Possibilitats i limitacions de l’tractament amb Invisalign | Quintessence

Amb una sèrie de fèrules removibles transparents (alineadors), Invisalign és un sistema molt còmode per al pacient, permet una higiene bucal òptima i ofereix una estètica satisfactòria. En el passat les indicacions principals de l’tractament eren els apinyaments lleus a moderats, espais en el sector anterior i dents inclinats, però des de fa algun temps Invisalign ofereix també la possibilitat de dur a terme els moviments dentals més complexos si es combina amb ataches, elements d’ancoratge complementaris o aparells parcial amb brackets. Aquest article revisa les possibilitats i les limitacions d’aquest sistema.

Introducció

No obstant l’ortodòncia no es poden concebre els conceptes terapèutics més exigents de l’odontologia estètica i funcional. Gràcies als nous mètodes i aparatologías és possible corregir fins i tot mal posicions dentàries de gran complexitat. No obstant això, amb freqüència els pacients adolescents i adults són reticents a rebre tractaments ortodòntics per raons estètiques, i una gran part d’ells percep els aparells multibracket com a sistemes inacceptables i en absolut atractivos11.

Ara per ara el ortodoncista té diverses opcions de tractament “invisibles” a la seva disposició. Una d’elles és el sistema Invisalign (Align Technology, Santa Clara, EE. UU.). Va ser llançat a l’mercat nord-americà el 1999 ia Alemanya s’utilitza des de l’any 2001. En aquests moments és un mètode de tractament ortodòntic amb una gran difusió i amb el qual s’ha tractat a més d’1 milió de pacients. Amb ajuda d’un programa informàtic gràfic especial, anomenat ClinCheck, es representa en 3D un objectiu terapèutic predeterminat per l’ortodoncista i es fracciona en diverses fases de tractament partint de la situació real de les arcades, que s’estableixen en models d’arcades virtuals. D’aquesta manera ClinCheck mostra pas a pas el moviment dentari previst en el curs de l’tractament. Per a cadascuna d’aquestes fases es fabriquen les fèrules individuals (alineadors) que el pacient ha de portar respectivament 22h a el dia durant dues setmanes (fig. 1). El professional defineix de forma exacta el pla de tractament i els procediments duts a terme amb ClinCheck.

Una gran avantatge d’aquesta representació tridimensional per ordinador és la possibilitat de discutir prèviament el resultat de l’tractament simulat per ordinador tant amb el pacient com amb els col·legues odontòlegs. Això permet dur a terme un procés terapèutic interdisciplinari perfectament sincronitzat en què el pacient rep un tractament ortodòntic inicial i tot seguit pot rebre el tractament protèsic, conservador, de cirurgia ortognàtica o d’implants que necessiti. També es poden corregir malposicions dentàries en situacions amb lesions periodontals profundes fins i tot en pacients d’edat avançada col·laborant estretament amb l’odontòleg.

Els diferents alineadors removibles transparents són molt còmodes per al pacient, li permeten realitzar una bona higiene bucal i ofereixen una aparença estètica satisfactòria, de manera que presenten bastants menys inconvenients que els aparells fixa convencional1,2,10,14. Amb Invisalign es minimitzen o fins i tot es descarten per complet els possibles efectes adversos de la aparatologia multibracket, com les lesions de taques blanques o les descalcificacions, càries, abrasions de l’esmalt per contacte amb els brackets, lesions de l’esmalt a l’retirar aquests i riscos periodontals.

avantatges de l’tractament amb Invisalign

el tractament amb Invisalign ofereix els avantatges següents:

• •

  Possibilitat de dur a terme la higiene bucal sense limitacions, la qual cosa afavoreix la situació periodontal.

• •

  Coneixement i càlcul exacte de l’grau de reducció d’esmalt interproximal previ a l’inici de l’tractament.

• •

  revisions periodontals senzilles sense la presència de brackets, bandes, arcs ni filferros.

• •

  Reducció dràstica de el risc de descalcificació.

• •

  Minimització o absència de situacions d’urgència, sense lesions ni inflamacions de la mucosa.

• •

  El pacie nt sent menys dolor en el canvi de alineador que en el canvi d’arc.

