La pauta diagnòstica ha de tenir com a objectius confirmar l’existència d’uropatia obstructiva, la detecció de el nivell d’obstrucció, la seva causa i la determinació de la necessitat i tipus de tractament, així com descartar neoplàsia com la causa de l’hematúria associada a la hidronefrosi.
l’estudi diagnòstic ha de començar amb la realització d’una bona història clínica que ens orienti cap a una possible causa obstructiva. Cal tenir en compte que poden donar-se diverses situacions clíniques segons sigui: la durada (agudes, cròniques o intermitents), afectació unilateral o bilateral, el grau (complet o incomplet). La clínica varia segons la presentació sigui aguda o crònica, en adults o nens, el grau (complet o incomplet), sigui vaig unir o bilateral o a nivell de l’tracte inferior o superior. La clínica típica d’obstrucció de tracte superior consisteix el dolor lumbar i abdominal tipus còlic que es pot acompanyar de nàusees i vòmits. En cas de hidronefrosi mantinguda la presentació clínica és menys evident i es manifesta amb infeccions urinàries, mal o molèsties en flanc afecte, molèsties gastrointestinals inespecífiques, hematúria, HTA i urèmia. En el cas clínic exposat la hematúria pot ser secundària a la nefrolitiasis que s’observa en el UroTAC però és mandatorio descartar la presència de neoplàsia com a causa de l’hematúria.
Es realitzaran hemograma, BUN, creatinina, sodi, potassi, uroanalisis, urocultiu i una prova que ens permeti tenir una informació anatòmica i funcional de l’tracte urinari com la urografia per TAC o la uro-ressonància en cas de tenir una funció renal molt deteriorada que no ens permeti fer servir mitjà de contrast; també són útils els estudis nuclears com el renograma que ens dóna una estimació objectiva de la funció renal; a més, és possible expressar la funció renal relativa individual com a percentatge o relació entre la captació mitjana de cada ronyó i la suma d’ambdues. Si un ronyó dilatat està obstruït i els anteriors estudis no han estat concloents es poden usar un altre tipus de proves com són els anomenats estudis de perfusió o de pressió flux, entre els quals comptem amb la prova de Vela Navarrete i de Whitaker. Tots dos simulen una diüresi intensa i consisteixen en la introducció, a través d’una punció percutània translumbar, d’un líquid contrastat per a control radiològic i el mesurament de les pressions piélicas i en bufeta.
Per plantejar el tractament definitiu hem trobar la causa de l’obstrucció i entre les causes orgàniques d’aquesta trobem les intraluminares (Litiasi, tumors de la via urinària, cossos estranys, micosis), intramurals (tumors intrínsecs, causes infecte-inflamatòries, traumàtiques, mal formatives, vàlvules ureterals, ureterocele , megauréter), extramurals (Lesions vasculars: Aneurismes aòrtics o ilíacs, creus vasculars, cirurgia de bypass aorto-bifemoral, síndrome de la vena ovàrica, urèter retrocavo, tromboflebitis de la vena ovàrica en postpart, embaràs, quists ovàrics, abscessos, endometriosi, malaltia inflamatòria pèlvica tumors ginecològics, neoplàsies còlon, recte pseudoquists pancreàtics, fibrosi retroperitoneal idiopàtica o secundària. Entre les causes funcionals trobem alteracions neuromiogénicas vesicals i disinergias i reflux vesicoureteral.
La hidronefrosi i ureterohidronefrosis són conseqüència d’una obstrucció a l’flux urinari distal a la pelvis renal. Com a resultat d’aquesta obstrucció es produeixen uns canvis en el parènquima renal causa de l’alta pressió, que, si no es resol, pot acabar en atròfia renal a més de facilitar la formació de càlculs intrarenales. Quan l’obstrucció és bilateral o unilateral en monorreno els canvis varien pel fet que el ronyó es veu obligat a mantenir durant més temps la funció. La pressió ureteral és major a la unilateral i la diferència fonamental és que la bilateral travessa una fase de vasodilatació preglomerular i vasoconstricció posglomerular i es manté en aquest estat que produeix que augmenti la pressió ureteral tot i disminuir el flux sanguini renal i augmentar les resistències vasculars renals.
l’elecció de l’tractament adequat per a la uropatia obstructiva supra vesical dependrà de diversos factors, a saber: la clínica, el temps d’instauració, el grau d’obstrucció i la funció de l’ronyó contralateral. En funció d’aquestes circumstàncies precisarà un tractament agut o urgent, independentment de la seva etiologia, per resoldre l’obstrucció i amb això recuperar la funció renal o en general estabilitzar clínicament a l’malalt, per exemple davant d’una pionefrosis i xoc sèptic.Això ens permetrà tractar posteriorment la causa de l’obstrucció de forma programada evitant la morbiditat inicial de l’procés. Si la uropatia obstructiva és d’instauració lenta i unilateral en general no va a requerir tractament agut, i anirà per tant dirigit a la causa que el produeixi.
