Monitorització neurofisiològica intraoperatòria: mètodes en neurocirurgia
Intraoperative neurophysiological monitoring: methods in neurosurgery
J. Urriza, L. Imirizaldu, R.M. Pabón, O. Olaziregi, I. García de Gurtubay
Servei de Neurofisiologia Clínica. Hospital Verge de el Camí. Pamplona.
Direcció per a correspondència
RESUM
La monitorització neurofisiològica intraoperatòria (MIO) utilitza les diferents tècniques neurofisiològiques al quiròfan per monitoritzar la funció nerviosa durant la cirurgia , evitant possibles lesions neurològiques, amb el que disminueix la morbiditat i millora el maneig quirúrgic, permetent cirurgies més agressives i millorant les estratègies quirúrgiques. Hi ha dos tipus de tècniques en el monitoratge neurofisiològica, les de mapatge -que identifiquen les estructures en risc- i les de monitoratge pròpiament dites -que proveeixen un feed-back continu de la funció- així com les seves complicacions, que encara que infreqüents, existeixen. S’exposen les tècniques quirúrgiques que es poden utilitzar en el monitoratge així com una possible guia orientativa sobre el seu ús segons la zona quirúrgica i les estructures en risc. La MIO constitueix un dels avenços més importants que ha tingut lloc a la neurocirurgia moderna.
Paraules clau. Monitorització neurofisiològica intraoperatòria. Tècniques de monitoratge.
ABSTRACT
IONM facis servir different neurophysiological techniques during surgery time, thus Avoiding possible lesions to the Neurological structures, making surgery safer and better. We descriu two types of IONM: mapping techniques and monitoring techniques, as well as their Advantages, Disadvantages and Complications. We look into the more useful techniques in this field, as well as providing orientation about its use according to the surgical àrees and the Neurological structures under risk. In conclusió, we AFFIRM that IONM is one of the most important advances in modern neurosurgery.
Key words. Intraoperative neurophysiological monitoring. Monitoring techniques.
Introducció
La neurofisiologia és una ciència relativament jove. La seva aplicació dins de la sala d’operacions és encara més recent, constituint per si sola una subespecialitat que es coneix com monitorització neurofisiològica intraoperatòria (MIO). Aquesta és la part de la mateixa que es dedica a monitoritzar la funció de les estructures nervioses durant les operacions quirúrgiques que puguin posar en risc aquestes estructures. A més de disminuir la morbilidad1,2, millora el maneig quirúrgic, ja que permet cirurgies més agressives i, en el cas que no es pugui evitar el dany, documenta quan va succeir, la qual cosa ens permet entendre retrospectivament els mecanismes d’ell mateix i confirmar si una estratègia quirúrgica és adequada i ajustar-la en el futur. La seva incorporació a l’equip de quiròfan ha significat un notable augment de la seguretat quirúrgica i constitueix un dels majors aportacions a l’avanç de la neurocirurgia moderna, encara que s’aplica també a altres especialitats.
Els primers passos de la neurofisiologia dins el quiròfan van tenir lloc durant els anys 30 amb les investigacions dutes a terme per Penfield i Jasper al Canadà realitzant mapeig cortical cerebral per estimulació elèctrica directa en pacients desperts. Kelly va registrar sobre còrtex exposat al quiròfan per primera vegada en 1965 els potencials somatosensorials o PESS (descrits per Dawson en 1947). Els anys 70 van assistir a la gran empenta d’aquest tipus de tècniques sobretot en cirurgia de columna, que van concloure amb el primer simposi internacional sobre monitorització de la medul·la espinal, que va tenir lloc el 1977 a Tòquio.
El 1986 , Lesser i col van comunicar per primera vegada en un article crucial3 la possibilitat de patir dèficits neurològics post-operatoris malgrat el registre durant tota la cirurgia de PESS normals. Aquesta comunicació va empènyer definitivament la investigació per poder desenvolupar tècniques de vigilància dels feixos motors. El desenvolupament clau en aquest camp el van realitzar Merton i Morton en 1980, amb el desenvolupament de l’estimulació elèctrica transcranial, i Baker el 1985, amb el desenvolupament de l’estimulació magnètica transcranial, encara que aquestes tècniques no van trobar una aplicació clínica immediata al quiròfan per no poder produir potencials en pacients anestesiats.
