Introducció
Les disfuncions cròniques de l’tracte urinari inferior, com la bufeta hiperactiva, les síndromes d’urgència-freqüència i les retencions urinàries no obstructives continuen representant un gran repte per al seu maneig. La majoria de pacients són tractats en el seu inici amb teràpies conservadores com teràpies de pis pèlvic, reentrenament vesical, que van acompanyades en la majoria dels pacients amb teràpia farmacològica amb anticolinèrgics. No obstant això, aproximadament el 40% dels pacients no tenen una millora significativa o són refractaris a aquest maneig inicial. El maneig d’aquest grup de pacients és molt difícil i s’han proposat diferents teràpies com seccions vesicals completes, fenolización de l’plexe pèlvic, cistoplastias d’augment, fins i tot derivacions urinàries amb una efectivitat variable i definitivament amb una alta morbiditat per al paciente1,2. Amb aquest treball, volem mostrar els nostres resultats amb neuromodulació sacra en pacients amb bufeta hiperactiva refractària, síndrome de bufeta dolorosa i retenció urinària no obstructiva, tenint en compte que no hi ha cap treball publicat a Colòmbia a l’respecte. Com a objectiu secundari, volem mostrar la millora presentada en els pacients pel que fa als símptomes tant de l’buidament com de l’emmagatzematge, d’acord amb les seves condicions patològiques de base.
Materials i mètodes
Van ser portats a neuromodulació sacra un total de 8 pacients, per un mateix cirurgià uròleg en un període comprès entre gener de 2011 i maig de 2102. El procediment està compost per 2 fases, en la primera, es realitza la implantació d’un elèctrode cuadripolar de manera transitòria amb un generador extern; els pacients se segueixen fins a un màxim de 2 setmanes amb diari miccional i si en aquest període el pacient presenta una millora dels símptomes > 50%, és portat a la segona fase de l’procediment que és la implantació definitiva de l’generador en una butxaca creat a la regió glútia de l’pacient.
Resultats
dels 8 pacients implantats amb el neuromodulador, 7 es van dur a col·locació definitiva de el dispositiu per millora en la prova inicial de més de l’50% dels símptomes. L’edat mitjana dels pacients va ser de 42,2 anys, el 62,5% dels pacients eren de sexe femení. La mitjana de seguiment va ser de 8,2 mesos amb un rang entre 1 a 15 mesos (taula 1).
| Edat (anys) | 42,25 (25-68) |
| Sexe (Femení / Masculí) | 5/3 |
| Seguiment (mesos) | 8,2 (1-15 ) |
Les indicacions per portar els pacients a la primera etapa d’neuromodulador es consignen en la taula 2. Tots aquests pacients havien tingut maniobres previs no satisfactoris com injecció de toxina botulínica, anticolinèrgics, cateterisme net intermitent, entre d’altres.
| Indicació | |
|---|---|
| Pacient 1 | Síndrome de bufeta dolorosa |
| Pacient 2 | Seqüeles d’infart medul·lar entre cateterismes nets intermitents: urgència urinària, és urgent-incontinencia.Además, incontinència fecal . |
| Pacient 3 | Bufeta hiperactiva refractària |
| Pacient 4 | Seqüeles espina bífida oculta: disfunció vesical i anorectal |
| Pacient 5 | Seqüeles correcció hèrnia discal: incontinència urinària i retenció matèria fecal |
| Pacient 6 | Disfunció vesical i rectal després de trauma penetrant abdominal: urgència urinària, és urgent-incontinència i incontinència fecal |
| Pacient 7 | Seqüeles de MCV isquèmica amb transformació hemorràgica. Disfunció vesical: disinergia detrusor esfínter (no millora amb aplicació de toxina botulínica), retenció urinària |
| Pacient 8 | Retenció urinària i fecal idiopàtiques. Dolor pèlvic crònic |
ECV: malaltia cerebrovascular.
