http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i4.269
Informe de Cas
Paràlisi diafragmàtica secundària a bloqueig de plexe braquial via infraclavicular per a cirurgia de membre superior
Antonio José Bonilla Ramírez *, Reinaldo Gruixut Angulo **, Edwin Enrique Peñate Suárez ***
* Professor Assistent Facultat de Medicina Pontifícia Universitat Javeriana, anestesiòleg, Coordinador de la clínica de dolor agut postoperatori i crònic benigne. Departament d’Anestesiologia, Hospital Universitari Sant Ignasi Bogotà DC, Colòmbia. Correspondència: Carrer 138 No. 58 D – 01 Apte 501 Torre 11 Bogotà, Colòmbia, Correu electrònic: [email protected]
** Director Departament Anestèsia, Professor Assistent Facultat de Medicina Pontifícia Universitat Javeriana, anestesiòleg, Departament d’Anestesiologia Hospital Universitari Sant Ignasi, Bogotà DC, Colòmbia.
*** Resident d’Anestesiologia de Tercer Any, Facultat de Medicina, Pontifícia Universitat Javeriana. Departament d’Anestesiologia Hospital Universitari Sant Ignasi Bogotà DC, Colòmbia. Correu electrònic: [email protected]
Rebut: agost 10 d’2011. Enviat per modificacions de: agost 15 de 2010. Acceptat: agost 20 d’2011.
Resum
En les últimes dècades, ha estat exponencial l’increment de l’ús de l’anestèsia regional, i és cada vegada més gran el nombre de pacients que es beneficien de bloquejos de nervi perifèric, ja sigui anestèsics o analgèsics. L’ús de l’anestèsia regional ha demostrat ser una eina útil en el maneig analgèsic postoperatori. La via infraclavicular per bloqueig de plexe braquial és freqüentment utilitzada en la cirurgia de membre superior.
Paraules clau: Paràlisi respiratòria, plexe braquial, extremitat superior, anestèsia de conducció. (Font: DeCS, BIREME).
Introducció
Aquest article és el reporti d’un cas de paràlisi diafragmàtica (1,2), la qual es va presentar secundària a la realització de bloqueig de plexe braquial per via infraclavicular; una complicació inusitada en comparació de la incidència de l’100% que té en els casos de pacients amb un bloqueig interescalén co de l’plexe braquial (3,4), i de l’50% a l’67% que es dóna en casos de pacients tractats per la via supraclavicular, com a resultat de el bloqueig de l’nervi frènic ipsilateral (5).
Presentació de el cas
Es presenta el cas d’una pacient de 52 anys, 82 kg de pes, 1,57 m d’alçada, IMC = 33, amb diagnòstic de fractura de metàfisi distal de ràdio extra articular amb angulació dorsal. Compta amb antecedents de cistectomia d’ovari bilateral, cesàries en dues oportunitats, miomectomia, alliberament de brides pèlviques, herniorràfia inguinal i, a més, fa consum irregular de tramadol. La pacient és mentalment competent i interactua adequadament amb el medi, està en classe funcional I / IV i nega tenir antecedents cadiopulmonares, metges o toxicoalergicos. Per a la data, els paraclínics (hemograma, química sanguínia i radiografia de tòrax) estan en rangs normals.
La pacient es programa per reducció oberta més fixació interna amb placa. Es passa a sala de cirurgia amb signes vitals estables, es monitoritza amb electrocardiograma, oximetria de pols i mesurament indirecte de la tensió arterial. Es subministra suplència d’oxigen per cànula nasal a 2 bpm, i es proporciona sedació consent amb 1.5 mg de Midazolam i fentanil 75 mcg. Es realitza bloqueig de plexe braquial via infraclavicular, abordatge coracoideo guiat utilitzant el neuroestimulador Stimuplex® HNS12 BRAUN®, amb agulla Stimuplex® A BRAUN® 24G 50 mm, voltatge màxim de 1.5 MAMP i mínim de 0,4 MAMP, durada d’estímul de 0 , 1 mseg i freqüència de 1Hz. S’usa a més la tècnica d’injecció múltiple, mitjançant la qual s’administra lidocaïna a el 2% amb epinefrina 1: 200.000 (20 ml), mes bupivacaïna a l’0,5% sense epinefrina (20 ml), amb un volum total de 40 ml. No es presenta parestèsia ni aspiració hemàtica, i es mantenen baixes pressions d’infiltració, amb una latència d’instauració de 15 minuts.
Es realitza el procediment quirúrgic, el qual té una durada de 60 minuts i transcorre sense complicacions ni requeriments d’anestèsic local o de sedació. Durant el intraoperatori, la pacient refereix discomfort toràcic inespecífic, amb saturacions superiors a l’92%, i sense aconseguir mes de el 95%.