El 1954, Paton i Amassian4 ja havien descrit l’existència de l’ona d i les ones i dels feixos corticoespinales descendents. Els grups japonesos van desenvolupar notablement la tècnica de l’ona D, que no necessita sinó un estímul únic. Tot i això, aquesta tècnica és incapaç de produir respostes motores perifèriques.Basant-se en treballs de 1964 de Porter i Lemon, que van proposar la sumació temporal de l’ona D mitjançant l’estímul per trens com un mètode factible per a l’obtenció de potencials motors al laboratori, un grup alemany va aconseguir per fi en 1993 produir respostes per estímul cortical primero5 i per estímul transcranial, com el coneixem ara, tres anys después6.
Tot i que el pilar fonamental de la MIO el constitueix la monitorització dels potencials motors i sensitius, s’han fet servir també des de fa molt temps altres moltes tècniques neurofisiològiques, com ara l’electroencefalograma o EEG (en endarterectomías7 oa aneurismes intracraneales8), els potencials evocats visuals o PEV9, els potencials evocats auditius de tronc cerebral o PEATC10, i sobretot, l’electromiograma (EMG) i les tècniques de mapatge, utilitzats en rizotomies posteriores11, en cirurgies de l’tiroides12, en cirurgia de l’conus medullaris i arrels sacras13 o en la monitorització de l’nervi facial14.
Conceptes generals
La fi de la MIO és la identificació durant la cirurgia de qualsevol alteració en el sistema nerviós que ens permeti una intervenció primerenca dirigida a evitar dèficits neurològics permanents . Podem considerar que hi ha dos tipus de tècniques en el monitoratge neurofisiològica: les tècniques de mapeig (mapping), que s’usen en la identificació puntual d’estructures en risc i impliquen aturar la cirurgia mentre es realitzen, i les de monitorització pròpiament dita, que proveeixen un feed-back continu de la integritat funcional de les estructures nervioses durant tot el temps quirúrgic. Òbviament, aquesta última forma serà la desitjable sempre que sigui possible, ja que assegura la detecció immediata de el dany quirúrgic i augmenta les possibilitats de la seva correcció.
Les tècniques neurofisiològiques que usem hauran d’aportar informació adequada en temps real, així com ser simples en el seu ús i prou sensibles i específiques d’acord a la zona en risc com per poder detectar el dany a temps. Sempre caldrà intentar tenir al menys una modalitat (i millor dos) que ens serveixi de control, sense oblidar que són possibles les lesions lluny de el camp quirúrgic (el monitoratge dels membres superiors en la cirurgia espinal, que en principi no estan en risc , pot posar de manifest una possible plexopatia braquial posicional) 15.
d’aquesta manera, la MIO incrementa la seguretat quirúrgica, no només en l’àrea de la neurocirurgia, sinó també en altres àrees quirúrgiques, com ara en traumatología16-18, radiologia intervencionista19,20, cirurgia vascular21,22, ORL23,24, cirurgia maxilofacial25 o urología26.
tot i l’avenç en la seguretat quirúrgica que han representat, aquestes tècniques no estan exemptes de complicacions , encara que no són numèricament importantes27. Es poden produir mossegades de la llengua o, el que és més greu, de la mateixa tub d’intubació orotraqueal, dany en el camp quirúrgic causa de el moviment induït per l’estimulació, crisis convulsives intraquirúrgiques, cremades en els llocs on es troben els elèctrodes o alteracions cardiovasculars. No obstant això, la complicació més important són els falsos negatius i positius: els primers perquè tindrien conseqüències terribles per al pacient, ja que no s’ha detectat el dany i s’ha prosseguit amb la cirurgia, i els segons, encara sense conseqüències físiques per al pacient, perquè van minant la confiança de l’cirurgià al neurofisiòleg, desestructurant l’equip.
requeriments i condicions
la MIO no és una disciplina amb grans requeriments. D’una banda, les necessitats tècniques i tecnològiques necessàries per a la seva realització no són molt exigents, encara que l’ideal és una màquina amb al menys 16 canals de registre (preferible 32) i diversos estimuladors integrats, a el menys un d’alta potència (220 mA) amb possibilitat de produir trens d’estímuls per a l’estimulació elèctrica transcranial. En la situació ideal tant la màquina com un neurofisiòleg, amb ajuda d’una infermera, haurien d’estar dedicats a temps complet a quiròfan, encara que això no és assumible per molts serveis de neurofisiologia clínica al nostre país, al menys de moment. És important que el personal al el càrrec de la MIO tingui uns coneixements i experiència àmplia en el camp i que conegui les tècniques quirúrgiques que es van a emprar, ja que els problemes amb el que es pot trobar són totalment diferents als de la consulta.
