Operabilitat i resecabilidad de el càncer gàstric

operabilitat I resecabilidad DEL CÀNCER GÀSTRIC: amor ANÀLISI DE 2280 CASOS EN 15 ANYS

Eloy Ruiz *, Francisco Berrospi *, Carlos Morante *, Eduardo Payet *, Joan Celis *, Juan Antonio Montalbetti *

RESUM

Objectiu: Determinar les tendències de la operabilitat i resecabilidad de el càncer gàstric.

Antecedents: el càncer gàstric en el Perú és la primera causa de mort per càncer en els homes i la tercera en les dones. Un percentatge important de pacients amb càncer gàstric reben tractament a l’Institut Nacional de Malalties Neoplásicas (DIN)

Pacients i Mètodes: Tots els pacients amb diagnòstic histològic d’adenocarcinoma gàstric i sense tractament previ admesos a l’DIN entre 1980 i 1994.

es va determinar les taxes d’operabilitat i resecabilidad i se les van comparar amb les taxes de el període 1952-1977 per a determinar les tendències.

el període 1980-1994 es va dividir en quinquennis per avaluar si un estadiatge preoperatori més complet modifica l’operabilitat i resecabilidad.

Es va determinar així mateix les causes d’inoperabilidad i d’irresecabilidad.

resultats: Entre 1980 i 1994 un total de 2280 pacients incidents amb càncer gàstric van ser admesos a l’DIN.

les taxes d’operabilitat i resecabilidad de el període 1980-1994 (56,8% i 58,5%, respectivament) van ser significativament superiors a les reportades per al període 1952 -1977 (43,8% i 4 9,2%, respectivament).

A mesura que es va incrementar la certesa l’estadiatge preoperatori es va observar una disminució de la operabilitat i un increment de la resecabilidad.

Les principals causes de inoperabilidad van ser: pobra condició física associada a tumor local avançat el 34% i metàstasi peritoneal 26%, les principals causes d’irresecabilidad van ser metàstasi peritoneal 50% i invasió d’òrgans veïns 26%.

Conclusions: Si bé es troba un increment en les taxes d’operabilitat i resecabilidad el càncer gàstric continua presentant-se com a malaltia avançada a l’hora de la diagnosi. És imperatiu determinar l’estadi de la malaltia amb la major certesa possible per no realitzar laparotomies innecessàries.

PARAULES CLAUS: Càncer gàstric, operabilitat, resecabilidad, estadiatge preoperatori.

SUMMARY

Objectives: To determini which are the operability and resectability tendències of gastric cancer in Peru.

Background: in Peru, gastric cancer is the first causi of death in men and the third one in women. Most of the patients with gastric cancer receive treatment a l’the Institut Nacional de Malalties Neoplàsiques of Lima (DIN).

Patients and Methods: Every patient with untreated histologically verified gastric adenocarcinoma, who was admitted to the INEN between January 1980, and December 1994, was inclòs.

We determined the actual trends of operability and resectability. These rates were Calculated and compared with rates of the 1952-1977 period.

The 1980-1994 Període was divided in lustrums to evaluate a more completi preoperative staging act upon operability and resectability.

The causes of inoperability and irresectability were also determined.

Results: entre 1980 and 1994 a total of 2280 new gastric cancer patients were admitted to the INEN. The operability and resectability rates of the 1980-1994 Període (56,8% and 58,5% respectively) differ significantly from rates of the 1952-1977 Període (43,8% and 49,2% respectively). A more completi preoperative staging produeixes a decrease of operability and an increase of resectability.

The main causes of inoperability were poor physical condition associated to a locally advanced tumor 34%, and peritoneal metastases 26%. The main causes of irresectability were peritoneal metastases 50,3%, and invasió to adjacent organs 26,7%.

Conclusions: Even when there is an increase of operability and resectability rates, gastric cancer is still diagnosed a l’ a batega stage in Peru. It is vital to stage pathology precisely to avoid Unnecessary laparotomies.

