a
I. Lizarralde PALACIOS, A. GUTIÉRREZ MACÍAS, P. MARTÍNEZ ODRIOZOLA, J. IBARMIA LAHUERTA, per F. M. DE LA VILA
Servei de Medicina Interna. Hospital de Basurto. Bilbao
a
| OUTCOME OF COMMUNITY-Acquired bacteremia ADMITTED TO AN INTERNAL MEDICINE DEPARTMENT | ||
|
RESUM Objectiu: Estudiar la mortalitat i els factors associats a la mateixa en les bacterièmies adquirides en la comunitat que ingressen en el servei de Medicina Interna d’un hospital terciari. Pacients i mètodes: Estudi prospectiu de les bacterièmies ingressades durant 1 any (maig 1999-abril 2000). S’han recollit dades demogràfiques, patologia prèvia, situació funcional, focus infecciós, complicacions, constants vitals, valors de laboratori, puntuacions de l’APACHE II i SOFA, resultats dels hemocultius, tractament i supervivència als 28 dies. En primer lloc s’ha realitzat una anàlisi bivariant amb la prova de la Chi-quadrat, la t d’Student i la prova no paramètrica de Mann-Whitney, segons correspongués. Les variables significatives s’han introduït en un model de regressió logística múltiple d’exclusió esglaonada pas a pas, utilitzant la mortalitat com a variable dependent. Resultats: S’han observat 115 casos de bacterièmia en 114 pacients. El focus urinari suposar el 57,4% dels casos i el microorganisme aïllat amb més freqüència va ser Escherichia coli (54,4% dels aïllaments). La mortalitat als 28 dies va ser de l’15,3%. Els factors associats de forma independent a la mateixa van ser el xoc sèptic (OR 10,4), el focus de bacterièmia diferent de l’urinari (OR 9,3), la puntuació en el APACHE II major o igual a 20 (OR 5,5 ) i l’existència d’un estat funcional dependent previ a l’episodi (OR 4,8). Conclusions: Els factors de risc de mortalitat van ser el xoc sèptic, el focus no urinari, la puntuació de l’APACHE II i l’estat funcional previ. PARAULES CLAU: Bacterièmia. |
ABSTRACT Objectiu: to analyze mortality and associated factors in community-acquired bacteremia admitted to an Internal Medicine Department. Patient and methods: Prospective study of bacteremia admitted in 1 any (May 1999-April 2000). We have collected demographic data, previous comorbid conditions, functional estatus, source of infection, Complications, vital signs, laboratory values, APACHE II and SOFA scores, blood cultures, therapy and 28-day mortality. In bivariate analysis, we have used Chi-square, Student-t test and Mann-Whitney U es needed. Significant variables have been Introduced in a stepwise backward logistic regression model with mortality as the dependent variable. Results: We have observed 115 episodes of bacteremia in 114 patients. The source of bacteremia was Urinary tract in 57.4% episodes and the most common isolate was Escherichia coli (54.4%). 28-day mortality was 15.3%. Factors independently associated with mortality were Septic xoc (OR 10.4), non-Urinary source of bacteremia (OR 9.3), APACHE II score higher than 20 (OR 5,5), and previous dependent functional per a l’estat (OR 4.8). Conclusions: Mortality risk factors were Septic xoc, non-Urinary source of bacteremia, APACHE II score and dependent functional status. KEY WORDS: Bacteremia. |
Lizarralde Palacios E, Gutiérrez Macías A, Martínez Odriozola P , Ibarmia Lahuerta J, de la Vila FM. Previsió de les bacterièmies adquirides en línia en la comunitat ingressades en un Servei de Medicina Interna. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 108-113.
