb el teu compte i proveïdor d’assegurances. Consulta la secció d’Ajuda amb la teva recepta de diabetis i els costos d’insulina per a més informació.
Com apunt final important
“Mai em vaig adonar que cada companyia d’assegurances i cada pla són molt diferents. Els seus contractes realment determinen molt del que cobreixen, especialment quan es tracta d’un dispositiu o tractament específic. quan ho vaig entendre, va tenir més sentit el per què una asseguradora li donava cobertura a un MCG, però quan vaig canviar de treball, la meva segur li va donar cobertura a una altra marca. Em vaig posar en contacte amb el fabricant i vaig poder tenir accés a l’col·laborar directament amb ells “.
– Pacient amb diabetis Tipus 1, Texas
Si tens dificultats per accedir a l’tractament o dispositiu de preferència, pot ser el resultat dels acords i contractes que el pla d’assegurança mèdica té amb fabricants específics. Cada companyia d’assegurances té contractes amb certs fabricants, i aquests contractes poden tenir una àmplia influència en el que pots accedir-hi. Pot afectar la ubicació al nivell de formulari dels medicaments, el preu de el pla, els costos o la marca específica que té cobertura. Per tant, pots rebre un rebuig de cobertura per al tractament. Si descobreixes que el rebuig és específic per a la teva marca en particular de bomba, MCG o insulina, mentre que altres marques estan cobertes, això probablement es degui a un acord de contractació. En aquest cas, pots demanar una excepció que requerirà que el pla cobreixi la teva opció de preferència. Troba més informació i consells útils a la secció “Com sol·licitar una excepció”.