Posteriorment, es trasllada a la unitat de cures postoperatòries sense oxigen suplemetari. En arribar, es realitza monitoratge continu de pressió arterial i saturació d’oxigen, i es detecten desaturació persistent fins al 81%, absència de signes de dificultat respiratòria i auscultació cardiopulmonar normal. Se li administra una fracció inspirada a l’50%, amb adequada resposta i saturacions majors a l’92%.Se sol·licita radiografia de tòrax, en la qual no s’evidencien signes de consolidació ni d’pneumotòrax, però sí una evident paràlisi diafragmàtica esquerra. (Figura 1).
L’observació continua a la unitat de cures post anestèsics per 5 hores. La pacient tolera un deslletament progressiu de l’oxigenoteràpia, sense requeriment d’oxigen suplementari en l’última hora ni dificultat respiratòria i amb signes vitals estables.
Es continua llavors el maneig ambulatori.
Discussió
es presenta un cas de paràlisi diafragmàtica posterior a bloqueig de plexe braquial via infraclavicular, amb abordatge coracoideo.
La paràlisi diafragmàtica és una complicació freqüent quan es realitza el bloqueig de plexe braquial per via interescalénica o supraclavicular, amb una incidència de el 100% i d’el 67% respectivament.
No obstant això, només dos casos de paràlisi hemidiafragmática ipsilateral posterior a bloqueig infraclavicular s’han reportat en la literatura: el primer en una pacient de 85 anys portada a cirurgia de l’túnel carpià, amb una barreja de ropivacaïna a l’1% (20 ml) i prilocaïna a l’1% (20 ml), i un volum total de 40 ml (6), i el segon, en un pacient de 75 anys amb malaltia de Dupuyt ren programat per cirurgia, qui tenia antecedents de Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica, i a qui es van administrar 40 ml d’ropivacaïna a l’0,75%. (7). Rettig i els seus col·laboradors van demostrar que la funció diafragmàtica es veu afectada en un 26% dels casos després de el bloqueig de plexe braquial amb abordatge infraclavicular (8).
El mecanisme de la paràlisi hemidiafragmática en el bloqueig de plexe braquial es dóna pel bloqueig concomitant de l’nervi frènic en el seu trajecte sobre l’aspecte anterior del múscul escalè anterior, posterior al seu origen en C3 – C5, i gràcies a la difusió de l’anestèsic local per les aponeurosis perineuromusculares. Aquest fenomen es presenta amb major freqüència en les vies supraclaviculars de el bloqueig de plexe braquial.
Es pensa que les vies infraclaviculars de el bloqueig de l’plexe braquial, a l’estar ubicades anatòmicament distals a l’nervi frènic, no presenten el fenomen de difusió proximal d’anestèsic local que produeix el compromís de la mateixa i la paràlisi de l’hemidiafragma ipsilateral (9). No obstant això, informes recents en la literatura esmenten l’aparició d’alguns components clínics compatibles amb el bloqueig de la cadena simpàtica cervical (Síndrome d’Horner) en pacients portats a bloqueig de plexe braquial per via infraclavicular amb tècnica coracoidea en un percentatge major a què es estimava fins ara (10,11,12). Aquesta teoria contrasta amb la literatura i amb els estudis descrits, segons els quals la difusió d’anestèsic local en l’abordatge infraclavicular es limitava a la fossa infraclavicular, sense afectar la funció diafragmàtica (13,14).
En aquest, aparentment el tercer cas reportat en la literatura, es presenta un bloqueig de nervi frènic i paràlisi diafragmàtica ipsilateral a el bloqueig per via infraclavicular, amb la seva conseqüent repercussió clínica, el qual va diferir la sortida d’un pacient ambulatori de cirurgia de membre superior.
en el passat, s’identificava el bloqueig infraclavicular com un bloqueig axil·lar alt i es pensava que la difusió de l’anestèsic local en aquest seria distal, però, a l’sembla, això no sempre és cert.
a la literatura no està ben clar si la incidència de l’esdeveniment reportat és prou gran o no, com per a prendre precaucions en poblacions susceptibles a la disfunció hemidiafragmática.
d’altra banda, si bé la incidència en la via interescalénica és de el 100%, no sempre hi ha repercussió clínica.
Tenint en compte aquests aspectes, sorgeix llavors la pregunta sobre a qui se li ha d’oferir un bloqueig amb risc de paràlisi diafragmàtica, ja qui no.
Es poden plantejar possibles factors que contribueixen a la paràlisi diafragmàtica posterior a bloqueig de l’plexe braquial via infraclavicular. Possiblement influeixi l’edat, tenint en compte que dos dels dos casos descrits en la literatura es van presentar en majors de 75 anys, com també el volum administrat de 40 ml de solució anestèsica. A més, la contextura de l’pacient, la distància des de la fossa infraclavicular fins al nervi frènic, la infiltració interfascial fora de l’aponeurosis perineurovascular que pot difondre i, per descomptat, les variacions anatòmiques interindividuals. El desconeixement d’aquests factors és motiu d’interès per a realitzar estudis que permetin avaluar les possibles variables.
