De l’altre costat de la mort estaves.
I jo no et sentia.
Però tu em miraves.
I jo no et veia.
I tu a mi em escoltaves.
I jo a tu no et sentia.
de l’altra banda de la nit fugia
Una ombra. Silenci. Es feia de dia.
José Bergamín, Demà *
Quan l’humorista americà Henry Louis Mencken (1880-1956 ) va escriure que “estar enamorat és simplement estar en un estat d’anestèsia perpètua – confondre un jove normal amb un Déu grec o una jove normal amb una Deessa« 1, es referia metafòricament a l’anestèsia com un estat d’alteració de la consciència en el qual es manté, però, la vigília.
no obstant això, no és això el que es pretén d’una anestèsia general, situació en la que mitjançant l’efecte dels fàrmacs, el pacient ha de romandre inconscient i sense dolor (sense resposta als estímuls dolorosos), esperant-se una incapacitat de tenir records dels fenòmens ocorreguts durant la intervenció quirúrgica. el grau de profunditat anestèsica correspon a una contínua depressió de el sistema nerviós central, amb la conseqüent disminució progressiva de resposta als estímuls.
La consciència és un estat en el qual una persona és capaç de processar la informació de l’exterior que l’envolta. Aquesta capacitat s’avalua mitjançant l’observació de respostes adequades a diversos estímuls (moviments adequats en resposta a ordres verbals o a estímuls dolorosos). Aquesta possibilitat de resposta pot estar, però, compromesa, tant per l’existència de patologia neurològica com per l’efecte d’una droga amb acció de bloqueig neuromuscular2.
Durant la anestèsia general són administrats fàrmacs, molts dels quals causen amnèsia (anterògrada o retrògrada) en concentracions inferiors a les que són necessàries per a una supressió total de la consciència. No obstant això, en alguns casos, si el pacient inesperadament recobrés la consciència durant el procés quirúrgic, podria existir un record d’alguns fets ocorreguts en aquest període i és a aquest fenomen a què ens referim com “consciència intra-operatòria” (excloent totes les memòries possibles dels moments de la inducció anestèsica, de l’despertar i dels somnis).
Curiosament els treballs de Check i Levinson van demostrar que sota hipnosi, els pacients recordaven molts esdeveniments intra-operatoris, especialment aquells relacionats amb moments de “crisi” 3,4.
la introducció dels relaxants musculars en la dècada de 1940, va crear un nou problema va desaparèixer la possibilitat d’avaluar la profunditat anestèsica mitjançant laabolición de respostes motores, ja que el pacient podia estar incapacitat per realitzar moviments estant despert.
de fet, avui en dia, no es pot garan tir la permanència d’un estat d’inconsciència durant l’anestèsia general, i pot sorgir records explícits de percepcions sensitives ocorregudes durant la intervenció quirúrgica, fins i tot utilitzant mètodes de mesurament de profunditat anestèsica (monitor d’índex bispectral -BIS- mantingut entre 40 i 60) maig. La nostra comprensió de les respostes individuals de cada pacient a aquesta complicació és encara reduïda. El nombre de casos de consciència intra-operatòria documentats ha augmentat sent d’un 1% 5a pacients d’alt risc, tot i que el nombre és molt menor quan es tracta de cirurgies de rutina (1 a 2 per 1.000 pacients operats) 6, podent aquest nombre ser major en pediatria.
Es creu que aquesta possibilitat és multifactorial i que varia segons el tipus d’anestèsia, de cirurgia i de les circumstàncies fisiològiques de l’pacient en el preoperatorio2, sent la cirurgia cardíaca (pel compromís hemodinàmic previ o per la reduïda reserva cardíaca massa sensible als anestèsics) i la cesària (per la minimització de les drogues potencialment depressores de l’fetus) les de major risc. Els pacients politraumatitzats en xoc presenten també un risc més gran ja que no toleren dosis elevades de anestésicos2,7.Como factors individuals que poden condicionar l’efecte dels anestèsics es consideren més les variacions genètiques (contribuint per a una farmacocinètica diferent) i l’existència d’història d ‘ “abús” de drogues o de resistència per consum habitual (benzodiazepines, alcohol, cocaïna …).
El record de el dolor durant la cirurgia pot tenir efectes psicològics devastadors, especialment el desenvolupament de stress post-traumàtic i d’altres alteracions psicològiques, en particular en l’esfera de la emotividad8 (variacions de l’humor, ansietat i atacs de pànic) desenvolupant-se més tard malsons, flashbacks i alteracions de la personalitat amb aïllament freqüent.
