Neuromodulació en anejaculació. Informe de cas revisió de la literatura | Urologia Colombiana

Introducció

La neuromodulació d’arrels sacres (NMS) és un procediment emprat per al tractament de trastorns de l’funcionament urinari, intestinal i sexual1. Encara que el seu mecanisme d’acció no és molt conegut, per les seves reeixits resultats ha estat usat des de fa més de 20 anys2.

El rol de la NMS en els trastorns de l’funcionament sexual encara no està clar, podria ser una indicació futura, ja que dades preliminars suggereixen beneficis pel que fa a funció eréctil1, però hi ha poca evidència respecte a l’tractament de desordres eyaculatorios amb aquesta teràpia.

en aquest treball, reportem el cas d’un pacient de 17 anys , amb vida sexual prèvia normal, que va presentar anejaculació posterior a manipulació de l’àrea pèlvica durant la resecció de neurogangliomas i va ser manejat amb èxit amb NMS.

Partint de la poca evidència existent i disponible relacionada amb aquest tema, aquest reporti té com a objectiu revisar la teoria coneguda sobre el funcionament i indicacions de la NMS, això amb la finalitat de proposar una hipòtesi que condueixi cap a un major enteniment de l’mecanisme d’acció pel qual aquest pacient cap de bestiar pondre a aquest maneig. D’aquesta manera, suggerir la NMS com una alternativa de maneig en casos d’anejaculació.

Materials i mètodes

Amb l’autorització prèvia de l’pacient, es va recol·lectar la història clínica de la mateixa des de l’ingrés a l’Hospital Universitari Sant Ignasi fins a la data. Per a la presentació en seqüència de l’informe, es va organitzar la informació de manera cronològica.

L’aixecament bibliogràfic es va realitzar de publicacions indexades o catalogades en les bases de dades Medline i Ovid. Es va usar també una recerca en cadena utilitzant les referències bibliogràfiques dels estudis recuperats en la investigació primària per localitzar altres estudis. No es va contactar amb els autors per tenir dades originals.

Per a la recerca es van emprar els següents termes de l’MSH: “sacral plexus”, “sacral region”, “ejaculation”, “Neurobiology”, “spinal cord stimulation “,” transcutaneous electric nerve stimulation “i” neuromodulation “no-MESH. La investigació no es va limitar per tipus de disseny d’estudi ni per idioma. El període de publicació dels estudis buscats comprendre de 2001 a al 2012.

l’aixecament va ser realitzat entre abril i maig de 2012, i la selecció d’articles va ser feta a partir de l’títol i anàlisi dels resums, escollint aquells que tinguessin temes relacionats amb l’objectiu de l’informe. Per a la localització de les publicacions en extens, es va utilitzar la base en línia de la Pontifícia Universitat Javeriana. Les publicacions en duplicat o els articles trobats en més d’una base de dades es van considerar només una vegada.

es van prendre 15 publicacions disponibles, es va fer lectura completa de les mateixes i es van incloure els resultats en elles. Els resultats de la recerca s’indiquen a la figura 1.

Resultats

Es tracta d’un pacient masculí jove, estudiant universitari, i natural i procedent de Bogotà, amb els únics antecedents de apendicectomia i tabaquisme ocasional; la resta negatius. Al setembre de 2006, als seus 17 anys, va a l’Hospital Universitari Sant Ignasi amb quadre de 2 mesos de dolor abdominal en flancs i troballa extrainstitucional en tomografia axial computeritzada de masses pèlviques acompanyant vasos ilíacs primitius i urèters amb histologia compatible amb neurogangliomas pèlvics. Prèvia realització de colonoscòpia i cistoscòpia que van descartar extensió tumoral, el pacient va ser portat a laparotomia més resecció de masses per part de cirurgia oncològica trobant com troballes 3 masses en la cavitat retroperitoneal adherides a plans sacres profunds. En un control postoperatori als 2 mesos de procediment, ha manifestat absència d’ejaculació, motiu pel qual va ser remès a el servei d’urologia.

