La cobertura nacional de vacunació contra la varicel·la amb l’actual estratègia d’1 dosi de vacuna ha augmentat en els nens elegibles per a la vacuna, de 19 a 35 mesos d’edat, de l’27% en 1997 a al 88% el 2005. Aquestes grans taxes de vacunació han aconseguit una disminució de 71% a l’84% de el nombre de casos de varicel·la notificats, i una disminució de l’88% de les hospitalitzacions relacionades amb la varicel·la, una disminució de l’59% en les visites ambulatòries relacionades amb la varicel·la i una disminució de l’92% de les morts relacionades amb la varicel·la entre els nens d’1 a 4 anys d’edat en comparació amb l’era prevacunal. Malgrat aquesta significativa disminució, el nombre de casos de varicel·la notificats s’ha mantingut relativament constant durant els darrers 5 o 6 anys. Com l’efectivitat de la vacuna a la prevenció de la malaltia de qualsevol gravetat ha estat de l’80% a l’85%, segueix apareixent un gran nombre de casos de varicel·la en persones que ja han rebut la vacuna (varicel·la postvacunal) i s’han notificat brots de varicel·la en poblacions de nens escolars intensament immunitzats. La incidència màxima específica d’edat ha passat dels infants de 3 a 6 anys d’edat en l’era prevacunal als nens de 9 a 11 anys d’edat en l’època postvacunal en els casos en nens vacunats o no durant aquests brots. És probable que els brots de varicel·la es mantinguin amb l’actual estratègia de vacunació amb una sola dosi.
La resposta immune augmenta de forma marcada després de l’administració de 2 dosis de vacuna de la varicel·la en els nens, ja que el ≥99% dels nens aconsegueix una concentració d’anticossos (determinada per anàlisi immunoabsorbent lligat a l’enzim glucoproteïna) ≥5 U / ml (correlació de protecció aproximada) i un marcat augment de la mitjana geomètrica dels títols d’anticossos després de la segona dosi de vacuna. L’eficàcia estimada de la vacunació en 2 dosis que fa a la prevenció de qualsevol tipus de varicel·la durant un període d’observació de 10 anys és de l’98% (comparat amb el 94% amb 1 dosi), amb una eficàcia de l’100% per a la prevenció de la malaltia greu. Els receptors de 2 dosis de la vacuna de la varicel·la tenen una probabilitat 3,3 vegades menor de presentar varicel·la postvacunal durant els 10 primers anys després de la vacunació comparats amb els que van rebre 1 dosi.
Per a aconseguir majors graus d’immunitat amb menys persones serosusceptibles, major protecció contra la varicel·la postvacunal i una disminució en el nombre nacional de brots en la població en edat escolar, en l’actualitat es recomana una estratègia de vacunació contra la varicel·la en 2 dosis per als nens de ≥12 mesos d’edat.
- Els nens de 12 mesos a 12 anys d’edat han de rebre dues dosis de 0,5 ml de la vacuna de la varicel·la per via subcutània, separades per a l’almenys 3 mesos; si la segona dosi s’administra per error entre 28 dies i 3 mesos després de la primera, no cal repetir-la. Tots els nens han de rebre rutinària-ment la primera dosi de vacuna contra la varicel·la entre els 12 i 15 mesos d’edat. Habitualment es recomana administrar la segona dosi de la vacuna contra varicel·la quan els nens tenen de 4 a 6 anys d’edat (és a dir, abans de l’entrada de l’infant a l’escola), tot i que es pot administrar a una edat més primerenca.
- Les persones de ≥13 anys d’edat sense evidència d’immunitat, definida a la secció Recomanacions d’aquest informe, han de rebre dues dosis de 0,5 ml de vacuna contra la varicel·la distanciades per, al menys, 28 dies.
la Food and Drug Administration (FDA) ha autoritzat l’ocupació als Estats Units tant d’una vacuna monovalent contra la varicel·la (Varivax) com d’una vacuna tetravalent combinada que inclou la de la varicel·la ( ProQuad, o Saram-pió-parotiditis-rubèola-varicel·la). La vacuna monovalent contra la varicel·la està aprovada per al seu ús en els nens de 12 o més mesos d’edat (i, per això, també en els adolescents i els adults), i la MMVR està aprovada només per a nens de 12 mesos a 12 anys d’edat. Cap de les vacunes contra la varicel·la conté timerosal ni altres conservants. Quan estan indicats tots els components de la vacuna, es prefereix la vacuna combinada sempre que sigui possible, per tal de reduir a l’mínim el nombre d’infeccions.
ANTECEDENTS I Fonaments de les RECOMANACIONS
Abans de l’autorització de la vacuna monovalent contra la varicel·la (Varivax) al març de 1995 es produïen anualment prop de 4 milions de casos de varicel·la, de 10.500 a 13.500 hospitalitzacions atribuïbles a complicacions de la varicel·la i de 100 a 150 muertes1-5.A partir de 1996 es va recomanar la vacunació rutinària contra la varicel·la dels nens de 12 a 18 mesos d’edat, així com de les persones susceptibles de més de 19 mesos de edad6,7. El 1999, els Centers for Disease Control and Prevention (CDC) van recomanar l’obligatorietat de la vacunació contra la varicel·la dels nens que van a la llar d’infants ia l’entrada a l’escola primaria8, i el 2005, els CDC van augmentar aquesta recomanació per incloure a els estudiants entre l’escola bressol i el bachillerato9. Al juliol de 2006, el District of Columbia i tots els estats, excepte Idaho, Montana, Vermont i Wyoming, havien aplicat l’obligatorietat de la vacunació contra la varicel·la a l’entrada a l’escola en totes o part de les cohorts recomendadas10 (vegeu www .immunize.org / laws). Les estimacions de la cobertura nacional contra la varicel·la indiquen un augment des del 27% el 1997 a al 88% el 2005 en els nens de 19 a 35 mesos d’edat elegibles per a la vacuna11.
