PRESENTACIÓ DE CAS
Oclusió intestinal per nus ileosigmoideo
Intestinal Occlusion by Ileosigmoid Knot
Dra. Isel Estimat Blanc, I Dr. Wilson Laffita LabañinoII
I Wa Regional Horpital de Guanya. Saragossa II Hospital Central Universitari Souro Sanu de Bobo Diulaso, Burkina Faso.
RESUM a
L’oclusió intestinal és una causa freqüent d’abdomen agut quirúrgic. Dins de les seves múltiples casusas es troba el nus ileosigmoideo, entitat rara al món, però es pot veure amb relativa freqüència en algunes latituds geogràfiques com Àsia, Orient Mitjà i altres països de el continent africà. L’objectiu d’aquest treball és presentar quatre casos de pacients amb oclusió intestinal per nus ileosigmoideo als hospitals Souro Sanu de Bobo Diulaso, Burkina Faso i Wa Regional Hospital, de Gana. Es van intervenir quirúrgicament, es va fer resecció en bloc dels segments ileales i sigmoideos gangrenats amb anastomosi ili-ascendent i colostomia de tipus Hartman. Els pacients van evolucionar satisfactòriament i després de tres mesos es va restablir definitivament el trànsit intestinal. Es va realitzar una revisió de la literatura.
Paraules clau: nus ileosigmoideo, resecció intestinal, abdomen agut quirúrgic.
SUMMARY
Intestinal Occlusion is a freqüent causi of surgical acute abdomen. Among its múltiple causes are the ileosigmoid knot, a rare entity worldwide, which is relatively freqüent in some geographic àrees such as Àsia, Middle East and Africa. The objective of this paper was to present four patients with intestinal Occlusion due to ileosigmoid knot in Souro Sanu of Bobo Diulaso hospitals in Burkina Faso and Wa Regional Hospital in Ghana. They were operated on through bloc resection of gangrenous ileal and sigmoid segments with ascending ileoanastomosis and Hartrman-type colostomy. The patients Recovered satisfactorily and three months later, the intestinal transfer was finally re-established. A literature review on the topic was made.
Keywords: ileosigmoid knot, intestinal resection, surgical acute abdomen.
INTRODUCCIÓ
L’oclusió intestinal és una causa freqüent d’abdomen agut quirúrgic, dins les seves múltiples casusas es troba el nus ileosigmiodeo, entitat rara al món. Es pot veure amb relativa freqüència en algunes latituds geogràfiques com Àsia, orient i als països de l’continent africano.1,2
Va ser descrit en 1845 per Parker3 en un pacient amb un quadre d’obstrucció intestinal condicionat per un nuat de l’ili a la base de l’sigmoides. És una emergència quirúrgica que pot evolucionar ràpidament a gangrena de l’segment ileal i sigmoide compromès, representa de l’0,5 a l’1,7% dels casos d’oclusió intestinal. Es reporta una mortalitat que varia de el 0 a l’48%, que puja a xifres de 20 a el 100% 4 quan hi ha compromís vascular i necrosi de les nanses involucrades. L’objectiu d’aquest treball és presentar quatre casos de pacients amb aquesta entitat.
PRESENTACIÓ DE CASOS
Els pacients van ser de el sexe masculí, en la quarta dècada de la vida, amb quadre de dolor abdominal d’inici sobtat, intens a tipus còlic, que s’acompanyava d’ vòmits intensos. A l’examen físic presentaven signes de deshidratació amb hipotensió, abdomen distès, de difícil palpació, dolorós difusament, gran timpà, no reacció peritoneal, RHA augmentats en intensitat i freqüència. En els exàmens de laboratori es evidenciava una leucocitosi de a predomini de polimorfonuclearas neutròfils, deshidratació isotònica i acidosi metabòlica. Els estudis radiogràfics d’abdomen simple compatibles mostraven patró d’oclusió intestinal mecànica. No es va fer el diagnòstic preoperatori de NIS. Es van anunciar per a operar d’urgència prèvia correcció dels trastorns hidroelectrolítics i àcid bàsics (taula).