Per evitar aquesta memòria postoperatòria de la consciència intra-operatòria, l’anestèsia moderna ha adoptat pràctiques preventivas2como són:
1. L’administració d’una benzodiazepina (amb efecte en la formació de la memòria anterògrada) a la preinducción anestèsica.
2. Un major cura per mantenir a l’pacient adormit durant períodes prolongats (inducció amb intubació difícil per exemple).
3. Un adequat manteniment de l’anestèsia durant la cirurgia (major vigilància sobre els vaporitzadors de gasos ja que poden buidar-se, vigilància sobre les perfusions endovenoses.
4. Utilització adequada de relaxants musculars avaluant tot moviment de l’pacient encara que aquest es pugui considerar “reflex”.
5. l’ús de monitors de la funció cerebral pot reduir la incidència de consciència intra-operatòria en prop de el 80% dels casos, havent de ser utilitzats en els pacients les patologies dels col·loquin en un elevat risc de presentar consciència intra-operatòria i en aquells que necessitin baixes dosis d’anestèsics generals.
Despert (Awake): la cirurgia detrasplante de Clay Beresford
Clay Beresford: Am I Supposed to still hear you?
En Despert (Awake) / Awake (2007) de Joby Harold
Fitxa tècnica
|
|
Títol: Despert (Espanya), Baix anestèsia (Argentina, Peru), Conscient (Mèxic), Acordat (Portugal) Títol original: Awake País: EUA Any: 2007 Director: Joby Harold Música: Samuel Sim Fotografia: Russell Carpenter Muntatge: Craig McKay Guió: Joby Harold Intèrprets: Hayden Christensen, Jessica Alba, Terrance Howard, Lena Olin, Christopher McDonald, Sam Robards, Arliss Howard, Fisher Stevens, Georgina Chapman, David Harbour, Steven Hinkle, Denis O’Hare, Charlie Hewson, Court Young, Joseph Costa, Poorna Jagannathan, Lee Wong, Kae Shimizu, Steven Rowe, Jeffrey Fierson, John C. Havens, Richard Thomsen, Joshua Rollins, Brenda Schad, Sam Pitman i Ross Klavan. Color: color Durada: 84 minuts Gènere: crim, thriller Productores: GreeneStreet Films, The Weinstein Company i Open City Films. Sinopsi: Un jove a què se li practica un trasplantament cordiaco percep horroritzat que l’anestèsia li ha paralitzat però no li ha fet perdre la consciència i la sensibilitat a el dolor. http://spanish.imdb.com/title/tt0211933 |
Clay Beresford (Hayden Christensen), un jove milionari amb èxit en les altes finances de Nova York (foto 1 ), pateix una miocardiopatia relacionada amb una afecció viral i la seva única alternativa a curt i mig termini és un trasplantament cardíac. La seva mare, Lilith Beresford (Lena Olin), sobreprotectora i dominant s’assabenta que manté un romanç, “impossible”, amb Sam Lockwood (Jessica Alba), la seva secretària, amb qui Clay acaba casant-se en secret (foto 2).
Ràpidament, en l’acció, una comunicació via cercapersones informa que hi ha un cor compatible histològicament i arriba l’esperat moment de l’trasplantament cardíac (foto 3). el títol de la cinta, despert, és aclaridor, el pacient, durant la intervenció, estarà conscient però paralitzat pels curaritzants, sense capacitat d’expressar les seves percepcions dramàtiques ja no només en relació a l’ambient de la sala, sinó sobretot davant de el dolor causat pel tall de l’bisturí . la intervenció la porta a terme el Dr. Jack Harper (Terrance Howard) (foto 4), que en el seu moment el va salvar, es va fer el seu amic i ha estat el padrí del seu casament. la seva mare sempre es va oposar al fet que estecirujano realitzés la intervenció ja que per mitjà d’un amic, el Dr.Neyer (Arliss Howard), tenia coneixement d’una sèrie de queixes per mala pràctica contra el Dr. Harper.
Al quiròfan, de forma inesperada, aparentment, l’anestesista és substituït per un col·lega d’un altre hospital. Durant l’anestèsia sorgeix una situació de “manteniment de l’estat de consciència”. Sense possibilitat de moure, la veu en “off” de Clay, inaudible pels que estan al quiròfan, fa la seva aterridora experiència (foto 5).