A la primera consulta amb urologia, va reportar tenir funció sexual normal prèvia a l’procediment; posterior a aquest va presentar impossibilitat franca per a l’ejaculació, amb erecció i sensació d’orgasme conservada. Va ser enfocat com un trastorn secundari a compromís de l’plexe hipogàstric durant el procediment quirúrgic retroperitoneal. Per sospita inicial d’ejaculació retrògrada, es va sol·licitar recompte d’espermatozoides en orina postcoital i es va iniciar maneig amb alfaadrenérgico precoital, els quals van ser negatius, descartant aquest diagnòstic. Addicionalment, es va sol·licitar ecografia transrectal, descartant obstrucció dels conductes ejaculadors. Es va considerar llavors, anejaculació secundària a manipulació quirúrgica de l’àrea pèlvica, persistent després de 18 mesos de procediment (temps de possible resolució espontània).Donat el quadre i la seva etiologia, es va suggerir NMS com a alternativa terapèutica, per la qual cosa es va sol·licitar valoració a neurocirurgia. Aquest servei va descartar una alteració estructural amb una ressonància magnètica nuclear de columna i va proposar a l’pacient la implantació de l’neuromodulador d’arrels sacres. Finalment, al novembre de 2010, el pacient va acceptar la intervenció i es va realitzar la implantació d’elèctrodes de prova per via percutània. Als 15 dies, es va implantar el neuromodulador definitiu cuadripolar unilateral i es va allotjar en una butxaca abdominal subcutani; els procediments es van dur a terme sense complicacions. Les instruccions per al seu ús consistien en encendre el neuromodulador una o mitja hora precoital i apagar posterior a l’ejaculació. En controls posteriors, el pacient va reportar un adequat volum ejaculatori i normalització de la seva funció sexual. Addicionalment, refereix que amb el pas el temps s’ha escurçat el temps que ha de tenir encès el neuromodulador per aconseguir una ejaculació adequada, fins i tot en ocasions oblida engegar i aconsegueix ejaculació, encara que amb un menor volum. El seguiment ha estat de 40 mesos, conservant aquests resultats.

Discussió

La NMS és una forma d’estimulació elèctrica de les arrels nervioses a nivell presacre usada com a opció de tractament en disfuncions dels mecanismes de control neurológico3. Aquesta teràpia fa servir impulsos elèctrics per activar o inhibir reflexos centrals (espinals i supraespinals) a l’estimular les aferències dels nervis sacres entre S2-S4, usualment S3, però, el seu mecanisme d’acció no està completament entendido4,5. Va ser usada per primera vegada el 1979 per Tanganho i Schmidt a la Universitat de Califòrnia, a San Francisco, en gossos, i posteriorment usat en humans4. A Europa, va començar el seu ús en 1994, i va obtenir l’aprovació per la Food and Drug Administration el 1997 per al maneig d’incontinència urinària d’urgència refractària a el tractament farmacològic, i el 1999 per a la síndrome de freqüència / urgència i per retenció urinària no obstructiva2 .

el procediment per a la col·locació de l’neuromodulador es realitza en 2 fases4 6. la primera és per valorar la resposta inicial de l’pacient; sota guia fluoroscòpica, s’introdueix una agulla i es canulan els forámenes sacres (fig. 2) i arribant a l’espai presacre (fig. 3) 6, es passa la guia i l’introductor de l’elèctrode i, finalment, s’introdueix l’elèctrode amb un cable permanent connectat a un dispositiu extern (fig. 4). Aquesta etapa ha de durar un temps mínim de 14 dies i màxim d’un mes4. Per als pacients que mostren millora de més de l’50%, es realitza la segona fase, que consisteix en la implantació de l’neuromodulador definitiu en una butxaca subcutani periumbilical o gluti (fig. 5) abril. La posició correcta dels elèctrodes es verifica realitzant estimulació de prova a l’evidenciar contracció de l’esfínter anal (S3) i plantiflexión (S1, S2).

Les complicacions poden sorgir de l’procediment, l’implant o els senyals elèctrics.Les més freqüents són la infecció (2-10%), dolor o sensació de molèstia al voltant de l’estimulador o de l’elèctrode (8-20%), pèrdua de la funció amb reaparició de símptomes previs i falla en la técnica7.

La NMS, actualment és usada en trastorns urinaris com incontinència urinària d’urgència refractària a el maneig farmacològic, bufeta neurogènica hiperactiva o hiporrefléxica (retenció urinària no obstructiva), síndrome d’urgència-freqüència, cistitis intersticial, i dolor pèlvic crònic (síndrome de bufeta dolorosa) 2,8; trastorns fecals com incontinència fecal, constipació, síndrome d’intestí irritable refractari a el maneig farmacològic; lesió espinal i malalties neurodegeneratives; síndromes de dolor crònic, i disfunció sexual1. Moltes d’aquestes aplicacions han mostrat resultats reeixits, però, es necessita investigació de cara a el futur que permeti definir-les com indicaciones1,2. Les úniques patològiques aprovades per la Food and Drug Administration en l’actualitat són la incontinència urinària d’urgència refractària a el tractament farmacològic, la síndrome de freqüència / urgència i la retenció urinària no obstructiva2. Per trastorns de la funció sexual, hi ha dades preliminars que suggereixen beneficis en disfunció eréctil9, i en dones, millora en el desig sexual, la lubricació vaginal i facilitat en els orgasmos10,11; però, alguns d’aquestes troballes s’han trobat com troballes incidentals a l’realitzar NMS en pacients amb una altra condició. No hi ha dades publicades sobre aquesta teràpia en trastorns de l’ejaculació.