KEY WORDS: gastric cancer, Operability, Resectability, Preoperative staging.

INTRODUCCIÓ

i acord a els registres de càncer de Lima Metropolitana

1,2, Trujillo3 i registres Hospitalaris, el càncer gàstric és la neoplàsia més freqüent en homes i la tercera en dones i si bé no hi ha un registre a nivell nacional, probablement al Perú el càncer gàstric és també una de les neoplàsies més comunes.

Un percentatge important d’aquests pacients acudeix per rebre tractament a l’Institut Nacional de Malalties neoplàsiques (DIN), entitat especialitzada en el tractament de el càncer i centre de referència a nivell nacional.

Lamentablement a l’hora de l’admissió la majoria dels pacients té malaltia avançada tal com ho demostren les taxes d’operabilitat i resecabilidad de només 43,8%, i 49,2%, respectivament, trobades per Payet i col

4, en l’anàlisi dels 2860 pacients njmhcon càncer gàstric admesos a l’DIN entre 1952 i 1977.

Des de la dècada dels 70, gràcies a l’ús generalitzat de la radiologia a doble contrast i de la gastroscòpia és factible detectar càncer gàstric en estadis més primerencs, la qual cosa ha produït un increment significatiu en les taxes d’operabilitat i resecabilidad

en el Perú l’ús de la radiologia a doble contrast i de la gastroscòpia també s’han generalitzat, però s’ha produït així mateix un canvi significatiu en les taxes d’operabilitat i resecabilidad?.

amb la finalitat de respondre a aquesta interrogant analitzem a tots els pacients amb càncer gàstric admesos a l’DIN entre 1980 i 1994.

Material i mètodes

Pacients.

Tots els pacients amb diagnòstic histològic d’adenocarcinoma gàstric i sense tractament previ admesos a l’DIN entre gener de 1980 i desembre de 1994.

Els pacients que van complir aquests criteris van ser agrupats convencionalment en les següents categories:

pacient Operable: quan el pacient va tenir, 1 Risc quirúrgic (RQ) adequat i un càncer l’extensió va justificar un tractament quirúrgic sigui amb intenció curativa o pal·liativa.

Un RQ adequat indica que la probabilitat de complicacions a causa de la condició mèdica de l’pacient és molt baixa i per tant el pacient pot suportar l’anestèsia, el procediment quirúrgic proposat i el postoperatori

pacient inoperable: quan el pacient va tenir un risc quirúrgic inadequat i / o un tumor l’extensió no va justificar cap forma de tractament quirúrgic.

Un RQ inadequat indica que la probabilitat de complicacions a causa de la condició mèdica de l’pacient és molt alta i per tant està contraindicat sotmetre a l’pacient a l’procediment quirúrgic

Així mateix, considerem com inoperable a el pacient que va rebutjar el tractament quirúrgic proposat, va signar la seva alta voluntària, no va rebre tractament en un altre hospital i va tornar a el cap d’alguns mesos amb malaltia molt avançada.

Els pacients operables al seu torn es subclasificaron a:

pacient amb tumor resecable: si el pacient va tenir un tumor que va poder ser ressecat, sigui amb intenció curativa o pal·liativa

pacient amb tumor irresecable: si el pacient va tenir un tumor que no va poder ser ressecat i per tant la cirurgia es va limitar a una laparotomia exploradora o derivació pal·liativa.

d’acord amb els enunciats previs definim com:

Operabilitat: a el percentatge de pacients operables respecte a tots els pacients.
inoperabilidad: a el percentatge de pacients inoperables respecte a tots els pacients.
resecabilidad: a el percentatge de pacients operables c on tumor resecable.
irresecabilidad: a el percentatge de pacients operables amb un tumor irresecable.

Les definicions d’operabilitat, inoperabilidad, resecabilidad i irresecabilitat usades en el present treball mostren, el maneig actual de el càncer gàstric en el DIN, però, s’ha de tenir en compte que aquests termes són relatius i poden ser diferents als empleats en altres institucions.

