Editorial
Per què les Unitats de l’Dolor han de ser multidisciplinàries?
Les raons per les quals les Unitats de l’Dolor han de ser multidisciplinàries són moltes i variades i les podem dividir entre d’altres a: històriques, taxonòmiques, curriculars, fundacionals i funcionals.
les raons històriques s’obtenen dels llibres publicats per Bonica en els anys 1953 i 1990 (1,2), en els quals ja es feia referència explícita a la necessitat de la multidisciplinaritat de les Unitats de l’Dolor a causa de la complexitat en les síndromes doloroses que s’havien de resoldre i les implicacions neuroanatòmiques, neuroquímiques i psicològiques dels diferents síndromes doloroses. El temps li ha donat la raó sense cap discussió.
Des del punt de vista taxonòmic la necessitat d’una classificació dels diferents síndromes de dolor crònic en què participaven diferents especialitats mèdiques ja va ser sol·licitat per Bonica el 1979 en un “Editorial” a la revista Pain (3), amb la finalitat que fos útil a tots aquells investigadors que treballessin en aquest camp. Segons Bonica, encara que les definicions no fossin perfectes, al menys serien més útils que la torre de Babel en què es trobaven els investigadors a en aquella època a l’hora de definir i classificar el dolor. La classificació no havia de ser definitiva i tancada sinó tot el contrari, permetent la seva modificació en funció dels avenços que es produïssin en la matèria.
Els especialistes involucrats en el camp de l’estudi i maneig de el dolor havien de comptar amb una classificació que permetés d’una banda ordenar la seva pròpies dades, identificar diferents malalties i síndromes i poder comparar les seves experiències amb altres investigadors. Els estudis epidemiològics, etiològics, pronòstics i el desenvolupament de conductes terapèutiques adequades depenen que hi hagi una correcta classificació elínica acceptada per totes les parts involucrades. A més, els serveis mèdics es beneficien de l’existència d’una sistematització en els diagnòstics. En la medicina privada en general, calia comptar amb classificacions homologades que permetessin el pagament dels serveis prestats per entitats mèdiques o per metges amb va exercir lliure (4).
Està completament assumit actualment que el dolor crònic és diferent a el dolor agut. Així, el dolor crònic, és aquell que s’estén més enllà de el temps normal de curació d’un determinat quadre mèdic. Generalment dura més de sis mesos. A la clínica diària, el punt d’inflexió entre un dolor agut i crònic es troba en els tres mesos. Des del punt de vista de la recerca, es considera dolor crònic a tot aquell que persisteix als sis mesos.
Molts síndromes de dolor crònic són tractats com a tal encara que la seva causa original no hagi curat. Com a exemples destaquen l’osteoartritis, artritis reumatoide, estenosi de canal raquidi, atrapaments nerviosos i els carcinomes metastàtics. A més, el descobriment de la plasticitat neuronal en resposta a les lesions de el sistema nerviós indica que el temps normal de curació pot prolongar més enllà del que s’esperava. Algunes d’aquestes lesions no poden ser detectades actualment fins i tot pels mètodes més moderns d’imatges mèdiques (4).
La classificació el dolor crònic realitzada per la International Association for the Study of Pain (IASP), si segona edició de l’any 1994 (4), destacava ja com altres societats mèdiques també havien fet un esforç classificador de les malalties que causaven dolor crònic. Així, el 1962, el Ad Hoc Committee on Headache of The American Medical Association va editar una classificació extensa dels diferents tipus de cefalees (5). Igualment, el 1973, l’American Rheumatism Association, va publicar la seva classificació de síndromes doloroses relacionats amb la seva especialitat (6).
En un intent per tenir un llenguatge comú entre les diferents especialitats en el camp de el dolor, Merskey publicar, el 1983 en el llibre de ponències del “Third World Congress on Pain”, un article que va ser cabdal per a la unificació de les síndromes doloroses (7).
Si s’estudien totes les publicacions referenciades fins al moment en aquest “editorial”, s’observa com el maneig de el dolor crònic és sempre multidisciplinari sent impossible que una sola persona, i molt menys una especialitat, abasti l’immens camp de el dolor crònic.