Treball acceptat: 8 de novembre de 2004
Correspondència: Eva Lizarralde Palacios. Servei de Medicina Interna. Hospital de Basurto. Av. De Montevideo, 18. 48013 Bilbao. e-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓ
Les malalties infeccioses i en particular les bacterièmies, han experimentat en els darrers anys un increment notable en freqüència i morbimortalitat. La incidència de bacterièmia oscil·la entre 4,5 i 36 per mil ingressos, depenent de l’àmbit de realització de l’estudi, de la població analitzada i de el lloc d’adquisició de la bacterièmia (1-3).A més, en les últimes dècades s’ha observat un canvi en el seu espectre clínic i epidemiològic, associat a la major utilització de procediments diagnòstics i terapèutics invasius, i a l’augment de la prevalença de processos patològics que condicionen una alteració de la immunitat (4,5 ). La bacterièmia, independentment de la seva etiologia, és un procés greu, que causa una mortalitat al voltant d’un 15-25% (6); d’altra banda, produeix un augment de l’estada mitjana hospitalària i requereix una major utilització de recursos, contribuint a incrementar els costos sanitaris de forma significativa. L’objectiu d’aquest treball és analitzar el pronòstic i els factors associats a la mortalitat a les bacterièmies adquirides en la comunitat, que requereixen ingrés en un servei de Medicina Interna d’un hospital terciari.
PACIENTS I MÈTODES
Hem realitzat un estudi prospectiu, incloent de forma consecutiva a tots els malalts ingressats en el Servei de Medicina Interna des l’1 de maig de 1999 fins al 30 d’abril de l’any 2000 amb el diagnòstic de bacterièmia adquirida en la comunitat. S’han exclòs les bacterièmies d’adquisició nosocomial, definides com les presents en pacients amb ingressos hospitalaris recents (en els 7 dies previs) i les que produïen símptomes no relacionats amb el motiu d’ingrés i que apareixien a l’mínim 72 hores després del mateix.
la informació es va obtenir mitjançant la revisió de la història clínica i l’entrevista directa, tant als pacients com als seus familiars. En tots els casos inclosos s’ha emplenat un protocol en el qual es recollien dades demogràfiques (edat i sexe); existència de patologia associada prèvia a l’episodi, mesura amb l’índex de comorbiditat de Charlson (7) i el seu pronòstic, definit com no fatal, últimament fatal i ràpidament fatal segons els criteris de McCabe i Jackson (8). Es va considerar que un pacient patia una malaltia ràpidament fatal quan l’expectativa de supervivència era inferior a 2 mesos, últimament fatal quan la probabilitat de mort en els propers 5 anys era alta, i no fatal quan no existia patologia de base o aquesta, raonablement, no conduiria a la mort de l’pacient en els següents 5 anys. D’altra banda, es va determinar la situació funcional prèvia a l’episodi segons l’escala de Plutchik; es va definir una situació funcional com a dependent si la puntuació en l’escala era ≥ 8 punts (9). Es va recollir la presència de factors afavoridors de el desenvolupament d’infecció o bacterièmia, prestant especial atenció als antecedents de manipulacions urològiques o sondatge uretral, tractament immunosupressor, existència de diabetis, cirrosi, neoplàsies o infecció per VIH. Es van fer constar les dades, tant clínics com de les exploracions complementàries, que donessin suport l’existència d’un possible focus infecciós. Es va recollir més l’existència de complicacions, com ara disminució de el nivell de consciència, oligúria, hipotensió o xoc i insuficiència respiratòria. A més, es van registrar les constants vitals i els valors de laboratori més propers en el temps a l’extracció de l’hemocultiu. El nivell de consciència es va determinar amb l’escala de coma de Glasgow (10). S’han calculat les puntuacions de les escales de gravetat APACHE II (11) i SOFA (12). A més es van recollir els resultats dels hemocultius i d’altres cultius, el tractament rebut, l’evolució durant l’ingrés i la supervivència als 28 dies de l’inici de l’episodi. El seguiment dels pacients es va realitzar amb el suport informàtic de l’hospital, comprovant l’existència d’episodis posteriors, cites en consultes externes, a la Unitat de Extraccions i en Radiodiagnòstic. En els pacients que no van ser localitzats d’aquesta manera es van realitzar a l’almenys tres trucades telefòniques, en dies diferents, a el nombre de telèfon que constava en les dades administratives de la història clínica.