Es va realitzar laparotomia exploradora en tots els casos, es va trobar líquid lliure serohemático fosc amb dilatació de nanses primes i còlon, amb canvis de coloració de tipus isquèmic de nanses ileales i de l’sigmoides (fig. 1 i 2) . Això va formar un nus ili-sigmoide gangrenat.
Es va realitzar resecció en bloc dels segments ileales i sigmoideos gangrenats amb anastomosi ili-ascendent i colostomia de tipus Hartman. Els pacients van evolucionar satisfactòriament i després de tres mesos es va restablir definitivament el trànsit intestinal.
DISCUSSIÓ
Aquesta entitat és rara en moltes parts de món, Sheferd1 planteja que: “molt pocs cirurgians es troben amb més d’un cas en tota la seva vida …”, representa de l’0 , 5 a l’1,7% dels casos d’oclusió intestinal, i es reporta una mortalitat que varia de el 0 a l’48%, les xifres ascendeixen de 20 a el 100% quan hi ha compromís vascular i necrosi de les nanses involucradas.4 És més freqüent en homes que en dones en el 80,2%, 5 i apareix en la quarta dècada de la vida, s’han descrit casos en niños6 i Shimizu i altres4 reporta un cas en una embarassada de 13 setmanes. Alguns autores7-9 reporten una a relació amb els hàbits alimentaris d’algunes poblacions, específicament el de menjar un cop a el dia acompanyat d’abundant líquid.
Es descriuen diversos factors que tracten d’explicar la seva fisiopatologia, anatòmicament deu existir un meso ileal llarg, el qual atorga gran mobilitat a l’intestí prim i un còlon sigmoide redundant associat a un m això estrecho.1,10,11 L’hàbit d’alimentació ha mostrat ser un altre factor en la seva etiopatogènia; així, quan s’ingereix un menjar semilíquida voluminosa, aquesta progressa a el jejú proximal i incrementa la motilitat el mateix. Els segments més pesats de l’jejú proximal cauen a el quadrant inferior esquerre de l’abdomen, les nanses ileales buides i yeyunales distals giren i giren al voltant de la base estreta de l’sigmoides ja sigui a favor o en contra de les manetes de l’rellotge. L’augment de l’peristaltisme estreny el nus i es forma una doble obstrucció a nansa tancada: un el segment ileal i l’altra el sigmoides. 1,9,10
El quadre clínic és el típic d’obstrucció intestinal amb dolor còlic, d’inici brusc, amb deshidratació i vòmits, aquests últims poden ser particularment intensos. Es presenta distención abdominal en ocasions asimètrica, i en els casos que evolucionen a necrosi de les nanses hi marcada defensa abdominal, peritonismo, acidosi i xoc per endotoxemia.
La sospita clínica, així com el diagnòstic etiològic, és extremadament difícil per la seva baixa incidència, per presentar un quadre clínic propi de qualsevol oclusió intestinal mecànica i elements inespecífics en les vistes d’abdomen simple, on resulta impossible diferenciar de vòlvul de sigmoides, torsió de nanses primes, o d’un simple quadre oclusiu. Atamanalp12 refereix en un estudi que de 74 pacients es van poder revisar 52 Rx d’abdomen de forma retrospectiva i només 3 (5,8%), van presentar signes compatibles amb nus iliosigmoideo. La tomografia poden revelar signes d’vòlvul sigmoide i la imatge de remolí (Whirl sign) per la torsió de l’intestí i el seu meso, així com signes d’isquèmia, 13-15 el que facilitarien el diagnòstic en els centres on es puguin realitzar aquests exàmens.
