Migració de l’cargol d’interferència femoral post-reconstrucció de l’lligament creuat anterior

ARTROSCÒPIA | VOL. 9, Nº 2: 110-113 | 2002

reporti D’UN CAS

Dr. Miguel Puigdevall; Dr. Arturo. Makino; Dr. Matías Costa Pau; Dr. Miguel Ayerza; Dr. Renato Vestri; Dr. D. Luis Muscolo

RESUM:

Es presenta un cas de migració intraarticular de el cargol d’interferència femoral després de la reconstrucció de l’lligament creuat anterior utilitzant un empelt de tendó rotular fixat amb cargols interferencials. Aquesta inusual complicació va passar als 4 mesos postoperatoris sense la pèrdua de la funció i ubicació de l’neoligamento.

ABSTRACT:

We report a casi of migration of femoral interference screw after anterior cruciate ligament reconstruction with the use of a patellar tendon graft. This unusual Complication occurred in the early postoperative Període without loss of function or graft position in the femoral tunnel.

a Informe d’un Cas

La reconstrucció de l’lligament creuat anterior (LCA ) és un dels procediments que es realitzen amb mes freqüència en la cirurgia ortopèdica (4,5). L’empelt de el terç central de l’tendó rotular fixat amb cargols interferencials segueix sent la tècnica més utilitzada (4,6,7,10,11). Les complicacions que s’han descrit amb més freqüència són la rigidesa articular, la infecció, la recurrència de la inestabilitat, el dolor anterior del genoll i la fractura de ròtula (3,4,11). En aquest article es descriu una complicació inusual d’aquesta tècnica quirúrgica, la migració intraarticular de el cargol d’interferència femoral als 4 mesos postoperatoris sense la pèrdua de la funció i ubicació de l’neoligamento.

a Cas clínic
Un pacient de sexe masculí, de 35 anys d’edat, que va referir un moviment de torsió del seu genoll dret practicant futbol, va presentar hemartrosi i sensació d’inestabilitat del seu genoll. A l’examen físic presentava una maniobra de Lachman i Pivot Shift positiva. Es va confirmar la lesió amb una ressonància magnètica que va mostrar una ruptura completa de l’LCA. A les 6 setmanes posteriors a l’traumatisme, es va realitzar una reconstrucció artroscòpica de l’LCA utilitzant com a autoempelt el terç central de l’tendó rotular homolateral. Es va preparar un tendó de 10 mm d’ample i una longitud de 9 cm, amb dos tacs ossis en els extrems de 2 cm de longitud i 10 mm de diàmetre. Tots dos túnels ossis van tenir un diàmetre de 10 mm. Es va realitzar primer el túnel femoral a través d’un portal anteromedial i segon túnel tibial a través de la incisió longitudinal medial que es va utilitzar per a la presa de l’empelt. La fixació en fèmur es va realitzar amb un cargol interferencial de titani de 7x25mm a través del portal anteromedial i en tèbia amb un altre cargol interferencial de titani de 9x25mm. Es va mobilitzar el genoll observant-se una bona tensió de l’empelt sense fricció ni desplaçament en cap dels seus dos extrems, comprovant la negativització de les maniobres de Lachman i de Pivot Shift.
Es va iniciar en el postoperatori immediat un protocol de rehabilitació que incloïa descàrrega parcial amb crosses i amb mobilització progressiva del genoll. A les 4 setmanes postoperatòries el pacient presentava un genoll estable, una marxa normal i un rang de mobilitat similar a el de genoll contralateral.
Als 4 mesos de realitzada la reconstrucció, el pacient va referir un episodi de pseudobloqueo del seu genoll a l’ estar pujant unes escales. A l’examen físic presentava hidrartrosis lleu del genoll, amb dolor a la flexió màxima de la mateixa. Es van realitzar radiografies simples que van mostrar la migració de el cargol d’interferència femoral i la seva ubicació a la cara lateral de l’còndil femoral extern (Fig. 2A i B).

Fig. 2 A-B: Radiografies de front i de perfil del genoll operada. S’observa la migració de el cargol d’interferència femoral i la seva ubicació a la cara lateral de l’còndil femoral extern.

