Obstetrícia
Estudi comparatiu de 541 embarassos FIV / ICSI: seguiment obstètric i perinatal
Comparative study of obstetric and perinatal outcome in 541 IVF / ICSI pregnancies
M. Boada1 a A. Veiga1 a R. Van Golde2 a E. Clua1 a S. Casadesus1 a P. N. Barri1
1 Servei de Medicina de la Reproducció del Departament d’Obstetrícia i Ginecologia a Institut Universitari Dexeus. De 2 Dep. Obstetrics and Gynaecology, Laurentins Hospital Roermond. A The Netherlands
Correspondència: amor Dra. Montserrat Boada del Servei de Medicina de la Reproducció a Institut Universitari Dexeus a Passeig Bonanova, 89-91 a 08017 Barcelona a [email protected].
Data de recepció: 28/6/99 a Acceptat per publicació: 9/9/99
RESUM
Objectiu: Amb aquest treball es pretén analitzar l’evolució obstètrica i perinatal dels embarassos d’ICSI en comparació amb els de FIV convencional.
Subjectes i mètodes: Es presenta el seguiment de 541 embarassos obtinguts per fecundació in vitro a l’Institut Universitari Dexeus, durant els anys 1995 i 1996, comparant-se els resultats segons la tècnica d’inseminació emprada: 245 embarassos després fecundació in vitro convencional (FIV) i 296 embarassos després microinjecció espermàtica (ICSI).
resultats: No s’observen diferències significatives entre els dos grups en la taxa d’avortament espontani (15,1 per 100 FIV vs 17,1 per 100 ICSI), embaràs ectòpic (2,4 per 100 FIV vs 0,7 per 100 ICSI), multiplicitat dels embarassos (40 per 100 FIV vs 34 per 100 ICSI) i anomalies genètiques de novo detectades per diagnòstic prenatal (0,3 per 100 FIV vs 1,2 per 100 ICSI). Tampoc s’observen diferències significatives en la taxa de malformacions congènites (3,8 per 100 FIV vs 2,4 per 100 ICSI), mortalitat perinatal (24 per 1.000 FIV vs 9 per 1.000 ICSI), distribució de sexes (1,13 FIV vs 0,97 ICSI), pes (2.826,2 g FIV vs 2.919,1 g ICSI) i talla (48,3 cm FIV vs 48,2 cm ICSI) dels nens.
Conclusions: Segons aquest estudi, l’evolució dels embarassos d’ICSI, així com les dades obstètrics i perinatals dels parts i nadons d’aquest grup, no difereixen dels obtinguts en el grup de FIV convencional.
PARAULES CLAU
Fecundació in vitro; Microinjecció espermàtica; Anomalies genètiques de novo.
SUMMARY
Objectiu: The aim of this study is to evalute the obstetric and perinatal outcome of ICSI pregnancies in comparison to conventional IVF pregnancies.
Materials and methods: in this study we compared the pregnancy outcome of 541 pregnancies Obtained in the in vitro fertilization programme of the Institut Universitari Dexeus during 1995-1996: 245 after standard in vitro fertilization (IVF) and 296 after intracytoplasmic sperm injection ( ICSI).
Results: No statistically significant differences were found between the two groups in the frequency of spontaneous Abortion (15.1% IVF vs 17.1% ICSI), ectopic pregnancy (2.4% IVF vs 0,7% ICSI), múltiple pregnancies (40% IVF vs 34% ICSI) and genetic de novo abnormalities revealed by prenatal diagnosi (0.3% IVF vs 1.2% ICSI). Neither differences were observed in the congenital malformation rate (3.8% IVF vs 2.4% ICSI), perinatal death (24 ?? IVF vs 9 ?? ICSI), male-to-female ràtio (1.13 IVF vs 0.97 ICSI), birthweight (2.826,2 g IVF vs 2.929,1 g ICSI) and birthlength (48.3 cm IVF vs 48.2 cm ICSI) of the neonates.
Conclusions: According to this study, the evolution of ICSI pregnancies as well as obstetric and perinatal data of Deliveries and neonates of this group were within the range observed with standard IVF.
KEY WORDS
In vitro fertilization; Intracytoplasmic sperm injection; De novo abnormalities.
INTRODUCCIÓ
A principi dels anys noranta es van aconseguir els primers embarassos després microinjecció intracitoplasmàtica d’un espermatozoide (ICSI) (1,2), desplaçant així les altres tècniques de microinseminación (PZD i SUZI) que s’empraven fins aquell moment per combatre els casos d’esterilitat per factor masculí sever. A l’Institut Universitari Dexeus, la ICSI es va incorporar a el programa de fecundació in vitro a l’any 1993 (3,4) i des de llavors ha augmentat anualment el nombre de parelles tractades amb aquesta tècnica (5) i, en conseqüència, el nombre de nens nascuts després de la seva aplicació.
Des de l’inici de la ICSI, diversos autors han expressat la seva preocupació sobre la seguretat de la tècnica (6,7) i la seva possible risc genètic. Els aspectes metodològics referents tant a detalls tècnics com a el material necessari per a la correcta realització han estat àmpliament descrits (8).S’han realitzat també alguns estudis més concrets, com l’anàlisi de la possible toxicitat de l’ús de la polivinilpirrolidona (PVP) (9), en la qual se suspenen els espermatozoides abans de la seva microinjecció en l’ovòcit, i, en conclusió, sembla existir acord en què el risc genètic de la ICSI deriva principalment de l’tipus d’homes que recorren a aquesta tècnica (10) més que a la pròpia tècnica en si mateixa.
