La radioteràpia és part de el tractament de neoplasias1. S’estima que el 50% dels pacients amb càncer rebran radioteràpia durant la seva tratamiento2. L’efecte deleteri de la radiació ionitzant pot afectar per molt temps després de la resolució de la malaltia primària per la qual va ser indicada. En el tracte gastrointestinal pot produir mal a l’intestí prim, coneguda com “enteritis per radiació”, que pot ser causa d’oclusió intestinal o de l’còlon i recte denominades “colitis per radiació” o “proctopatía per radiació« 3.
Presentem el cas d’una pacient amb oclusió intestinal secundària a enteritis per radiació que va desenvolupar anys després de la conclusió del seu tractament per càncer cèrvico-uterí, amb l’objectiu que aquesta malaltia sigui sospitada en pacients amb antecedents de radiació.
Dona de 48 anys d’edat, amb història de dolor abdominal crònic de tipus còlic, aproximadament 8 mesos d’inici. Als matins, el seu abdomen està tou, sense dolor i en el transcurs del dia percep distensió i dolor abdominal, no refereix vòmit i presenta evacuacions normals. Com a antecedent refereix que fa 4 anys va presentar càncer cèrvico-uterí, per la qual va ser sotmesa a radioteràpia, i posteriorment, a histerectomia total, amb remissió de la malaltia. Durant l’exploració física, es troba amb abdomen tou, no distès, no es palpen masses ni organomegalias. Peristaltisme present, sense dades d’irritació peritoneal. Es realitza una colonoscòpia per descartar patologia recte-sigmoide, trobant imatges compatibles amb proctopatía per radiació, sense evidència d’estenosi. La pacient és egressada posterior a l’estudi només amb tractament tòpic amb mesalazina en supositoris. I-quatre hores després de la colonoscòpia, acudeix a urgències per dolor abdominal intens tipus còlic i distensió abdominal i, davant la sospita de perforació durant la colonoscòpia, se sol·licita Rx simple d’abdomen i tòrax.
La Rx de tòrax , sense evidència d’aire lliure subdiafragmático, ia l’abdomen s’observa la presència de nanses d’intestí prim molt dilatades, centralitzades i nivells hidroaéreos (fig. 1). S’inicia maneig conservador amb descompressió nasogàstrica i, posteriorment, es realitza un estudi contrastat hidrosoluble; identificant estrenyiment en zona de ili amb persistència de distensió de nanses. Exàmens de laboratori: Hb 16.0g / dl, leucòcits 8,600 × mm 3, segmentats 68%, bandes 2%, plaquetes 405,000, glucosa 80mg / dl, urea 27mg / dl, creatinina 0.7mg / dl.
a Radiografia simple d’abdomen en decúbit amb dilatació i centralització de nanses d’intestí prim i nivells hidroaéreos en projecció de peu.
Per no presentar millora, es decideix realitzar una laparotomia exploradora. En la cirurgia es troba a 20cm de la vàlvula ili-cecal una zona d’aproximadament 30cm de longitud d’ili terminal, de consistència ferma, edematizada, amb dades francs d’isquèmia, coloració blanquinosa, amb zones de necrosi de la serosa, amb evident disminució de la mida de la llum intestinal (fig. 2). Per l’anterior, es realitza resecció de l’segment afectat, tanca distal i ileostomia terminal, amb adequada evolució postoperatòria, sent egressada a el tercer dia de la cirurgia. L’estudi de la peça quirúrgica revelar canvis per enteritis per radiació. Als 4 mesos es realitza reconnexió intestinal amb hemicolectomia dreta i anastomosi ili-transversa latero-lateral.
a Zona intestinal endurida, edematizada, amb dades francs d’isquèmia i zones de necrosi de la serosa, amb evident disminució de la mida de la llum intestinal.