Per a la seva aplicació en cirurgia cal posseir la màquina i la presència d’un neurofisiòleg al quiròfan.
el règim anestèsic que s’ha demostrat més efectiu és la combinació de propofol (100 -150 mg / kg / min) i remifentanil (1mg / kg / h), amb ús de relaxants musculars d’acció curta només durant la intubació28,29.A més cal tenir en compte que s’ha d’evitar l’administració de medicaments en bolo, els gasos halogenats (per la seva actuació a nivell de les sinapsis centrals) i els relaxants musculars més enllà de el moment de la intubació (per la seva característica inactivació de les sinapsis perifèriques). Hi ha molts dubtes sobre l’ús de l’òxid nitroso30, encara que sembla que hi ha dades que recolzen la seva acció inactivando els potencials motors, a l’igual que els halogenados31.
Tipus d’estimulació i registre
Els estímuls que utilitza la neurofisiologia al quiròfan són de tres tipus: elèctric, sonor i lluminós. El més utilitzat, sens dubte, és l’estímul elèctric, que aprofita les característiques elèctriques de el teixit nerviós. Depenent de la localització en la qual apliquem l’estímul hi l’estimulació transcranial, l’estimulació cortical directa, l’estimulació nerviosa transcutània, l’estimulació directa de nervi perifèric, l’estimulació cerebral profunda o l’estimulació muscular directa.
Durant el procés de la MIO podem registrar, també mitjançant diferents elèctrodes d’agulla o de superfície, dos tipus de fenòmens: fenòmens provocats pels nostres estímuls (potencials evocats) o fenòmens espontanis (activitat electroencefalogràfica i descàrregues anormals de l’electromiograma).
Descripció succinta de les tècniques
Davant el concepte que molts cirurgians tenen encara que la monitorització al quiròfan es redueix a la realització de PESS, cal aclarir que les tècniques en MIO són molt nombroses. Tant és així que seria massa prolix descriure totes i cadascuna d’elles, de manera que farem aquí un petit repàs de les més usades i validades, en què consisteixen i de quins podrien ser les seves aplicacions, tant a nivell de tècniques de monitorització com de tècniques de mapatge.
tècniques de monitorització
PESS transcraneales (t-PESS) 32
– Què valoren: vies llargues sensitives, especialment els cordons posteriors .
– Indicacions: cirurgies amb risc de dany mecànic directo33 sobre les vies sensitives a qualsevol dels seus nivells, així com en processos quirúrgics vasculars que posin en risc la irrigació de la vía34.
– Pros i contres: són molt útils en la monitorització de la isquèmia. No obstant això, és possible que, a causa de la diferent irrigació de la medul·la anterior i posterior, puguin produir-se dèficits motors sense alteració dels PESS. D’altra banda, pel fet que presenten una amplitud molt petita, cal que se sumin mitjançant tècniques de promediació, pel que no és possible detectar un dany en el moment exacte en què es produeix. Són de molt escàs o nul valor en la cirurgia d’arrels, ja que els nervis que s’estimulen tenen fibres de diferents arrels, de manera que la lesió d’una sola d’elles no evita que les restants produeixin el mateix potencial.
Potencials evocats motors transcraneales (t-PEM)
– què valoren: vies llargues motores (via corticoespinal) a qualsevol nivell central.
– Indicacions: cirurgies que posin en risc l’escorça motora, els cordons motors a la medul·la o qualsevol part de la via entre els dos lugares35,36.
– Pros i contres: molt sensibles a la valoració de la funció motora i, en conjunció amb l’ona D, imprescindibles per poder predir el pronòstic en la cirurgia intramedul·lar. No obstant això, són molt susceptibles a petits canvis en l’anestèsia, i especialment a gasos halogenats i relaxants musculars, de manera que mínims canvis en aquesta poden donar a l’trast amb el monitoratge. D’altra banda, un estímul únic és incapaç de produir-los, per la qual cosa necessitem un tren d’estímuls, el que produeix un cert moviment en el pacient que pot molestar el cirurgià. Molt important: en principi estarien contraindicats en cirurgia supratentorial pel perill que la sobreestimulació exciti la via motora per sota de la lesió. No valoren problemes a la part sensitiva ascendent i són, a l’igual que els PESS, de molt escàs o nul valor en la valoració d’arrels.