Es coneix que els homes estèrils per un factor masculí sever solen presentar un increment en la incidència d’anomalies genètiques (11-15) i s’ha descrit també certa associació entre esterilitat masculina i determinades malalties com, per exemple, l’absència bilateral de gots deferents i la fibrosi quística (16). Així mateix, estudis específics de l’espermatogènesi han posat de manifest que la incidència d’anomalies meiòtiques en els homes subfèrtils o estèrils és també més gran (17), fet que no es pot valorar amb un estudi convencional de l’semen, ja que no proporciona informació sobre la qualitat de l’ADN dels espermatozoides (18,19).
Tenint en compte aquesta situació i coneixent que amb la microinjecció intracitoplasmàtica s’eludeix el procés de selecció natural que pateixen els espematozoides en la fecundació in vitro convencional en el seu pas a través de les cobertes externes de l’oòcit (19,20), sorgeixen dubtes sobre les conseqüències de l’aplicació clínica de la ICSI que requereixen un estudi més profund.
el seguiment dels embarassos aconseguits és l’única manera d’avaluar les conseqüències de la ICSI i poder així determinar la seva possible risc. En els últims cinc anys s’han publicat els primers estudis en aquesta línia (8,19,21-25). En un intent per aglutinar resultats, ESHRE task force on ICSI (26) ha publicat el seguiment de 807 nens nascuts després ICSI corresponents a 24 centres de diferents països. No obstant això, la major casuística existent correspon a el grup de Brussel·les, que fins al moment ha fet el seguiment de 1.987 nens nascuts després d’aquesta tècnica (27). La necessitat de disposar de dades pròpies pel que fa a la freqüència d’anomalies cromosòmiques i malformacions congènites que poguessin derivar-se de l’aplicació de la ICSI i que ens evidenciïn la realitat de la nostra població ha motivat la realització d’aquest treball, en el qual s’analitzen 296 embarassos d’ICSI i es comparen amb 245 embarassos de FIV convencional.
MÈTODES
en aquest treball es presenta el seguiment dels embarassos obtinguts en el programa de fecundació in vitro d’el Servei de Medicina de la Reproducció de l’Institut Universitari Dexeus, durant els anys 1995 i 1996, comparant-els resultats entre el grup de FIV convencional i el grup d’ICSI. Durant aquest període de temps s’han realitzat un total de 894 cicles mitjançant FIV convencional (795 amb semen de la pròpia parella i 99 amb semen de donant) i 1.051 cicles mitjançant ICSI. No s’inclouen en aquest treball els cicles de FIV realitzats durant el mateix període en què s’han transferit, en un mateix cicle, embrions obtinguts per ambdues tècniques (FIV convencional i ICSI). La indicació per a la microinjecció espermàtica ha estat principalment l’esterilitat per factor masculí segons els paràmetres clàssics d’avaluació de l’semen, les fallades totals de fecundació en cicles previs i l’esterilitat d’origen desconegut. La procedència dels espermatozoides per a la microinjecció espermàtica ha estat 92,3 per 100 de l’ejaculació, 7,1 per 100 testicular i 0,6 per 100 epididimària.
L’edat mitjana de les dones és de 34, 8 anys en el grup de FIV convencional i de 34,0 anys en el grup d’ICSI, i l’edat mitjana dels homes de 35,9 anys, igual per a tots dos grups. Detalls tècnics sobre l’estimulació ovàrica, recuperació d’ovòcits, cultiu d’embrions i transferència embrionària han estat prèviament descrits (5). La preparació de l’semen, així com aspectes tècnics de la microinjecció espermàtica, també han estat anteriorment descrits (3,4). La taxa de fecundació i taxa d’embaràs per punció ha estat 67,1 per 100 i 27,4 per 100, respectivament, en FIV convencional, i 58,9 per 100 i 28,2 per 100 en el grup d’ICSI. S’ha considerat embaràs clínic aquelles gestacions en què a el menys es disposa d’una determinació de ßhCG plasmàtica positiva i una ecografia confirmativa en què s’observa sac gestacional.
El treball que es presenta és un estudi retrospectiu de 541 embarassos (245 de FIV convencional i 296 d’ICSI) en el qual s’analitza l’evolució dels embarassos, així com dades obstètrics i perinatals de les gestacions evolutives (> 20 setmanes). Les primeres dades sobre l’evolució de l’embaràs i de el part s’han recollit a partir de la informació proporcionada per les pròpies pacients.Detalls més concretes sobre aspectes obstètrics, neonatals i de desenvolupament dels nounats s’han recopilat posteriorment a partir d’un qüestionari estandarditzat que per via telefònica s’ha practicat a totes les parelles la gestació havia superat les 20 setmanes. Tota la informació referent a aquells casos en què s’ha evidenciat l’existència d’alguna malformació o anomalia de qualsevol tipus han estat recopilats pel ginecòleg i / o pediatre. S’han considerat malformacions majors aquelles que requereixen correcció quirúrgica i / o que comporten una afectació funcional. Les restants malformacions s’han considerats malformacions menors i no s’han comptabilitzat d’acord a les orientacions de l’registre europeu d’anomalies congènites EUROCAT (28).
L’estudi estadístic s’ha realitzat mitjançant el test de * 2, considerant- diferències significatives a partir de 5 per 100 (p (29), en el qual es pren com a mostra control 51.098 naixements, que equivalen a un 2 per 100 de l’total de naixements de la ciutat de Barcelona durant el període 1992-1995.