Després de la primera etapa de la col·locació de l’neuromodulador, 7 de 8 pacients van ser implantats de manera definitiva, és a dir, el 87,5%. Els resultats s’especifiquen a la taula 3.
Resultats, després de primera etapa
| Pacient 1 | Disminució dolor per escala anàloga de mal de 10/10 a 2 / 10Disminución requeriment opiacis 90% Disminució freqüència urinària: 70% |
| Pacient 2 | Micció voluntària: 80% Evacuació intestinal voluntària: 80% Disminució d’episodis d’urgència: 50% Disminució d’episodis de urge- incontinència: 50% Disminució d’episodis d’incontinència fecal: 50% |
| Pacient 3 | Disminució en un 50% en la freqüència urinària diurnaDisminución en un 90% en la freqüència urinària nocturnaMejoría en més d’un 50% en els símptomes de l’buidament urinari (raig feble, intermitència, degoteig) |
| Pacient 4 | Continència 100 % Inici de micció espontània amb volum de fins a 200 ml |
| Pacient 5 | Disminució d’episodis d’urgència: 50% Disminució d’episodis de urgeix-incontinència: 100% Disminució d’episodis de freqüència urinària: 80% |
| Pacient 6 | No millora |
| Pacient 7 | Augment volum urinari a més de l’50% Normalització de freqüència urinària |
| Pacient 8 | Recupera micció espontània amb RPM 40ccDeposición diariaAusencia de dolor pèlvic 100% |
En el pop immediat tant de la primera com la segona etapa no es van presentar complicacions associades a el procediment; durant el seguiment, als 4 mesos, una pacient va presentar perduda de l’funcionament de l’equip per desconfiguració, va ser valorada i es van reajustar paràmetres de el dispositiu aconseguint novament millora de la simptomatologia (taula 4).
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Complicacions | No | No | No | pèrdua de funcionament de l’neuroestimulador, a l’sembla per desconfiguració als 4 mesos d’implantació final | no | NoRespuestas satisfactòries, no fase II | no | No |
| R eintervención | No | No | No | No | No | No | No | No |
| Necessitat de retir | No | No | No | No | No | No aplica | No | No |
Discussió
En la recerca per trobar una alternativa millor per als pacients amb bufeta hiperactiva, les síndromes d’urgència-freqüència i les retencions urinàries, es va iniciar l’estudi de la neuromodulació, basat en els treballs ja fets per diferents autors en el camp de l’electroestimulació de el sistema nerviós.
l’estimulació de les vies aferents amb corrents elèctrics modula les vies reflexes involucrades en les fases d’emmagatzematge i buidament de la micció a través de circuits espinals que modulen l’activitat somatovisceral3.
la neuroestimulació sacra utilitza un elèctrode i un generador per estimular l’arrel sacra S3. L’estimulació modula el procés sensorial per tractar els símptomes urinaris. Els avenços en aquesta tecnologia permeten l’implant de l’elèctrode amb tècniques mínimament invasives, fins i tot amb anestèsia local4,5.
Al voltant de el món, més de 50.000 pacients han estat implantats amb aquesta tecnologia, actualment comercialitzada com InterStim ™ ( Medtronic Inc Minneapolis, MN, Estats Units).
El procediment consta de 2 fases, en la primera, es realitza la implantació d’un elèctrode de manera transitòria amb un generador extern, els pacients se segueixen durant 3 a 5 dies amb diari miccional, incloent el nombre d’absorbents usats en el cas dels pacients amb incontinencia6. Si el pacient presenta una millora dels símptomes > 50%, es pot dur a la segona fase de l’procediment que és l’implant definitiu de l’generador en una butxaca creat a la regió glútia.
Alguns pacients poden ser candidats per a implant bilateral dels elèctrodes; aquest podria estar indicat quan el malalt falla en el test d’estimulació unilateral. No obstant això, encara no hi ha claredat sobre aquest aspecte, i es necessiten assajos clínics que permetin identificar millor a aquests pacientes7,8.