La enteritis per radiació és una complicació secundària a l’ús de radioteràpia per a tractament de tumors pelvians, que pot afectar amb més freqüència a l’intestí prim (principalment ili) i a l’colon4.
la fase aguda de l’exposició a radiació persisteix per hores a dies després de l’exposició, amb nàusees , vòmit i diarrea, que general ment s’autolimiten després d’acabar la radioterapia1.El període d’aparició de la fase crònica pot variar; s’estima que pot ocórrer principalment durant els primers 5 anys, però s’han reportat casos des dels 2 mesos fins a 25 anys posterior a la radioterapia5,6.
La incidència i la severitat depenen de la dosi de radioteràpia, la mida de la lesió a radiar, la freqüència de tractament, el tipus de radiació i el temps de seguimiento1-3. Hi ha factors de risc com edat, tabaquisme, operació prèvia, malaltia inflamatòria pèlvica preexistent i administració de quimioteràpia conjunta1,7. S’ha establert que un factor determinant en la resposta de les cèl·lules a la radiació és l’etapa de l’cicle cel·lular; les fases G2 i M són els períodes més sensibles a la radiación2,8. La radioteràpia afecta totes les capes de la paret intestinal però el dany és més greu en la mucosa causa de la seva ràpida proliferació cel·lular, el que indueix a un trencament de l’cicle cel·lular amb la subseqüent atròfia de vellositats, inflamació aguda i fibrosis9. La vasculitis obliterant progressiva indueix isquèmia per trombosi vascular amb fibrosi i necrosi de la paret intestinal2,8,10.
Només el 20% dels pacients són enviats a valoració pel gastroenteròleg causa que els símptomes són subestimats o no reconocidos3. Una manera de etapificar el grau de lesió per radioteràpia és la proposta pel Grup Oncològic de Radioteràpia de Philadephia, EE. UU. (Taula 1).
Criteris de puntuació per morbiditat aguda i crònica deguda a radiació
| Grau | Radiació aguda | Radiació crònica |
|---|---|---|
| 0 | Sense canvi | Sense canvi |
| 1 | Augment de freqüència o canvi en hàbit d’evacuacions sense requerir medicaments. Malestar rectal sense requerir analgèsics | Diarrea mitjana, còlics moderats, 5 evacuacions a el dia, hemorràgia rectal |
| 2 | Diarrea que requereix de medicaments parasimpaticolíticos, descàrrega mucosa sense requerir tovallola sanitària, mal rectal o abdominal que requereix analgèsics | Diarrea moderada i evacuacions amb còlics més de 5 vegades a el dia. Moc rectal excessiu o hemorràgia intermitent |
| 3 | Diarrea requerint suport parenteral, mucositat o hemorràgia severs requerint tovalloles sanitàries, distensió abdominal. | Obstrucció o hemorràgia re-volent operació. |
| 4 | Obstrucció, fístula o perforació, hemorràgia gastrointestinal requerint transfusions, dolor abdominal, o tenesme requerint descompressió o derivació intestinal | necrosi, perforació, fístula |
| 5 | Mort directament relacionada amb efectes tardans de radiació |
Pres de Turina et al.1 Reproduïda amb autorització de Radiotherapy Oncology Group (RTOG ).
La enteritis per radiació ha de ser manejada inicialment en manera conservadora, però quan es presenten complicacions, la cirurgia està indicada4. Algunes de les modalitats per a tractament conservador de les lesions intestinals per radiació són l’administració d’antiinflamatoris tòpics com mesalazina o esteroides (budesonida), glutamina o aplicació de formalina per via endoscòpica (a l’intestí gros) en cas de hemorragia1,10.
Finalment, la cirurgia en pacients amb enteritis per radiació crònica s’ha d’avaluar en presència de complicacions, ja que està relacionada amb una alta morbiditat i estada hospitalària prolongades, així com possibilitat de reoperación10.
Finançament
no es va rebre patrocini algun per fer aquest article.
conflicte d’interessos
L’autor declara no tenir cap conflicte d’interessos.