Millora dels resultats en els pacients de cardiologia

El camp mèdic està en constant evolució, com hauria de ser. Cada dia es creen nous mètodes de diagnòstic i tractament per ajudar els facultatius a gestionar les afeccions que una dècada enrere tenien finals molt negatius per als pacients. No obstant això, l’educació i la formació no solen seguir el mateix ritme que els avenços tecnològics i molts professionals han d’omplir les llacunes pels seus propis mitjans.

la necessitat de formació mèdica continuada (FMC) entre els metges és ben coneguda, encara que el seu abast, la seva qualitat, el seu àmbit i l’aportació de les organitzacions professionals (FMC obligatòria / voluntària) varien considerablement entre els països. Aquesta afirmació és aplicable a gairebé totes les especialitats mèdiques i especialment a l’aspecte diagnòstic, ja que els dispositius de diagnòstic cada vegada són més complexos i requereixen una formació especial i exhaustiva que va més enllà de la correcta interpretació dels resultats. No obstant això, aquesta afirmació no és aplicable a totes les solucions tècniques, ja que hi ha una tendència de simplificar els procediments de diagnòstic, especialment en les consultes d’atenció primària, on el temps i els recursos que poden dedicar-se a cada pacient són limitats. Aquestes eines poden ser adequades per a especialistes, per exemple per a la detecció inicial que pugui no requerir una anàlisi profunda dels resultats de diagnòstic.

un bon exemple seria el diagnòstic de la malaltia arterial perifèrica (EAP) o, comunament, la malaltia de les artèries d’extremitats inferiors (EAMI). Hi ha diversos enfocaments de diagnòstic diferents, que difereixen en gran mesura en funció de la seva complexitat i rendibilitat. L’enfocament més exhaustiu és l’angiografia arterial, ja que ofereix una detecció excel·lent (entre el 89 i el 100%) i un alt nivell d’especificitat (de l’92 a el 100%), però pot resultar molt cara en la majoria de casos i pot ser completament inadequada (possibilitat de nefropatia induïda per contrast en persones amb disfunció renal) per a alguns pacients. Una TC pot ser l’alternativa a una IRM, eliminant els perills i les complicacions associats a la radiació ionitzant i el medi de contrast, si no s’utilitzen, però lamentablement el seu cost és alt.

Un altre mètode molt més econòmic és l’examen físic (palpació de l’pols) en l’artèria tibial posterior i l’artèria femoral). Aquest enfocament, encara que és bastant precís si el realitza un examinador experimentat (imprecisió, falsos positius i diagnòstic incorrecte molt més alts en metges sense formació específica), segueix sent menys fiable i no ofereix un nivell de precisió acceptable. Un altre enfocament molt millor, a nivell a precisió i rendibilitat, és el mesurament de l’índex (de pressió) turmell-braç (IPTB o ITB).

Aquest mesurament es pot fer de dues maneres: fent servir una sonda Doppler i un esfigmomanòmetre, oa través d’un dispositiu de diagnòstic de pletismografia de mètode oscil·lomètric. La primera opció és precisa i fiable, però només si la realitza un examinador competent, i pot durar fins a 30 minuts. Això pot limitar el nombre de pacients avaluats i el temps dedicat a cada un, mentre que la precisió de l’últim mètode no es basa en les habilitats de l’examinador i pot realitzar-se en tan sols 1 minut (major usabilitat de detecció preventiva). Els dos mètodes poden realitzar-se en la consulta de cardiologia, però, de nou, l’últim mètode té un avantatge considerable pel que fa a eficàcia i conveniència.

Què no hauria d’oblidar un cardiòleg a l’examinar a l’pacient?