PEM per estímul directe cortical (c-PEM) 37
– què valoren: el mateix que els t-PEM.
– Indicacions: cirurgies supratentorials on estiguin en risc les vies motores.
– Pros i contres: és la tècnica d’elecció en el monitoratge motora en cirurgia supratentorial perquè és l’única que deixa la lesió entre l’estímul i el registre. És summament important que l’elèctrode d’estimulació (grid) no es mogui, ja que això farà que els llindars d’estimulació variïn sense una base patològica, induint a error.
PESS corticals (c-PESS)
– què valoren: el mateix que els PESS.
– Indicacions: cirurgies supratentorials.
– Pros i contres: els c-PESS són de molta més amplitud que els t-PESS. Les mateixes consideracions sobre el grid que en els c-PEM.
PEM còrtico-bulbares38
– Què valoren: les vies motores des de l’escorça fins als nuclis dels parells cranials.
– Indicacions: cirurgies que posin en risc la via corticobulbar, fonamentalment cirurgies de l’troncoencèfal.
– Pros i contres: la col·locació dels elèctrodes és molt laboriosa, augmentant el temps quirúrgic i tècnicament són molt difícils d’utilitzar. A més són molt sensibles a l’anestèsia. Però al seu favor compte que són molt específics de la via que estudien.
Onda D39
– Què valora: via corticoespinal.
– Indicacions: cirurgies intramedul·lars que posin en risc les columnes motores.
– Pros i contres: és l’ona viatgera de la via corticoespinal, i la manera més fiable de monitoritzar la via motora espinal. No necessita un tren d’estímuls per a la seva producció, de manera que no produïm moviment en el pacient. Tècnicament no és complicada d’obtenir, però de vegades l’artefacte d’estímul pot no deixar-nos valorar-la correctament i cal tenir en compte que per sota de T10, aproximadament, ja no és possible obtenir-la perquè no hi ha prou axons com per a registrar l’ona viatgera.
reflex de l’parpelleig (Blink reflex, BR) 40
– què valora: arc reflex de l’parpelleig.
– Indicacions: cirurgies que posin en risc qualsevol de les estructures de l’arc. També es pot fer servir com a adjuvant en la monitorització de la profunditat anestèsica.
– Pros i contres: valora els parells cranials V, VII i les seves connexions troncoencefàliques. Molt sensible als canvis anestèsics.
Reflex bulb-cavernós (RBC) 41
– Què valora: aferències i eferències de l’arc reflex, així com les seves connexions.
– Indicacions: cirurgies de cua de cavall o dels nervis perifèrics implicats.
– Pros i contres: valora les arrels que governen fets fisiològics tan crucials per a la qualitat de vida com són la micció, la defecació o l’erecció-lubricació (SII a SIV). Tant l’estímul com el registre estan fora de camp quirúrgic, el que elimina molts factors de confusió. Per contra, són molt sensibles a l’anestèsia.
Potencials evocats auditius de tronc cerebral (PEATC) 10
– Què valoren: via auditiva fins mesencèfal.
– Indicacions: cirurgies que posin en risc les vies auditives, especialment en cirurgies de el nervi auditiu (neurinomes) i de troncoencèfal (localitzades en protuberància o mesencèfal), tot i que igualment es fan servir en la cirurgia de descompressió microvascular de l’trigemin per la seva proximitat a el nervi auditiu .
– Pros i contres: no es poden usar mentre s’utilitza la maduixa a la mastoide. Necessària la promediació.
Electromiografia (EMG) 11,13,14,24
– Què valora: el dany a arrels o nervis específics.
– Indicacions : cirurgies que posin en risc arrels medul·lars o nervi perifèric, com ara la cirurgia lumbar o cirurgies de l’facial.
– Pros i contres: és una tècnica senzilla, i única en algunes. Detecta la presència de descàrregues neurotónicas, però la seva especificitat i sensibilitat són limitades, ja que una secció de l’nervi no necessàriament produeix descàrregues de cap tipus en els músculs diana.