RESULTATS
dels 541 embarassos analitzats, 343 (63,4 per 100) han estat gestacions úniques, 162 (29,9 per 100) de bessons, 34 (6,3 per 100) triples i dos (0,4 per 100) quàdruples, presentant-se un sol cas de gestació de bessons monozigótica. La taxa d’implantació mitjana per al període estudiat és de 15,2 per 100 (15,4 per 100 FIV; 15 per 100 ICSI) , observant-se un increment entre les taxes d’implantació de l’any 1995 (13,4 per 100 FIV; 11,4 per 100 ICSI) i les de l’any 1996 (17,8 p or 100 FIV, 18,6 per 100 ICSI) com a conseqüència d’una optimització en l’aplicació i rendiment de les tècniques. No s’observen diferències significatives pel que fa a la multiplicitat dels embarassos entre el grup de FIV convencional i el grup d’ICSI (taula 1). Dels dos embarassos quàdruples, un va evolucionar espontàniament a embaràs triple arribant a terme satisfactòriament i en l’altre es va optar per una reducció mèdica a gestació de bessons. La taxa de gestacions amb reducció embrionària espontània ha estat 44,1 per 100 en els embarassos triples i 21 per 100 en els bessons, sent 25,2 per 100 per al total de gestacions múltiples (taula2).
|
Taula 1 Multiplicitat dels embarassos |
||||
| FIV | ICSI | Total | ||
| Embarassos | 245 | 296 | 541 | |
| X1 | 147 (60%) | 196 (66,2%) | 343 (63,4%) | |
| X2 | 80 (32,6%) | 82 (27,7%) | 162 (29,9%) | |
| X3 | 18 (7,4% | 16 (5,4%) | 34 (6,3%) | |
| X4 | 0 (0%) | 2 (0,7%) | 2 (0,4%) | |
| Avortaments | 37 (15,1%) | 50 (17,1%) | 87 (16,1%) | |
| I. ectòpics | 6 (2,4%) | 2 (0,7%) | 8 (1,5%) | |
| Taxa imp. | 361 / 2.350 (15,4%) | 416 / 2.773 (15%) | 777 / 5.123 (15,2%) | |
| Diferències no significatives. | ||||
|
Taula 2 Evolució embarassos múltiples: reducció embrionària espontània |
||||
| Embarassos múltiples | Quadruples n = 2 | Triples n = 34 | bessons n = 162 | |
| Xarxa. espontània a: | ||||
| Triple | 1 (50%) | – | – | |
| bessons | 0 (0%) | 8 (23,5%) | – | |
| Únic | 0 (0%) | 4 (11,8%) | 26 (16%) | |
| Gest. interrump. | 0 (0%) | 3 (8,8%) | 8 (4,9%) | |
| Total reduccions espontànies | 1 (50%) | 15/34 (44,1%) 50/198 (25,2% ) | 34/162 (21%) | |
La taxa d’avortament i d’embaràs extrauterí ha estat 15,1 per 100 i 2,4 per 100, respectivament, en el grup de FIV convencional i 17,1 per 100 i 0,7 per 100 en el grup d’ICSI, no observant diferències estadísticament significatives entre els dos grups (taula 1). En quatre dels avortaments espontanis de primer trimestre (1 FIV convencional i 3 ICSI) s’ha practicat una biòpsia de còrion que ha permès realitzar un estudi citogenètic per determinar si la causa de la interrupció ha estat d’origen cromosòmic (30).Els resultats obtinguts mitjançant aquesta tècnica han posat de manifest una alteració cromosòmica en tres dels casos estudiats, no obtenint-resultat en el quart (taula 3). En el grup de FIV l’alteració cromosòmica observada a partir d’el material abortiu ha estat una trisomia de l’cromosoma 22 (47, XX, + 22). En el grup d’ICSI s’han detectat una doble trisomia dels cromosomes 18 i 21 (48, XX, + 18, + 21) i una translocació 45, XX, t (13q14q), + mar. La taxa d’alteracions genètiques diagnosticades a partir de material abortiu referida a l’total d’embrions implantats és, en conseqüència, 0,4 per 100 (0,3 FIV vs 0,5 per 100 ICSI).
|
Taula 3 Alteracions genètiques de novo |
|||
| Mode detecció | FIV | ICSI | Total |
| Estudi citogenètic en biòpsies corials d’avortaments de 1.er trimestre | 1 (47 , + 22) | 2 (48, + 18, + 21) | |
| 1 (45XX, T13 / 14), + mar | |||
| 1/361 (0,3 %) | 2/416 (0,5%) | 3/777 (0,38%) | |
| 3 (47, + 21) | |||
| Diagnòstic prenatal a Amniocentesi | 1 (47, + 21) | 1 (45, XO) | |
| 1 (45, XY, t 14/21) | |||
| 1/361 (0,3%) | 5/416 (1,2%) | 6/777 (0,77%) | |
| Diferències no significatives. | |||
El 27 per 100 de les embarassades han realitzat un diagnòstic prenatal, en tots els casos amniocentesi, no existint diferències significatives en l’elecció d’aquesta prova entre els dos grups. S’ha detectat un cas de trisomia 21 en el grup de FIV convencional i tres en el grup d’ICSI, recorrent-en tots a la interrupció legal de l’embaràs. S’ha detectat també per diagnòstic prenatal un cas d’45XD en un embaràs de bessons d’ICSI en el qual es va optar per una reducció embrionària selectiva. Així mateix s’ha detectat l’existència de dos alteracions cromosòmiques estructurals en el grup d’ICSI: una translocació 13/14 heretada i una translocació de novo 14/21 equilibrada (taula 3). La taxa d’alteracions genètiques de novodiagnosticadas antepart mitjançant tècniques de diagnòstic prenatal ha estat 0,77 per 100 (0,51 per 100 aneuploïdies autosòmiques, 0,13 per 100 aneuploïdies dels cromosomes sexuals i 0,13 per 100 anomalies estructurals), no existint diferències significatives entre els dos grups (0,3 per 100 FIV vs 1,2 per 100 ICSI). El seguiment prenatal dels embarassos mitjançant ecografia d’alta resolució ha posat de manifest l’existència d’una síndrome de regressió cabal en el grup de FIV convencional que així mateix va optar per la interrupció legal de l’embaràs.
