patrons histopatològics de les malalties inflamatòries de la

PATRONS histopatològics DE LES MALALTIES INFLAMATÒRIES DE LA PELL Luis Requena Servei de Dermatologia, Fundació Jiménez Díaz, Universitat Autònoma , Madrid. de 2 Clàssicament el diagnòstic histopatològic de les malalties inflamatòries de la pell ha estat considerat com la meitat més difícil de la Dermatopatologia dins de la dicotomia patològica d’inflamació enfront de neoplàsia. De fet, molts patòlegs se senten segurs i confortables amb els seus diagnòstics histopatològics en les biòpsies de neoplàsies cutànies, tant benignes com malignes, i no obstant això expressen la seva frustració quan el seu informe histopatològic d’un procés inflamatori afectant la pell és purament descriptiu, sense poder oferir un diagnòstic concret. És veritat que el diagnòstic histopatològic específic de moltes dermatitis requereix l’ajuda de les característiques clíniques de les lesions (localització, morfologia clínica, lloc de la biòpsia, temps d’evolució de les lesions, diagnòstic clínic, tractaments previs administrats, etc.), perquè dermatitis molt dispars poden mostrar un patró histopatològic molt similar. Però no és menys cert que un estudi detallat de les troballes histopatològiques presents en una biòpsia cutània d’una dermatitis tenyida amb hematoxilina-eosina, analitzant primer el patró de distribució de l’infiltrat inflamatori pel que fa als plexes vasculars de la dermis, i després la composició d’aquest infiltrat, permet en molts casos obtenir un diagnòstic tan específic i concret com en el cas d’una neoplàsia cutània. Per a això, la biòpsia d’un procés inflamatori cutani s’ha de fer amb un bisturí o punchsacabocados, ja que no són acceptables les biòpsies per afaitada que només inclouen la meitat superficial de la dermis perquè no permeten determinar si el plexe vascular profund de la dermis participa o no en la dermatitis en qüestió. El primer pas en el procés de la diagnosi histopatològic de les dermatitis consisteix a observar la preparació “a cegues”, és a dir sense cap dada clínica que ens faci prejutjar un diagnòstic i buscar només les troballes histopatològiques que confirmin el diagnòstic clínic proposat. La preparació haurà estudiar primer amb el mínim augment de l’de 3 microscopi (l’ideal és que el tall complet pot ser observat en el seu conjunt) i així vam determinar si hi ha o no anomalies acompanyants de l’epidermis i la distribució de l’infiltrat inflamatori pel que fa als plexes vasculars superficial i profund de la dermis, és a dir el patró histopatològic. Aquest patró histopatològic haurà de correspondre a un dels enumerats a la taula 1. tAULA 1.- PATRONS histopatològics dE lES MALALTIES INFLAMATÒRIES cutànies 1.- Dermatitis perivascular superficial 2.- Dermatitis perivascular i intersticial superficial 3.- Dermatitis de la interfase, tipus degeneració vacuolar 4.- Dermatitis de la interfase tipus liquenoide 5.- dermatitis espongiótica perivascular superficial 6.- dermatitis espongiótica psoriasiforme perivascular superficial 7.- dermatitis de la interfase, tipus liquenoide, amb espongiosi 8.- dermatitis de la interfase, tipus liquenoide, espongiótica psoriasiforme 9.- dermatitis psoriasiforme perivascular superficial 10.- dermatitis de la interfase, tipus liquenoide, psoriasiforme 11.- dermatitis perivascular, superficial i profunda 12.- dermatitis perivascular, superficial i profunda, i intersticial 13.- dermatitis de la interfase, tipus vacuolar, superficial i profunda 14.- Dermatitis de la interfase, tipus liquenoide, superficial i profunda 15.- Dermatitis perivascular, superficial i profunda, amb espongiosi 16.- Dermatitis perivascular, superficial i profunda, psoriasiforme amb espongiosi 17.- Dermatitis de la interfase, tipus liquenoide , superficial i profunda amb espongiosi 18.- Dermatitis de la interfase, tipus liquenoide, psoriasiforme, vaig saber rficial i profunda amb espongiosi 19.- Dermatitis psoriasiforme superficial i profunda 20.- Dermatitis de la interfase, tipus liquenoide, psoriasiforme, superficial i profunda 21.- Vasculitis de petits gots 22.- Vasculitis de grans vasos 23.- Dermatitis nodular 24. – Dermatitis difusa 25.- Vesícula intraepidérmica 26.- Vesícules intra i subepidèrmiques 27.- Pústula intraepidérmica 28.- Vesícula subepidèrmica 29.- Foliculitis 30.- Perifoliculitis 31.- Dermatitis Fibrosant 32.- panniculitis preferentment septal 33.- panniculitis preferentment lobel·lar 34.