Fig. 3 A: Ressonància magnètica. A) tall sagital: imatge contínua i homogènia de l’neoligamento.

Fig. 3 B: Ressonància magnètica. B) tall axial: ubicació intraarticular de l’cargol interferencial en la gotera externa.

a Es va realitzar una ressonància magnètica per avaluar l’empelt de tendó rotular on es va observar una correcta posició de l’tac ossi proximal de l’empelt, que es trobava incorporat a l’os femoral. El senyal de l’neoligamento era contínua i homogènia (grau I) al llarg de tot el seu trajecte (fig. 3) (2).A les 18 setmanes postoperatòries, es va realitzar una artroscòpia del genoll per extreure el cargol d’interferència que es trobava lliure dins de la cavitat articular. Durant la cirurgia es va avaluar el neoligamento, el quin es trobava continu, incorporat en els seus dos extrems als túnels ossis i amb una adequada tensió al llarg de tot el rang de mobilitat del genoll (fig. 4).
En l’últim control, realitzat a l’any de la cirurgia, el pacient es trobava asimptomàtic i presentava un genoll estable amb un rang de mobilitat similar a el de genoll contralateral. El mesurament artrométrica amb KT-1000 va demostrar una diferència en el desplaçament anterior de la tíbia menor a 3mm amb força de 20 lliures i manual màxima.

DISCUSSIÓ

La migració intraarticular d’un cargol d’interferència és una complicació inusual de la reconstrucció artroscòpica de l’LCA i en el nostre coneixement hi només dues casos descrits a la literatura (1,13). Les possibles causes de la migració de l’cargol femoral podrien ser: una orientació divergent de l’cargol que fa a el tac ossi de l’empelt, la reabsorció òssia al voltant de l’túnel femoral, i una mala selecció de l’diàmetre de l’cargol per part de l’cirurgià d’acord a la relació entre la mida de l’tac ossi i el diàmetre de túnel femoral (1,13).
És important col·locar el cargol paral·lel a el tac ossi. Per això és útil la guia metàl·lica amb memòria de l’cargol, que permet ubicar-lo en forma paral·lela disminuint la potencial divergència. La tècnica convencional monotunel, en què el túnel femoral es fa a través de l’túnel tibial i el cargol es col·loca per un portal anteromedial, augmenta les possibilitats que es produeixi una posició divergent de l’cargol respecte de el tac ossi situat al túnel femoral. En el nostre cas, tant la realització de túnel ossi femoral com la col·locació de l’cargol es va realitzar per un mateix portal anteromedial, disminuint a l’màxim la possible divergència en l’orientació de l’cargol respecte de el tac ossi femoral. La reabsorció òssia al voltant de túnel femoral pot ser degut a la remodelació òssia a causa de la integració de l’os de el tac amb l’os femoral o malalties metabòliques òssies concomitants.

Fig. 4: Imatge artroscòpica. Es visualitza el cargol d’interferència lliure a la cavitat articular i la indemnitat de l’neoligamento.

En aquests casos se suggereix l’estudi de la malaltia de base previ a la cirurgia. En el nostre pacient no es va detectar en el preoperatori cap factor o malaltia metabòlica que afecti la qualitat òssia. Tampoc es va observar en les radiografies o durant l’artroscòpia alteracions macroscòpiques en la qualitat de l’os femoral que poguessin explicar la pèrdua de la fixació de l’cargol d’interferència.
L’elecció de l’cargol adequat per a la fixació dependrà de la relació entre els diàmetres de el tac ossi i de l’túnel femoral. S’aconsella col·locar un cargol de 7 mm de diàmetre quan aquesta diferència és menor a 1 mm i un cargol de 8 o 9 mm quan la diferència és més gran. En el nostre pacient es va utilitzar un empelt amb un tac ossi proximal de 2 cm de longitud i 10 mm de diàmetre, col·locat en un túnel ossi femoral d’un diàmetre de 10 mm i fixat amb un cargol interferencial de titani de 7x25mm. Estudis publicats van demostrar que la força de fixació per a un tac ossi de 10 mm de diàmetre col·locat en un túnel ossi femoral d’un diàmetre de 10 mm, no millora augmentat el diàmetre de l’cargol d’interferència femoral de 7 mm a 9 mm (8,9 , 12).
És important tenir present aquesta complicació en tot pacient en què la fixació es va realitzar amb cargols interferencials i comença amb pseudobloqueos posteriors a la cirurgia. Una radiografia simple ajudarà a confirmar el diagnòstic.
Encara que en aquest cas no es va poder comprovar la causa de la pèrdua de la fixació femoral amb la posterior migració intraarticular de el cargol d’interferència, les causes anteriorment descrites s’han de tenir en compte pel cirurgià a l’hora de realitzar el procediment quirúrgic. D’aquesta manera es disminuirà a l’mínim aquesta inusual complicació de la reconstrucció de l’LCA quan s’utilitza un empelt d’os-tendónhueso rotular fixat amb cargols interferencials.