S’han produït 441 parts (200 FIV, 241 ICSI): 44 per 100 parts vaginals i 56 per 100 cesàries (taula 4). Dels 441 parts, 282 (64 per 100) han estat únics, 140 (31,8 per 100) de bessons i 19 (4,3 per 100) triples, sent l’edat gestacional mitjana de 38,4 setmanes sense diferències significatives entre els dos grups però amb diferències segons la multiplicitat de el part (39,65 únics vs 37,22 en els múltiples; p
|
Taula 4 Parts i naixements |
|||
| FIV | ICSI | ||
| Parts | 200/245 (81,6%) | 241/296 (81,4%,) | |
| Mode: vaginal | 79 (39,5%) | 115 (47,7%) | |
| cesària | 121 (60,5%) | 126 (52,3%) | |
| Nens | 290 | 329 | |
| Sexe: masculí | 154 (53,1%) | 162 (49,2%) | |
| femení | 136 (46,9%) | 167 (50,8%) | |
| Pes mitjà (g) | 2.826,22 (,553-3.990) | 2.919,14 (1000-4160) | |
| Talla mitjana (cm) | 48,3 (30-54) | 48,2 (39,5-54) | |
| Diferències no significatives. | |||
en l’estudi postnatal s’han detectat 10 malformacions majors en el grup de FIV convencional i vuit en el grup d’ICSI, que juntament amb la detectada prenatalment en el grup de FIV suposen una taxa de malformacions de 3,8 per 100 en FIV i 2 , 4 per 100 a ICSI, no observant diferències significatives entre els dos grups (taula 5).
|
Taula 5 Incidència de Malformacions majors |
||
| FIV
ICSI |
||
| Detecció prenatal
1/361 (0,3%) |
||
| SDME. Reg. cabal | ||
| Detecció postnatal
10/290 (3,5%) |
||
| microcefàlia
SDME. Marfan |
||
| Exencefalia
mielomeningocele |
||
| hidronefrosi
Aplàsia Cutis |
||
| Reflux urinari
Ronyó poliquístic |
||
| hemivértebra
luxació maluc |
||
| Peu equinovaro
Peu equinovaro |
||
| SDME. Goldenhar
Hemiriñón |
||
| Atrèsia vies biliars | ||
| Criptorquídea | ||
| Hipospàdies | ||
| total
( 3,8%) (2,4%) |
||
| Diferències o significatives. | ||
romandre Produït Deu Casos de mort perinatal (16,1 per 1.000): Quatre intraúter, d’entre 22 Setmanes i Mas banc de gestació d’e-part, Dins dels Set Dies Següents a l’naixement (Segons criteri Nacional de Mortalitat perinatal). Set de les morts corresponien a el Grup convencional de FIV (24 per 1.000) i Tres a el Grup d’ICSI (9 per 1.000), que significatives Diferències Entre dos Grups. En banc Casos es tractava d’embarassos múltiples (Tres bessons i Un triple) i Les Quatre Restants embarassos Únics (Taula 6).
|
Taula 6 Mortalitat perinatal * |
|||||
|
Nombre morts perinatals Edat gestacional (Sem) Mode part Observacions Taxa Mortalitat perinatal |
|||||
| FIV
2 (bessons) 25 vaginal Rot. Prem membranes |
|||||
| 1 (bessons)
34 Caesarea Retr. Creixement |
|||||
| 1 (Únic)
37 Cesària Exencefalia 7/290 |
|||||
| 1 (Únic)
41 Cesarea Circular de Cordon 24% de |
|||||
| 1 (Únic)
22 vaginal Rot. membranes |
|||||
| 1 (Únic)
31 vaginal Circular de Cordon |
|||||
| ICSI
2 (Triple) 26 Cesarea Hemorràgia cerebral 3/329 |
|||||
| 1 ( bessons)
28 Cesarea Desprend. placenta 9% a partir de |
|||||
| * Mortalitat perinatal Segons Definició Nacional :. morts de 22 de Setmanes més baixos de gestació i Fins als set Dies Següents a l’naixement | |||||
La taxa d’Nen Viu a casa per cicle ha Estat per 100 21.8 a FIV 22.9 i convencional per 100 en ICSI.
Discussió
dels 541 embarassos analitzats, 81 per 100 Arriben a terme amb nen en Viu pendents d’observar significatives Diferències Entre el Grup de FIV convencional i el Grup d’ICSI. La taxa d’avortament i d’embaràs extrauterí és així mateix similar EN Tots dos Grups.