En tots els casos es van obtenir tres parells de hemocultius seriats, extraient mitjançant tècnica estèril 10 ml de sang venosa en cada ocasió, que s’han inoculat en mitjans de cultiu aerobi i anaerobi. Els vials d’hemocultius es van processar mitjançant el sistema Bactec 9240 (Becton-Dickinson). Els microorganismes aïllats van ser identificats mitjançant les tècniques microbiològiques convencionals. Es va definir bacterièmia com l’aïllament de microorganismes de patogenicitat reconeguda en un o més hemocultius d’un pacient amb un context clínic compatible. El diagnòstic sindròmic dels pacients es va realitzar davant d’una combinació de criteris clínics, microbiològics i de tècniques d’imatge establerts prèviament (13).
ESTUDI ESTADÍSTIC
En l’estudi estadístic descriptiu, les variables contínues s’expressen amb la mitjana i desviació estàndard, i les qualitatives amb el percentatge.En l’anàlisi de la mortalitat s’ha considerat de forma conjunta l’atribuïble a la bacterièmia i l’associada a altres causes. Per avaluar els factors associats s’ha realitzat en primer lloc una anàlisi bivariant considerant com a variable dependent la mortalitat als 28 dies. La comparació entre variables qualitatives s’ha realitzat amb la prova de la Chi-quadrat i el test exacte de Fischer. Per fer comparacions entre mitjanes de les variables quantitatives, inicialment s’ha realitzat una prova de Kolmogorov-Smirnoff per determinar l’ajust a la normalitat de cada variable; quan els valors s’ajustaven a una distribució normal es va utilitzar la t d’Student, en el cas contrari s’ha utilitzat la prova no paramètrica de Mann-Whitney. Tots els contrastos van ser de dues cues i s’ha considerat com estadísticament significatiu un valor de p < 0,05. Les variables significatives en l’anàlisi bivariant s’han introduït en un model de regressió logística múltiple d’exclusió esglaonada pas a pas, utilitzant la mortalitat com a variable dependent. Per a la seva inclusió en el model de regressió, s’ha procedit a la dicotomització de les variables contínues; per seleccionar el valor de tall, s’han dividit els valors de les variables en quartils i determinat el percentatge de pacients amb bacterièmia de cada quartil. Si existia un quartil en què s’observava una modificació en la probabilitat, es va utilitzar com a valor de tall, en els quartils centrals el valor mitjà i en els quartils superior i inferior el límit inferior i superior de l’quartil respectivament (14). Si no hi havia cap quartil amb variació evident de la probabilitat de la variable dependent, es va utilitzar el valor de la mitjana. Les variables que a priori no mostraven un interès clínic evident i que s’utilitzaven per al càlcul d’altres, no van ser incloses en l’anàlisi multivariant (per exemple, la freqüència respiratòria i la puntuació en l’escala de coma de Glasgow s’utilitzen per al càlcul de l’APACHE II). Les dades s’han analitzat amb el paquet estadístic SPSS 11.0 per a ordinadors de l’entorn Macintosh.
RESULTATS
S’han observat 115 casos de bacterièmia en 114 pacients. La incidència de bacterièmia va ser de l’56,6 per 1.000 ingressos hospitalaris. Les principals característiques epidemiològiques i clíniques de la sèrie i els factors de risc per a l’adquisició de bacterièmia es recullen a la taula I. El 56,5% dels pacients (n = 65) eren dones i el 43,5% (n = 50) homes. La mitjana d’edat (± desviació estàndard) va ser de 74,1 ± 15,4 anys (rang 19-104 anys; mitjana 76 anys). Es va detectar algun factor de risc per al desenvolupament de bacterièmia en 65 casos (56,5%); destaquen l’alta prevalença de diabetis mellitus (25,2%) entre els factors intrínsecs i el sondatge uretral (12,2%) entre els extrínsecs. Els focus de bacterièmia i els diagnòstics clínics es recullen a la taula II. El focus urinari suposar el 57,4% dels casos.
a
a
els aïllaments microbiològics obtinguts en els hemocultius es recullen a la taula III; destaca el predomini dels bacils aerobis gram negatius amb 88 casos (70,4% dels aïllaments) sobre els gram positius amb 22 (17,6%). Els microorganismes anaerobis van constituir el 4% dels aïllaments. El microorganisme aïllat amb més freqüència va ser Escherichia coli (54,4% dels aïllaments), el que reflecteix el predomini de l’focus urinari; Streptococcus pneumoniae, amb un 6,4% dels aïllaments, ocupa la segona posició en ordre de freqüència. Les bacterièmies polimicrobianes van suposar un 7% dels casos.