El film passa en aquest moment d’un ambient, fins a cert punt, sobrenatural a un àmbit mèdic / psicològic. L’espectador s’adona que hi ha un complot per matar el pacient al quiròfan per rebuig a l’órganotrasplantado, preparat amb aquesta finalitat anteriorment, no hi ha cap alternativa per salvar-lo. Mentre Clay va entenent la trama que han ordit per assassinar-lo, Lilith s’adona (foto 6), a la sala d’espera de l’hospital, que Sam havia treballat en aquest hospital com a infermera abans de ser la seva secretària. De fet, la seva nora pertanyia a el grup del Dr. Harper.
La solució per Clay està en rebre una nova donació d’un cor compatible, la seva mare que sap que ho és, se suïcida per una sobredosi. Es troba amb el seu fill en un limbe post mortem que Clay no vol abandonar i tornar a un món on seria orfe i traït per la dona a la qual va estimar.
El Dr. Neyer, cridat per la mare moribunda, soluciona el trasplantament, amb un nou equip de metges, mentre la policia deté els malfactors. Després d’una breu regressió a la infància i la percepció que seria “sempre millor que el seu pare”, Clay decideix tornar a la vida, amb un trasplantament amb èxit.
de la filosofia de l’cine9 a la visualització d’una pel·lícula
el cinema presentat com a setè art, síntesi o fusió entre les arts de l’espai (arquitectura, escultura, pintura) i de el temps (música, dansa, poesia), com Ricciotto Canudo va resumir en el seu “Manifeste des setembre arts” (Paris, 1911.03.28), “És l’art de la vida i no la simple il·lustració del que sigui: ni una sèrie de paraules comentades i il·lustrades per imatges, ni una sèrie de quadres comentats per paraules … el cinema va néixer per ser la representació total de les Ànimes i dels cossos, en un conte visual fet d’imatges, pintats amb pinzells de llum ” . Es produeix, d’aquesta manera, un món immaterial de “art de la vida”, no en el sentit simple de la reproducció, sinó com un nou propòsit de manif estar sentiments transmissibles a el públic: “L’art no és l’espectacle d’un munt de fets reals; és l’evocació dels sentiments que envolten aquests fets “. “No es tracta de fotografiar fets exteriors sinó de jugar amb la llum per obtenir determinats estats d’ànima”.
És en aquest sentit d’expressió d’estats d’l’ànima i sentiments , vehiculats per la imatge, com es genera el “llenguatge cinematogràfic”, creant una vida surreal generadora de somnis i emocions.
Millor definit aquest “llenguatge” porLouis Delluc com la necessitat de reproducció de la realitat, de la veritat de la natura, buscant una “fotogènia” concordant d’elements valoratius. Germaine Dulac, més tard, defensaria un cinema d’essències, d’emoció pura, en el qual “la cosa més important de el cinema no és el personatge sinó la relativitat de les imatges entre si i com en altres arts, el que veritablement interessa no és el fet exterior sinó l’emanació interior, un cert moviment de les coses i de les persones vist mitjançant un estat d’ànima “. Va desapareixent la idea de necessitat de representació de la realitat per, amb Jean Epstein,” el específic de cinema de ser la completa mobilitat, en el temps i en l’espai, de les imatges i dels sons “.
Com amplificar aquest estat de l’ànima, aquesta emoció, portant el sentiment de el personatge vist a la pantalla cap al propi espectador, creant un sentir idèntic, empàtic i condicionant en conseqüència un efecte psicològic més estable i prolongat? La presentació d’aquesta “interioritat” és desenvolupada porEpstein, amb el “monòleg interior”, aconseguint així afegir una altra dimensió a la realitat, la de el desordre de l’sentiment, freqüentment en dissonància amb el discurs exterior: És obvi que el tema per si sol pot emocionar, independentment de la forma en què sigui presentat. Però aquí es tracta de la forma per la qual l’art permet realitzar en si l’emoció d’un tema o d’un esdeveniment fins a el màxim grau de acción10.
És aquest doblatge de so -necessàriament silenciós ja que està curarizado però conscient- que connecta l’exterior a l’interior, l’escenari d’una sala operatòria a l’invisible introspectiu, la pràctica quirúrgica a l’sentiment.L’interior de l’pacient surt, per l’emoció de l’espectador.