- panniculitis mixta (septal i lobel·lar) de 4 El pas següent en el procés diagnòstic consisteix a determinar la naturalesa de les cèl·lules que componen l’infiltrat inflamatori, és a dir, si són limfòcits, histiòcits, cèl·lules plasmàtiques, mastòcits, neutròfils, o eosinòfils, i analitzar si aquest infiltrat està compost per un únic tipus d’aquestes cèl·lules o per una barreja de diverses d’elles. Ara és el millor moment per utilitzar la informació clínica, com més completa i més detallada millor, i mitjançant l’anàlisi conjunta de les dades clíniques i histopatològics, es pot establir el diagnòstic específic en la majoria dels casos. De vegades, cal reconèixer que, malgrat una adequada correlació clinicopatològica, l’estudi histopatològic d’una biòpsia d’una dermatitis no permet establir un diagnòstic específic amb absoluta certesa. En aquests casos l’informe histopatològic ha de contenir el patró histopatològic de què es tracta i, a continuació, s’inclouran aquelles possibilitats diagnòstiques concretes, ordenant les malalties de més a menys probable, que poden mostrar aquest patró histopatològic, evitant termes com els de “compatible amb “o” consistent amb “. Amb aquesta metodologia diagnòstica, un diagnòstic histopatològic de “dermatitis crònica inespecífica” està prohibit. En resum, el procés de la diagnosi histopatològic en biòpsies de dermatitis pot resumir-se en els següents passos: EL PROCÉS ÉS INFLAMATORI a PATRÓ INFLAMATORI
COMPOSICIÓ DEL infiltrat a CORRELACIÓ CLÍNIC-PATOLÒGICA a DIAGNÒSTIC ESPECÍFIC de 5 TAULA 2.- DERMATITIS AMB PATRÓ histopatològic de DERMATITIS perivascular SUPERFICIAL (infiltrat limfocitari)? Amb hifes o espores a la capa còrnia: Pitiriasi versicolor Dermatofitosi? Amb bacteris en la capa còrnia: Eritrasma Queratolisis punctata? Sense melanòcits a la capa basal de l’epidermis: Vitiligen? Amb hematies extravasados i / o hemosiderófagos: Porpra pigmentària crònica? Sense cap altra anomalia: exantemas virals Erupcions medicamentoses Urticària (lesions tardanes) Eritema anul·lar centrífug, variant superficial a TAULA 3.- DERMATITIS perivascular i intersticial sUPERFICIAL? Lin cits predominants: – Amb hematies extravasados i / o hemosiderófagos: Porpra pigmentària crònica – Amb algun eosinòfil: Erupció polimorfa de l’embaràs? Eosinòfils predominants: – pemfigoide ampolloso – Herpes gestacional – Erupció polimorfa de l’embaràs – Pèmfig vulgar – Picada d’insecte? Neutrófilos predominants: – Dermatitis herpetiforme – Dermatosis IgA lineal – Erupció medicamentosa simulant una dermatitis herpetiforme – Lupus eritematós discoide (lesió aguda) – Lupus eritematós sistèmic (lesió aguda) – Vasculitis leucocitoclásica – Eritema marginat? Neutrófilos i eosinòfils: Urticària (lesió recent)? Melanofagos: – Hiperpigmentació postinflamatoria – Amiloidosi maculosa? Mastòcits: Urticària pigmentosa de 6 de TAULA 4.- DERMATITIS DE LA INTERFASE TIPUS DEGENERACIÓ vacuolar? Amb queratinòcits necròtics: – Amb capa còrnia normal: Eritema exudativo multifome – Amb paraqueratosis: Pitiriasi liquenoide aguda (malaltia de MuchaHaberman)? – Amb atròfia epidèrmica i capa granulosa ben desenvolupada: Malaltia empelt-contra-hoste? Sense queratinòcits necròtics i amb membrana basal engruixida: Lupus eritematós i dermatomiositis? Amb esclerosi de la dermis papil·lar: Liquen esclerós i atròfic? Amb algun neutròfil i eosinòfil: Eritema fix medicamentós de 7 de TAULA 5.- DERMATITIS liquenoides? Amb predomini de limfòcits: – Amb hiperpla sia epidèrmica, hipergranulosis focal i crestes epidèrmiques en dents de serra: Liquen pla – Amb algun eosinòfil i paraqueratosis focal: Erupció medicamentosa liquenoide Erupció fotolumínica liquenoide – Amb queratinòcits necròtics i paraqueratosis: Pitiriasi liquenoide aguda – Amb atròfia epidèrmica, capa granulosa ben desenvolupada i paraqueratosis: Malaltia empelt-contra-hoste – Amb hematies extravasados i / o hemosiderófagos: porpra liquenoide de Gougerot-Blum – Amb queratinòcits necròtics i lentigen solar a les vores: Queratosis liquenoide solitària – Amb làmines cornoides: Poroqueratosis – Amb epidermotropismo de limfòcits i escassa espongiosi: Micosis fungoide? Amb predomini de histiòcits: Liquen Nitidus Sarcoïdosi liquenoide? Amb predomini de cèl·lules de Langerhans: Histiocitosi de cèl·lules de Langerhans a TAULA 6.- DERMATITIS ESPONGIÓTICAS, amb infiltrat perivascular SUPERFICIAL?Amb predomini de limfòcits: – Sense altres anomalies associades: Dermatitis de contacte al·lèrgica Dermatitis numular Èczema dishidròtic Reacció ide Dermatitis fotoal·lèrgica – Amb espores o hifes a la capa còrnia: Dermatofitosi – Amb espongiosi cent rada al acrosiringio: Miliaria rubra – Amb exocitosi simulant microabscesos de Pautrier: Acrodermatitis papular infantil de Gianotti-Crosti – Amb paraqueratosis focal: Pitiriasi rosada de Gibert Eritema anul·lar centrífug – Amb paraqueratosis focal en el veïnatge dels infundíbulos: Dermatitis seborreica – Amb epidermotropismo de l’infiltrat i escassa espongiosi: Micosis fungoide? Amb predomini de eosinòfils: – Dermatitis al·lèrgica de contacte – Dermatitis numular – Èczema dishidròtic – Reacció ide – Erupció polimorfa de l’embaràs – Incontinència pigmenti – Eritema tòxic de el nounat – Picada d’insecte – pemfigoide ampolloso (lesió urticariforme) de 8 – Herpes gestacional (lesió urticariforme) – Pèmfig vulgar (lesió urticariforme) de 9 de TAULA 7.