• •

  S’elimina el risc de abrasions en l’esmalt per contacte amb els brackets.

• •

  Retirada sense risc de causar lesions en l’esmalt.

• •

  Objectiu terapèutic calculat per ordinador i, per tant, predictible i planificable.

• •

  Forces lleus i intermitents.

• •

  Absència de moviments de vaivé o “Jiggling” i, per tant, de reabsorcions radiculars.

• •

  No afecta a la pràctica d’esports ni a l’tocar instruments de vent.

• •

  s’elimina el risc d’al·lèrgies a metalls.

• •

  No es bloqueja l’arcada superior.

Desavantatges de l’tractament amb Invisalign

Però aquest sistema tampoc està exempt d’inconvenients. Atès que les fèrules són removibles, l’èxit de l’tractament depèn directament de la col·laboració de l’pacient. D’altra banda a l’inici de l’tractament la parla es pot veure lleument afectada, però a el cap d’uns dies aquesta afectació desapareix. Alguns moviments dentals no es poden dur a terme aplicant únicament aquesta tècnica.

Opcions terapèutiques

Després de diversos anys d’experiència amb aquesta tècnica, el sistema Invisalign ha mostrat ser un mètode de tractament eficaç per corregir no només apinyaments lleus a moderats, espais en el sector anterior i dents inclinats, sinó també per tractar casos més complexos com extracciones7, mossegades obertes i profundes, classes II12 i III dentals i fins i tot per al tractament complex de disfuncions craneomandibulares9 o com a component ortodòntic d’un tractament combinat ortodóncico- quirúrgico15. L’expansió de l’arcada dentària, la intrusió i extrusió de dents unitaris o de grups de dents com en el cas de la mossegada profunda5, moviments de torque relatius i la correcció d’eixos dentaris formen part de l’espectre d’indicacions de l’tractament amb Invisalign3. També es poden tractar amb aquesta tècnica ortodóncica els triangles negres en el sector anterior que poden aparèixer per la pèrdua d’inserció periodontal, per una posició divergent de les arrels oa causa d’una forma triangular poc favorable de les coronas13. El sistema compta amb una versió per a nens i adolescents anomenada Invisalign-Teen. El tractament ortodòntic previ permet sovint reunir les condicions necessàries per instaurar de forma òptima l’ulterior tractament conservador, quirúrgic o protésico4,8.

Pràcticament en tots els tractaments amb Invisalign s’utilitzen elements d’ancoratge o ataches el disseny , mida i posició pot variar i es poden planificar per mitjà de l’aplicació ClinCheck. Els ancoratges permeten realitzar l’ancoratge necessari per aconseguir moviments de dents unitaris, com rotacions i extrusions, o per moure grups dentaris, com en la intrusió de el sector anterior en presència de mossegada profunda. En el nostre centre els ancoratges es col·loquen sobre les dents abans de la presa d’impressions, de manera que no només és possible prescindir de la tècnica de gravat àcid de l’esmalt, sinó que els ancoratges es poden col·locar exactament en funció dels moviments dentals necessaris.

Align Technology classifica els moviments dentals necessaris en tres grups: moviments senzills, que es poden obtenir només amb alineadors, moviments de dificultat mitjana, que es poden aconseguir amb alineadors i mitjans d’ancoratge complementaris com botons i elàstics i moviments de major dificultat, que han de reservar-se als “experts en Invisalign”: en aquest cas és necessària la combinació amb aparells parcial fixa i, per tant, cal una experiència suficient tant amb Invisalign com amb les tècniques multibracket habituals. Goz escriu el següent en relació amb la declaració de consens de la Societat Alemanya d’Ortodòncia (DGKFO) sobre el tractament amb alineadores6: “Per aquesta raó els mètodes amb alineadors només es recomanen per a professionals amb una formació sòlida que dominin tot l’espectre ortodòntic tant diagnòstic com terapèutic “.

Segons la nostra experiència els moviments dentals amb Invisalign es poden classificar en els grups següents:

• moviments senzills que només es poden tractar amb alineadors i ataches:

  • –

    Conformació de sectors anteriors amb dents en giroversión i apinyaments lleus.