Estudi citogenètic de l’material de abortiu Mitjançant biòpsies de còrion Només es Va poder Realitzar en quatre dels avortaments, Evidència obtenint-se d’Alteracions cromosòmiques a Tres d’Ells . Els Resultats obtinguts animen a incorporar Aquesta tècnica a l’estudi dels avortaments de Primeres Setmanes de gestació, Posat gestacions que permet identificar la causa de la interrupció proporcionant la Possibilitat d’oferir l’ONU Consell reproductiu Davant Noves (30). DISPOSAR de l’estudi citogenètic de les Nacions Unides de Tots els números de manera avortaments ajudaria a establir amb la taxa Major Fiabilitat total d’Alteracions cromosòmiques. Això això, Quan Els Menys d’avortaments de 12 setmanes, Les Limitacions de la tècnica actual o Sempre permeten Obtenir informaci. : Així mateix, TAMPOC ES poden quantificar Molts dels Errors d’Implantació Que presumiblement també per a un GENÈTICA causa.
La realització de l’ONU Diagnòstic prenatal no t Dut a Cap En un 27 per 100 dels Casos que differences Entre Tots dos grups. Tot i que en els Casos de factor de masculí Sever Realitza prèviament ONU cribratge i Consell genètic complet, ha Certa reticència per part de les gestants La Pràctica d & una tècnica de diagnòstic invasiva prenatal, preferint-, A l’Igual Que quedat Altres referit Autors (31 ), o les Tècniques invasives. Tot i que Aytoz et al.(32) demostren que la realització d’aquesta tècnica no incrementa la pèrdua fetal, les gestacions preterme i el baix pes dels nadons, després d’un estudi detallat de cada cas s’ha d’informar als pacients dels riscos i avantatges de la pràctica d’un diagnòstic prenatal en el seu cas concret perquè puguin prendre la decisió individualment. Tal com fa Vendrell et al. (33), els homes amb concentracions espermàtiques 6 / ml i / o nivells de FSH > 10ui / l són els que tenen més risc de presentar anomalies meiòtiques , de manera que l’screening previ a ICSI d’aquests homes hauria d’incloure un cariotip i un estudi cromosòmic de l’espermatogènesi seguit d’un consell genètic. En aquests casos, sembla convenient orientar la pràctica d’un diagnòstic prenatal en cas d’embaràs.
La taxa d’alteracions cromosòmiques de novodetectada gràcies a la diagnosi prenatal ha estat de 0,77 per 100, sent lleugerament superior al grup d’ICSI (1,2 per 100) enfront de el grup de FIV convencional (0,3 per 100) i superior a la taxa poblacional, que d’acord a l’REDCB (29) és de 0,34 per 100, encara que sense diferències significatives . Les alteracions genètiques més freqüents han estat les aneuploïdies autosòmiques, sent les trisomies i en concret la trisomia 21 la més freqüent (0,3 per 100 FIV; 0,7 per 100 ICSI) amb una incidència superior a la referida pel REDCB (0 , 18 per 100) (29). L’increment de trisomies en els embarassos de FIV / ICSI ha estat també descrit per altres autors (8) i probablement es pugui atribuir a l’edat materna avançada, ja que en el nostre estudi l’edat mitjana materna és de 34 anys (27-45 anys ), superior a la de la població de Barcelona (30,3 anys) (29).
quant a les aneuploïdies dels cromosomes sexuals, tot i no haver-se confirmat els primers resultats d’In ” t Veld et al. (21), que referien un 27 per 100 d’alteracions per aquests cromosomes, Bonduelle et al. (27) publiquen una freqüència de 0,83 per 100 superior a l’0,23 per 100 descrit per a la població neonatal de Dinamarca (34), amb la qual es compara i a l’0,03 per 100 que fa el REDCB (29). En la nostra sèrie només s’ha detectat un cas de aneuploidia dels cromosomes sexuals (45XO) en el grup d’ICSI, el que suposa una taxa de 0,24 per 100, superior a la referida per a la població neonatal de Barcelona però inferior a la publicada per Bonduelle et al. (27). Aquestes diferències poden tenir la seva explicació en el fet que la incidència de diagnòstic prenatal en aquest estudi ha estat de l’27 per 100 de les gestants i no de la totalitat de casos analitzats. Si es realitzés un cariotip a tots els nounats de ICSI (sense diagnòstic prenatal previ), probablement es detectarien algunes alteracions dels cromosomes sexuals que per ser compatibles amb la vida i per manifestar-se majoritàriament en edat adulta, no s’han detectat en els acabats de nascuts.
La taxa d’anomalies estructurals de novodetectada per diagnòstic prenatal en el grup d’ICSI és de 0,24 per 100, i no s’ha trobat cap cas en el grup de FIV convencional. Tenint en compte que en els estudis de material abortiu també s’havia detectat una anomalia estructural en el grup d’ICSI, la freqüència total seria 0,48 per 100, similar a la referida per Bonduelle et al. (27) (0,36 per 100), però superior a la trobada per REDCB (29) (0,02 per 100). S’ha trobat un sol cas d’anomalies estructurals heretades per diagnòstic prenatal d’una gestació d’ICSI en la qual el pare presentava la mateixa translocació equilibrada que el fetus. En aquest cas, l’increment en la freqüència d’aparició respecte de la població en general és totalment predictible pels antecedents paterns. Tal com aconsellen diversos autors (17,35), la realització d’un cariotip en sang perifèrica prèviament a l’cicle d’ICSI hauria de realitzar sistemàticament en tots els homes afectes d’una oligozoospèrmia severa per tal de detectar les possibles anomalies cromosòmiques mitòtiques de freqüència augmentada en aquests pacients.