Variables analitzades.

Per a cada pacient es van registrar les següents variables: any d’admissió, edat, sexe, grau de diferenciació histològica, localització topogràfica de l’tumor, tipus de estadiatge i tipus de tractament.

En els pacients inoperables es va anotar a més l’extensió de la malaltia (confirmada per patologia) i les causes d’inoperabilidad.

En els pacients irresecables es va registrar així mateix les causes d’irresecabilidad i les troballes macroscòpiques intraoperatòries d’acord a les Regles de la Societat Japonesa per a l’estudi de l’Cá ncer Gàstric

Anàlisi Estadística.

Per a establir si un estadiatge més complet afecta] as tendències d’operabilitat i resecabilidad els pacients van ser agrupats en tres quinquennis (1980-1984, 1985-1989 i 1990-1994).

les variables de cada categoria es van comparar utilitzant les proves de l’Chi quadrat i T de Student segons sigui el cas, el nivell de significança i els intervals de confiança es mesuraron mitjançant el programa estadístic True Epistat.

RESULTATS

Entre gener de 1980 i desembre de 1994 van ser admesos a l’DIN 2539 pacients amb el diagnòstic histològic comprovat d’adenocarcinoma gàstric, d’aquests 259 no van ser inclosos per que van tenir tractament previ a un altre hospital, per tant la nostra població d’estudi està constituïda per 2280 pacients incidents (pacients nous).

Dels 2280 pacients, 1296 van ser operables i 984 inoperables (Operabilitat: 56,8%); dels 1296 pacients operables, en 758 pacients es resseca el tumor i en 538 pacients el tumor va ser irresecable (resecabilidad: 58,5%); en els pacients amb tumor irresecable la cirurgia es va limitar a laparotomia exploradora (268 pacients) o derivació pal·liativa (270 pacients) (gràfica 1).

les taxes d’operabilitat i resecabilidad per al període 1980-1994 (56,8% i 58,5%, respectivament), són significativament superiors a les reportades per al període 1952-1977 (43,8 % i 49,2%, respectivament). Gràfic 2.

A l’dividir el període 1980-1994 en quinquennis (1980-1984, 1985-1990 i 1990-1994) i correlacionar amb el tipus de estadiatge s’observa una tendència descendent en la operabilitat i una tendència ascendent en la resecabilidad. Gràfiques 3 i 4.

Les causes d’inoperabilidad van ser: RQ inadequat associat a tumor localment avançat 34%; metàstasi peritoneal 25,81%; rebuig de cirurgia 14,53%; metàstasi hepàtica 13,21%; metàstasi limfàtica extra abdominal (Virchow, irish, melic, etc.) 7,93% i metàstasi hematògena (pulmó, os, cervell etc.) 4,47%. Taula 1.

Les causes d’irresecabilidad van ser: metàstasi peritoneal 50,3%; infiltració d’òrgans veïns (pàncrees, mesocolon, etc.) 26,7%; metàstasi peritoneal i hepàtica 13,0%; metóstasis hepdtica 8,3%; metàstasi ganglionar a N3 1,7%.

A l’relacionar les causes d’irresecabilidad i el compromís macroscòpic de la serosa es va trobar que la metàstasi peritoneal es va presentar quan el compromís de serosa era S2 o S3. Taula 2.

Per a més precisió a l’comparar les variables entre pacients operables i inoperables no es van incloure els pacients que van rebutjar la cirurgia. (143 p, 14,53%).