Una mirada a l’ ” Core Curriculum For Professional Education in Pain “en la seva segona edició (8), editat igualment per la IASP el 1997, ens indica com el temes per a la formació d’especialistes en tractament de dolor abasten des de l’anatomia i farmacologia fins l’ètica en el maneig i investigació de el dolor. Els especialistes que van ser consultats eren de diferents branques de la medicina i la cirurgia.En aquest grup destaquen en un nombre molt superior els Anestesiòlegs, el que ha pogut donar lloc a concepcions diferents a Espanya del que haurien de ser les Unitats de l’Dolor com veurem més endavant.
El 1996 la IASP publica un llibre titulat Pain Treatment Centers at a Crossroads: a Practical and Conceptual Reappraisal, editat per un psiquiatre (Mitchell Cohen) i un neurocirurgià (James Campbell) (9). En ell, es pot observar com els diferents capítols són escrits per especialistes de diferents especialitats mèdiques. La Anestesiologia, la Medicina Interna, la Neurobiologia, la Neurocirurgia, la Neurologia, la Psicologia, la Psiquiatria i la Rehabilitació, participen en els centres de tractament de el dolor. Una dada que he de destacar com neurocirurgià és que en aquest llibre es descriu com ja el 1975 es va crear a l’Hospital John Hopkins de Baltimore l’Multidisciplinary Pain Center dirigit pel neurocirurgià Donlin Long, integrant ia la psicologia i la psiquiatria en l’organigrama de centre . La multidisciplinaritat ja és destacada des d’aquestes dates i es fa èmfasi especial en què els metges que manegen pacients amb dolor crònic han de tenir els suficients coneixements per realitzar diagnòstics i tècniques intervencionistes i que totes aquestes habilitats haurien de ser integrades en un programa específic d’entrenament. S’establia que a el camp de l’ús de el dolor es podia arribar per diferents vies però l’entrenament específic postgrau era obligatori.
Arribats a aquest punt hem d’analitzar la situació que hem tingut a Espanya en els últims anys i cap a on ens dirigim a l’actualitat.
la primera Unitat “oficial creada a Espanya va ser la” Unitat per a l’Estudi i Tractament de l’Dolor “de l’Hospital 12 d’Octubre a Madrid i es va crear amb caràcter multidisciplinari per una disposició de la Direcció General de l’Insalud de 28 de novembre de 1981, sent el seu primer director el Dr. José Luis Madrid Arias. Aquest camí que obria les possibilitat de noves unitats no es va continuar per diferents raons. la primera, al meu parer, la insensibilitat de les direccions mèdiques i les gerències d’aquella època en la majoria de la xarxa hospitalària d’l’estat, que no estaven disposades a facilitar zones específiques de l’hospital per ubicar les unitats i menys a “alliberar facultatius”, ” principalment anestesiòlegs “, perquè aportessin el seu treball en aquest camp. La segona raó va ser l’adopció immediata de la idea de les Unitats de l’Dolor per part dels Serveis d’Anestèsia i Reanimació que van afegir ràpidament el terme de “Teràpia de el Dolor” per definir la seva especialitat, encara que això no va ser ni ha estat mai admès com titulació oficial. A el mateix temps els neurocirurgians, que en aquella època eren un nombre important, dedicats a el camp de el dolor crònic amb les tècniques ablatives a l’ús i l’enlairament incipient de la neuroestimulació medul·lar i cerebral i la infusió espinal de morfina per al dolor oncològic, donat el empenta dels anestesiòlegs, van començar a abandonar el vaixell comuna o es van atrinxerar en els seus serveis.
La Societat Espanyola de l’Dolor (SED) que va néixer posteriorment gràcies a l’empenta de diversos anestesiòlegs i neurocirurgians, en un nombre força paritari si no recordo malament en l’acte fundacional a Madrid al 20 de maig de 1990, ho va fer seguint (copiant i traduint) els estatuts de la IASP, definint per tant com una societat multidisciplinària. Tanmateix, com ja s’ha esmentat, diversos condicionaments van evitar que es complissin les línies mestres definides per la IASP i de la qual la SED era el capítol Espanyol.
Fins fa molt poc temps, les Juntes Directives de la SED, integrades majoritàriament per Anestesiòlegs (Caps de Servei d’Anestèsia o Caps d’Unitat), no contemplaven portar a les seves últimes conseqüències el mandat de la IASP, que feia menció explícita a la multidisciplinaritat de les mateixes, el que permetria que el “Cap de la Unitat “pogués ser qualsevol facultatiu integrat en l’equip, sense que inevitablement fos” un anestesiòleg designat “, o el cap de Servei d’Anestesiologia i Reanimació corresponent.