  • –

    Tancament d’espais en el sector anterior.

  • –

    Rotació lleu d’incisius, canins i premolars.

  • –

    Expansió d’arcada transversal.

  • –

    Intrusions i extrusions (en el moviment d’extrusió el propi dent necessita un atache i en moviments d’intrusió el atache es precisa en d a ra adjacents).

  • –

    Correcció d’una mossegada creuada anterior.

• Moviments que precisen un ancoratge complementari:

  • –

    Distalización (amb elàstics classe II).

• Moviments que precisen un tractament ortodòntic complementari previ:

  • –

    Desrotación de premolars i canins en giroversión greu.

  • –

    Correcció de mossegada creuada posterior (si cal, tractament previ amb botons i elàstics entrecreuats “crisscross”).

  • –

    Tancament d’espais després de l’extracció de premolars (si cal, tractament previ amb bandes parcials).

Limitacions de l’tractament amb Invisalign

Hi ha moviments dentals que no es poden realitzar només amb alineadors i que precisen més l’ús d’una aparatologia multibraket parcial. Alguns d’ells són:

• •

  Mesialización de molars superior a 1,5 mm.

• •

  Redreçament de molars inclinats.

• •

  Torque absolut.

En els moviments esmentats es necessita a causa de l’ancoratge especial a el menys un sistema fix de tractament combinat a sovint amb mètodes d’ancoratge esquelètic com minitornillos.

Moviments dentals amb el sistema Invisalign: descripció general

a continuació es descriuen en base a exemples clínics els tractaments possibles amb el sistema Invisalign sense altres mitjans auxiliars.

correcció de la angulació

Amb el sistema Invisalign es pot corregir l’angulació de dents anteriors inclinats. Amb aquesta finalitat a les dents moguts haurien d’utilitzar-ataches que ofereixen un major ancoratge. El cas de la figura 2 presenta les dents 11 i 21 en mesioversión amb un diastema i un gran triangle negre interdental. Per mitjà dels ancoratges es va corregir l’angulació de les corones 11 i 21 i es van tancar el diastema i el triangle negre amb el sistema Invisalign (fig. 2b).

Desrotación i redreçament

Amb el sistema Invisalign es poden tractar de forma molt eficaç les giroversiones i els apinyaments de el sector anterior. També permet realitzar el redreçament de dents en linguoversión. La figura 3a mostra un apinyament i dents rotats en el sector anterior de la mandíbula, a més de linguoversión dels premolars 34 i 35. Aquests es van poder redreçar amb ajuda d’un ancoratge amb ancoratges a les dents 36 i 34. La conformació de el sector anterior es va dur a terme sense elements d’ancoratge addicionals i amb una reducció de l’esmalt interproximal. La figura 3b mostra el resultat un cop finalitzat el tractament amb Invisalign. A continuació es va dur a terme un tractament conservador de l’marge d’esmalt desgastat de la dent 31.

Correcció d’apinyaments i expansió

l’expansió transversal constitueix una alternativa a la reducció d’esmalt interproximal per corregir apinyaments i per dotar les arcades d’un aspecte harmoniós. La figura 4a mostra un maxil·lar estret en el pla transversal i dents molt rotats i apinyats en el sector anterior. En aquest cas va ser possible aconseguir una arcada harmoniosa utilitzant ancoratges a les dents 14, 13, 23 i 24 amb ataches verticals, expansió transversal, protrusió de la dent 21 i reducció de l’esmalt interproximal (fig. 4b).

Expansió i correcció de corredors vestibulars

sovint els corredors vestibulars perjudiquen l’aparença estètica a l’somriure. Les dents posteriors inclinats cap a palatí i cap a lingual “desapareixen” darrere de les dents anteriors, de manera que el somriure es mostra escurçada i incompleta (fig. 5a). Amb el redreçament de les dents posteriors combinat amb una expansió s’omplen els corredors vestibulars i es completa el somriure (fig. 5b).

espais

el tancament d’espais en el sector anterior es classifica dins dels moviments dentals senzills amb el sistema Invisalign . A la vista intraoral de la figura 6a s’observen sengles sectors anteriors amb espais en maxil·lar i mandíbula. Es va realitzar el tancament dels espais i també la intrusió de les dents 11 i 21. Amb aquesta finalitat van ser adherits ataches rectangulars en les dents 13, 23, 11 i 21. La imatge intraoral de la figura 6b mostra el resultat de l’tractament després de tancar els espais i de reduir la sobremossegada vertical.