La conducta sempre és quirúrgica, després d’una reanimació enèrgica que tracti de corregir els trastorns hemodinàmics, hidroelectrolítics i àcid bàsics. Es realitza laparotomia exploradora, on si no hi ha compromís vascular generalment és la simple reducció, aquesta pot ser suficient ja que la recidiva és improbable.11 Hi ha experts que recomanen la sigmoidectomía en tots els casos que sigui viable, al·legant que així eviten el risc de recidiva .16 Si hi ha necrosi de les nanses, alguns recomanen la descompressió mitjançant punció amb agulla o enterotomía controlada i la posterior resecció dels segments gangrenados.11 No s’ha d’intentar la reducció de el nus per l’alt risc de perforació. La anastomosi de l’intestí prim es realitza de forma terme terminal en un plànol a sutura contínua. Si està a menys de 20 cm de la vàlvula ileocecal, en cas contrari es practica una anastomosi ili ascendent terme lateral, aquesta última es va practicar en tots els casos d’aquesta sèrie amb bons resultats.
Es recomana realitzar una resecció de l’sigmoides necrosat i colostomia tipus Hartman, ja que aquests pacients generalment presenten males condicions del seu estat general, així com un intestí gros no preparat prèviament per a la seva anastomosi primària.
En general, es planteja que l’estratègia a seguir davant aquesta entitat és una primerenca i eficient reanimació seguida d’una cirurgia urgent, que inclou la detorsión de nus si no hi ha compromís vascular, resecció intestinal de l’o els segments gangrenats, restabliment de el trànsit intestinal mitjançant sutura primària en els casos que pugui ser possible i preveure la recidiva en pacients seleccionados.12
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Shepherd JJ. Ninety-two cases of ileosigmoid knotting in Uganda. Br J Surg. 1967; 54 (6): 561-6.
2. Mandal A, Chandel V, Baig S. Ileosigmoid Knot. Indian J Surg. 2012 abril; 74 (2): 136-42.
3. Parker E. Edinb. Med Surg J. 1845; 64: 306.
4. Shimizu R, Hoshino I, Irie H, Terauchi T, Kimata M, et al. Ileosigmoid knot at week 13 of pregnancy: Report of a casi. Int Surg. 2014; 99: 230-4.
5. Machado no. Nus ileosigmoide: un informe de cas i una revisió de la literatura de 280 casos.ann Saudi Med. 2009; 29 (5): 402-6.
6. Chirdan LB, Amed Ae. Volvulus sigmoide i nusos ileosigmoides en nens. Pedriatrian Surg int. 2001; 17: 636-7.
7. Mandal A, Chandel V, Baig S. El nus ileosigmoide. Indian J Surg. 2012; 74 (2): 136-42.
8. versteeg kr, whitehead wa. Nus ileosigmoide. Arch Surg. 1980; 115 (6): 761-3.
9. Atamanalp SS. Nnoteig ileosigmoide durant l’embaràs. Turk J Med Sci. 2012; 42 (4): 553-8.
10. alver o, oren d, tireli m, kayabasi b, Akdemir D. ileosigmoide nus a Turquia. Revisió de 68 casos. Dis de recte de còlon. 1993; 36: 1139-47.
11. Yanez aC, Casamayor FC, Ligorred pl, BAQUE SF. NUDO IOSIGMOOIDO GANGRENADO. Rev ESP ENFERM. 2009; 101 (6): 449-51.
12. Atamanalp SS. Tractament per a nusos iliosigmoides: una experiència individual de 74 pacients. Tech Coloproctol. 2014; 18: 233-7.
13. Akshay DB, Darshana p, Priva H, Donald B. Knot ileosigmoide: un informe de cas. Indian J Radiol Imaging. 2011 Abr-juny; 21 (2): 147-9.
14. Lee Sh, Park YH, va guanyar YS. El nus ileosigmoide: troballes CT. AJR AM J Roentgenol. 2000; 174: 685-7.
15. Hirano y, hara t, horichi y, nozawa h, nakada k, oyama k, et al. Nus ileosigmoide: informe de casos i troballes CT. Imatge abdomina. 2005; 30: 674-6.
16. Wapnick S. Tractament del volvulus intestinal. Ann R Coll Surg Engl. 1973; 53: 57-61.