Actualment, la necessitat d’un enfocament holístic per les exploracions és més gran del que mai ha estat, no només en el camp de la cardiologia, que de totes maneres està influenciat pels avenços en altres camps. Un d’aquests exemples seria la diabetologia i l’augment dels coneixements sobre la forma en què la diabetis afecta la salut cardiovascular i contribueix a la incidència, prevalença, morbiditat i gravetat dels resultats de les diverses malalties cardiovasculars (MCV), principalment la EAP / EAMI.

la diabetis mellitus té efectes molt negatius en la EAP / EAMI.S’estima que a l’almenys el 20% de pacients diabètics tenen EAP, encara que aquesta xifra sol reconèixer com massa baixa ja que l’estudi que va publicar la xifra anterior només va tenir en compte les causes simptomàtiques de la malaltia, però, només representen una minoria de manifestacions de la EAP (només el 10% dels pacients té els símptomes típics), ja que la malaltia sol ser completament asimptomàtica (el 40% de tots els casos) o presenta símptomes que podrien atribuir-se a altres afeccions mèdiques (la resta de la meitat dels casos).

els cardiòlegs haurien de conèixer aquests fets (incloent la contribució d’altres factors de risc a més de la diabetis), específicament la naturalesa asimptomàtica prevalent a l’hora d’examinar a un pacient derivat (per qualsevol altra afecció cardiovascular, no específicament per a la EAP). Però … realment els coneixen? Un estudi ha revelat que la EAP està infradiagnosticada en pacients amb síndrome coronària aguda (SCA), tot i els avantatges reconegudes de la diagnosi d’hora de la malaltia en pacients cardíacs. La situació és encara pitjor en altres tipus de pacients (no cardíacs): molts pacients diabètics no estan diagnosticats i un nombre considerable de persones amb ferides cròniques en les extremitats inferiors no són sotmeses a una avaluació de l’ITB i, en conseqüència, reben un tractament inadequat.

la primera línia de defensa contra el diagnòstic no primerenc de l’EAP ha d’estar formada pels metges d’atenció primària que coneixen de prop l’historial de salut de l’pacient i la seva inclusió de grups de risc (indicadors acceptables de l’augment de la probabilitat de patir la malaltia en absència de símptomes observables). La situació és una mica diferent a la realitat, principalment a causa de la manca de recursos o de conscienciació sobre els mètodes de diagnòstic moderns que estalvien temps i diners per mesurar l’ITB. La següent línia està formada per cardiòlegs que tenen un interès considerable a esbrinar l’estat d’EAP en els seus pacients, derivada de la comorbiditat de la EAP amb altres MCV.

Molts pacients (fins al 42% d’ells) amb malaltia arterial coronària ( EAC) també tenen EAP, pateixen pitjors conseqüències i tenen índexs de mortalitat més alts que les persones amb les dues afeccions.

Els pacients amb EAP i un historial d’accident cerebrovascular i atacs isquèmics transitoris ( AIT) tenen pitjors pronòstics que les persones amb EAC i un historial comparable de malalties cerebrovasculars. I encara hi ha més: un estudi que comparava els índexs d’episodis en pacients donats d’alta amb aterotrombosi en un període d’1 any va revelar que prop de el 21% dels pacients amb un historial de malalties cerebrovasculars i EAP diagnosticada (simptomàtica) havien tingut un episodi cardiovascular o havien hagut de ser ingressats, mentre que la mateixa destinació els hauria tocat només a el 13% de les persones amb un historial mèdic comparable, però sense EAP.

l’argument per a la prevalença no diagnosticada de la EAP en pacients amb malalties cardiovasculars està justificat pels resultats de SCALA (Avaluació de la puntuació de risc sistèmic en pacients amb infart cerebral isquèmic) i PATHOS (Estudi observacional de aterotrombosis polivascular): el 51% dels pacients en el primer estudi i el 33,5% en l’últim estudi tenien una puntuació de l’ITB baixa (possible EAP), però només prop de l’10% havia tingut els símptomes típic s. Per concloure, la puntuació de l’ITB s’ha reconegut com un indicador important de la salut cardiovascular general i pot millorar la predicció de el risc cardiovascular (a més de la puntuació de el risc de Framingham).

Els cardiòlegs es troben en una posició idònia per identificar possibles casos d’EAP partint d’una avaluació de l’ITB en una etapa primerenca. A més, estan equipats com cap altre professional per poder oferir un tractament i una gestió efectius, especialment en pacients amb altres malalties cardiovasculars comòrbides.