a
La mortalitat als 28 dies va ser de l’15, 3% (17 de 111 pacients); en 4 casos va ser impossible determinar la seva situació. A les taules IV, V i VI es recullen els resultats de l’anàlisi bivariant. A la taula VII es reflecteixen les variables associades de forma independent amb la mortalitat als 28 dies en la regressió logística. La mortalitat es va associar a la diagnosi de xoc sèptic, el focus de bacterièmia diferent de l’urinari, la puntuació en el APACHE II major o igual de 20 i l’existència d’un estat funcional dependent previ a l’episodi de bacterièmia.
a
a
a
a
DISCUSSIÓ
La mortalitat crua a els 28 dies de la bacterièmia en els nostres pacients va ser de l’15,3%, xifra que se situa dins de la franja del publicat amb anterioritat. En la literatura, la mortalitat de la bacterièmia considerada globalment va ser de mitjana de 21,3%, amb un rang entre 14% i 29,2% (1,6,15-18).En les sèries que inclouen únicament bacterièmies adquirides en la comunitat la mortalitat mitjana va ser de 19,5% (rang 14-29,2%) (19,20), mentre que en les que incloïen bacterièmies nosocomials va ser de l’31% (rang 21 -38%) (21-23). En dos estudis que recollien exclusivament les bacterièmies diagnosticades en serveis de Medicina Interna (tant extrahospitalàries com nosocomials), la mortalitat va estar al voltant de l’13,5% (24,25).
Els treballs publicats que estudien els factors pronòstics de la bacterièmia són molt nombrosos. Les variables que s’han investigat són molt heterogènies; seva elecció i definició són diferents segons el marc en què es realitza l’estudi i el criteri dels autors. Des d’un punt de vista didàctic, les variables incloses en els models de predicció de mortalitat de la bacterièmia poden agrupar-se en: a) variables dependents de l’pacient (edat, sexe, malalties de base i situació funcional); b) variables dependents de la pròpia infecció (presentació clínica, gravetat, complicacions, etc.); c) variables relacionades amb els microorganismes implicats; i d) variables dependents de l’tractament. Els factors pronòstics que es repeteixen amb més freqüència en la literatura són l’existència de xoc sèptic, l’edat, l’existència de patologia de base i el tractament antibiòtic empíric inadequat.
El xoc sèptic apareix en la major part dels estudis, com la variable més important en la predicció de el pronòstic de la bacterièmia, tant en sèries generals (15-18,26), com en sèries d’ancians (27), pacients infectats pel VIH (28), oncològics (29) o ingressats a UCI (23,30), així com en bacterièmies d’adquisició nosocomial (22), extrahospitalàries (19) o per bacils gram negatius (31) . A més, el xoc sèptic és el factor amb una major associació a la mortalitat en la major part de les sèries en què apareix en l’anàlisi multivariant (16,17,22,23,27,29,32,33), com succeeix en nostre treball.
la relació entre l’edat i el risc de mort en la bacterièmia ha estat posada de manifest en múltiples estudis (15,17,18,34-37). Les raons que enfosqueixen el pronòstic de la bacterièmia en l’ancià no són ben conegudes; les circumstàncies que podrien exercir algun paper són la major incidència de malalties cròniques o debilitants, la mateixa senescència de el sistema immune o el retard diagnòstic i terapèutic, associat a les presentacions clíniques atípiques (27). En la nostra sèrie, l’edat és significativament superior en els morts en a l’anàlisi bivariant; però, perd la significació a l’efectuar la regressió logística.
L’existència de malalties cròniques prèvies a l’episodi de bacterièmia també constitueix en altres sèries un factor de mal pronòstic. En diversos estudis la classificació de les malalties de base de McCabe i Jackson (8) ha mostrat la seva utilitat en la predicció de la mortalitat (26,31,34,35). D’altra banda, en un estudi s’ha observat que l’estat funcional previ a la bacterièmia, mesurat per l’escala de Barthel, és un important factor de risc de mortalitat (16). En el nostre treball, una situació de dependència, definida amb una puntuació ≥ 8 en l’escala de Plutchik (9) es va associar de forma independent amb la mortalitat. Aquests resultats suggereixen que l’edat i la patologia de base poden no tenir, per si mateixos, tanta transcendència pronòstica en la bacterièmia, sinó que aquesta deriva de l’trastorn de la capacitat funcional que condicionen.