en tots els casos de diagnòstic prenatal advers les parelles han optat per la interrupció de l’embaràs o reducció embrionària en cas d’embaràs múltiple. A l’igual que en altres estudis (19), no s’observen diferències significatives en la taxa d’avortament terapèutic entre els dos grups: 0,7 per 100 FIV (2/292 fetus) i 0,9 per 100 ICSI (3/333 fetus ).
la freqüència de parts per cesària (56 per 100) observada en aquest estudi és superior a la incidència d’aquesta tècnica (27 per 100) a la població en general (36), tot i que semblant a la publicada per altres autors per als casos d’ICSI: 49,8 per 100 Palerm et al. (8). Una part important d’aquest increment ve determinat per la multiplicitat dels parts i per l’edat avançada de les dones.Amb l’edat materna augmenta la probabilitat que es presentin problemes obstètrics i, en conseqüència, s’incrementa el nombre de cesàries (37). No obstant això, tal com comenta Wennerholm et al. (24), encara que la majoria de cesàries es realitzen per raons obstètriques, la seva elevada freqüència no pot explicar-se únicament per aquests motius, sinó que és reflex de l’major grau d’ansietat i de precaució exercida tant per la pacient com pel obstetra com a conseqüència de la dificultat i de l’esforç requerit per aconseguir l’embaràs.
l’edat gestacional mitjana (38,4 sem) és similar a la d’altres sèries (37,5 sem ) (36) encara que lleugerament inferior a la referida al REDCB (39,4 sem). Aquestes diferències no existeixen si comparem la mitjana poblacional amb l’obtinguda únicament en les gestacions úniques (39,6 sem). El pes mitjà dels nens (FIV 2.826 g / ICSI 2.919 g) és així mateix inferior a el pes mitjà dels nounats de la població general referida al REDCB (3.258 g), tot i que semblant a l’obtingut per Addor et al. (38) per als nens de tècniques de reproducció assistida i a l’publicat per Wisanto et al. (39) per a nens d’ICSI. Els nostres resultats confirmen que aquests paràmetres es veuen influenciats tant per l’edat materna avançada com per la multiplicitat. Les conseqüències de l’edat no només influeixen incrementant el risc de problemes obstètrics, sinó també en els problemes fetals i perinatals que puguin derivar-(37).
La majoria de les malformacions majors observades en aquest estudi equivalen a les que el REDCB enumera com més freqüents i corresponen a les de tipus neurològic, renal i deformitats dels peus. La taxa de malformacions majors detectada pre i postnatalment és de 3,8 per 100 en el grup de FIV convencional i 2,4 per 100 en el grup d’ICSI, sent globalment significativament superior (p (29). Aquests valors són similars als observats per Palerm et al. (1996) (36), que refereix 3,5 per 100 FIV vs 1,6 per 100 ICSI i el compara amb 3,7 per 100 de la població de Nova York. la taxa de malformacions observada en el grup d’ICSI no presenta diferències significatives respecte de la població de Barcelona i és equivalent a la referida en altres treballs que estudien únicament els casos d’ICSI: 2,6 per 100 (22); 2,2 per 100 (23), 2 , 9 per 100 (40) o de FIV convencional: 2,5 per 100 (41), no observant-se un increment respecte del grup de FIV convencional tal com en un inici s’havia suggerit per alguns autors (19).
la taxa de mortalitat perinatal observada en la nostra sèrie (16,1 per 1.000) és similar a la d’altres grups (17 per 1.000) (39), no trobant-se diferències significatives entre FIV convencional i ICSI, encara que sí hi ha diferències amb la multiplicitat de el part.
Dels resultats obtinguts es dedueix que la multiplicitat i la prematuritat són factors determinants en l’increment de problemes obstètrics i perinatals, incrementant així mateix la taxa de morbiditat i en alguns casos la mortalitat perinatal. Tal com ja havien apuntat altres autors (38,41), la disminució de l’nombre d’embrions a transferir és la solució més efectiva per evitar l’aparició d’embarassos múltiples. D’acord amb els nostres resultats i tenint en compte que amb l’increment de l’edat materna disminueix la probabilitat d’embaràs, el nostre suggeriment seria limitar el nombre d’embrions a transferir d’acord a l’edat de la dona, tenint en compte també el nombre de cicles previs i les característiques particulars de cada cas. Generalment semblaria adequat limitar a dos el nombre d’embrions a transferir quan l’edat de la dona sigui inferior a 30 anys i transferir tres embrions quan sigui major de 30 anys.