Aquells amb algun tipus de disfunció vesical i que no han pogut millorar amb un altre tipus d’estratègies són potencials candidats per a la neuromodulació. La selecció dels pacients s’inicia amb una història clínica assenyada i detallada, un examen físic complet i, sobretot, la realització d’un diari miccional ben fet. La urodinamia es realitza per identificar el tipus de disfunció vesical de l’pacient. S’han tractat d’identificar els factors que poden ser predictors d’èxit en el pacient amb aquesta teràpia. El treball realitzat per Koldewin amb 100 pacients no va poder identificar factors associats amb el éxito9. Scheepens va avaluar a 211 pacients als quals se’ls va realitzar la fase inicial de la neuromodulació, trobant que aquells amb antecedents de cirurgies per hèrnies discals i els pacients amb urgeix-incontinència tenien més possibilitats d’èxit amb la neuromodulació; en canvi, els pacients amb disfuncions vesicals d’origen neurogènic i aquells amb durada dels símptomes > 7 mesos tenien menys probabilitat de éxito10. No obstant això, això no és criteri per no oferir-los la possibilitat d’una primera fase d’avaluació, perquè és aquesta la que ens dóna dades més objectius de la possibilitat d’èxit a llarg termini.
Pel que fa als resultats , definitivament aquests han anat millorant a mesura que l’experiència dels grups millora, i també amb l’avanç dels equips, dispositius, elèctrodes i generadors.
En un dels treballs més importants dels presentats per a la aprovació de la Food and Drug Administration d’aquesta teràpia, es van incloure 163 pacients; 152 pacients es van implantar, el 63% tenien urgeix-incontinència, el 17% tenien una síndrome d’urgència-freqüència i el 19% tenien retencions urinàries no obstructives. Es va realitzar un seguiment durant 5 anys, amb diaris miccionals cada any; la quantitat d’episodis d’incontinència van disminuir de 9,6 a 3,9. Els episodis d’urgència van disminuir de 19 a 14, i el volum urinari per cada micció va augmentar de 92 a 165cc; pel que fa als pacients amb retenció urinària no obstructiva, el nombre de cateterismes van disminuir de 5,3 a 1,9. L’important d’aquest estudi és que més de l’70% dels pacients van continuar amb resultats satisfactoris amb un seguiment a 5 anys, similars als presentats a l’inici de la teràpia de neuromodulación11. Altres grups han reportat la seva experiència amb la neuromodulació concloent que aquesta teràpia és segura i és efectiva12-14.
La majoria de complicacions relacionades amb l’implant en la seva primera fase es donen per la migració de l’elèctrode, amb una incidència al voltant de l’11%, altres complicacions menys comuns són el dolor al lloc de l’implant (2,6%); les complicacions reportades amb més freqüència són el dolor (15,3%), sospita de migració de l’elèctrode (8,4%), canvis en l’hàbit intestinal (3%), i altres menys freqüents com problemes amb el dispositiu, canvis en el cicle menstrual, entre d’altres. La necessitat de procediments de revisió de l’implant pot ser fins de l’33% 15.
No hi ha informes d’esdeveniments adversos severs o de danys permanents.
Conclusió
En conclusió, després d’anys de teràpies experimentals, la neuromodulació sacra és una teràpia àmpliament usada, amb resultats a llarg termini prou satisfactoris. En l’actualitat, amb tècniques mínimament invasives per a la implantació dels dispositius, disminuint les possibilitats de complicacions. Les seves aplicacions s’estan expandint cap a altres especialitats. Es necessita més investigació i assajos clínics per detectar millor els candidats per aquesta teràpia, i per acabar de comprendre els mecanismes pels quals funciona l’electroestimulació i la neuromodulació sacra. Els resultats de la nostra sèrie són satisfactoris.
Nivell d’evidència
III.
Conflicte d’interessos
Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.