Les escales que determinen la gravetat i la probabilitat de mort individual dels pacients, també han mostrat la seva utilitat en la bacterièmia (32,35). Les més utilitzades han estat el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II i III) (11,38), el Simplified Acute Physiology Score (SAPS) (39), el Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) (40) i el Sèpsia -related Organ Failure Assesssment (SOFA) (12). Tot i que aquestes escales s’han aplicat generalment a l’UCI, el nostre treball mostra la seva utilitat en altres àrees de l’hospital.
Un altre factor de mal pronòstic identificat en el nostre estudi va ser el focus de la bacterièmia diferent de l’urinari. Aquest fet ha estat observat en treballs previs sobre sèries generals de bacterièmia (34) i sobre bacterièmia per bacils gram negatius (37). En altres estudis s’ha conclòs que, tant el focus respiratori (15,17,19,28), com l’abdominal (15,19,30), el desconegut (15,27) i la coexistència de diversos focus s’associen a un excés de mortalitat (19). Per contra els focus urinari (34,37) i associat a catèter (26) tenen globalment un pronòstic millor.
En molts estudis sobre el pronòstic de les bacterièmies, s’ha observat que el tractament inadequat s’associa de forma independent amb la mortalitat, tant en sèries que estudien de forma global la bacterièmia (15,17,18, 26,32,33), com en sèries limitades a gent gran (27,41), infectats pel VIH (28) o ingressats a UCI (42), així com en bacterièmies d’origen urinari (43) o respiratori (36) i per bacils gram negatius (31,37). L’elecció d’un tractament antibiòtic inadequat pot afectar un percentatge de pacients entre un 10% i un 35% (15,17,32,36,44). En la nostra sèrie, el tractament antibiòtic inicial incorrecte va ser significativament més freqüent en els malalts que van morir; però, a l’realitzar la regressió logística aquesta variable no va quedar inclosa en el model.
Altres factors de mal pronòstic identificats en la literatura són l’adquisició nosocomial de la bacterièmia (16,18), variables de laboratori ( urea, albúmina, bilirubina, hemoglobina i recompte leucocitari) (15,28,29,43) i identitat de l’microorganisme implicat (Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Clostridium spp, S. aureus, fongs i bacterièmies polimicrobianes) (15,29,36 , 37).
en resum, la bacterièmia adquirida en la comunitat suposa un problema clínic freqüent en els serveis de Medicina Interna, que comporta una mortalitat crua associada propera a l’15%. Els factors de risc de mortalitat identificats en la nostra sèrie, es relacionen amb la gravetat de la infecció (xoc sèptic i puntuació en el APACHE II) i el seu focus inicial (millor pronòstic per al focus urinari) i amb la situació funcional prèvia de l’pacient. L’edat avançada i el tractament antimicrobià empíric inicial adequat no van constituir factors independents de mortalitat.
Bibliografia
1. Matas L, Martí C, Morera A, Serra M, Vilamala A, Corcoy F i Grup de Microbiòlegs d’Hospitals Comarcals de Barcelona. Bacterièmia en 13 hospitals generals de la província de Barcelona. Estudi prospectiu de 1.674 episodis. Malalties infeccions microbiol Clin 1995; 13: 345-55.
2. Simonsen L, Conn LA, Pinner RW, Teutsch S. Trends in Infectious discase hospitalizations in the United States, 1980-1994. Arch a intempèrie Med 1998; 158: 1923-8.
3. McBean M, Rajamani S. Increasing rate of hospitalization due to septicèmia in the US elderly population, 1986-1997. J Infect Dis 2001; 183: 596-603.
4. Centers for Disease Control. National Center for Health Statistics. Mortality patterns-United States, 1990. Monthly Vital Statistics Report 1993; 41: 5.