Aquestes grans taxes de vacunació han exercit un efecte espectacular sobre la càrrega de la malaltia varicelosa com demostra la disminució de l’el 71% a l’84% en el nombre de casos de varicel·la notificats, la disminució de l’88% les hospitalitzacions relacionades amb la varicel·la, la disminució de l’59% en les visites ambulatòries relacionades amb la varicel·la i la disminució de l’92% de les morts relacionats amb la varicel·la en els nens d’1 a 4 anys d’edat a l’comparar les eres pre i posvacunal5,12,13. Dades recents indiquen que, en àrees amb cobertura vacunal propera a l’90%, la incidència de la varicel·la ha disminuït en un 90% (CDC, dades no publicades). No obstant això, l’efectivitat de la vacuna per a la prevenció de la malaltia variu-llosa de qualsevol gravetat ha estat de l’80% a l’85% 14,15, i, en conseqüència, segueix apareixent un gran nombre de casos individuals de varicel·la postvacunal (definida com una varicel·la natural que apareix més de 42 dies després de la vacunació). A més, se segueix notificant brots en poblacions de nens escolars intensament in-munizados16-18. En aquests brots escolars, la cobertura de la vacuna contra la varicel·la oscil·la entre el 96% i el 100%, i l’efectivitat de la vacuna entre el 72% i el 85%. Els estudiants vacunats amb varicel·la postvacunal contribueixen a la transmissió de virus, el que demostra que la política d’1 sola dosi de vacuna no va ser suficient per a controlar la malaltia en aquests brots. A més, la incidència màxima específica d’edat ha passat dels infants de 3 a 6 anys d’edat en l’era prevacunal als nens de 9 a 11 anys d’edat en l’era postvacunal durant aquests brots, tant per als nens vacunats com per als no vacunats.
La supervisió dels CDC i els departaments estatals de salut ha demostrat que el nombre de casos de varicel·la notificats s’ha mantingut relativament constant durant els darrers 5 o 6 anys. Segons aquesta experiència és probable que els brots continuïn, donada l’efectivitat de la pauta d’1 dosi de vacunació. A mesura que augmenti la taxa de vacunació, la majoria dels casos de varicel·la observats durant els brots correspondrà a persones vacunades. Aquest patró no indica un augment de la taxa de malaltia postvacunal ni evidència un augment dels fracassos de la vacuna.
Quan es desenvolupa la varicel·la en una persona vacunada (varicel·la postvacunal), la mitjana de nombre de lesions cutànies sol ser inferior a 50, la durada de la malaltia és menor i la incidència de febre és menor que en una persona no vacunada. Probablement disminueixin les complicacions greus, encara que les dades no són suficients per establir si s’aconsegueix una disminució de les infeccions cutànies bacterianes, les pneumònies o les encefalitis. A prop de l’25% dels casos posvacunales resulta en una malaltia amb > 50 lesions, xifra similar a l’observada en els nens no vacunats. L’aparició de varicel·la postvacunal planteja una sèrie de preocupacions:
- A prop de l’15% dels vacunats (els que mostren una resposta nul·la o parcial a 1 dosi de vacuna) segueixen en major risc de malaltia postvacunal . Malgrat els brots locals, l’exposició a virus varicel·la-zòster (VVZ) serà menys freqüent a mesura que augmenti la cobertura vacunal. Per tant, aquests nens susceptibles poden córrer risc de varicel·la greu associada amb la infecció pel VVZ durant l’adolescència i l’edat adulta.
- Encara que pot disminuir el contagi entre els nens que presenten la malaltia postvacunal, els resultats de brots escolars meticulosament estudiats demostren que els nens escolars amb malaltia postvacunal poden servir com a cas índex d’un brot. Als Estats Units segueixen apareixent regularment brots escolars que afecten nens vacunats, especialment entre els estudiants de primària, fins i tot en estats amb grans taxes de cobertura vacunal.Els estudiants que pateixen una malaltia postvacunal resulten exclosos de l’escola durant 3 a 5 dies, els pares poden perdre la feina mentre tenen cura dels seus fills malalts i s’ha d’identificar i considerar la profilaxi després de l’exposició de les mestres susceptibles que puguin estar embarassades i els estudiants amb contraindicacions a la vacunació. Aquests brots imposen un augment de la càrrega de treball als departaments estatals de salut.
- Com la majoria dels casos de varicel·la ocorren en poblacions fortament vacunades, pot preocupar l’eficàcia vacunal i l’apreciació errònia dels metges o els pares, que poden concloure que l’eficàcia de la vacuna està disminuint. Aquesta percepció errònia pot conduir a frustració tant dels pares com dels metges, amb erosió de la confiança en el programa de la vacuna contra la varicel·la, especialment entre les persones que perceben la varicel·la com una malaltia lleu de la infància.
- Com els nens vacunats que experimenten la malaltia postvacunal estan coinfectats per 2 soques de VVZ (tipus natural i vacunal), poden córrer més risc de zòster per la reactivació del cep natural més avançada la vida, comparat amb els vacunats que no experimenten la malaltia postvacunal.
EPIDEMIOLOGIA dE lA mALALTIA
el VVZ és un patogen molt contagiós, i de l’80% a l’90% de les persones susceptibles exposades en el marc domiciliari desenvoluparà la infecció clínica19. El contagi es produeix mitjançant el contacte directe, les gotetes de Pflügge o les secrecions de les vies respiratòries infectades. El virus penetra en l’hoste susceptible a través de les vies respiratòries altes o de les conjuntives. L’hoste infectat és contagiós des d’1 o 2 dies abans de l’aparició de l’exantema fins que totes les lesions cutànies han format crosta. Els casos secundaris en el marc de la família solen ser més greus que el primari, probablement per la major càrrega d’inoculació viral resultant d’una exposició més intensa. En els climes tropicals, l’VVZ es dissemina amb menys facilitat en els climes templados20, de manera que la proporció d’adults serosusceptibles a l’VVZ en els països tropicals és més gran que en els països amb climes més temperats.