- DERMATITIS ESPONGIÓTICO-PSORIASIFORMES AMB infiltrat perivascular SUPERFICIAL? Amb paraqueratosis a l’atzar: – Dermatitis de contacte al·lèrgica – Dermatitis numular – Èczema dishidròtic – Reacció ide – Eritrodermia ictiosiforme congènita no ampollosa? Amb paraqueratosis centrada en el veïnatge dels infundíbulos fol·liculars: – Dermatitis seborreica? Amb infiltrat perianexial: Liquen estriat de 10 de TAULA 8.- DERMATITIS ESPONGIÓTICAS, liquenoides, amb infiltrat perivascular SUPERFICIAL? Amb infiltrat perianexial: Liquen estriat? Amb abundants eosinòfils: pemfigoide ampolloso Herpes gestacional? Amb escassa espongiosi i marcat epidermotropismo de l’infiltrat: Micosis fungoide a TAULA 9.- DERMATITIS ESPONGIOTICO-PSORIASIFORME AMB infiltrat liquenoide? Amb infiltrat perianexial de limfòcits i queratinòcits necròtics: Liquen estriat? Amb abundants eosinòfils: pemfigoide ampolloso Herpes gestacional? Amb major epidermotropismo de limfòcits que espongio sis: Micosis fungoide de 11 de TAULA 10.- DERMATITIS PSORIASIFORMES AMB infiltrat perivascular SUPERFICIAL? Amb elongació regular de les crestes i capil·lars tortuosos en les papil·les: Psoriasi? Amb elongació irregular de les crestes, paraqueratosis i sense capil·lars tortuosos a les papil·les: – Dermatitis de contacte al·lèrgica – Dermatitis numular – Èczema dishidròtic – Reacció ide? Amb paraqueratosis alternant en sentit horitzontal i vertical: Pitiriasi rubra pilaris? Amb paraqueratosis en el veïnatge dels infundíbulos fol·liculars: Dermatitis seborreica? Amb pal·lidesa i necrosi dels queratinòcits de la meitat superior de l’epidermis: – Pelagra – Acrodermatitis enteropàtica – Eritema necrolítico migratori? Amb espores i / o hifes a la capa còrnia: – Dermatofitosi – Candidiasi? Amb hiperqueratosi compacta, focus de hipergranulosis i estries de col·lagen en les papil·les dèrmiques: – Liquen simple crònic – Prurigo nodular – Acantoma fisuratum – Nòduls dels oradors – Nòduls dels surfistes a TAULA 11.- DERMATITIS PSORIASIFORME AMB infiltrat liquenoide? Amb predomini de limfòcits: * Amb queratinòcits necròtics en l’epidermis i limfòcits envoltant els annexos de la dermis: – Liquen estriat * Amb limfòcits esquitxant l’epidermis amb escassa espongiosi i fibres de col·làgena “filat” a la dermis superficial: – Micosis fungoide, estadi en plaques * amb columnes de paraqueratosis sobre àrees amb absència de granulosa: – Nevo epidèrmic berrugós lineal inflamat? amb predomini de histiòcits i cèl·lules plasmàtiques: – Sífilis secundària a TAULA 12.- DERMATITIS perivascular SUPERFICIAL i PROFUNDA? amb predomini de limfòcits: – Erupció lumínica polimorfa – Eritema anul·lar centrífug de 12 de???? a – Eritema crònic migratori – Perniosis – Infiltració cutània per leucèmia limfàtica crònica Amb edema intens a la dermis papil·lar: Erupció lumínica polimorfa Amb abundant mucina entre els feixos de col·làgena: Lupus eritematós tumidus Amb abundants cèl·lules plasmàtiques: – Eritema crònic migratori – esclerodèrmia Amb histioci tos i limfòcits: Lepra indeterminada a TAULA 13.- DERMATITIS AMB infiltrat perivascular i intersticial SUP ERFICIAL I PROFUND? Amb predomini de neutròfils: * Neutrófilos intersticials entre la col·làgena de la dermis reticular: Vora d’una fol·liculitis supurativa * Neutrófilos dins i al voltant dels cabdells ecrinos: Hidradenitis neutrofílica ecrina * Infiltrat amb forma de V oberta cap amunt: Picada de puça * Escassesa de infiltrat disposat preferentment de manera intersticial: Cel·lulitis * Anells eosinòfils homogenis al voltant dels vasos de la dermis superficial: Protoporfiria eritropoiètica? Amb predomini de eosinòfils: * Ertema crònic migratori * Infiltrat en V oberta cap amunt: Picada d’insectes * “Figures en diu”: Síndrome de Wells? Amb barreja de neutròfils i eosinòfils, però escassetat d’infiltrat: Urticària?Amb cèl·lules plasmàtiques entre els neutròfils i eosinòfils: * Eritema crònic migratori * esclerodèrmia (lesió recent)? Amb predomini de histiòcits: * Mucina al centre d’àrees de col·lagen degenerat o mucina intersticial: Granuloma anular * Granulomes disposats horitzontalment que alternen amb bandes de fibrosi: Necrobiosis lipoídica * histiòcits intersticials més abundants a dermis profunda i focus de col·lagen degenerat: Dermatitis intersticial granulomatosa amb artritis * Limfòcits esquitxant l’epidermis i escassa espongiosi: Micosis fungoide granulomatosa a TAULA 14.- DERMATITIS DE lA INTERFASE TIPUS DEGENERACIÓ vacuolar aMB infiltrat perivascular SUPERFICIAL i PROFUND? Amb predomini de limfòcits: * Membrana basal engruixida: Lupus eritematós discoide * paraqueratosis i queratinòcits necròtics esquitxats en l’epidermis: Pitiriasi liquenoide aguda de 13? ?