Afortunadament, la raó s’ha imposat finalment i les últimes Juntes Directives de la SED, representades en els seus Presidents i Secretaris, donen suport a el màxim nivell la multidisciplinaritat de les actuals unitats de el dolor. Per a això, han efectuat una immensa tasca personal i institucional a tots els nivells: primer per aconseguir el reconeixement de les Unitats dins dels hospitals públics; segon, aconseguir la seva dotació i autonomia de gestió, així com definir els diferents models d’Unitats de l’Dolor que podran ser acreditades a Espanya; i finalment, preconitzar la “independència” absoluta de qualsevol servei o departament.Queda molt clar no obstant això per al futur, que els anestesiòlegs tindran sempre un protagonisme preponderant en les “noves unitats” donada la preparació mèdica i intervencionista de la seva especialitat i el nombre tan elevat de nous especialistes formats cada any. No obstant això, altres especialistes en virtut del seu lideratge o preparació científica podran optar a dirigir aquesta noves unitats de dolor crònic.
Recentment s’ha presentat al Ministeri de Sanitat una proposta de “Àrea de Capacitació Multidisciplinar en Tractament de l’Dolor “, signada per diverses societats científiques com són: la Societat Espanyola de l’Dolor (SED), la Societat Espanyola de Neurocirurgia (SENEC), la Societat Espanyola de Medicina General (SEMERGEN), la Societat Espanyola de Rehabilitació i la Societat Espanyola de Reumatologia (SER). Aquest projecte el que ve a confirmar és l’acceptació definitiva dels postulats de la IASP esmentats al llarg d’aquest editorial, així com la necessitat que hi hagi un programa de formació específic postgrau i postespecialidad a desenvolupar en “Unitats Acreditades” (10) , que permeti assolir un nivell uniforme de coneixements de tots aquells especialistes que vulguin dedicar-se fonamentalment a l’ús de el dolor crònic.
En definitiva, no crec haver arribat a cap conclusió, sinó que m’he limitat exposar el que ja fa molts anys altres ja van definir i molt possiblement nosaltres, o els que ens van precedir, no van saber veure o no vam poder materialitzar. La multidisciplinaritat de les Unitats de l’Dolor Crònic és una obvietat actualment i estem cridats tots els membres de la SED, directius o no, a lluitar per ella amb totes les nostres forces pel bé exclusiu dels nostres pacients actuals i futurs.
a F. J. Robaina
Servei de Neurocirurgia i Unitat de l’Dolor Crònic. de l’Hospital Universitari de Gran Canària Dr. Negrín. de Las Palmas de Gran Canària
BIBLIOGRAFIA
1. Bonica JJ. The Management of Pain. Philadelphia: Llegeixi and Febiger, 1953.
2. Bonica JJ. The Management of Pain. 2nd ed. Philadelphia: Llegeixi and Febiger, 1990.
3. Bonica JJ. The neded of a taxonomy (editorial). Pain 1979; 6: 247-52.
4. Classification of Chronic Pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. 2nd ed. IASP Press, 1994.
5. Friedman AP, Finley KH, Graham JR, Kunkle CE, Ostfeld MO, Wolff HG. Classification of headache. Special report of the Ad Hoc Committee. Arch Neurol 1962; 6: 173-6.
6. American Rheumatism Association. Primer on the Rheumatic Diseases. 7th ed. Prepared by a Committee of the American Rheumatism Association Section of the Arthritis Foundation. Reprinted from GP. Rodman, C. McEwan and S.L. Wallace. eds. JAMA, 1973; 5 (Supl.): 224.
7. Merskey H. Development of a universal language of pain syndromes. In: Bonica JJ, Limblond O, Iggo A, eds. Proceedings of The Third World Congress on Pain. Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 5. New York: Raven Press, 1983. p. 37-52.
8. Fields HL. Core Curriculum For Professional Education in Pain. 2nd ed. Task Force on Professional Education. IASP Press, 1995; 7.
9. Cohen MJ, Campbell JN, ed. Pain Treatment Centers at a Crossroads: a practical and conceptual reappraisal. Progress in Pain Research and Management. IASP Press, 1996.
10. Bases de la SED per a l’Acreditació de les Unitats de Tractament de l’Dolor. Rev Soc Esp de l’Dolor 2004; 11: 461-4.