L’edat dels pacients operables (58,66 anys SD: 13,69) va ser significativament menor que la dels pacients inoperables (60 anys SD: 13,83) (p = 0,00172), no es va trobar diferència entre l’edat dels pacients resecables i irresecables. Taula 3.

en els pacients operables i en els pacients amb tumor resecable la neoplàsia es localitzava preferentment a la regió antral, mentre que en els pacients inoperables i en aquells amb tumor irresecable la neoplàsia es va localitzar en el cos, fons i càrdies (n = 0.00001) .Taula 3.

la operabilitat dels pacients amb adenocarcinoma indiferenciat va ser significativament més gran que la operabilitat dels pacients amb adenocarcinoma dife renciat (p = 0,0001), no es va trobar diferència en el grau de diferenciació histològica dels pacients amb tumor resecable i irresecable. Taula 3.

La proporció home / dona va ser similar en totes les categories. Taula 3.

DISCUSSIÓ

La paret d’estómac està formada per la mucosa, submucosa, muscular pròpia, sub serosa i serosa. El adenocarcinoma gàstric s’origina en la mucosa i durant la seva evolució tendeix a envair en profunditat les diferents capes de la paret de l’estómac.

La profunditat de la invasió tumoral a la paret gàstrica determina dos estats evolutius, el càncer gàstric precoç si la neoplàsia compromet fins a la submucosa, i el càncer gàstric avançat si la neoplàsia envaeix més enllà d’aquesta capa, comprometent a la muscular pròpia, sub serosa, serosa o infiltrant òrgans veïns.

Quan el tumor envaeix la serosa gàstrica, les cèl·lules neoplàsiques poden desprendre, disseminar i implantar-se al peritoneu i serosa intestinal produint una carcinomatosi abdominal; aquests implants poden desencadenar la producció d’ascites neoplàsica i / o créixer fins a formar masses palpables intraabdominals.

A mesura que l’adenocarcinoma penetra a la paret gàstrica envaeix també els vasos limfàtics i sanguinis que troba, condicionant la possibilitat de metàstasi limfàtica i hematògena.

La metàstasi limfàtica poden ser regional oa distància, és regional o N quan ocorre en els ganglis de les estacions N1, N2 i és a distància o M1 quan les cèl·lules neoplàsiques s’implanten en ganglis que estan més enllà d’aquestes estacions vg: ganglis retroperitoneals, Virchow, irish, etc

7,8.

La probabilitat de metàstasi limfàtica a distància, a diferència de la metàstasi hematògena (a fetge, os, pulmó etc.), té una relació directa amb la profunditat d’invasió.

Per l’adenocarcinoma gàstric la cirurgia és l’únic tractament potencialment curatiu. Per ser la cirurgia un tractament boig

-regional, la probabilitat curar un pacient (mesura supervivència a 5 anys) només existeix quan el càncer està localitzat i en conseqüència es pot ressecar en forma completa incloent els grups ganglionars regionals potencialment compromesos.

Si el pacient té disseminació intraabdominal (P1-P2)

7, metàstasi limfàtica a distància (M1) o metàstasi hematògena (M1) 8, el pacient ja no pot ser curat per la cirurgia i excepte comptades excepcions ( obstrucció, sagnat), ha de ser considerat, com inoperable.

Per tant, immediatament després de l’admissió, és vital determinar mitjançant un “Estadiaje” la veritable extensió de la malaltia.Si després de l’estadiatge es demostra que la malaltia està localitzada el pacient ha de ser considerat com operable, si per contra la malaltia es troba disseminada el pacient ha de ser considerat inoperable.

En la nostra sèrie el 43,2% va ser inoperable (Gràfica 1), xifra significativament menor a l’56,8% de inoperables reportats per al període 1952-1977 (Gràfica 2), probablement això sigui degut a un diagnòstic més d’hora o un increment de la cirurgia pal·liativa, derivativa o resectiva.

En relació a les causes d’inoperabilidad, el 75,47% va ser per malaltia molt avançada i el 24,53% restant per rebuig a l’tractament quirúrgic (Taula 1).