Electroencefalografia (EEG) 42
– Què valora: l’activitat cortical cerebral.
– Indicacions: cirurgies supratentorials per a registre de corticografía, la qual pot detectar després de l’estímul elèctric possibles post-descàrregues generadores de crisis convulsives. Igualment la corticografía s’usa en la valoració de l’exèresi en cirurgia de l’epilèpsia. També valora la profunditat anestèsica i en certs casos la isquèmia.
– Pros i contres: la seva interpretació no és en absolut igual a la de la consulta per la presència de l’anestèsia. Els canals disponibles són molt limitats en nombre. Les tècniques computeritzades (CSA, DSA) permeten la valoració de la profunditat anestèsica d’acord amb l’anestesista de cara a l’obtenció d’altres potencials.
Tècniques de mapeig
Mapeig cortical43
– Què valora: zones eloqüents de l’còrtex, bé motores o bé de l’llenguatge.
– Indicacions: quan es necessita delimitar les vores o la topografia d’una zona (principalment en cirurgia neurooncológica i en cirurgia de l’epilèpsia).
– Pros i contres: permet una exèresi més exacta. El seu inconvenient més important és intrínsec a la tècnica, ja que qualsevol mapatge necessita parar la cirurgia per realitzar-se de manera que mai ha d’utilitzar-se com a tècnica única.
Mapeig subcortical
– Què valora : localització en profunditat de les vies motores descendents i distància a elles.
– Indicacions: valoració de vores de exèresi en profunditat.
– Pros i contres: els mateixos que el mapeig cortical .
Tècnica d’inversió de fase dels PESS (Phase-Reversal43)
– Què valora: la localització dels bancs motor i sensitiu en l’escorça.
– Indicacions: cirurgies supratentorials.
– Pros i contres: necessita de la col·locació de l’elèctrode d’estimulació cortical (grid) sobre l’escorça, la qual cosa implica moltes vegades lliscar a cegues per sota de la duramàter, de manera que la col·locació no és d’el tot exacta, a més que, en algunes condicions patològiques, podem lacerar la duramàter o el còrtex. No obstant això, és el mètode ideal per a la correcta localització de el punt motor de menor llindar, necessari per a la monitorització cortical contínua.
Mapeig dels nuclis de l’IV ventrículo44
– Què valora: la localització d’aquests nuclis.
– Indicacions: cirurgies que exposin el sòl de l’IV ventricle.
– Pros i contres: imprescindible en aquesta localització perquè una lesió pot desplaçar els nuclis del seu situació natural, el que afectarà a l’estratègia de l’exèresi. A l’igual que els altres mapatges no és un monitoratge, de manera que no evita danys si s’usa en solitari.
Mapeig de columnes dorsales45
– Què valora: la localització de l’solc posterior de la medul·la espinal.
– Indicacions: cirurgies amb necessitat de medulotomía on els referents anatòmics de la línia mitjana estiguin desdibuixats.
– Pros i contres: localitza elèctricament el solc posterior de manera fiable. No obstant això, l’elèctrode és molt específic i difícil d’aconseguir i el procediment és molt delicat ja que cal aconseguir que no es mogui de la seva posició sobre la medul·la.
Mapatge d’arrels i de cargols pediculars
– Veure la part corresponent a MIO en cirurgia de raquis en aquest mateix número.
Mapeig de nervi periférico46
– Què valora: la continuïtat de l’nervi; també s’usa en identificació d’estructures.
– Indicacions: en cirurgia de nervi perifèric (tumors, reparació, alliberament …).
– Pros i contres: igual que el mapatge d’arrels (veure MIO en cirurgia de raquis).
Metodologies aplicades a procediments específics
es presenten algunes tècniques que poden variar en funció de les estructures que es posen a risc.
Cirurgia supratentorial
– t-PEM i c-PEM, t-PESS i c-PESS, mapatge motor (cortical i subcortical) o de el llenguatge, EEG, electrocorticografía i reflex de l’parpelleig. En estudi els PEV.
Cirurgia de troncoencèfal
– t-PEM, PEM corticobulbars, t-PESS, EEG, PEATC, reflex de l’parpelleig i mapeig motor dels nervis i dels nuclis de terra de l’IV ventricle.