Durant els anys vuitanta, el 33% dels casos de varicel·la es va produir en nens d’1 a 4 anys d’edat, i el 44% en els de 5 a 9 anys d’edad21. Més de el 90% dels casos de varicel·la es va produir en nens menors de 15 anys d’edat. Durant la primera part ia mitjans dels noranta, la incidència específica d’edat de la varicel·la va variar cap a edats més primerenques, mostrant els nens d’1 a 4 anys d’edat la màxima incidència, en lloc dels nens de 5 a 9 anys d’edad22 , 23. Les dades de l’estudi de seroprevalença National Health and Nutrition Examination Surveys III entre 1988 i 1994 indiquen que, en l’era prevacunal immediata, el 95,5% de les persones de 20 a 29 anys d’edat, el 98,9% de les de 30 a 39 anys d’edat i més de l’99,6% de les persones de 40 o més anys d’edat mostraven immunitat a l’VVZ24.
En l’era prevacunal, de l’97% a l’99% dels adults amb història positiva de varicel·la era seropositiu, i la majoria dels adults amb història negativa o dubtosa era seropositivo25-28 (límits, el 71% -93%). En aquest període de temps no es va disposar de dades publicades sobre el valor de predicció d’una història positiva de malaltia varicelosa en els nens. La història de varicel·la pot ser menys fiable en l’era vacunal, i només el 75% dels nens no vacunats d’1 a 4 anys d’edat que informen d’una història de varicel·la són en realitat seropositivos29. És insòlit un segon episodi de varicel·la en una persona, i ocorre amb major freqüència en els hostes inmunodeprimidos30.
Després de la infecció varicelosa primària (varicel·la), el virus queda latent en els ganglis neuronals. La reactivació de l’VVZ latent provoca herpes zòster (culebrilla). A prop de l’20% a l’30% de les persones desenvolupa herpes zòster al llarg de la vida, augmentant marcadament la incidència de la malaltia a partir de més o menys els 50 anys de edad31-33. Aquest augment de la incidència de l’herpes zòster s’associa amb una pèrdua relativa de la immunitat mediata cel·lular a l’VVZ que es produeix naturalment amb el envejecimiento34-36. L’herpes zòster és rar en els nens, encara que els que contrauen la varicel·la durant el primer any de vida tenen més riesgo37. L’herpes zòster apareix amb més freqüència en els pacients inmunodeprimidos38. Les dades disponibles indiquen que el risc d’herpes zòster després de la vacunació semblen ser menors que després de la varicel·la natural39.
MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DE LA MALALTIA
Després d’un període mitjà d’incubació de 14 a 16 dies (límits, 10- 21 dies) apareix una malaltia clínicament evident, amb les característiques lesions cutànies en diferents etapes de desenvolupament i resolució.Les lesions cutànies comencen com màcules i progressen ràpidament a pàpules, vesícules, pústules i crostes. La febre i el exantema duren uns 5 dies, i el exantema es concentra més en el tronc i al cap que a les extremitats. Amb la malaltia natural, la majoria dels nens desenvolupen de 250 a 500 lesions cutànies, sovint a la boca, les conjuntives o altres seients mucosos. Rares vegades apareixen lesions bulloses o hemorràgiques. Durant la malaltia aguda és relativament freqüent l’augment de les transaminases hepàtiques.
La varicel·la en la dona embarassada pot resultar en el contagi de l’VVZ a el fetus o a l’nounat. La infecció intrauterina pel VVZ pot resultar en la síndrome de varicel·la congènita o varicel·la clínica en el nounat. La síndrome de varicel·la congènita es caracteritza per un baix pes a l’naixement, cicatrius cutànies, hipoplàsia d’extremitats, microcefàlia, corioretinitis i cataractes. Té una taxa 40.
La sobreinfecció bacteriana de les lesions cutànies i la pneumònia bacteriana són dues de les més freqüents complicacions de la varicel·la en els hostes immunocompetents. Les lesions cutànies virals i la pruïja associat predisposen a la persona infectada a la sobreinfecció per Staphylococcus aureus, incloent la infecció per S. aureus resistent a meticil·lina (MRSA). La varicel·la és un important factor de risc d’infeccions invasives per estreptococs grup A, incloent les que resulten en fascitis necrosant. La més freqüent de les complicacions de la infecció pel VVZ natural en el sistema nerviós central és l’atàxia cerebel·losa transitòria, encara que també es pot observar encefalitis, meningitis i mielitis transversa. La síndrome de Reye s’associa a l’ocupació d’aspirina en els nens amb varicel·la i grip, però és rar ara que l’ocupació d’aspirina en la població pediàtrica és escàs. D’1 a 2 setmanes després de la infecció inicial pot aparèixer neutropènia i trombocitopènia. En els pacients immunodeprimits és possible la varicel·la disseminada amb resultats greus, fins i tot fatals; les persones amb defectes de la immunitat mediata cel·lular, com els receptors de trasplantaments d’òrgans i els infectats pel VIH, corren el màxim risc de complicacions.
VACUNADescripción
Als Estats Units hi ha dues vacunes contra la varicel·la autoritzades per l’ocupació en els nens i els adults com a prevenció d’aquesta malaltia. Totes dues contenen la soca viva atenuada Oka de l’VVZ41. Varivax és una vacuna monovalent autoritzada per la FDA al març de 1995 per al seu ús en persones de 12 o més mesos de edad42. ProQuad (MMRV) combina la vacuna contra la varicel·la amb els virus vacunals atenuats de el xarampió, la parotiditis i la rubèola (MMR) i va ser autoritzada per la FDA al setembre de 2005 per al seu ús en nens de 12 mesos a 12 anys de edad43. A més d’aquests 2 productes, Zostavax (Merck & Co Inc) és una vacuna de la soca Oka / Merck de major concentració, autoritzada per la FDA el maig de 2006, que redueix el risc d’herpes zòster i la neuràlgia postherpètica en persones de 60 o més anys d’edat 33,44,45.
la vacuna monovalent contra el virus de la varicel·la està liofilitzada i s’ha de conservar congelada a una temperatura mitjana de – 15 ° C o menys fins que es re-constitueixi la injecció. Després de la reconstitució segons indica el prospecte, s’ha de mantenir a temperatura ambient durant 30 minuts com a màxim. La vacuna reconstituïda conté un mínim de 1.350 unitats formadores de placa (UFP) de VVZ Oka / Merck a cada dosi de 0,5 ml. Cada dosi de 0,5 ml també conté 12,5 mg de gelatina hidrolitzada, quantitats de traça de neomicina i sèrum boví fetal, 25 mg de sacarosa i traces de components residuals de cèl·lules MRC-5 (incloent ADN i proteïnes). Des l’autorització s’han distribuït als Estats Units més de 50 milions de dosis.