Del nostre estudi es desprèn que no hi ha diferències significatives entre el grup de FIV convencional i el grup d’ICSI pel que fa a la taxa d’avortament, embaràs ectòpic, cesària, prematuritat, pes i talla dels nadons, malformacions i mortalitat neonatal. Tampoc s’observen en aquest estudi diferències significatives entre FIV i ICSI pel que fa a la taxa d’alteracions genètiques de novo. No obstant això, acceptant que el risc genètic de la població que utilitza la ICSI és teòricament superior, es considera indispensable la realització d’un screeninggenético complet prèviament a la practica d’un cicle de fecundació in vitro amb microinjecció espermàtica que inclogui el cariotip genètic dels progenitors , així com un estudi meiòtic de la funció espermàtica en els casos de oligoastenozoospermia severa (en els casos d’absència bilateral de deferents, el screeningdebería incloure també l’estudi de les deleccions de l’cromosoma Y i de el gen de la fibrosi quística). El consell genètic s’ha de fer d’acord a les particularitats de cada parella, aconsellant la pràctica d’un diagnòstic prenatal si es produeix embaràs.En els casos de major risc genètic es pot oferir la possibilitat d’un diagnòstic preimplantacional que permet la selecció dels embrions normals o equilibrats per l’anomalia estudiada, evitant així la transferència d’embrions afectes. En els casos de risc genètic elevat, la utilització de gàmetes de donant ha d’oferir-també com una alternativa que permet així mateix eliminar del tot la possibilitat de transmissió de l’anomalia a la descendència.
En conclusió, tenint en compte que no s’han observat diferències significatives en els paràmetres estudiats entre els dos grups, podem afirmar que en aquest estudi no hi ha diferències entre els nens nascuts de FIV i els de ICSI. No obstant això, seria interessant continuar amb la tendència actual de realitzar estudis de seguiment per part dels centres de reproducció assistida que practiquen aquestes tècniques i prosseguir aquests estudis no només durant el període perinatal, sinó continuant al llarg de tota la infància fins a l’edat adulta, per tal de poder determinar la capacitat reproductiva de la descendència i veure la incidència d’esterilitat que pugui tenir aquesta població.
BIBLIOGRAFIA
01 Palerm G, Joris H, Devroey p , Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmatic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992; 349: 17.
02 Van Steirteghem AC, Liu J, Joris H, Nagy Z, Janssenswillen C, Tournaye H, et al. Higher success rate by intracytoplasmic sperm injection than by subzonal insemination. Report of a second sèries of 300 consecutive treatment cycles. Hum Reprod 1993; 9: 501-5.
03 Calderón G, Belil I, Aran B, Veiga A, Gil I, Boada M, et al. Intracytoplasmic sperm injection versus conventional in vitro fertilization: first results. Hum Reprod 1995; 10,11: 2835-9.
04 Calderón G, Belil I, Aran B, Gil I, Castelló C, Veiga A, et al. Microinjecció d’un espermatozoide en el citoplasma de l’oòcit (ICSI). Un any d’experiència. Prog Obst Gin 1996; 39: 27-32.
05 Boada M, Coroleu B, Calderón G, Carreras O, Vendrell JM, Veiga A, et al. Resultats del programa de fecundació in vitro d’l’Institut Universitari Dexeus. Prog Obst Gin 1997; 40: 691-9.
06 De Jonge CJ, Pierce J. Rewards and risks in ICSI. Hum Reprod 1995, 10: 2518-28.
07 Meschede D, De Geyter C, Nieschlag I, Horst J. Genetic risk in micromanipulative assisted reproduction. Hum Reprod 1995, 10: 2880-6.
08 Palerm G, Cohen J, Rosenwaks Z. Intracytoplasmic sperm injection: apowerful tool to overcome fertilization failure. Fertil Steril 1996; 65: 899-908.
09 Ray BD, McDermott A, Hull MGR. Preliminary testing of polyvinylpyrrolidone by sister chromatid exchange analysis prior to use inintracytoplasmic sperm injection procedures. Abstracts, the 10th Annual Meeting of the ESHRE, Brussels. Hum Reprod. 1994, 9 supl 4.
10 Veiga A, Aran B, Belil I, Calderón G, Vidal F, Boada M, et al. Risc genètic de la microinjecció intracitoplasmàtica. Ginecol Catalana 1998; 1: 54-6.
11 Bourrouillou G, Dastugue N, Colombies P. Chromosome studies in 952 infertile mals with a sperm count below 10 million / ml. Hum Reprod 1985; 71: 366-76.
12 Vogt P, Chandley AC, Hargraeve TB, et al. Microdeletions in interval 6 of the I chromosome of mals with idiopathic Sterility point to a disruption of AZF, a human spermatogenesis gene. Hum Genet. 1992; 89: 491-6.
13 Reijo R, Alagapaan RK, Patrizio P, Page DC. Severe oligozoospermia resulting from deletions of azoospèrmia factor gene on I chromosome. Lancet 1996; 347: 1290-3.
14 Pandiyan N, Jequier AM. Mitotic chromosomal Anomalies among 1210 infertile men. Hum Reprod 1996; 11: 2604-8.
15 Tuerlings JHAM, de France HF, Hamers A, Hordijk R, Van Hemel JO, Hansson K, et al. Chromosome studies in 1792 mals prior to intra-cytoplasmic sperm injection: the dutch experience. European J Hum Genetics 1998; 6: 194-200.
16 Meschede D, Horst J. The molecular genetics of male infertility. Mol Hum Reprod 1997; 3: 419-30.
17 Egozcue J, Temperat C, Vidal F, Navarro J, Morer-Fargas F, Marina S. Meiotic studies in a sèries of 1100 infertile and sterile men . Hum Genet 1983; 65: 1185-8.
18 Van Steirteghem A, Liu J, Joris H, Nagy Z, Staessen C, et al. Assisted fertilization by subzonal insemination and intracytoplasmic sperm injection. Reprod Fertil Dev 1994; 6: 85-91.
19 Govaerts I, Koenig I, Van den Bergh M, Bertrand I, Revelard Ph., Englert Y. Is intracytoplasmatic sperm injection (ICSI) a safe procedure ? What do we learn from early pregnancy data about ICSI ?. Hum Reprod 1996; 11: 440-3.