Intrusió

la sobremossegada vertical augmentada amb corba de Spee marcada i prematuritat en el sector anterior de la mandíbula es compta entre les mal posicions que veiem amb més freqüència en la pràctica clínica diària. La creació d’un ancoratge complementari amb ataches va permetre ajustar una sobremossegada vertical i horitzontal funcional en les dents extrudits inferiors i superiors de el sector anterior del pacient mostrada a la figura 7a (fig. 7b). Al sector anterior de la mandíbula s’ha de realitzar una intrusió per separat de les dents anteroinferiores 32 a 42 i tot seguit de les dents 33 i 43.

Extrusió

Les extrusions relatives són moviments que es poden realitzar amb el sistema Invisalign de forma predictible. Per la seva banda, l’extrusió absoluta és molt més complexa i precisa un ancoratge extens i moviments d’extrusió més lents. La figura 8a mostra la mossegada oberta anterior d’una pacient de 30 anys. El tractament es va acompanyar d’una teràpia miofuncional per tractar la disfunció lingual i va incloure la col·locació de ataches en totes les dents anteriors i en tots els premolars per l’ancoratge durant el moviment extrusivo sobre les dents citats. La figura 8b mostra el resultat de l’tractament després de la creació d’una sobremossegada horitzontal i vertical fisiològiques amb guia canina funcional.

anivellació de l’altura gingival

Per mitjà de la intrusió i de l’extrusió es pot aconseguir no només una sobremossegada horitzontal i vertical fisiològica, sinó també l’anivellament de l’altura gingival. En el pacient de la figura 9a hi ha una gran discrepància de la línia gingival entre les dents 13 i 23, més elevats, les dents extrudits 11 i 21 i les dents conoides 12 i 22. El mateix succeeix amb la línia gingival dels incisius en relació amb els canins a la mandíbula (fig. 9a). Les situacions de apinyament i giroversión dentàries marcades en el maxil·lar i la mandíbula es van poder solucionar mitjançant una expansió i una reducció de l’esmalt interproximal. L’anivellament de les dents anteriors i, per tant, de l’altura gingival es va dur a terme per mitjà de la intrusió de les dents 11, 21 i 32 a 42 i de l’extrusió de les dents 13 i 23. La imatge 9b mostra la anivellament aconseguida de la línia gingival un cop finalitzat el tractament amb el sistema Invisalign. Després de les mesures ortodòntiques es va dur a terme un tractament conservador en les dents 12 i 22 amb facetes.

Desrotación de canins

Els canins presenten una arrel llarga i per tant una major resistència a el moviment, la qual cosa dificulta la seva mobilització.Per això els canins rotats, com els que s’observen a la figura 10a, precisen per a la correcció de la angulació i també per a la desrotación un ancoratge addicional per mitjà d’ancoratges i un procediment de mobilització independent. En el pacient presentat com a exemple van ser desrotados en primer lloc els inferiors ia continuació i, per separat, els canins inferiors (fig. 10b).

Correcció de mossegada creuada

Les mossegades creuades es poden tractar amb el sistema Invisalign de forma molt predictible. La correcció de la mossegada creuada posterior es pot dur a terme amb el sistema Invisalign exclusivament o bé combinant-lo amb un tractament previ amb botons i elàstics entrecreuats. La figura 11a mostra una oclusió classe II amb mossegada creuada de les dents 16 i 46. El tractament amb Invisalign va incloure la distalización en l’arcada superior dreta amb correcció de la mossegada creuada mitjançant expansió transversal a la regió de l’16. La figura 11b mostra la situació intraoral a la finalització de l’tractament amb configuració d’una relació classe i i d’una oclusió funcional de la regió molar.