Els components contra el xarampió, la parotiditis i la rubèola de la vacuna combinada MMRV són idèntics i d’igual concentració als de la vacuna trivalent MMR II (Merck & Co Inc). No obstant això, la quantitat de VVZ Oka / Merck a MMRV és més gran que la de la vacuna monovalent contra la varicel·la, amb un mínim de 3,99 log10 de UFP en cada dosi de MMRV, comparat amb un mínim de 3,13 log10 de UFP en cada dosi de vacuna monovalent contra la varicel·la. Els altres constituents són similars entre els 2 productes. El producte liofilitzat ha de ser conservat congelat a una temperatura mitjana de -15 ° C o menys fins que es reconstitueixi per a la seva injecció. Després de la reconstitució segons indica el prospecte, s’ha de mantenir a temperatura ambient durant 30 minuts com a màxim. Com en la vacuna monovalent, MMRV no conté timerosal ni altres conservants. Des l’autorització s’han distribuït als Estats Units més de 2 milions de dosis.
Capacitat immunògena
Les anàlisis comercials per a la detecció d’anticossos a l’VVZ són l’anàlisi inmunoenzimático i el test d’aglutinació en látex46,47. El gpELISA que s’ha utilitzat habitualment en els estudis clínics no s’ha comercializado48. L’anàlisi inmunoenzimático i els tests d’aglutinació en làtex comercials són menys sensibles i, per tant, menys fiables per detectar la immunitat entre les persones vacunades. A més, el test d’aglutinació en làtex pot oferir resultats falsament positivos49.
La concentració d’anticossos a la varicel·la, mesurats pel gpELISA 6 setmanes després de la vacunació, es correlaciona amb la concentració d’anticossos neutralitzadors, les respostes proliferatives de limfòcits T específiques de VVZ i la protecció contra la varicel·la postvacunal després de l’exposició a l’VVZ50-54. La taxa d’eficàcia de la vacuna entre els nens amb títols d’anticossos a la varicel·la μ 5 gpELISA U / ml a les 6 setmanes de la vacunació és de l’95,5%, comparat amb el 83,5% en els nens amb 51. A prop de el 90% dels nens vacunats amb una sola dosi de vacuna monovalent contra la varicel·la arriben títols contra la varicel·la μ 5 unitats gpELISA / ml52,53,55,56.
els estudis que utilitzen l’anàlisi de anticossos fluorescents a l’antigen de membrana (FAMA) indiquen que títols > 1: 4 16 setmanes després de la immunització es correlacionen amb estar protegit contra la malaltia; menys de l’1% de les persones sanes amb títols > 1: 4 desenvolupen varicel·la després d’una exposició domèstica a VVZ, comparat amb la ràtio d’atac de l’55% entre les persones amb títols
l’administració de 2 dosis de vacuna monovalent contra la varicel·la, distanciades en 3 mesos, produeix inicialment una major mitjana geomètrica de l’títol, comparat amb 1 dosi de vacuna, i un major percentatge de pacients amb una concentració inicial de anticossos μ 5 O de gpELISA / ml després de rebre 2 dosis53 (99,6% enfront de 85,7%). Els receptors de la segona dosi de la vacuna contra la varicel·la mostren menys casos de varicel·la postvacunal i una major eficàcia de la vacuna53. Quan s’administra una segona dosi de la vacuna de la varicel·la de 4 a 6 anys després de la primera dosi, augmenta amb rapidesa la concentració d’anticossos específics de l’VVZ i les concentracions globals aconseguides són comparables a les assolides quan s’administren 2 dosis de vacuna distanciades en 3 meses58.
les concentracions d’anticossos contra la varicel·la, el xarampió, la parotiditis i la rubèola després de l’administració d’una sola dosi de vacuna MMRV són comparables a les observades després de l’administració concomitant de la vacuna contra el xarampió-parotiditis-rubèola (MMR) i la vacuna monovalent contra la varicel·la en punts d’injecció distintos43. Dels 5.446 nens sans de 12 a 23 mesos d’edat inclosos en 4 assaigs clínics, el 91,2% va aconseguir títols d’anticossos contra la varicel·la μ 5 U gpELISA / ml (IC 95%: 90,3% de -92%). En un subgrup de 1.035 nens sans que va rebre una segona dosi de MMRV uns 3 mesos després de la primera dosi, el 99,4% va assolir uns títols d’anticossos contra la varicel·la μ 5 U gpELISA / ml (IC 95%: 98,7 %, 99,8%). La mitjana geomètrica dels títols contra la varicel·la va augmentar unes 41 vegades després de la segona dosi de la vacuna MMRV.
Les taxes de seroconversió per als adolescents (μ 13 anys d’edat) i els adults oscil·len entre el 75 % i el 94% després d’1 dosi de vacuna de la varicel·la, però augmenten fins al 99% després d’una segona dosi de vacuna administrada de 4 a 8 setmanes després de la prime-42,59,60. No es disposa de dades publicades sobre la proporció d’adolescents o adults que arriben a una concentració de gpELISA μ 5 U / ml després d’1 i 2 dosi de vacuna contra la varicel·la. La persistència dels anticossos en aquesta població durant la dècada següent és variable, però els estudis que van utilitzar el sensible FAMA indiquen que prop de el 30% dels adults perd els anticossos detectables en aquest període de tiempo42,60,61.