Cirurgia de medul·la espinal
– t-PEM, ona d, t-PESS, mapatge de les columnes dorsals, EEG.
Cirurgia de columna
– t-PEM, t-PESS, mapatge d’arrels i de cargols pediculars i EEG.
Cirurgia de processos vasculars
– no són específics de neurocirurgia; també es desenvolupen a l’entorn de la radiologia intervencionista o la cirurgia vascular. Depenent de la localització (aneurismes cerebrals, aòrtics, malformacions vasculars cerebrals, espinals, etc.) farem servir t-PEM i c-PEM, t-PESS i c-PESS, EEG i electrocorticografía. Especialment, els PEM i els PESS es poden usar associats a proves de provocació amb diferents anestèsics, sobretot en procediments d’embolització en radiologia intervencionista16.
Cirurgia d’arrels i nervi perifèric
– t-PEM, t-PESS, mapatge (arrels, plexe, nervi perifèric o cargols pediculars)
Consideracions finals
Com a conclusió final podem dir que, al costat de l’aparició de l’microscopi electrònic o els neuronavegadors, la MIO constitueix un dels avenços més importants que ha tingut lloc a la neurocirurgia de finals de segle XX. El seu desenvolupament ha permès cirurgies molt més agressives i molt més segures, incidint de forma clau en la millora de la morbimortalitat neuroquirúrgica, per la qual cosa és d’esperar que en els propers anys assistim al nostre mitjà a un enlairar d’aquesta disciplina que redundi en millors tècniques quirúrgiques i en una millora important de la qualitat de l’atenció a l’pacient.
Bibliografia
1. Sala F, Palandri G, Basso I, Lanteri P, Deletis V, Faccioli F, Bricolo A. Motor evoked potential monitoring Improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord Tumors: a historical control study. Neurosurgery 2006; 58: 1129-1143.
2. Neuloh G, Simon M, Schramm J. Stroke prevention during surgery for deep-Seated gliomes. Neurophysiol Clin 2007; 37: 383-389.
3. Lesser RP, Raudzens P, Lüders H, Nuwer MR, Goldie WD, Morris HH 3rd et al. Postoperative Neurological dèficits maig occur despite unchanged intraoperative somatosensory evoked potentials. Ann Neurol 1986; 19: 22-25.
4. Patton HD, Amassian VE. Single and multiple-unit analysis of cortical stage of Pyramidal tract activation. J Neurophysiol 1954; 17: 345-363.
5. Taniguchi M, Cedzich C, Schramm J. Modification of cortical stimulation for motor evoked potentials under general anesthesia: technical description.Neurocirurgia 1993; 32: 219-226.
6. PECHSTEIN U, CEDZICH C, NADSTAWEK J, SCHRAMM J. Estimulació elèctrica repetitiva d’alta freqüència transcranial per a la gravació de motors miojènics evocats potencials amb el pacient sota anestèsia general. Neurocirurgia 1996; 39: 335-343; Discussió 343-344.
7. Pérez-Borja C, Meyer Js. Seguiment electroencefalogràfic durant la cirurgia reconstructiva dels vaixells del coll. Electroencefalogn Clin Neurophysiol 1965; 18: 162-169.
8. Jones Th, Chiappa KH, Jove RR, Ojemann Rg, Crowell RM. Seguiment EEG per a la hipotensió induïda per a la cirurgia d’aneurismes intracranials. Traç 1979; 10: 292-294.
9. Feinsod M, Selhorst JB, Hoyt WF, Wilson CB. Seguiment de la funció nerviosa òptica durant la craniotomia. J Neurosurg 1976; 44: 29-31.
10. Moller Ar. Seguiment de la funció auditiva durant les operacions per eliminar tumors acústics. Am J Otol 1996; 17: 452-460.
11. Privat JM, Benezech J, FREREBEAU P, Gros C. Rhizotomia posterior sectorial, una nova tècnica de tractament quirúrgic per a l’espasticitat. Acta Neurochir (Wien) 1976; 35: 181-195.
12. Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M. Neuromonitoring a la cirurgia de la tiroide: avaluació prospectiva de les respostes electrofisiològiques intraoperatòries per a la predicció de les lesions del nervi laríngia recurrent. Ann Surg 2004; 240: 9-17.