Amb predomini de neutròfils i eosinòfils: queratinòcits necròtics esquitxats en l’epidermis: Eritema fix medicamentós a TAULA 15.- DERMATITIS DE LA INTERFASE TIPUS liquenoide, amb infiltrat SUPERFICIAL I PROFUND? Amb predomini de limfòcits: * Algun eosinòfil i focus d’paraqueratosis: Erupció medicamentosa liquenoide * queratinòcits necròtics en l’epidermis: – fotodermatitis liquenoide – Pitiriasi liquenoide aguda (malaltia de Molta-Haberman) * Membrana basal engruixida i focus d’epidermis atròfica: Lupus eritematós discoide * epidermis atròfica, amb capa granulosa ben desenvolupada i paraqueratosis: – Malaltia empelt-contra-hoste * Limfòcits atípics entremesclats amb neutròfils, eosinòfils i cèl·lules plasmàtiques i disposició en V oberta cap amunt de l’infiltrat: – papulosi limfomatoide * Limfòcits esquitxant l’epidermis amb escassa espongiosi: Micosis fungoide? Predomini de neutròfils, eosinòfils i abundants cèl·lules plasmàtiques: * Limfòcits atípics: papulosi limfomatoide a TAULA 16.- DERMATITIS AMB infiltrat perivascular SUPERFICIAL I PROFUND I espongiosi? Amb predomini de limfòcits: – fotodermatitis al·lèrgica – Erupció lumínica polimorfa? Amb abundants eosinòfils: – Picada d’insecte – pemfigoide ampolloso – Herpes gestacional
TAULA 17.- DERMATITIS ESPONGIOTICO-PSORIASIFORME AMB infiltrat perivascular SUPERFICIAL I PROFUND DE LIMFÒCITS? Dermatitis al·lèrgica de contacte, crònica? Èczema numular, crònic? Èczema dishidrótico, crònic? Reacció ide, crònica? Fotodermatitis al·lèrgica? Micosis fungoide, en estadi en placa de 14 TAULA 18.- DERMATITIS DE LA INTERFASE, TIPUS liquenoide, AMB espongiosi i infiltrat SUPERFICIAL I PROFUND? Predomini de limfòcits, però amb abundants neutròfils i eosinòfils: – Eritema fix medicamentós? Predomini de limfòcits, però amb neutrófilos i marcada espongiosi: – Dermatofitosi? Predomini de limfòcits, però amb abundants cèl·lules plasmàtiques: – Acrodermatitis crònica atròfica? Predomini de limfòcits i amb epidermotropismo amb escassa espongiosi: – Micosis fungoide en plaques
TAULA 19.- DERMATITIS DE LA INTERFASE TIPUS liquenoide, espongiótica, PSORIASIFORME AMB infiltrat SUPERFICIAL I PROFUND? Micosis fungoide a TAULA 20.- DERMATITIS PSORIASIFORME AMB infiltrat SUPERFICIAL I PROFUND? Amb espores o hifes a la capa còrnia: Dermatofitosi? Amb àcars, els seus ous o la seva femta en la capa còrnia: Sarna noruega? Amb signes de liquen simple crònic i histiòcits estrellats multinucleados: Reticuloide actínic? Amb focus de espongiosi i paraqueratosis: – Placa herald de la pitiriasi rosada de Gibert – Psoriasi en plaques
TAULA 21.- DERMATITIS DE LA INTERFASE TIPUS liquenoide, PSORIASIFORME i infiltrat SUPERFICIAL I PROFUND? Amb predomini de limfòcits: – Infiltrat perianexial i queratinòcits necròtics: Liquen estriat – exocitosi sense espongiosi i col·làgena “filat”: Micosis fungoide en placa? Amb histiòcits i abundants cèl·lules plasmàtiques: Sífilis secundària a TAULA 22.- VASCULITIS DE PETITS GOTS?Afectant vènules: * Infiltrat inflamatori de neutròfils: # Vasculitis leucocitoclásica: – Porpra de Schönlein-Henoch – Malaltia de Churg-Strauss – Malaltia de Wegener – Crioglobulinemia mixta – Macroglobulinèmia de Waldeström – Vasculitis medicamentosa – Vasculitis associada a neoplàsies malignes de 15 – Vasculitis hipocomplementémica de l’lupus eritematós sistèmic i l’artritis reumatoide – Malaltia de el sèrum – Eritema nodós leprós – Fenomen de Lucio – Sífilis maligna – Infecció per virus herpes – Granuloma facial – Eritema elevatum diutinum # Vasculitis Septic a – Gonococemia crònica – Meningococemia crònica – Endocarditis bacteriana subaguda – Septicèmia per estafilococs o pseudomones – Febre de les muntanyes rocoses – Febre botonosa # vasculitis amb fibrina a la paret i trombosi: – livedo vasculitis * Infiltrat inflamatori de limfòcits – Lupus eritematós sistèmic – Picades d’insectes – papulosi limfomatoide – Pitiriasi liquenoide aguda (malaltia de Molta-Haberman) * Infiltrat inflamatori de limfòcits i histiòcits – Granuloma anular – Necrobiosis lipoídica – Nòdul reumatoide – Xantogranuloma necrobiótico * Oclusió intravascular – Per trombosi: – Coagulació intravascular disseminada – Porpra trombòtica trombocitopènica – Necrosi induïda per cumarina – Hemoglobinúria paroxística nocturna – Síndrome antifosfolípid – Per immunoglobulines: – Macroglobulinèmia de Waldeström – Crioglobulinemia monoclonal – Per cristalls de colesterol: – èmbols de colesterol? Afectant arterioles: – enfemedad de Degos de 16 de TAULA 23.