Els pacients que rebutgen la cirurgia tenen un càncer potencialment curable però són “inoperables” per que no accepten la cirurgia malgrat tots els esforços realitzats per tractar de convèncer-los. Aquest grup de pacients es caracteritza per un baix nivell d’instrucció i generalment fonamenten la seva decisió en el concepte equivocat però molt difós que “quan s’opera a un pacient amb càncer el tumor creix més ràpid”.

En altres sèries, també el rebuig a la cirurgia és una causa d’inoperabilidad, el seu percentatge varia entre un 5,9%

9 a 12,9% 10, i igualment es tracta de pacients amb baix nivell educatiu.

L’edat mitjana dels pacients inoperables (excloent als pacients que van rebutjar la cirurgia) va ser 1,6 anys més gran que l’edat dels pacients operables (60 vs 58,4 anys, p = 0,0001); possiblement aquest és el temps requerit perquè un càncer avançat faci disseminació sistèmica.

La localització de el càncer en els pacients operables és fonamentalment antral, mentre que en els pacients inoperables és en el cos i fons gàstrics, potser això s’expliqui perquè els tumors de l’antre, encara petits, a l’produir obstrucció permeten un diagnòstic més anticipat; en canvi, els tumors de el cos i fons poden arribar a tenir grans dimensions abans de donar simptomatologia realitzant-se en conseqüència el diagnòstic en estadis més avançats.

La major proporció de adenocarcinomes diferenciats en els pacients inoperables potser es deu al fet la tendència d’aquest tipus histològic per produir metàstasi hematògena (criteri d’inoperabilidad).

la nostra resecabilidad de 58,5%, també és significativament més gran que la resecabilitat de 49,2% reportada per al període 1952-1977 ( gràfica 2) (p = 0,0001), la qual cosa si bé representa un avanç dista molt a (in de la resecabilidad major a 90% reportada per sèries japonesas5 o coreanes

la taxa d’resecabilidad augmenta a mesura que l’exactitud de l’estadiatge és més gran, l’exactitud de l’estadiatge és baixa si només es recorre a l’examen físic, però s’incrementa gradualment a mesura que s’empri ecografia, laparoscòpia convencional, tomografia, ecografia endoscòpica i vídeo laparoscòpia.

Això es demostra clarament a l’observar les tendències d’operabilitat i resecabilidad quan els pacients de la nostra sèrie són agrupats en quinquennis (Gràfica 3 i Gràfica 4).

Durant el primer quinquenni (1980-1984) l’estadiatge preoperatori consistia només d’un examen físic (que incloïa biòpsia de ganglis sospitosos i estudi citològic de el líquid ascític) i d’una radiografia de pulmons, però a partir d’l’últim quinquenni (1990-1994), es va addicionar rutinàriament una ecografia abdomino pèlvica i ocasionalment una laparoscòpia convencional.

Amb aquest estadiatge més ampli la operabilitat va disminuir de 60% a 52% (Gràfica 3) i la resecabilitat es va incrementar de 51% a 61% (Gràfica 4).

Evidentment un estadiatge més exacte determina un. disminució de la operabilitat amb el consegüent incrementar de la inoperabilidad i un augment de la resecabilidad amb un. disminució de la irresecabilitat. No obstant això, aquest augment en la resecabilidad no vol dir que hagi millorat el problema de el càncer gàstric, per que el percentatge de pacients ressecats pel que fa a l’total de pacients admesos segueix sent el mateix i el que s’ha produït, gràcies a un estadiatge més complet, és un simple tràfec de pacients irresecables a pacients inoperables.

a l’analitzar les causes d’irresecabilidad (Taula 2), trobem que la causa més freqüent va ser metàstasi peritoneal.Aquest tipus de metàstasi no va poder ser detectada per l’ecografia ja que aquest mètode és poc sensible si els nòduls neoplàsics mesuren menys de 5 mm, inclusivament la tomografia computada (TAC) i ressonància magnètica nuclear (RMN), no són adequats per a la detecció de les metàstasis peritoneals quan aquestes són petites

Tal com s’aprecia a la Taula 2, la carcinomatosi peritoneal es presenta quan el compromís de la serosa és S2 o S3

7, per tant si per les característiques radiogràfiques, ecogràfiques i endoscòpiques, se sospita que es tracta d’un tumor avançat que s’infiltra o sobrepassa la serosa (T3-T4) 8, s’ha de recórrer a l’ús d’exàmens més sensibles i específics com la vídeo laparoscopia13,14.