Un estudi indica que ni les ràtios d’atac ni la gravetat de la malaltia augmenten amb el temps en els adults que la desenvolupen després d’estar exposats a la varicel·la.
la immunitat humoral i la cel·lular són importants per a l’eliminació viral i la protecció contra la reinfecció o la reactivació de l’VVZ latente34,35. La immunitat cel·lular després de 2 dosis de vacuna contra la varicel·la és més robusta que després d’una sola dosi. El 90% de 29 nens que van rebre 1 dosi de vacuna contra la varicel·la va mantenir una resposta de limfòcits T específica de l’VVZ 1 any després de la vacunació, així com el 87% de 60 nens 5 anys després de la vacunació. Les respostes de limfòcits T específiques de VVZ dels receptors de 2 dosis de vacuna són significativament més grans que les dels que van rebre una sola dosis63.
Eficàcia i efectivitat
Abans de l’autorització de la vacuna es va realitzar als Estats Units un assaig clínic controlat amb placebo que va utilitzar una formulació de la vacuna Oka / Merck anterior a l’producte actualment autorizado64. Aquesta vacuna va tenir una eficàcia de l’98% en la prevenció de la varicel·la després de 2 anys de seguiment i de l’92% després de l’exposició al domicili. Els estudis oberts previs a l’autorització van calcular l’eficàcia mitjançant la comparació amb les taxes històriques d’atac. En ells, l’eficàcia d’1 dosi de la vacuna contra la varicel·la finalment autoritzada va oscil·lar molt habitualment entre el 70% i el 90% contra la infecció i va ser de l’95% contra la malaltia grave65-67. En general, els estudis d’efectivitat postautorització s’han notificat un rang similar de prevenció contra la infección16,68-73, i uns pocs estudis han ofert valors menores17,70 o mayores68. La vacuna és molt efectiva (μ 97%) per a la prevenció de la varicel·la greu en les avaluacions post-tautorización14,15,72,74.
Són menys els estudis que han avaluat l’eficàcia i l’efectivitat de 2 dosis de vacuna contra la varicel·la. Quan s’administren 2 dosis distanciades en 3 mesos, l’eficàcia estimada de la vacuna per a la prevenció de qualsevol malaltia varicelosa durant un període d’observació de 10 anys s’ha xifrat en el 98,3%, amb una eficàcia de l’100% en la prevenció de la malaltia grave53. L’eficàcia d’un règim de 2 dosi és significativament més gran que la de el règim d’una sola dosis53 (94,4%; p
Els receptors de 2 dosis de la vacuna contra la varicel·la tenen una probabilitat de patir varicel·la postvacunal durant els 10 anys següents a la vacunació 3,3 vegades menor que els receptors d’una sola dosis53 (2,2% enfront de 7,3%, p Seguretat
els estudis realitzats abans i després de la autorització han confirmat que la vacuna contra la varicel·la és segura i, en general, ben tolerada. els únics esdeveniments adversos observats amb més freqüència en els receptors de la vacuna pel que fa als receptors de placebo van ser dolor i enrogiment en el punt de la inyección42 . en un estudi que va examinar un règim de 2 dosis de vacuna monovalent distanciades en 3 mesos, les malalties en el punt d’injecció van ser lleugerament majors després de la segona dosi. després d’una dosi, les possibilitats de tenir febre (21,5% enfront de 14,9%) i un exantema pari gut a el del xarampió (3% enfront de 2,1%) en els receptors de la MMRV van ser majors que les dels receptors de la vacuna monovalent contra la varicel·la i la vacuna MMR administrades en punts d’injecció distintos43. Tant la febre com el exantema semblant a el de el xarampió van soler aparèixer a el cap de 5 a 12 dies de la vacunació, van ser de durada breu i es van resoldre sense seqüeles a llarg termini. Després de la segona dosi no hi va haver diferències en la incidència de febre o exantema entre els receptors de MMRV i els que van rebre simultàniament les vacunes MMR i contra la varicel·la.
El risc de transmissió de virus vacunal per vacunats immunocompetents que desenvolupin un exantema similar a el de la varicel·la després de la vacunació és summament baix, només s’ha documentat en 5 casos, tots ells després de l’exposició en marcs domiciliaris i institucionales75-77. No s’han produït casos de contagi després de la vacunació dels professionals de l’assistència sanitària. Per tant, els beneficis de vacunar els professionals de l’assistència sanitària susceptibles superen el risc potencial, menyspreable o summament escàs. Com a protecció, les institucions poden considerar la presa de precaucions per al personal que desenvolupi un exantema després de la vacunació i per al personal vacunat que estarà en contacte amb persones susceptibles en gran risc de complicacions greus.
L’administració coetània de MMRV amb els toxoides diftèric i tetànic i les vacunes acel·lular de la tos ferina (DTaP), contra l’Haemophilus influenzae tipus b (Hib) i contra l’hepatitis b genera unes taxes de seroconversió comparables a les de l’administració individual d’aquestes vacunas43. Les dades de l’ocupació concomitant de MMRV amb les vacunes de virus inactivat de la pòlio, la pneumocòccica conjugada, contra la grip i contra l’hepatitis A són limitats o inexistents. L’administració simultània de les vacunes amb antígens vius i antígens inactivats més àmpliament utilitzades ha aconseguit taxes de seroconversió i de reaccions adverses similars a les observades quan les vacunes s’administren per separat. Per tant, la vacuna monovalent contra la varicel·la i la vacuna MMRV poden ser administrades de forma simultània amb altres vacunes recomanades per als nens de 12 a 15 mesos i de 4 a 6 anys d’edat.