En un llargmetratge, la narrativa és la que ens ajuda a entendre les circumstàncies prèvies ia una perspectiva de futur, sent el present- en aquest cas, la malaltia- el responsable de la separació temporal entre els dos, com passa en la comunicació d’una història clínica “formatada” entre els professionals de salut. Però, mentre que en l’ambient mèdic cada tema és discutit, no només des del punt de vista mèdic sinó també ètic, en la pel·lícula, aquesta “història clínica”, vehiculizando coneixements connectats a emocions, pot condicionar, en els espectadors, comportaments futurs.
el problema de la consciència intra-operatòria, així com les qüestions, no menys importants, de la decisió metge i dels principis ètics de la professió que sorgeixen en la pel·lícula” Despert “són fàcilment discutiles tant en l’àmbit sanitari com en el de la a nyament de la medicina. Tot i així, quan es visualitza una pel·lícula amb continguts “metges” es poden extreure diferents situacions com les relacions pacient / família-metge, el professionalisme mèdic, les relacions entre parelles i fins a les relacions entre el metge i la comunitat / societat. Despert toca tots aquests aspectes però deixa, però una sensació de tristesa i falsedat.
en una època en què el públic s’ha acostumat a veure en diverses sèries de televisió situacions mèdiques bastant creïbles, és normal que alguns espectadors entenguin el molt que el film s’allunya de la realitat (concretament a la falta d’ètica de part de l’equip quirúrgic), però en altres menys perspicaços i més sensibles, pot crear-se una por no realista davant la perspectiva d’una cirurgia futura. el dolor i el pànic de Clay Beresford (i el seu monòleg interior) queden gravats en moltes memòries.
Algun cirurgià va a dormir al seu pacient a una taula op eratoria i li dóna un bisturí descrivint el trajecte de la pell on tallarà “com mantega” per explicar-li la necessitat quirúrgica i els riscos? (Foto 7).
La idea de fer un llargmetratge sobre aquest tema és interessant. No obstant això Joby Harold, en aquesta la seva primera aventura com a director de cinema descuida els detalls mèdics relatius a l’anestèsia i cirurgia. De fet Clay hauria d’estar completament immòbil per estar curarizado, fet que només és aparent ja que té moviments facials i oculars que de per si cridarien l’atenció de qualsevol anestesista. L’ambient de quiròfan, amb els seus diàlegs, és inversemblant, l’escàs nombre d’elements de l’equip i la manca d’asèpsia, amb tant moviment d’entrada i sortida de personal, és com a mínim desconcertant, i la ràpida aparició de l’altre equip de trasplantament ni mereix reflexió (foto 8).
Quan es va estrenar a les sales de cinema de Canadà aquest film va ser ràpidament criticat per la secció d’anestesiologia de l’Associació Mèdica d’Ontario, assenyalant les seves múltiples incorreccions i considerant que el tipus d’informació tergiversada transmesa per la pel·lícula pot pertorbar l’adequada educació i relació dels pacients amb els assumptes corresponents a la seva pròpia salut11.
la qüestió de la consciència intra-operatòria es limita a funcionar com a mer accessori de el desenvolupament global de l’thriller.
És el text inicial de l’llargmetratge el que introdueix el tema de forma atemorizante:
Encara que després, quan assistim realment a l’hora quirúrgic, res del que passa al quiròfan que és percebut pel pacient” conscient “influirà en el desenvolupament dels futurs esdeveniments. I, de la realitat d’un quiròfan, es passa ràpidament a un registre imaginari a la corporització de moments límbics peri-mort.
Les frases inicials de la pel·lícula centren el problema de la consciència intra-operatòria (foto 9), fent creure que l’autor va estudiar l’assumpte, i que el guió de l’llargmetratge es desenvoluparà al voltant d’aquesta qüestió. Pura mentida!
Els 84 minuts de l’film es poden veure, si, simplement en el context d’un thriller de ficció (¿mèdica?), adornat amb efectes sobrenaturals (d’investigació extra-corporal) amb les seves esdeveniments més o menys (in) esperats que estimulen l’atenció de l’pacient, res més.
Què ensenyar sobre la consciència intra-operatòria?
Un llargmetratge el títol apunta a una patologia oa un tema mèdic, a més de suscitar dubtes sobre la veracitat del que presenta, sovint genera dubtes en els pacients que estan en circumstàncies similars. És per això important aclarir el fonamental sobre la consciència intra-operatòria, amb la veritat de el coneixement actual.