13. James He, Mulcahy JJ, Walsh JW, Kaplan GW. Ús de l’electromiografia de esfínter anal durant les operacions a la Conus Medullaris i les arrels del nervi sacre. Neurocirurgia 1979; 4: 521-523.
14. Delgado Te, Buchheit Wa, Rosenholtz HR, Chrissian S. Seguiment intraoperatori de les respostes de múscul facial evocades obtingudes per l’estimulació intracranial del nervi facial: una tècnica més precisa per a la dissecció del nervi facial. Neurocirurgia 1979; 4: 418-421.
15. Schwartz DM, Drummond DS, Hahn M, Ecker ML, Dormans JP. Prevenció de la plexopatia braquial posicional durant la correcció quirúrgica de l’escoliosi. J Disord 2000; 13: 178-182.
16. Herdmann J, Deletis V, Edmonds H, Morota N. La medul·la espinal i el seguiment de les arrels nervioses en cirurgia de columna vertebral i procediments relacionats. Spine (Phila PA 1976) 1996; 21: 879-885.
17. Sutter M, Deletis V, Dvorak J, oglspuehler A, Grob D, Macdonald d et al. Opinions i recomanacions actuals sobre monitorització intraoperatòria multimodal durant les cirurgies de la columna vertebral. EUR SPINE J 2007; 16 (Supl. 2): 232S-237S.
18. MacDonald DB, Al Zayed Z, Khoudeir i, Stigsby B. Supervisió Scoliosis Cirurgia amb múltiples pols combinat Motor elèctric transcranial i cortical Somatosensòria evocada potencial de les extremitats inferiors i superiors. Spine 2003; 28: 194-203.
19. Niimi y, Sala F, Deletis V, Setton A, de Camargo AB, Berenstein A. Monitorització neurofisiològica i provocativa farmacològica per embolitzar les malformacions arteriovenoses de la medul·la espinal. Am J Neuroradiol 2004; 25: 1131-1138.
20. Sala F, Beltramello A, Gerosa M. Paper neuroprotector del seguiment neurofisiològic durant els procediments endovasculars en el cervell i la medul·la espinal. Neurofisiol Clin 2007; 37: 415-421.
21. Salvian AJ, Taylor DC, Hsiang Yn, Hildebrand HD, Litherland HK, Humer MF et al. La sensació selectiva amb el seguiment de l’EEG és més segur que la sensació de rutina per a la carotització d’entrenectomia. Cardiovasc Surg 1997; 5: 481-485.
22. Dong CC, MacDonald DB, Janusz MT. Monitorització intraoperatòria de la medul·la espinal durant la cirurgia aneurisma toràcica i toracoabdominal descendent. Ann Thorac Surg 2002; 74: S1873-1876; Discussió S1892-1898.
23. Nakao Y, Piccirillo E, Falcioni M, Taibah A, Kobayashi T, Sanna M. Avaluació electromiogràfica de danys nerviosos facials en cirurgia de neuroma acústica. Otol Neurotol 2001; 22: 554-557.
24. Harper CM, Daube Jr. Electromiografia nerviosa facial i altres monitorització de nervis cranials. J CLIN NEUROPHYSIOL 1998; 15: 206-216.
25. Jääskeläinen Sk. Una nova tècnica per gravar la velocitat sensorial de conducció del nervi alveolar inferior. Nervi muscular 1999; 22: 455-459.
26. Rodi Z, Vodusek DB. Seguiment intraoperatori del reflex de Bulbocavernosus: el mètode i els seus problemes. Clin Neurophisiol 2001; 112: 879-883.
27. MacDonald DB. Seguretat del motor d’estimulació elèctrica transcranial intraoperatòria Supervisió potencial evocada. J Neurophisiol 2002; 19: 416-429.
28. Scheufler Km, Zentner J. Total d’anestèsia intravenosa per al seguiment intraoperatori de les vies del motor: una vista integral que combina dades clíniques i experimentals. J Neurosurg 2002; 96: 571-579.
29. Sloan TB, Heyer EJ. Anestèsia per a un seguiment neurofisiològic intraoperatori de la medul·la espinal. J Neurophisiol 2002; 19: 430-443.