- VASCULITIS DE GRANS VASOS CUTÀNIES? Afectant venes: – Leucocitoclásica: Malaltia de Wegener – No leucocitoclásica: Tromboflebitis? Afectant artèries: – Leucocitoclásica: Poliarteritis nudosa cutània – No leucocitoclásica: Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin) a TAULA 24.- DERMATITIS NODULAR? Amb predomini de limfòcits en els nòduls: * Limfòcits petits i infiltrat superficial més dens: Seudolinfoma * Limfòcits grans, pleomórficos i infiltrat profund més dens: Limfoma? Amb predomini de neutròfils en els nòduls: * Sense formar abscessos: # Sense fibrina en les parets dels vasos – Síndrome de Sweet – Dermatosis neutrofílicas de les malalties inflamatòries intestinals – Dermatitis neutrofílica de l’artritis reumatoide # Amb fibrina a les parets dels vasos : – Vasculitis leucocitoclásica de petits gots * Amb formació d’abscessos: – Quist infundibular trencat – Acne conglobata – Acne queloidiano del clatell – Foliculitis dissecant – Hidradenitis supurativa? Amb predomini de histiòcits en els nòduls: Granulomes * Granuloma sarcoide # Distribució liquenoide: – Liquen Nitidus – Liquen estriat – Sarcoïdosi # Distribució dèrmica i / o subcutània: a) Sense cossos estranys amb llum polaritzada – Sarcoïdosi – Malaltia de Crohn – Síndrome de Merkelson -Rosenthal b) Amb cossos estranys (polarizables o no): – Granuloma per sílice – Granuloma de tatuatges (mercuri, cobalt, etc) # Distribució perifolicular: – Rosàcia # Distribució perineural – Lepra lepromatosa * tuberculoide: – Tuberculosi cutànies de 17 – Amb abundants cèl·lules plasmàtiques: Leishmaniasis Sífilis secundària tardana brucel·losi * granuloma a estacada: – Amb mucina al centre de l’granuloma: granuloma anular – Amb col·lagen degenerat i fibrosi: Necrobiosis lipoídica – Amb col·lagen degenerat i cristalls de colesterol: Xantogranuloma necrobiótico – Amb col·lagen degenerat i pols nuclear al centre: Granuloma extravascular de Churg-Strauss – Amb fibrina al centre de l’c olágeno degenerat: Nòdul reumatoide – Amb cristalls d’àcid úric: Tofo gotosos – Amb vasculitis, fibrina i necrosi: Tubercúlide papulonecrótica – Amb gruixudes bandes de col·làgena: Reacció a col·làgena bovina * Granuloma supuratiu (amb acumulació de neutròfils en el centre de l’granuloma) a ) Sense microorganismes identificables – Amb escates de queratina: Quist infundibular trencat – Altres cue rpos estranys (metalls, material de tatuatges, estelles de fusta, sutura, espines de cactus, sílice, etc) b) Amb microorganismes identificables – Bacteris: Botriomicosis Rinoescleroma Piodermitis simulant blastomicosis Actinomicosi Nocardiosi – micobacterias: Escrofuloderma Infeccions per micobacteris no tuberculosos – Fongs: criptococosis Histoplasmosis blastomicosis Paracocidioidomicosis cromomicosi Cocidioidomicosis Esporotricosis Rinosporiadiasis Querion de Cels Eumicetoma mucormicosis Dermatofitosi (granuloma de Majocchi) – Llevats: granuloma Candidiásic – Algues: Prototecosis – Amebes : Amebiasis de 18 de TAULA 25.- DERMATITIS DIFUSA? Amb predomini de limfòcits en l’infiltrat: – Limfòcits petits i altres cèl·lules inflamatòries presents: Seudolinfoma – Limfòcits atípics i infiltrat monomorfo: Limfoma?Amb predomini de neutròfils: * Sense vasculitis: a) Sense abscessos: – Síndrome de Sweet – Malaltia inflamatòria intestinal – Dermatosis neutrofílica de l’artritis reumatoide b) Amb abscessos: – Pioderma gangrenes – Quist infundibular trencat * Amb vasculitis: Vasculitis leucocitoclásica? Amb neutròfils anormals: Hematopoesi extramedular? Amb predomini de cèl·lules plasmàtiques: – plasmocitoma cutani primari o secundari – Rinoescleroma – leishmaniosi cutáneo- mucosa – Sífilis primària – Xancre tou – Limfogranuloma veneri? Amb predomini de mastòcits: Mastocitoma? Amb predomini de histiòcits: Granulomes * Granuloma supuratiu: # Amb microorganismes identificables: – Bacteris: Botriomicosis Piodermitis simulant blastomicosis Rinoescleroma Actinomicosi Nocardiasis Tuberculosi Infeccions per micobacteris atípics – Fongs: criptococosis Histoplasmosis blastomicosis