En aquest treball, reportem el cas d’un pacient amb anejaculació posterior a la manipulació de l’àrea pèlvica durant la resecció de neurogangliomas pèlvics que va respondre amb èxit a la teràpia amb NMS. Per entendre el mecanisme d’acció pel qual va funcionar i les vies activades, es va realitzar una revisió bibliogràfica de la fisiologia de l’ejaculació.

La fisiologia de l’erecció i l’ejaculació es troba esquematitzada a la figura 6. l’estímul sexual comença per 2 vies: les aferències sensorials transmeses pel nervi dorsal de l’penis que per mitjà d’interneurones (en les astes anterolaterales) via motoneurones somàtiques i autonòmiques arriben a les estructures supraespinals; per altra banda, els estímuls eròtics, visuals, auditius o per records arriben directament a les estructures supraespinals. La primera via té un arc reflex medul·lar estimulat pel sistema simpàtic i intervingut principalment per l’acetilcolina, l’òxid nítric i el pèptid intestinal vasoactiu; aquest senyal estimula les interneurones galaninérgicas espinotalàmiques (làmines 3-4-7-10 de Rexed) que intervingudes per serotonina (receptors 1B, 2C) i prenent com a via el plexe pelvià inhibeixen l’ejaculació i estimulen l’erecció. D’aquesta via, els senyals que arriben a l’àmbit supraespinal viatgen per mitjà de les astes laterals passant per nuclis de l’rafe i neurones paragigantonucleares; a l’arribar a l’plexe pèlvic envien senyals per inhibició de l’ejaculació intervingudes per serotonina. En l’àmbit supraespinal, les principals àrees involucrades són la cortical primària per sagital, el tàlem, l’hipocamp (no és clar si estimula o inhibeix l’ejaculació) i de l’hipotàlem: el nucli paraventricular, l’àrea dorsal, l’àrea basal (que és la més relacionada amb el desig sexual), la regió tuberal i l’àrea medial preóptica, la qual és la més important per a l’inici de l’reflex ejaculatori. L’àrea medial preóptica, a l’ésser estimulada té un llindar en el qual inhibeix el tret serotoninèrgic, i intervinguda per dopamina i noradrenalina principalment envia el senyal proeyaculatoria via protuberància, cadena simpàtica T11-L2, plexe hipogàstric, nervis pudends, estimulat així la contracció de l’ múscul llis de les vesícules seminals, conductes deferents i pròstata. Aquest senyal acaba en ejaculació i inhibició de l’erecció (fig. 6) 12-16.

Basats en la fisiologia de l’ejaculació i en l’enteniment de la NMS, vam realitzar la següent hipòtesi sobre la forma en què va funcionar en aquest pacient. El pacient va presentar anejaculació posterior a la resecció de neurogangliomas pèlvics, ja que la manipulació i dissecció durant el procediment quirúrgic va alterar la transmissió de senyals en el plexe hipogàstric, amb conseqüent alteració en la transmissió de senyals ejaculatòries intervingudes per la dopamina i la noradrenalina.A l’col·locar el neuromodulador a l’altura de S3, es van estimular principalment les aferències medul·lars regulant així els reflexos excitatoris i inhibitoris, i finalment, activant la via originada en l’àrea medial preóptica, facilitant així la inhibició de el tret serotoninèrgic i la transmissió de senyals intervingudes per dopamina i noradrenalina que via cadena simpàtica i plexe hipogàstric van permetre l’enviament de senyals proeyaculatorias. D’aquesta manera, un cop iniciada la teràpia de NMS, el pacient va tornar a presentar ejaculació de la mateixa forma prèvia a l’procediment.

Conclusions

La MNS és un procediment usat per a trastorns de l’funcionament urinari, intestinal i ocasionalment sexual . No es coneix el seu mecanisme d’acció exacte, se sap que per mitjà d’estimulació de les arrels sacres (principalment S3) es regulen els reflexos excitatoris i inhibitoris a nivell medul·lar i supraespinós.

Hi ha escassos dades bibliogràfiques que suggereixen beneficis en trastorns sexuals amb la NMS, millora en l’erecció, la lubricació vaginal i els orgasmes. No hi ha dades a la literatura sobre aquesta teràpia en trastorns de l’ejaculació.

Reportem el cas d’un pacient amb anejaculació secundària a alteració en la transmissió de senyals ejaculatòries pel plexe hipogàstric i nervis pudends posterior a la manipulació quirúrgica de l’àrea pèlvica durant la resecció de neurogangliomas. Va ser manejat amb NMS, aconseguint activació de vies i regulació de reflexos, el que es va traduir en recuperació de la funció ejaculatòria.

La NMS podria ser una alternativa en el maneig de la anejaculació ja que activa i regula algunes vies de conducció de senyals; però, per establir el seu ús en la pràctica clínica i definir-la com una indicació cal dur a terme investigacions d’alt impacte epidemiològic.

Nivell d’evidència

III.

Conflicte d’interessos

El autor declara que no té conflicte d’interessos.