30. Van Dongen EP, Ter Beek HT, Schepens Ma, Morshuis WJ, Langemeijer HJ, Kalkman CJ et al. Eh. La influència de l’òxid nitrós per complementar l’anestèsia de propofol de fentanil / baixa dosi sobre potencialment evocats de motors miogènics transcranials durant la cirurgia aòrtica toràcica. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 30-34
31.Kalkman CJ, Drummond JC, Ribberink AA. Les baixes concentracions d’isoflurà aboleixen les respostes evocades a l’estimulació elèctrica transcranial durant l’òxid nitrós / anestèsia opioide en humans. Anesth analg 1991; 73: 410-415.
32. Toleikis Jr. Societat nord-americana de monitorització neurofisiològica. Seguiment intraoperatori mitjançant potencials evocats somatosensorials. Una declaració de posició de la Societat Americana de Monitorització Neurofisiològica. J CLIN MONIT COMPLIT 2005; 19: 241-258.
33. Taunt CJ, Sidhu Ks, Andrew SA. Somatosensoria va evocar el seguiment potencial durant la discectomia cervical anterior i la fusió. Spine 2005; 30: 1970-1972.
34. Pollock JC, Jamieson MP, Mcwilliam R. Somatosensoria va evocar els potencials en la detecció de la isquèmia de la medul·la espinal en la reparació de la coarctació aòrtica. Ann Thorac Surg 1986; 41: 251-254.
35. De Haan P, Kalkman CJ, de mol Ba, Ubags LH, Veldman DJ, Jacobs MJ. Eficàcia dels potencials mioogènics transcranials evocats per detectar isquèmia medul·la espinal durant les operacions per a aneurismes toracoabdominals. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 87-100; Discussió 100-101.
36. Szelényi A, Bueno de Camargo A, Flamm E, Deletis V. criteris neurofisiològics per a la predicció intraoperatòria de la hemiplegia del motor pur durant la cirurgia d’aneurisma. Informe de casos. J Neurosurg 2003; 99: 575-578.
37. Szelenyi A, Kothbauer K, de Camargo AB, Langer D, Flamm ES, Deletis V. Motor va evocar el seguiment potencial durant la cirurgia cerebral d’aneurisma: aspectes tècnics i comparació de l’estimulació cortical transcranial i directa. Neurocirurgia 2005; 57 (Supl. 4): 331-338.
38. Deletis V, Fernández-Conejero I, Ulkatan S, Costantino P. Metodologia per al motor intraoperatible El motor va evocar els potencials en els músculs vocals per estimulació elèctrica de les vies de corticobulbar. Clin Neurophisiol 2009; 120: 336-341.
39. DELETIS V, SALA F. Seguiment neurofisiològic intraoperatori durant la cirurgia de la columna: una actualització. Oficial actual Ortopèdia 2004; 15: 154-158.
40. Deletis V, Urriza J, Ulkatan S, Fernández-Conejero I, menor J, Misita D. La viabilitat de gravar reflexos de parpelleigs sota anestèsia general. Nervi muscular 2009; 39: 642-646.
41. Rodi Z, Vodusek DB. Seguiment intraoperatori del reflex de Bulbocavernosus: el mètode i els seus problemes. Clin Neurophisiol 2001; 112: 879-883.
42. Florence G, Guerit JM, Gueguen B. Electroencefalographalographalographalographaly (EEG) i Somatosensoria evocats potencials (SEP) per prevenir la isquèmia cerebral a la sala d’operacions. Neurofisiol Clin 2004; 34: 17-32.
43. Krombach Ga, Spetzger U, Rohde V, Gilsbach JM. Localització intraoperatòria de les regions funcionals a l’escorça sensorimotor per neuronavegació i mapes corticals. Surgues assistides per calcular 1998; 3: 64-73.
44. MOROTA N, DELETIS V, LEE M, Epstein FJ. Relació anatòmica funcional entre els tumors de la tija cervell i els nuclis de motor cranial. Neurocirurgia 1996; 39: 787-93; Discussió 793-794.
45. DELETIS V, SALA F. Seguiment neurofisiològic intraoperatori de la medul·la espinal durant la cirurgia espinal i la cirurgia de la columna: una revisió se centra en les vies corticospinals. Clin Neurophisiol 2008; 119: 248-264.
46. Crum Ba, Strammen JA. Estimulació i seguiment del nervi perifèric durant els procediments operatius. Nervi muscular 2007; 35: 159-170.