Anàlisi cost-benefici
Amb les actuals estimacions de morbiditat, mortalitat, costos directes i costos indirectes, les anàlisis han observat que els programes de vacunació contra la varicel·la, tant d’1 com de 2 dosis, estalvien costos a la societat (F. Zhou, CDC, dades no publicades). L’augment de el cost de la segona dosi és de 96.000 dòlars per any de vida ajustat per la qualitat bestiar. A l’afegir a el model els beneficis de la prevenció de les infeccions estreptocòcciques de el grup A i per l’herpes zòster en les persones vacunades, l’augment de el cost per any de vida ajustat per la qualitat bestiar és de 91.000 i 17.000 dòlars, respectivament.
Conservació i administració de la vacuna
Tant la vacuna monovalent contra la varicel·la com la vacuna MMRV s’han de conservar congelades a una temperatura mitjana de -15 ° C o menys. El diluent s’ha de conservar per separat a temperatura ambient o en un refrigerador. Les dues vacunes han de reconstituir segons les instruccions dels seus respectius prospectes. Les dues vacunes han de ser utilitzades abans de transcorreguts 30 minuts de la seva reconstitució.
Tant la vacuna monovalent contra la varicel·la com la vacuna MMRV s’han d’administrar per via subcutània.
RECOMENDACIONESNiños de 12 mesos a 12 anys d’edat
Tant la vacuna monovalent contra la varicel·la com la vacuna MMRV han estat autoritzades per al seu ús en els nens sans de 12 mesos a 12 anys d’edat. Els nens d’aquest grup d’edat haurien de rebre dues dosis de 0,5 ml de vacuna contra la varicel·la, administrades per via subcutània i distanciades en al menys 3 mesos (evidència de grau I). La recomanació d’un interval de al menys 3 mesos entre les dosis es basa en el disseny dels estudis que van avaluar 2 dosis en aquest grup de edad53; si la segona dosi s’administra sense adonar-entre 28 dies i 3 mesos després de la primera dosi, no cal repetir la segona dosi (evidència de grau III). L’American Academy of Pediatrics recomana l’ús de vacunes combinades quan estan indicats tots els components de la vacuna per tal de reduir a l’mínim el nombre d’injeccions que rep el niño78.
Tots els nens han de rebre rutinàriament la primera dosi de la vacuna contra la varicel·la entre els 12 i 15 mesos d’edat (evidència de grau i). La vacuna contra la varicel·la s’ha d’administrar a tots els nens d’aquesta edat a no ser que hi hagi evidència d’immunitat a l’VVZ (vegeu Documentació de la immunitat) o una contraindicació a l’administració de la vacuna (vegeu Contraindicacions). La segona dosi de la vacuna contra la varicel·la es recomana rutinàriament quan els nens tenen de 4 a 6 anys d’edat (és a dir, abans d’ingressar a l’escola), però es pot administrar a una edat menor (evidència de grau III). Es recomana la visita rutinària de tots els adolescents als 11 o 12 anys d’edat per avaluar l’estat d’immunització i administrar les vacunes necessàries, incloent la de la varicel·la.
Persones de ≥13 anys d’edat
Les persones de μ 13 anys d’edat sense evidència d’immunitat han de rebre dues dosis de 0,5 ml de la vacuna contra la varicel·la distanciades a l’almenys en 28 dies (evidència de grau I). La recomanació d’un interval de al menys 28 dies entre les dosis es basa en el disseny dels estudis que van avaluar 2 dosis en aquest grup d’edat. En les persones que van rebre amb anterioritat una sola dosi de vacuna contra la varicel·la és necessària una segona dosi per obtenir evidència d’immunitat. La vacuna monovalent contra la varicel·la, però no la MMRV, està autoritzada per al seu ús en aquest grup d’edat.
Documentació de la immunitat
Només es consideraran vàlides les dosis de les que es presenti documentació escrita de la data d’administració. Ni la autonotificación de la dosi ni la història de vacunació de l’infant oferta pels pares és, per si mateixa, una documentació adequada de la immunitat. Un professional de l’assistència sanitària ha d’oferir un registre de vacunació d’un pacient si li ha administrat la vacuna o ha vist un registre que demostra la vacunació. Les persones que no tinguin la documentació adequada de la vacunació o una altra evidència d’immunitat han de ser vacunades.
Encara que històricament s’ha considerat la autonotificación pels pares de la malaltia varicelosa com a evidència d’immunitat prou vàlida, dades recents sobre la autonotificación en l’època de la vacuna contra la varicel·la han revelat que és menys fiable que en l’era prevacunal29, probablement per la disminució de la incidència de la malaltia i la proporció de casos lleus entre els vacunats, que es reconeixen amb menys facilitat .
En general, la detecció sistemàtica serològica de la immunitat enfront de l’VVZ no és necessària ni recomanada si una persona té una altra evidència acceptable d’immunitat a la malaltia.A excepció de les dones conegudament embarassades (vegeu Detecció sistemàtica prenatal i vacunació postpart), les persones sense evidència acceptable d’immunitat en general han de ser vacunades sense estudi serològic. No es recomana l’estudi serològic postvacunació per verificar una resposta immunitària a la vacuna contra la varicel·la, perquè les determinacions comercials no són prou sensibles i poden donar resultats falsament negatius.
L’evidència d’immunitat a l’VVZ en la població pediàtrica inclou qualsevol dels següents punts:
- A les persones que informin de, o presentin, la malaltia típica, qualsevol professional de l’assistència sanitària (com a infermera escolar o laboral, infermera col·legiada, metge ajudant, metge) pot realitzar la verificació.
- I n les persones que informin de, o presentin, casos atípics, lleus, o amb ambdues característiques, es recomana l’avaluació per un professional de l’assistència sanitària, i s’ha de buscar un dels següents aspectes: 1) relació epidemiològica amb un cas típic de varicel·la o 2) evidència de laboratori confirmadora, si la confirmació es realitza en el moment de la malaltia aguda. Quan falta aquesta documentació, les persones no s’han de considerar com amb una història vàlida de la malaltia, perquè altres malalties poden mimetitzar una varicel·la atípica lleu.