1. Hi ha la possibilitat, encara que remota, que ocorrin fenòmens de records d’alguns esdeveniments intra-operatoris, de vegades, mal, relacionats amb la cirurgia, en pacients sotmesos a anestèsia general. S’entén que, quan ocorre de forma inesperada, aquesta percepció de la realitat pugui ser molt traumatitzant.
2. Aquests casos es manifesten habitualment o a el principi o a la fi de l’anestèsia quan les dosis de sedeanalgèsia ja són molt reduïdes encara que poden romandre durant tota la intervenció: quan ocorren normalment no hi ha dolor sinó sensació de pressió.
3. Les cirurgies de major risc són aquelles en què els pacients estan més inestables des del punt de vista hemodinàmic, en la cirurgia cardiotoràcica oa les cesàries d’emergència, condicions que poden implicar menys profunditat anestèsica. La consciència intra-operatòria no pot ser evitada completament, sobretot pel que fa a el bloqueig de la memòria.
4. L’anestèsia ha evolucionat en els darrers anys, en el sentit d’una major protecció de la vida i d’una major comoditat de l’pacient, però mai es poden preveure les diferències individuals de la resposta per part dels pacients. Algunes drogues poden emmascarar senyals importants utilitzades pels anestesistes per valorar el grau de profunditat anestèsica. Mai es pot descartar la possibilitat de l’error humà.
5. L’existència d’una consulta prèvia a les cirurgies programades amb l’anestesista, en què es registren possibles medicacions o consum de drogues i s’aclareixen els dubtes. De la mateixa manera, el relat immediat d’un episodi de consciència intra-operatòria a l’anestesista podrà reduir l’estrès traumàtic que produeix aquesta situació.
6. Els monitors més recents que mesuren l’activitat elèctrica de el cervell durant l’anestèsia no quantifiquen de forma directa el nivell de consciència o la memòria a més de que la seva resposta no és uniforme depenent de el tipus de pacient i d’anestèsics. Encara que hi ha relats de consciència intra-operatòria en pacients en els quals no hi va haver alteració dels paràmetres hemodinàmics durant la cirurgia, res substitueix l’experiència d’un anestesista atent que utilitza de forma integrada un seguit d’informacions recollides del seu pacient.
7. No tots els “records” d’una cirurgia corresponen a l’existència de consciència intra-operatòria. Hi pot haver una percepció d’escenaris previs o també memòria de somnis durant la cirurgia.
8. la por a poder tenir algun tipus de record de l’acte quirúrgic realitzat amb anestèsia general mai de posposar una cirurgia necessària.
Agraïments
a la doctora Itziar Murgia Sarasola, col·lega espanyola anestesista de l’Hospital de Santa Maria, a Lisboa, per la seva ajuda a l’traduir a l’espanyol l’original en portuguès.
Referències
1.- Mencken HL. Prejudices, First Series. Fourth printing. New York: AA Knopf; 1926. Disponible a : http://www.archive.org/stream/prejudicesfirst01mencgoog
2.- American Society of Anesthesiologists Task Force on Intra-operative awareness. Practice Advisory for intraoperative awareness and brain f unction monitoring. Anesthesiology 2006; 104 (4): 847-64.
3.- Cheek DB. Unconscious perception of Meaningful sounds during surgical anesthesia es revealed under Hypnosis. Am J Clin Hyp 1959; 1 (1): 101-13.
4.- Levinson BW. States of awareness during general anesthesia. Preliminary communication. Br J Anaesth 1965; 37 (7): 544-6.
5.- Avidan MS, Zhang L, Burnside BA et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med 2008; 358 (11): 1097-108.
6.- Orser BA, Mazer D, Baker AJ. Awareness during anesthesia. CMAJ. 2008; 178 (2): 185-8.
7.- Bogetz MS, Katz JA. Recall of surgery for major trauma. Anesthesiology 1984; 61 (1): 6-9.
8.- Lennmarken C, Bildfors K, Enlung G, Samuelson P, Sandin R. Victims of awareness. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46 (3): 229-31.
9.- Grilo JM. As Lliçons do cinema. Manual de filmologia.Lisboa: Edições Colibri; 2007.
10.- Eisenstein S. Dickens, Griffith i la pel·lícula d’avui. En assajos en teoria de cinema. Nova York: Harcourt Brace Janovich; 1975.
iv
* varios autors. El Crimen Fue en Granada – Elegies a la Mort de García Lorca. Barcelona: Lumen; 2006