Amb la vídeo laparoscòpia és factible realitzar una excel·lent exploració de la cavitat abdominal amb magnificació de les estructures i mobilització d’òrgans, la qual cosa permet la detecció i biòpsia de petits implants no detectats per ecografia, TAC, RMN o ultrasonografia endoscòpica.

s’evitaria d’aquesta manera laparotomies innecessàries les quals tenen una mortalitat postoperatòria (MPO) tan alta com 10%

9,15,16. Conlon13, per exemple, en 92 pacients amb càncer gàstric aparentment localitzat trobar per vídeo laparoscòpia que 31 pacients ja tenien sembra peritoneal i si bé no hi ha xifres respecte a la MPO de la vídeo laparoscòpia diagnòstica, Conlon no va tenir complicacions intra o postoperatòries.

Burke

14, en 111 pacients amb càncer gàstric va poder mitjançant vídeo laparoscòpia estadiar encertadament a el 94% de pacients que tenien malaltia metastàtica, amb una sensibilitat de 84% i una especificitat de 100%.

Si bé els nostres resultats mostren un augment en la operabilitat i resecabilidad de el càncer gàstric, les nostres xifres disten molt encara de la operabilitat i resecabilidad major a l’90% reportada en sèries japoneses i coreanes

5,11.

Al Japó això és conseqüència de les campanyes de cribratge massiu en persones majors de 40 anys iniciades el 1960, amb la qual cosa no només s’ha aconseguit detectar major nombre de casos sinó que el diagnòstic es realitza en estadis més primerencs, el 1978 segons la Societat Japonesa per a l’Estudi Massiu de càncer Gàstric, el 39,9% dels casos detectats va resultar ser càncer precoç; aquest percentatge ha continuat elevant-se fins que en l’actualitat la taxa de càncer precoç s’aproxima a l’70%

Basats en aquests resultats altres països han tractat de replicar l’experiència japonesa, Xile per exemple entre maig de 1978 i desembre de 1986 va emprendre una agressiva campanya de despistatge examinant 42,492 pacients (33,184 pacients asimptomàtics i 9,308 pacients simptomàtics). Es van detectar 261 càncers gàstrics en total, 143 casos (0,43%) en el grup asimptomàtic i 118 (1,27%) en el grup simptomàtic. Només el 14,7% i el 11,02% dels càncers detectats en el grup asimptomàtic i simptomàtic van ser precoços

El nostre país no té els recursos per emprendre una campanya de despistatge massiu, però, postulem que la operabilitat podria incrementar-se encara més, si els metges clínics indiquessin 1 gastroscòpia a cada pacient major de 40 anys simptomàtic o asimptomàtic, així mateix, la resecabilidad s’incrementaria significativament si els cirurgians incloem en el nostre estadiatge l’ús de la vídeo laparoscòpia en pacients en els que es sospiti un tumor T3-T4.

CONCLUSIONS

Si bé es troba un increment en les taxes d’operabilitat i resecabilidad, el càncer gàstric continua presentant-se com a malaltia avançada a l’hora de la diagnosi.

És imperatiu determinar l’estadi de la malaltia amb la major certesa possible per no realitzar laparotomies innecessàries.

Dr. Eloy Ruiz F. del Departament d’Abdomen de l’Institut Nacional de Malalties Neoplàsiques a Angamos Aquest 2520 – Surquillo de Lima – Perú gratis Telf .: DIN: 449-9137 a Consultori: 4.765.440
Domicili: 4751802

VEURE BIBLIOGRAFIA