4. Història d’herpes zòster diagnosticada per un pro-fessional de l’assistència sanitària (evidència de grau II).
Detecció sistemàtica prenatal i vacunació postpart
Es recomana l’estudi sistemàtic prenatal de les adolescents embarassades que fa a la immunitat a l’VVZ mitjançant l’ús dels criteris abans esmentats (evidència de grau III). No s’ha d’administrar la vacuna contra la varicel·la a les embarassades perquè es desconeixen els efectes sobre el desenvolupament fetal, tot i que després de la vacunació involuntària de les dones embarassades no s’ha observat un patró de malformació. A l’acabar l’embaràs s’ha de vacunar les dones sense evidència d’immunitat a l’VVZ amb la vacuna monovalent contra la varicel·la abans de l’alta de l’hospital, el centre maternal o la clínica d’avortament; la segona dosi s’ha d’administrar a l’mínim 28 dies després (evidència de grau III). S’ha de aconsellar a les dones que evitin la concepció durant 1 mes després de cada dosi de la vacuna de la varicel·la.
L’embaràs en la mare o una altra dona de el domicili no constitueix contraindicació per a la vacunació d’un nen ( evidència de grau III). S’ha d’administrar la vacuna monovalent contra la varicel·la a les mares que alleten i no tenen evidència d’immunitat (evidència de grau III).
Vacunació de poblacions immunodeprimides
Recomanacions generals
No s’ha de administrar rutinàriament la vacuna contra la varicel·la a nens amb immunodeficiència de limfòcits T, incloent als afectes de leucèmia, limfoma, altres neoplàsies malignes que afectin la medul·la òssia o als sistemes limfàtics i d’anomalies congènites dels limfòcits T. Les excepcions són els nens amb leucèmia limfocitària aguda i determinats nens infectats pel VIH, com s’estudia més endavant. Els nens amb alteració de la immunitat humoral poden ser vacunats. Abans de la vacunació de nens amb antecedents familiars d’immunodeficiència hereditària s’ha d’excloure la immunodeficiència. La presència d’un familiar immunodeficient o seropositiu a VIH no contraindica l’ús de la vacuna en els altres membres de la família.
A l’vacunar les persones amb alteració de la immunitat enfront de la varicel·la (vegeu més endavant ), només s’ha d’utilitzar la vacuna monovalent contra la varicel·la. El cep de la vacuna Oka segueix sent susceptible a aciclovir, i si un pacient desenvolupa una varicel·la vacunal, s’ha d’utilitzar aciclovir com a tractament.
Leucèmia limfocitària aguda
Abans que s’instaurés la immunització rutinària de nens sans contra la varicel·la als Estats Units el 1995, molts nens amb leucèmia eren susceptibles a la malaltia. Per protegir-los de la varicel·la greu o letal, es va instaurar un protocol d’investigació per a la immunització contra la varicel·la, però ha concluido79. Tot i tenir en compte la variabilitat dels règims de quimioteràpia i el descens actual de la varicel·la als Estats Units, aquests nens d’alt risc haurien immunitzar-rutinàriament.La immunització dels nens amb leucèmia en remissió susceptibles a varicel·la s’hauria de realitzar únicament amb la guia d’experts i amb disponibilitat de teràpia retroviral, per si hi hagués complicacions.
Les vacunes amb virus viu solen ajornar-se fins a el menys 3 mesos després de la fi de la quimioteràpia inmunosupresiva de l’cáncer80,81. El temps fins a la recuperació de la immunitat varia segons la intensitat i tipus de teràpia inmunosupresiva, radioteràpia, malaltia subjacent, i altres factors. Per tant, sovint no és possible realitzar una recomanació definitiva d’un interval després de la fi de la teràpia inmunosupresiva després de el qual és possible administrar vacunes amb virus viu de forma segura i eficaç.
Infecció pel VIH
No està indicada la detecció sistemàtica de la infecció pel VIH abans de la vacunació rutinària contra el VVZ. Després ponderar els possibles riscos i beneficis, s’ha de considerar la vacuna de la varicel·la en els nens infectats pel VIH en la classe 1 dels CDC amb un percentatge de limfòcits T CD4 + de el 15% o superior79 (evidència grau II-1). Els nens elegibles haurien de rebre 2 dosis de la vacuna monovalent contra la varicel·la amb un interval de 3 mesos entre les dosis i una visita d’avaluació si presenten un exantema similar a la varicel·la després de la vacunació. Amb el creixent ús de la vacuna contra la varicel·la i la consegüent disminució de la incidència de varicel·la en la comunitat, disminuirà l’exposició dels hostes immunodeprimits a l’VVZ. Quan disminueixi el risc d’exposició i es generin més dades sobre l’ocupació de la vacuna contra la varicel·la en poblacions de greu risc, caldrà tornar a valorar els riscos i beneficis de la vacunació contra el VVZ dels nens infectats pel VIH.
Nens que reben corticoides
No s’ha d’administrar la vacuna contra la varicel·la a persones que rebin dosis elevades de corticoides sistèmics (2 o més mg de prednisona / kg / dia o el seu equivalent o 20 mg de prednisona / dia o el seu equivalent) durant 14 dies o més (evidència de grau III). L’interval recomanat entre la retirada de l’tractament corticoide i la vacunació contra la varicel·la és de al menys 1 mes. La vacuna contra la varicel·la pot administrar a persones que reben corticoides inhalats, nasals i tòpics.
Domicilis amb possible contacte amb persones immunodeprimides
S’ha documentat el contagi de la soca vacunal de l’VVZ a partir de persones sanes en 5 ocasions, que van produir 6 casos secundaris. Ni tan sols en les famílies amb persones immunodeprimides, incloent a les infectades pel VIH, cal prendre precaucions després de la vacunació de nens sans que no desenvolupin un exantema. Les persones vacunades que desenvolupen un exantema han d’evitar el contacte directe amb els hostes susceptibles immunodeprimits mentre duri l’exantema.