Paracocidioidomicosis cromomicosi Cocidioidomicosis Esporotricosis Rinosporidiosis Querion de Cels Granuloma Candidiásic Eumicetoma mucormicosis Alternariasis Dermatofitosi (granuloma de Majocchi) – Algues: Prototecosis – Amebes: Amebiasis de 19 # Sense microorganismes identificables: Acne conglobata Acne queloidiano del clatell Hidradenitis supurativa Foliculitis dissecant Sinus pilonidal Quist infundibular trencat Halogenoderma * Amb abundants histiòcits escumosos: – Xantelasma – xantomas ( disseminat, eruptiu, tuberós, tendinós, verruciforme, etc) – Lepra lepromatosa – Infecció per Mycobacterium avium intracel·lular * Amb abundants cèl·lules gegants xantomizadas: – Reticulohi stiocitoma – histiocitoma eruptiu generalitzat – Malacoplaquia – Granuloma per silicona – Parafinoma * Amb siderófagos: – Dermatofibroma hemosiderótico * Amb histiòcits, limfòcits, cèl·lules plasmàtiques, neutròfils i citofagocitosis: – Histiocitosi sinusal amb limfadenopatia o malaltia de Rosai- Dorfman * Amb abundants cèl·lules de Langerhans : – Histiocitosi de cèl·lules de Langerhans * Amb abundants cèl·lules gegants multinucleades: – Pell pèndula granulomatosa (micosi fungoide) a TAULA 26.- VESÍCULA INTRAEPIDÉRMICA? Vesícula per balonización: * Amb troballes citològics específics: – Nucli esmerilat amb marginació perifèrica de la cromatina: Infecció per virus herpes – Inclusions citoplasmàtiques basófilas: Orf i nòdul dels munyidors – Inclusions citoplasmàtiques eosinófilas: Pústula vacunal * Sense troballes citològics específics: # Balonización de l’epidermis superficial: Pelagra Eritema necrolítico migratori Acrodermatitis enteropàtica Malaltia de Harnup Dèficit de zinc o biotina Paquioniquia congènita Ampolles per immersió # Balonización en el medi de l’epidermis: – en pell acra o mucosa: Malaltia mà-peu-boca – Sense anomalies en la unió dermo-epidèrmica i amb limfòcits i neutròfils: Dermatitis de contacte irritativa – Sense anomalies en la unió dermo-epidèrmica, queratinòcits necròtics, i amb limfòcits i neutròfils: Dermatitis fototòxica de 20 – amb anomalies en la unió dermo-epidèrmica, queratinòcits necròtics i còrnia normal: Eritema exudativo multiforme – Amb an omalías en la unió dermo-epidèrmica, queratinòcits necròtics i paraqueratosis: Pitiriasi liquenoide aguda – Amb anomalies en la unió dermo-epidèrmica, queratinòcits necròtics, còrnia normal i limfòcits, neutròfils i eosinòfils: Eritema fix medicamentós? Vesícula per espongiosi: * Amb limfòcits: – Infiltrat superficial: Dermatitis de contacte al·lèrgica Dermatitis numular Èczema dishidròtic Reacció ide – Amb hifes o espores a la capa còrnia: Dermatofitosi – Amb degeneració vacuolar de la basal i queratinòcits necròtics: Eritema exudativo multiforme – Amb infiltrat superficial i profund: Dermatitis fotoal·lèrgica * Amb eosinòfils: – Sense vesiculació intraepidérmica cridanera: pemfigoide ampolloso Herpes gestacional Pèmfig vulgar – Amb vesiculació intraepidérmica prominent: Dermatitis de contacte al·lèrgica Èczema numular Incontinència pigmenti Dermatofitosi – Amb espongiosi i exocitosi sobre d’un infiltrat en V: Picada d’insecte * Amb infiltrat de neutròfils i hifes a la capa còrnia: Dermatofitosi * Amb neutròfils i eosinòfils, alteració en la unió dermoepidèrmica i queratinòcits necròtics: Eritema fix medicamentós? Vesícula per acantolisis: * A la capa granulosa o capes altes de l’epidermis: – Amb bacteris: impetigen ampolloso – Sense bacteris: Pèmfig superficial Síndrome de la pell escaldada estafilocòcica * Al mig de l’estrat espinós: – Amb nuclis en vidre esmerilat: Infeccions per virus herpes – sense nuclis en vidre esmerilat: acantolisis per cantaridina * Vesícula suprabasal: – Focal: Amb eosinòfils, sense espongiosi ni crostes: Malaltia de Darier Amb eosinòfils, espongiosi i crostes: Malaltia de Grover – Difusa: Amb epidermis cohesiva: Pèmfig vulgar pèmfig foliaci induït per medicaments Amb epidermis acantolítica en tot el seu gruix: Malaltia de HaileyHailey?Vesícula per clivatge: * A les capes altes de l’epidermis oa la capa granulosa: de 21 – Ampolla per fricció – Epidermolisis ampollosa de Weber-Cockayne * A la capa basal: Epidermolisis ampollosa simple de 22 de TAULA 27.- vesícules INTRA I subepidérmicas? Per balonización: – Amb anomalies en la unió dermo-epidèrmica, queratinòcits necròtics i còrnia normal: Eritema multiforme – Amb anomalies en la unió dermo-epidèrmica, queratinòcits necròtics, còrnia normal i limfòcits, neutròfils i eosinòfils: Eritema fix medicamentós – Amb nuclis en vidre esmerilat i marginació perifèrica de la cromatina nuclear: Infecció per virus herpes? Per espongiosi: – Infiltrat en V i abundants eosinòfils: Picades d’insectes – Dermatitis de contacte al·lèrgica – Èczema dishidròtic – Èczema numular – Reacció ide – Amb espores i / o hifes a la capa còrnia: Dermatofitosi – Hidroa estival – Dermatitis fototòxica – Erisipela