5. Fariñas MC, Fariñas Alvarez C, García Colom JD, González Macías J. Bacterièmia i sèpsia. Aspectes etiològics i patogènics. Clínica i diagnòstic. Medicine (Madrid) 1998; 7: 3377-83.
6. Sota Busselo M, Ezpeleta Baquedano C, Cisterna Càncer R. Bacterièmia: estudi multicèntric espanyol amb 5.000 casos. Rev Clin Esp 1997; 197 (Sup 5): 3-9.
7. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, Mackenzie CR. A new method of Classifying Prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-83.
8. McCabe WR, Jackson GG. Gram-negative bacterièmia. Etiology and ecology. Arch lntern Med 1962; 110: 845-55.
9. Perlado F, Alastuey C, Espinosa C, Clerencia M, Ochoa P, Domingo D. Valoració de l’estat funcional en ancians hospitalitzats: l’escala Plutchik. Med Clin (Barc) 1996; 107: 45-9.
10. Teasdale G, Jennet B. Assesment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974; 872: 81-4.
11. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29.
12. Vicent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sèpsia-related Organ Failure Assessment) score to descriu organ Dysfunction / failure. Intensive Care Med 1996; 22: 707-10.
13. Lizarralde E. Bacterièmia adquirida en la comunitat en pacients ingressats en un servei de Medicina Interna. Estudi descriptiu, anàlisi dels factors pronòstics i elaboració d’un model de predicció clínica (tesi doctoral). Bilbao: Universitat del País Basc. 2002.
14. Chin DP, Reingold A EL, Horsburgh CR, Yajko DM, Hadley WK, Elkin EP, et al. Predicting Mycobacterium avium complex bacteremia in patients infected with human Immunodeficiency virus: a prospectively validated model. Clin Infect Dis 1994; 19: 668-74.
15. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, Epidemiology, and outcome of bacteremia and Fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997; 24: 584-602.
16. Deulofeu F, Cervelló B, Capell S, Martí C, Mercadé V. predictors of mortality in patients with bacteremia: the importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 14-8.
17.Vermell MD, Pinedo A, Clavijo E, García-Rodríguez A, García MV. Factors que influeixen en l’evolució de la bacterièmia. Estudi prospectiu en un hospital universitari. Malalties infeccions microbiol Clin 1999; 17: 439-44.
18. Noguerado Asensio A, Ruiz Giardin JM, Pizarro Portillo A, Méndez García J, La Hulla Pastor F, Fernández Escribano M, et al. Anàlisi de factors pronòstics de mortalitat de les bacterièmies i fungemias en un Hospital Universitari. Evolució en 10 anys. Rev Clin Esp 2001; 201: 122-9.
19. Lark RL, Sant S, Chenoweth C, Zemencuk JK, Lipsky BA, Plorde JJ. Four-year prospective evaluation of community-acquired bacteremia: Epidemiology, microbiology, and patient otucome. Diagn microbiol Infect Dis 2001; 41: 15-22.
20. Mylotte JM, Kahler L, McCann C. Community-acquired bacteremia at a teaching versus a nonteaching hospital: impact of acute severity of illness on 30-day mortality. Am J Infect Control 2001; 29: 13-9.
21. Ezpeleta Baquedano C. Bacterièmies intrahospitalàries. Rev Clin Esp 1997; 197 (Sup 5): 15-20.
22. Lark RL, Chenoweth C, Sant S, Zemencuk JK, Lipsky BA, Plorde JJ. Four year prospective evaluation of nosocomial bacteremia: Epidemiology, microbiology, and patient outcome. Diagn microbiol Infect Dis 2000; 38: 131-40.
23. Edgeworth JD, Treacher DF, Eykyn SJ. A 25-year study of nosocomial bacteremia in an adult intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: 1648-1650.
24. Gómez J, Moldenhauer F, Martínez Ros C, Ruiz Gómez J, Martínez Hernández J, Pedreres M et al. Epidemiologia i factors pronòstics de les bacterièmies en un departament de Medicina Interna. Estudi prospectiu durant 1987. Rev Esp microbiol Clin 1990; 5: 39-44.