Contraindicacions
Com passa amb totes les vacunes en general, l’administració de vacunes contra la varicel·la està contraindicada en les persones amb antecedent de reacció greu (anafilàctica) a la vacuna o als seus components (com neomicina o gelatina). L’ús de vacunes contra la varicel·la també està contraindicat en dones embarassades i en persones amb alteració coneguda de la immunitat (com VIH, tumors hematològics i sòlids, immunodeficiència congènita i tractament immunosupressor a llarg termini), excepte en els casos abans estudiats. Les persones amb tuberculosi activa no tractada no han de rebre la vacuna MMRV.
Hem de destacar que la vacuna monovalent contra la varicel·la no conté conservants ni proteïna d’ou, i encara que les vacunes contra el xarampió i la parotiditis incloses en la MMRV es produeixen en cultius d’embrions de pollastre, les quantitats de proteïnes d’ou de reacció creuada no són significatives. Per tant, es pot administrar rutinàriament la vacuna MMRV als nens amb al·lèrgia a l’ou sense un estudi cutani previ.
Precaucions
Com les altres vacunes, la de la varicel·la no s’ha d’administrar a persones amb malaltia moderada o greu, amb o sense febre. La recepció recent de productes sanguinis o d’immunoglobulina també constitueix una contraindicació relativa de la vacuna contra la varicel·la, com l’antecedent familiar d’immunodeficiència. La trombocitopènia o la història de porpra trombocitopènica constitueixen contraindicacions relatives a la recepció de la vacuna MMRV. Vegeu un estudi detallat de les precaucions a la secció “Precaucions i contraindicacions” de el capítol sobre la varicel·la de l’Xarxa Book79.
Opcions per a la profilaxi postexposició
Segons el risc de malaltia varicelosa greu d’una persona, les opcions de la profilaxi postexposició inclouen la immunoprofilaxi activa amb una vacuna contra la varicel·la, la immunoprofilaxi passiva amb Vari-ZIG (l’actual formulació de la inmunolglobulina vari-· la-zòster, disponible només mitjançant una sol·licitud d’investigació d’nou fàrmac) o una immunoglobulina intravenosa o la quimioprofilaxi amb aciclovir oral. Si desitja una consideració completa d’aquestes opcions, podeu consultar el Xarxa Book79.
NOTIFICACIÓ DELS ESDEVENIMENTS ADVERSOS
Els esdeveniments adversos clínicament importants, se sospiti o no que estiguin causats per una vacuna contra la varicel·la, s’han de notificar a l’Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Els impresos es poden obtenir i remetre electrònicament mitjançant una pàgina web segura (http://vaers.hhs.gov). Els impresos de l’VAERS també es poden sol·licitar per telèfon al 800-822-7967.
NECESSITATS I INVESTIGACIÓ FUTURES
Quan s’instaurin les pautes de vacunació en 2 dosis en l’assistència clínica serà crucial la diligent monitorització de la malaltia postvacunal i els brots de la malaltia. Es preveu que la pauta en 2 dosis disminueixi substancialment els brots de malaltia i la malaltia postvacunal. Si aquest és l’efecte, el VVZ natural circularà encara menys que ara, i caldrà controlar si la menor circulació de l’VVZ contribuirà a disminuir la immunitat amb el temps després de la recepció de 2 dosi d’una vacuna contra la varicel·la.
APÈNDIX A. SISTEMA DE QUALIFICACIÓ DE LA QUALITAT DEL CONEIXEMENT CIENTÍFIC DEL US Preventive SERVICES TASK FORCE *
I. Evidència obtinguda en al menys un assaig controlat alea-toritzat adequadament dissenyat. II-1. Evidència obtinguda en assaigs controlats ben dissenyats sense aleatorització.
II-2. Evidència obtinguda en estudis d’anàlisi de cohort o de casos i controls ben dissenyats, preferentment de més d’1 centre o grup.
II-3. Evidència obtinguda de nombroses sèries temporals, amb o sense intervenció o resultats experimentals en experiments no controlats (com els resultats de la introducció de l’tractament amb penicil·lina en els anys quaranta).
III. Opinions de les autoritats respectades, basades en l’ex-periència clínica, en estudis descriptius o en informes de comitès d’experts.
COMMITTEE ON Infectious Diseases, 2006-2007
Joseph A. Bocchini Jr, MD, President
Robert S. Baltimore, MD
Henry H. Bernstein, DO
John S. Bradley, MD
Michael T. Brady, MD
Penelope H. Dennehy, MD
Margaret C. Fisher, MD
Robert W. Frenck Jr, MD
David W . Kimberlin, MD
Sarah S. Long, MD
Julia A. McMillan, MD
Lorry G. Rubin, MD
COORDINADORS
Richard D. Clover, MD; American Academy of Family Physicians Marc A. Fisher, MD; Centers for Disease Control and Pre
vention Richard L. Gorman, MD; National Institutes of Health Douglas R. Pratt, MD; Aliments i medicaments Anne Schuchat, MD; Centers for Disease Control and Pre
vention Benjamin Schwartz, MD; National Vaccine Program Office Jeffrey R. Starke, MD; American Thoracic Society Jack Swanson, MD; Practice Action Group
D’OFICI
Larry K. Pickering, MD; Director de Xarxa Book Carol J. Baker, MD; Director associat de Xarxa Book
CONSULTOR
Edgar O. Ledbetter, MD
PERSONAL
Alison Siwek, MPH
* Font: US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2a ed. Alexandria, VA: International Medical Publishing; 1996. p. 861-5.
Totes les declaracions recolzades per l’American Academy of Pediatrics expiren automàticament 5 anys després de la seva publicació a menys que siguin confirmades, revisades o retirades abans o en aquest moment.
Les recomanacions d’aquest informe no indiquen un curs exclusiu de l’tractament o de el procediment a seguir. Tenint en compte les circumstàncies individuals poden estar indicades les variacions.