23 de TAULA 28.- pústula INTRAEPIDÉRMICA? Intracórnea, subcórnea o intraespinosa (o totes juntes) – Amb hifes o espores a la capa còrnia: Dermatofitosi Candidiasi – Amb histiòcits i cèl·lules plasmàtiques: Sífilis rupiácea – Sense altres troballes: Psoriasi pustulosa? Subcórnea: # Amb acantolisis – Bacteris dins de les pústules: impetigen ampolloso – Sense bacteris dins de les pústules: Pèmfig foliaci – Síndrome de la pell escaldada estafilocòcica # Sense acantolisis i amb neutrófilos: Miliaria? Amb vesícules espongióticas associades: # Amb hifes: Dermatofitosi # Sense hifes: Dermatitis de contacte al·lèrgica Èczema numular Èczema dishidròtic Reacció ide impetiginizada a TAULA 29.- VESÍCULA subepidèrmica? Amb escàs o cap infiltrat inflamatori: – Sense altres troballes associats: Epidermolisis ampollosa juntural Epidermolisis ampollosa dermolítica Epidermolisis ampollosa adquirida – Necrosi de l’epiteli anexial: Necrosi epitelial d’el coma – Necrosi de l’epidermis i sense infiltrat: Cremada – Necrosi de l’epidermis i escàs infiltrat : Eritema exudativo multiforme – Algun neutròfil i eosinòfil: pemfigoide o herpes gestacional pobre en cèl·lules – Fistonat de papil·les dèrmiques conservat i dipòsits eosinòfils al voltant dels vasos de la dermis superficial: Porfíries amb afectació cutània – Fistonat de les papil·les conservat: Ampolla per succió – glòbuls d’amiloide en la dermis superficial: Amiloidosi ampollosa – Fibrosi subepidèrmica: Ampolla damunt d’una cicatriu – Amb les cèl·lules de la filera basal allargades i perpendiculars a l’epidermis: Ampolla per electrocoagulació? Amb limfòcits: – Balonización de queratinòcits individuals: Eritema exudativo multiforme Pitiriasi liquenoide aguda – Esclerosi de la dermis papil·lar i hematies extravasados: Liquen esclero-atròfic ampolloso hemorràgic – Hipergranulosis triangular en acrosiringio i acrotriquio: Liquen pla ampolloso? Amb nombrosos eosinòfils: – Eosinòfils en la dermis papil·lar i en l’ampolla: pemfigoide ampolloso Herpes gestacional de 24 Epidermolisis ampollosa adquirida – Eosinòfils intersticials i limfòcits: Picada d’insecte? Amb abundants neutròfils: – Neutrófilos al llarg de la unió dermo-epidèrmica i pols nuclear: Dermatitis herpetiforme Dermatosis IgA lineal Epidermolisis ampollosa adquirida Lupus eritematós ampolloso – Neutrófilos, pols nuclear i fibrina en les parets dels vasos: Vasculitis leucocitoclásica – Trombosi en els gots de la dermis: Vasculitis sèptica – Infiltrat difús de neutròfils: Pioderma gangrenes – neutrófilos intersticials entre la col·làgena de la dermis: Cel·lulitis – Ampolla envoltant els annexos de la dermis: pemfigoide cicatricial? Amb mastòcits: Urticària pigmentosa a TAULA 30.- fol·liculitis? Foliculitis supurativa: # fol·liculitis superficial: – Amb microorganismes identificables: Bacteris: fol·liculitis estafilocócica fol·liculitis per pseudomones Fongs i llevats: Dermatofitosi Candidiasi Virus: fol·liculitis herpètica Espiroquetes: Sífilis – Sense microorganismes identificables: Amb neutròfils: Amb barbs: Acne vulgar Sense barbs: fol·liculitis de els hemodialitzats Foliculitis per medicaments (corticoides, hidantoïnes, halògens) Foliculitis de el botó d’oli Sense barbs i amb infiltrat perianexial: Rosàcia i dermatitis perioral Sense barbs i amb fibres elàstiques en eliminació: elastosi perforant serpiginosa amb eosinòfils: amb microabscesos de eosinòfils en l’epidermis : Eritema tòxic de l’nounat Amb microabscesos d’eosinòfils en els infundíbulos: Foliculitis eosinofílica Malaltia de Ofuji # Foliculitis profunda: – Amb microorganismes identificables: Bacteris: Furóncol Antrax Ectima Foliculitis decalvante Foliculitis per pseudomones de 25 de?