BIBLIOGRAFIA

1. Bush- Joseph CA, Bach BR Jr. Migration of Femoral Interference Screw After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Casi Report. Am J Knee Surg1998; 11 (1): 32-34.
2. Costa Pau M. Avaluació de la reconstrucció de l’LCA del genoll amb ressonància magnètica. Rev Assoc Argent Ortop Traumatol 1995; 60 (4): 299-307.
3. Costa Pau M, Ranalletta M, Makino A, Ayerza M. Fractures associades amb l’empelt rotular autòleg per reconstruir els lligaments creuats. Rev Assoc Argent Ortop Traumatol 2000; 65 (3): 212-215.
4. Fox JA, Nedeff DD, Bach BR Jr, Spindler KP.Reconstrucció de lligaments cruciats anteriors amb tendó de l’autografia patel. Clin Orthop 2002; 402: 53-63.
5. Frank cb, jackson dw. La ciència de la reconstrucció del lligament cruciate anterior. J Bone Mix Surg Am 1997; 79 (10): 1556-1576.
6. fu Fh, bennett Ch, Lattermann c, ma cb. Tendències actuals en la reconstrucció de lligaments crucials anteriors. Biologia i biomecànica de la reconstrucció. AM J Sports Med 1999; 27 (6): 821-830.
7. Fu Fh, Bennett Ch, Ma cb, Menetyy J, Lattermann C. Tendències actuals en la reconstrucció de lligaments cruciats anteriors. Procediments operatius i correlacions clíniques. AM J Sports Med 2000; 28 (1): 124-130.
8. hulstyn m, fadale pd, abate j, walsh wr. Avaluació biomecànica de la fixació de cargol d’interferència en un complex autogràfic boví patel-tendó-os per a la reconstrucció de lligaments cruciats anteriors. Arthroscopy 1993; 9 (4): 417-24.
9. Matthews ls, parcs BG, Sabbagh RC. Determinació de la força de fixació de cargols d’interferència de gran diàmetre. Arthroscopy 1998; 14: 70-74.
10. Muscolo DL, Costa Pau, Makino A, Ayerza M. Reconstrucción Artroscópica del Ligament Cruzado Anterior: Avaluación Clínica i Artrométrica A Los 4 Años y Medio de Seguimiento. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1996; 61 (4): 405-413.
11. Nedeff DD, Bach br Jr. Arthroscopic Arthroscopic Reconstrucció de lligaments creuats amb auto gastar. Ortopèdia 2002; 25 (3): 343-357.
12. Shapiro JD, jackson dw, aberman hm. Comparació de la força de tracció durant set i nou mil·límetres de diàmetre de la mida del cargol com s’utilitza en la reconstrucció de lligaments cruciats anteriors. Arthroscopy 1995; 11: 596-599.
13. Sidhu DS, WROBLE RR. Migració intraarticular d’un cargol d’ajust de la interferència femoral. Una complicació de la reconstrucció de lligaments crituriats anterior. Am J Sports Med 1997; 25 (2): 268-271.

Institut d’ortopèdia i traumatologia

“dr. Carlos E. Ottolenghi” Hospital Italiano de Buenos Aires Potosí 4215 (1199) Cap. Fed. Buenos Aires, Argentina

E-mail: Esta Direcció de Correo Electrónico Está Siendo Protegida contra Los Robots de Spam. Necesita Tener Javascript habilitado para poder Verlo.