20 Butler D. Spermatid injection fertilizes ethics debat. Nature 1995; 377: 277.
21 In”t Veld P, Brandenburg H, Verhoeff A, Dhont M, Els F. Sex chromosomal abnormalities and ICSI. Lancet 1995; 346: 773-4.
22 Bonduelle M, Wilikens A, Buysse A, Van Assche I, Wisanto A, Devroey P, et al.Estudi de seguiment prospectiu de 877 fills nascuts després de l’ICSI, amb ejaculats epidídims i espermatozoides testiculars i després de la substitució de embrions criopreservats obtinguts després de l’ICSI. Hum Reproducció 1996; 11 (SUPL 4): 131-59.
23 Tarlatzis aC. Informe sobre les activitats del grup de treball ESHRE sobre ICSI. Hum Reproducte. 1996; 11 (SUPL 4): 160-86.
24 Wennerholm UB, Bergh C, Hamberger l, Nilsson L, REISMER E, WENNERGREN, et al. Obstetrà i perinatal Resultat dels embarassos després d’injecció d’esperma intracitoplasmic. Hum Reproducte. 1996; 11: 1113-9.
25 van a l’opstal d, Los FJ, Ramlakhan S, Van Hemel Jo, Van den Ouweland Amw, Brandenburg H, et al. Determinació de l’origen dels pares en nou casos d’aberracions cromosòmiques detectades prenatalment trobades després d’injecció d’esperma intracitoplasmic. Hum Royol 1997; 12: 682-6.
26 Força de treball eshre sobre ICSI. Reproducció assistida per injecció d’esperma intracitoplasmàtic: una enquesta sobre l’experiència clínica el 1994 i els nens nascuts després de l’ICSI, es va dur a terme fins al 31 de desembre de 1993. Hum Reproducte 1998; 13: 1737-46.
27 Bonduelle m, Aytoz A, Van Assche E, Devroey P, Liebaers I, Van Steirteghem A. Incidència d’aberracions cromosòmiques en nens Borm després de la reproducció assistida a través d’injecció d’esperma intracitoplasmàtic. Hum Reproducte 1998; 13: 781-2
28 Lechat MF, Dolk H. Registres d’anomalies congènites: Eurocat. Suposicions de perspectives de salut ambiental 1993; 101 (SUPL 2): 153-7.
29 redcb. Registre de Defectes Congènits de la Ciutat de Barcelona. Informe anual 1995. Institut Municipal de Salut Pública. Ajuntament de Barcelona.
30 Ribas I, Méndez B, Ferreti r, Morán, Punzón mm, Torrents M. Estudios Cromosómicos Mediante Biòpia Corial en abortos espontáneos de Primer Trimestre de Gestación. PROG DIAG PRENAT 1997; 5: 253-7.
31 Meschede D, Lemcke b, Stüssel J, Louwen F, Horst J. Preferència forta per al diagnòstic prenatal no invasiu en dones embarassades per a les embarassades. . Prenat Diagnot 1998; 18: 700-5.
32 Aytoz A, de catte l, camus m, Bonduelle m, Van Assche e, Liebaers I, et al. Resultat obstètric després del diagnòstic prenatal en els embarassos obtinguts després d’injecció d’esperma intracitoplasmic. Hum Royol 1998; 13: 2958-61.
33 Vendrell JM, Garcia F, Veiga A, Calderón G, Egozcue J, Barri Pn. Anormals meiòtics i paràmetres espermatogènics en oligoastoospermia severa. Hum Reproducte 1999; 14: 375-8.
34 Nielsen J, Wohlert M. anomalies cromosòmiques trobades entre 34.910 nens nounats: resulta d’un estudi d’incidència de 13 anys a Arhus. Dinamarca: Hum Genet 1991; 87: 81-3.
35 Bourrouillou G, Calvas p, Bujan L, Mieuts R, Mansat A. Anomalies cromosòmiques mitòtiques entre homes inferiils. Hum Reprodiment 1997; 12: 2337-8.
36 Palermo G, Colombero L, Schattman F, Davis O, Rosenwaks Z. Evolució dels embarassos i seguiment inicial de nounats lliurats després d’injecció d’esperma intracitoplasmic. JAMA 1996; 276: 1983-7.
37 Tarín J, BRINES J, Cano A. Efectes a llarg termini del pareneància retardada. Hum Reproducte 1998; 2371-6.
38 Addor v, Santos-Egguinn B, Fawer CL, Paccaud F, Calame A. Impacte dels tractaments d’infertilitat sobre la salut dels nadons. FERTIL STERIL 1998; 69: 210-5.
39 Wisanto A, Bonnuelle M, Camus m, Tournaye h, Magnus m, Liebaers I, et al. Resultat obstètric de 904 embarassos després d’injecció d’esperma intracitoplasmàtica. HUM REPROP 1996; 11 (SUPL4): 121-30.
40 Rufat p, olivennes f, de mouzon j, dehan m, FRYDMAN R. Força de treball sobre el resultat dels embarassos i els nens concebuts per vitrofertilització ( França: 1987 a 1989). FERTIL STERIL 1991; 6: 324-30.
41 d”SOUZA SW, RIVLIN E, CADMAN J, RICHARDS B, BUCK B, Lieberman BA. Nens concebuts per la fecundació in vitro després de la transferència de embrions fresques. Arch Dis Child 1997; 76: F70-F74.