La disponibilitat de la guia ultrasonogràfica en la realització de bloquejos de plexe braquial ha demostrat disminuir els volums d’anestèsic local infiltrat, com també la latència de l’bloqueig, sense afectar l’efectivitat de la mateixa.Segons això, l’ús d’ultrasò podria guiar la infiltració, disminuir el volum de la mateixa i la possible infiltració interfascial extraperineurovascular amb la seva conseqüent difusió proximal, i podria ser una eina que contribueixi a reduir la incidència d’aquest efecte no desitjat. (15,16)
Conclusió
En conclusió, tot i que es pot presentar bloqueig de l’nervi frènic quan es realitza bloqueig de plexe braquial per via infraclavicular amb abordatge coracoideo, a l’sembla és una complicació poc freqüent o, almenys, clínicament infreqüent. Estan garantits estudis que avaluïn la mobilitat diafragmàtica posterior a la realització d’aquest tipus de bloquejos, així com aquells que determinin els factors de risc per a la mateixa.
Si bé és un abordatge més segur en pacients de major edat amb comorbiditats associades principalment a antecedents de malalties pulmonars, no s’ha de deixar de contemplar la possibilitat que aquesta complicació aparegui també en altres pacients ambulatoris.
REFERÈNCIES
1. Chin KJ, Singh M, Velayutham V, Chee V. infraclavicular brachial plexus block for regional anaesthesia of the lower arm (Review). The Cochrane Collaboration. Publicat a: The Cochrane Library 2010, Issue 3.
2. Vincent M, Fourcade O, Idabouk L, Claassen J, Chassery C, Nguyen L, et al. Infraclavicular brachial plexus block versus humeral bloc in trauma patients: a comparison of patient comfort. Anesthesia and Analgèsia 2006; 102: 912-6.
3. Urmey WF, McDonald M. Hemidiaphragmatic paresis during interscalene brachial plexus block: effects on Pulmonary function and chest wall mechanics. Anesthesia and Analgèsia 1992; 74.352-7.
4. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia es diagnosed by ultrasonography. Anesthesia and analgèsia 1991; 72: 498-503.
5. Bollini CA, Wikinski JA. Anatomical review of the brachial plexus. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2006, 10: 69-78.
6. Stadlmeyer W, Neubauer J, Finkl RO, Groh J. Unilateral phrenic nerve Paralysis after vertical infraclavicular plexus block. Anaesthesist 2000; 49: 1030-3.
7. Gentili ME, Deleuze A, Estebe J, Lebourg M, Ecoffey C. Severe respiratory failure after infraclavicular bloc with 0,75% ropivacaine: a case report. Journal of Clinical Anesthesia 2002; 14: 459-61.
8. Rettig HC, Gielen MJ, Boersma I, Klein J, Groen GJ. Vertical infraclavicular block of the brachial plexus: effects on hemidiaphragmatic movement and ventilatory function. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2005; 30 (6): 529-35.
9. Rodriguez J, Bárcena M, Rodríguez V, Aneiros F, Álvarez J. infraclavicular Brachial Plexus Block Effects on Respiratory Function and Extent of the Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1998; 23 (6): 564-68.
10. Jandart C, Gentili ME, Girard F, Ecoffey C, Heck M, Laxenaire MC, et al. Infraclavicular bloc with lateral approach and nerve stimulation: extent of anesthesia and adverse effects. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2002; 27: 37-42.
11. Salengros J, Jacquot C, HESBOIS A, Vandesteene A, Engelman I, Pandin P. Delayed Horner ‘s syndrome during a continuous infraclavicular brachial plexus block. Journal of Clinical Anesthesia 2007; 19: 57-9.
12. Gruixut R, Sanin A, Bonilla AJ, García A, Cubillos J. Comparació entre la tècnica de multi-injecció i la injecció única amb localització de el nervi mitjà en el bloqueig infraclavicular per a cirurgia de el membre superior . Rev. Colomb. Anestesiol. 2010; 38 (1): 22-32.
13. Rodríguez J, Bárcena M, Álvarez J. Restricted infraclavicular distribution of the local anesthetic solution after infraclavicular brachial plexus block. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28 (1): 33-6.
14. Dullenkopf A, Blumenthal S, Theodorou P, Roos J, Perschak H, Borgeat A. Diaphragmatic excursió and respiratory function after the modified Raj technique of the infraclavicular plexus block. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2004; 29 (2): 110-4.
15. Renes SH, Rettig HC, Gielen MJ, Wilder-Smith OH, Van Geffen GJ. Ultrasound-guided low-se interscalene brachial plexus block redueixes the incidence of hemidiaphragmatic paresis. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2009; 34 (5): 498-502.
16. Renes SH, Spoormans HH, Gielen MJ, Rettig HC, Van Geffen GJ. Hemidiaphragmatic paresis can be avoided in ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2009; 34 (6): 595-9.
Conflicte d’interessos: Cap declarat.
Finançament: Recursos propis.