Extracció de dents anteriors

la manca greu d’espai en el sector anterior fa que en alguns casos sigui necessari extreure una dent anterior amb la finalitat de disposar de l’espai suficient per a conformar la arcada dentària i aconseguir una sobremossegada funcional. A la figura 12a s’observa la mandíbula d’un pacient amb falta d’espai en el sector anterior, dents anteriors rotats i la dent 43 inclinat cap a vestibular. En extraccions realitzades en el sector anteroinferior es col·loquen sistemàticament ataches d’ancoratge a les dents adjacents a el futur espai d’extracció. En aquest cas es van col·locar ancoratges a les dents 33, 32 i 44, atès que no només es va tancar l’espai edèntul, sinó que també es va realitzar una intrusió de el sector anteroinferior. La figura 12b mostra el resultat de l’tractament després de l’extracció de la dent 42 i de el tancament de l’espai.

Tractament de classe II

Atès que el tractament d’una classe II d’Angle amb Invisalign resulta més complex, es descriu en més detall.

el pacient es va presentar al nostre centre amb el següent quadre: dentició permanent amb proinclinación de dents anteriors i desviació de la línia mitjana, dent 53 persistent, dents 13 i 23 elevats i desplaçats cap a vestibular, corba de Spee marcada amb extrusió de el sector anteroinferior, dents rotats i apinyats en maxil·lar i mandíbula, classe II d’Angle amb un ressalt de 4 mm i sobremossegada de 0mm, a més d’absència de guia canina (figs. 13a a 13c i 14a a 14e).

el pla de tractament va incloure l’establiment d’una classe I d’Angle amb sobremossegada horitzontal i vertical fisiològiques mitjançant la distalización de el sector posterosuperior, amb correcció dels canins superiors i assegurament d’una guia canina. Les arcades es van dotar a més d’una aparença harmoniosa eliminant la giroversión i els apinyaments mitjançant la reducció de l’esmalt interproximal i l’ajust de les línies mitjanes. El pacient va optar per un tractament amb el sistema Invisalign alternatiu a la aparatologia fixa amb brackets. Es va col·locar un atache rectangular vertical en les dents 13 i 23 i, en el curs de l’tractament, també a les dents anterosuperiors i en la dent 43. A més durant tot el tractament el pacient va portar elàstics de classe II en ambdós costats, de la dent 14 a la dent 46 i de la dent 24 a la dent 36 per obtenir l’ancoratge necessari durant la distalización. La figura 15 mostra la situació intraoral d’un cas similar amb brackets a les dents 13 i 46. A la zona dels brackets es va escurçar l’alineador. A més dels alineadors es van utilitzar elàstics de classe II de la dent 13 a la dent 46.

La situació intraoral després de finalitzar el tractament (figs. 16a a 16e) mostra, com ho fan els models muntats en relació cèntrica (figs. 17a a 17e), una classe I d’Angle amb relació intermaxil·lar anterior fisiològica i una guia canina assegurada. A la radiografia panoràmica final no s’observen signes patològics; es va indicar l’extracció dels tercers molars inferiors (fig. 18). El pacient va utilitzar fèrules de Imprelon durant la nit com a sistema de retenció (Scheu-Dental, Iserlohn).

Discussió

el sistema Invisalign s’utilitzava en el passat per al tractament de apinyaments lleus a moderats, espais o dents inclinades. Després de diversos anys d’experiència amb aquest sistema la bibliografia descriu també l’ús d’aquesta tècnica per tractar casos complexos com extraccions, mossegades obertes i situacions de classe II. El tractament ortodòntic previ permet sovint reunir les condicions necessàries per instaurar de forma òptima l’ulterior tractament conservador, quirúrgic o protèsic.

En pacients adults i adolescents exigents des del punt de vista estètic el sistema Invisalign, gairebé ” invisible “, constitueix una excel·lent alternativa terapèutica ortodóncica i ofereix a més la possibilitat de realitzar la higiene oral sense limitacions. En combinació amb elàstics i aparells parcial amb brackets es poden realitzar fins i tot moviments dentals summament difícils. Amb tot, conèixer exactament les possibilitats i les limitacions d’aquest mètode és una condició indispensable per a l’èxit de l’tractament.