Fongs: Granuloma de Majocchi Favus Virus.Foliculitis herpètica – Sense microorganismes identificables: Amb fístules des del infundíbulo fol·licular: Acne conglobata Acne queloidiano fol·liculitis dissecant Hidradenitis supurativa Sense altres troballes: Malaltia de Crohn Pioderma gangrenes, lesió inicial Amb hiperplàsia pseudocarcinomatosa: Halogenoderma fol·liculitis espongiótica: – Amb l’infundíbulo taponat per queratina: malaltia de Fox-Fordyce – Sense el infundíbul taponat per queratina: Infundíbulofoliculitis – Amb mucina al infundíbul: Amb limfòcits normals: Alopècia mucinosa Amb limfòcits anormals: Micosis fungoide a TAULA 31.- PERIFOLICULITIS? Amb limfòcits: – infundíbulos taponats amb queratina: Queratosis pilar Liquen espinuloso Frinodermia – infundíbulos taponats amb queratina i pèls corbats: Escorbuto – infundíbulos taponats amb queratina i hipergranulosis: Liquen pla pilaris – Amb membrana basal engruixida i epidermis atròfica: Lupus eritematós discoide – Amb limfòcits alr ededor de l’bulb fol·licular: Alopècia areata? Amb histiòcits: Perifoliculitis granulomatosa – Sense afectació epidèrmica: Rosàcia Dermatitis perioral – Amb afectació epidèrmica i infiltrat de cèl·lules plasmàtiques: Sífilis secundària? Perifoliculitis Fibrosant: – Amb hipergranulosis infundibular: Liquen pla pilaris – Sense hipergranulosis infundibular: Queratosis pilar Liquen espinuloso a TAULA 32.- DERMATITIS Fibrosant? Amb augment de nombre de fibròcits: – fibròcits, col·lagen fibril·lar i vènules perpendiculars a l’epidermis: Cicatriu – fibròcits, col·lagen fibril·lar, vènules perpendiculars a l’epidermis i edema a la dermis papil·lar: Limfedema crònic – fibròcits, gruixudes bandes de col·lagen escleròtic desordenades: queloide? Amb disminució de nombre de fibròcits: – Sense esclerosi: Fines bandes de col·lagen desordenades en una zona de la dermis de 26 reticular: Anetodermia Gruixudes bandes de col·lagen i un infiltrat liquenoide de cèl·lules plasmàtiques: Acrodermatitis crònica atròfica Gruixudes bandes de col·lagen en el centre de granulomes en estacada: Necrobiosis lipoidica – Amb esclerosi: Edema a dermis papil·lar i sota l’esclerosi: Liquen escleroatrófico esclerosi en tota la dermis: esclerodèrmia esclerosi i fibròcits de nucli pleomòrfic: Radiodermitis crònica a TAULA 33.- panniculitis PREFERENTMENT septals a ) Amb vasculitis: – de petits gots: venulas: – de grans vasos: Venes: Artèries: b) Sense vasculitis: – Predomini de limfòcits i cèl·lules plasmàtiques: – Amb infiltrat granulomatós en els septes: – Sense infiltrat granulomatós en els septes: – predomini de histiòcits: Infiltrat granulomatós – Amb mucina en un centre de col·lagen degenerat: – Amb fibrina en un centre de col·lagen Dege nerat: – Amb grans àrees de col·lagen degenerat, barrejades amb histiòcits escumosos, cèl·lules gegants multinucleades i cristalls de colesterol: – Sense mucina, fibrina, ni col·lagen degenerat, però amb grànul mes radials en els septes: amor Vasculitis leucocitoclásica Tromboflebitis periarteritis nuosa cutània a Necrobiosis lipoídica esclerodèrmia Granuloma anular subcutani Nòdul reumatoide a Xantogranuloma necrobiótico Eritema nodós a TAULA 34.- panniculitis PREFERENTMENT LOBULILLARES ajudes a) Amb vasculitis: – De petits gots: venulas: a artritis reumatoide – de grans vasos: Artèries: b) Sense vasculitis: – Poc o nul infiltrat inflamatori: – Necrosi de centre de l’lobel – Amb calcificació de gots a Eritema nodós leprós Fenomen de Lucio panniculitis pustulosa de la Eritema indurado de Bazin Malaltia de Crohn
panniculitis esclerosant Calcifilaxis de 27 de – Amb vidres en els adipòcits: – Predomini limfocitari: – Amb disposició perivascular superficial i profunda a la dermis: – Amb limfòcits, nòduls limfoides, cèl·lules plasmàtiques i pols nuclear de limfòcits: – Amb limfòcits i cèl·lules plasmàtiques – Predomini de neutròfils: – Extenses àrees de necrosi i saponificació d’adipòcits: – Amb neutròfils entre els feixos de col·lagen de la dermis reticular: – amb microorganismes identificables amb tincions especials – amb cossos estranys observables amb llum polaritzada – Predomini de histiòcits (granulomes): – Sense vidres en els adipòcits: amor Oxalosis Esclerema neonatorum a panniculitis per fred a panniculitis lúpica panniculitis en dermatomiositis a panniculitis pancreàtica panniculitis per dèficit d’alfa-1-antitripsina panniculitis infeccioses panniculitis factícia a Sarcoïdosi subcutani panniculitis traumàtica Lipoatròfia – amb vidres a histiòcits o adipòcits: Necrosi greix de l’nounat panniculitis esteroidea panniculitis en malalts amb gota Histiocitosi amb magatzem de
vidres – amb citofagocitosis: – amb esclerosi dels septes postirradiació a panniculitis histiocitàriai citofágica panniculitis seudoesclerodérmica de 28 BIBLIOGRAFIA 1. Ackerman AB. Histologic Diagnosi of Inflammatory Skin Diseases. Philadelphia: Llegiu & Febiger, 1978. 2.Ackerman AB, Chongchitnant N, Sanchez J, Guo Y, Bennin B, Reichel M, Randall MB. Diagnòstic histològic de malalties inflamatòries de la pell. Un mètode algorítmic basat en l’anàlisi de patrons. Segona edició. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997. 3. La palanca de la palanca, Schaumburg-palanca. Histopatologia de la pell, setena edició. Filadèlfia: J.B. Lippincott Co 1990. 4. Elder De, Elenitsas R, Jaworsky C, Histopatologia de la pell de la pell de Johnson Jr B. La palanca de la pell. 8a edició. Filadèlfia: Lippincott-Raven, 1997. 5. Farmer Er, Hood Af. Patologia de la pell. 2a edició. Nova York: McGrawhill, 2000. 6. Weedon D. Patologia de la pell. Edimburg: Churchill- Livingston, 1997. 7. Mehregan Ah, Hashimoto K, Mehregan D, Mehregan D. Pinkus Guia de dermatohistopatologia. 6a edició. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1995. 8. McKee PH. Patologia de la pell. Filadèlfia: J.B. Lippincott. 1989.