25. Lizarralde I, Gutiérrez Macías A, Martínez Odriozola P, Teira Cobo R, Santamaría Jaúregui, Miguel De la Vila F. Estudi prospectiu de bacterièmia en un servei de Medicina Interna. Gac Med Bilbao 1999; 96: 35-39.
26. Bates DW, Pruess KE, Lee TH. How bad are bacteremia and sèpsia? Outcomes in a cohort with suspected bacteremia. Arch Intern Med 1995; 155: 593-8.
27. Corredoira Sánchez JC, Casariego Vals I, Alonso García P, Amparo Coira Nieto, Varela Otero J, López Álvarez MJ, et al. Bacteriernia en ancians. Aspectes clínics i factors pronòstics. Med Clin (Barc) 1997; 109: 165-70.
28. Omeñaca C, Turett G, Yarrish R, Astiz M, Lin R, Kislak JW, et al. Bacteremia in HIV-infected patients: short term predictors of mortality. J Acqua Immune Defic Syndr 1999; 22: 155-60.
29. Elting LS, Rubenstein EB, Rolston KVI, Bodey GP. Outcomes of bacteremia in patients with cander and neutropènia: observations from two decades of Epidemiological and clinical trials. Clin Infect Dis 1997; 25: 247-59.
30. Vallès J, Lleó C, Álvarez-Lerma F, for The Spanish Collaborative Group for Infections in Intensive Care Units. Nosocomial bacteremia in Critically ill patients: a Multicenter study Evaluating Epidemiology and prognosi. Clin Infect Dis 1997; 24: 387-95.
31. Uzun O, Akalin HE, Hayran M, Unal S. Factors influencing prognosi in bacteremia due to gram-negative organisms: evaluation of 448 episodes in a Turkish university hospital. Clin Infect Dis 1992; 15: 866-73.
32. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, Thys JP. Impact of Infectious Diseases Specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis 1999; 29: 60-6.
33. Pazos Añón R, Fernández Rodríguez R, Pau Vidal I, Tinajas A, Cantó I, Abel V et al. Factors pronòstics de la bacterièmia: estudi prospectiu. An Med Intern (Madrid) 2001; 18: 415-20.
34. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J and the French Bacteremia-Sèpsia Study Group. Bacteremia and severes sèpsia in adults: A Multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 617-24.
35. Renaud B, Brun-Buisson C, and the Bacteremia Study Group. Outcomes of primary and Catheter-related bacteremia. A cohort and case-control study in Critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590.
36. Bishara J, Leibovici L, Ashkenazi S, Samra Z, Pitlik S. Seven-year study of bacteraemic pneumonia in a single institution. Eur J Clin microbiol Infect Dis 2000; 19: 926-31.
37. Pedersen G, Schonheyder HC, Sorensen HT. Antibiotic therapy and outcome of monomicrobial gram negative bacteremia: a 3-year population-based study. Scand J Infect Dis 1997; 29: 601-6.
38. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos JE. The APACHE III Prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for Critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100: 1619-1636.
39. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. Una nova simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European / North American Multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63.
40.Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung Cl, Sibbald WJ. Puntuació de disfunció múltiple d’òrgans: un descriptor fiable d’un complex resultat clínic. CRIT CARE MED 1995; 23: 1638-52.
41. Rubio Félix S, Aznar Muñoz R, Martín Algora I, Egido Murciano M, Ferrero Cáncer M, Mairal Claver P et al. Bacteriemia en El Anciano: Factores Asociados y Pronòsticos. Rev a Clinp 1998; 198: 7-10.
42. Ibrahim Eh, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. La influència del tractament antimicrobià inadequat de les infeccions del torrent sanguini en els resultats del pacient a la configuració de la UCI. Pit 2000; 118: 146-55.
43. Bishara J, Leibovici L, Huminer D, Drucker M, Samra Z, Konisberger H, et al. Estudi prospectiu de cinc anys d’infecció del tracte urinari bacterièmic en una sola institució. EUR J CLIN Microbiol Infect dis 1997; 16: 563-7.
44. Gross PA, Barrett Tl, Dellinger EP, Krause PJ, Martone WJ, McGowan Je, et al. Norma de qualitat per al tractament de la bacteriemia. Clin infectar dis 1994; 18: 428-30.