En el cas de la uropatia obstructiva d’instauració lenta el tractament dependrà en primer lloc de l’etiologia, si la causa precisa de tractament independentment de si produeix o no obstrucció urinària, per exemple litiasi ureteral, tumor d’uroteli o tumor retroperitoneal. En alguns casos unilaterals en què la funció diferencial renal està molt compromesa, pot estar indicada la nefrectomia d’entrada segons les característiques particulars de l’malalt, o en cas de dubtes col·locar nefrostomia percutània i avaluar recuperabilitat. Una contribució menor a l’10% de la funció renal global ha estat proposat com el llindar per a la nefrectomia, encara que altres autors han utilitzat valors més alts (Thompson i Gough, 2001). En adults una filtració glomerular inferior a 10ml / min / 1,73 m2 al ronyó afectat prediu que la funció renal no s’estabilitzés o millorés després de la correcció quirúrgica de l’obstrucció (Khalaf et al., 2004).
quant a l’estenosi de la unió pieloureteral l’etiologia pot ser d’origen congènit o adquirit:
- •
congènit o primari:
- –
Anomalies intrínseques: es deu a l’existència d’un segment de urèter aperistáltico associat a un engrossiment de la làmina muscular, reorientació de les fibres musculars o majors dipòsits de col·lagen entre les fibres.
- –
Inserció anormal l’urèter, el qual es troba implantat en una situació alta a la pelvis.
- –
Causes extrínseques: existència de gots aberrants.
- –
- •
Secundària o adquirida: estenosi inflamatòries ureterals, tumors urotelials, compressió regional per adenopaties o tumor, o bé un càlcul enclavat a la uni ó. També pot ser degut a la formació d’una beina fibrosa després de la intervenció quirúrgica per tractar la hidronefrosi.
Les indicacions contemporànies d’intervenció per obstrucció de la unió pieloureteral inclouen la presència de símptomes associats amb l’obstrucció, el deteriorament de la funció renal global o deteriorament progressiu de la funció ipsilateral, desenvolupament de càlculs o infecció, o en rares ocasions la hipertensió secundària.
el tractament clàssic és la pieloplàstia desmembrada d’Anderson -Hynes descrita en 1949, és la més practicada amb resultats reeixits entre el 72 i el 98%. Les complicacions més freqüents d’aquesta tècnica són la fístula i la re estenosi. Hi ha altres tècniques de pieloplàstia amb penjolls no desmembrada que s’utilitzen en re intervencions, en unió pieloureteral de localització anòmala o quan la zona estenòtica és molt llarga: Plastia IV de Foley, penjoll espiral de Culp-DeWeerd, penjoll vertical de Scardino, penjoll capsular i la ureterocalicostomía que requereix nefrectomia polar inferior i es realitza quan el camp de la unió pieloureteral no permet la seva reparació in situ. En el nostre cas s’han de fer pielotomia i extracció dels càlculs intrarenales durant el mateix temps quirúrgic per a resoldre tant l’estretor ureteral com la nefrolitiasis. Podríem iniciar amb la unitat renal esquerra la qual té la hidronefrosi més severa, càrrega litiàsica mes alta però millor funció renal diferencial (Ronyó esquerre 78,1% i ronyó dret 21,9%) per després en un segon temps quirúrgic treballar a la unitat renal dreta.
Els avantatges de l’enfocament endourológico (endopielotomia) inclouen la reducció de l’estada hospitalària i la recuperació postoperatòria. No obstant això, la taxa d’èxit no s’acosten a la pieloplàstia oberta, laparoscòpica o robòtica. La consideració de qualsevol de les alternatives requereix que el cirurgià tingui en compte el grau de hidronefrosi, la funció renal ipsilateral, càlculs concomitants i la presència de gots aberrants, així com l’experiència i taxes de complicacions pròpies per oferir-li la millor opció a l’pacient.