microcargols: Una revisió
Miniscrews: A revisió
Gutiérrez Labaye P. *, Hernández Villena R. **, Perea García MA ***, Escudero Castaño N. ***, Bascones Martínez a. ****
* Llicenciat en Odontologia (UCM).
** Alumna de cinquè grau de la Facultat d’Odontologia (UCM).
*** Professor col·laborador.
**** Catedràtic. Director de l’Màster de Periodòncia de la UCM.
Direcció per a correspondència
RESUM
Els microcargols són un tipus d’implant alveolar que proporcionen un mètode excel·lent d’ancoratge. Per la seva banda, els microcargols són un element econòmic, fàcil de col·locar i retirar. Es realitza una revisió de l’procediment quirúrgic i de la seva utilització clínica i s’analitzen els avantatges, els inconvenients i les possibles complicacions. S’arriba a la conclusió que el procediment d’inserció dels microcargols és tan senzill, que permet la seva utilització fins i tot en situacions clíniques que presenten disminució de el suport dentari. L’estabilitat a llarg termini és predictible i fiable i han constituït un impuls per eliminar la cooperació de l’pacient, a més d’aconseguir resoldre problemes relacionats amb el control de l’ancoratge dentari. Entre les seves principals indicacions es troben els següents moviments dentaris: intrusió de molars, retrusió d’incisius i de la intrusió d’incisius entre d’altres. Xalet En els últims anys, s’han dissenyat implants de dimensions petites per situar-los en qualsevol superfície de l’procés alveolar, fins i tot en àrees interdentals. Són relativament econòmics, i les tècniques de col·locació i desinserció són simples. Com tot element que s’insereix en la cavitat bucal, cal fer un estudi radiogràfic exhaustiu. No hem d’oblidar que aquests implants es col·loquen entre arrels o en zones pròximes de les dents. S’han reportat nombrosos articles sobre la lesió periodontal i radicular a l’inserir, aquest és el motiu pel qual donarem importància a aquest aspecte i detallarem el procediment a seguir en la planificació de la tècnica i en les complicacions que poden sorgir si no es porta a terme.
Paraules clau: Microimplantes, ancoratge, microcargols, biomecànica, ancoratge ortodòntic.
SUMMARY
The microscrews are a kind of alveolar implant that bring an excellent method of Anchorage. Besides, the microscrews are an economic element, easy to place and remove. We carry out the checking of the surgical procedure, and its clinical faci servir; we analitzi the Advantages, Disadvantages and draw backs. We finally menja to the conclusió that the insertion procedure of the miniscrews is so easy that it Allows its use ve ni in clínic situations that show a decrease of the dental support. In the long term, the microimplants bring a Predictable and reliable stability and those ons, have reduced the cooperation of the patient; Besides solving problems linked to the control of the dental Anchorage. Among the main indications, we can find the following dental movements: molar intrusion, incisive retrusión and incisive intrusion among others. a In the last years, they have designed miniimplants in order to place them in any surface of the alveolar process de ve ni between interdental àrees. The miniscrews are quiet cheap, and the techniques of placement and removal are simply. a As all the elements are located in the mouth cavity, an exhaustive radiografic study is of far reaching important. We must not forget that those implants are placed between the roots or in àrees close to the teeth. Several articles on the periodontal and root damage have been written, reason why we will focus on those damages and we will proceed to detail the planning procedure of this technique and the draw back that can Arise, if those procedure is not followed.
Key words: Microimplants, Anchorage, microscrews, biomecanic, Orthodontic Anchorage.
Introducció i justificació
la utilització dels implants en l’odontologia comença a la dècada dels vuitanta . Des de la invenció del primer aparell fix d’ortodòncia, el coneixement de la biofísica de el moviment dentari ha estat imprescindible en tot tractament (1). En moltes ocasions ha sorgit la necessitat, per part de l’ortodoncista, d’un ancoratge estable, però no es disposava d’os alveolar (2). No obstant això, el principal problema des de sempre ha estat la tercera llei de Newton, que diu que “cada moviment genera un altre d’igual intensitat i signe contrari”. Aquest fenomen físic explica la dificultat de moure dents tirant d’altres que no es volen moure (1,3,4). Per aquesta raó van aparèixer els microcargols. Encara hem de dir que es van desenvolupar de forma específica a partir de 1997 per Kanomi amb els onplants eliminant la necessitat de dos temps quirúrgics (5-7).
A més es poden instal·lar en qualsevol lloc dels maxil·lars, tenint en compte uns condicionants anatòmics de parts toves i òssies. El microimplante per a l’ancoratge ortodòntic ha de ser prou petit per situar-lo en l’àrea de l’os alveolar, fins i tot d’os apical.
La tècnica dels microcargols per a ancoratge en ortodòncia, és una tècnica molt senzilla i de gran efectivitat terapèutica (2). No obstant això, encara que es tracti d’una tècnica quirúrgica mínima, el pacient sempre serà una mica reticent. Per contrarestar els possibles dubtes que plantegi aquest tractament sorgeix la major avantatge, ressaltada per la majoria dels autors: l’absència de col·laboració de l’pacient (4, 5, 8-10).
Són resistents a les forces ortodòntiques. Fins i tot les forces de 50-250 g poden ser aplicades res més col·locar l’implant (2, 3, 7, 11). Per realitzar forces majors, hi ha autors que recomanen esperar un temps per a l’estabilització de l’microimplante. Aquesta estabilitat depèn en grans trets de: el factor minitornillo i de el factor hoste (12).
En la planificació de la inserció d’el minitornillo una eina no només útil sinó imprescindible és la tomografia computada, a més de la panoràmica . L’ús de la TC facilita la determinació de el lloc apropiat, l’angulació i la longitud de l’minitornillo. Vam comprovar la densitat de l’os, la distància entre l’os i l’arrel i l’espai interradicular. D’aquesta manera s’ha pogut determinar que la major distància interradicular és entre el segon premolar i el primer molar superiors. Trobant-se també que el teixit tou i la cortical són de millor qualitat en aquest espai (13).
Continuant amb la facilitat de l’procés quirúrgic, hem de destacar que la majoria dels autors declaren no necessitar premedicació per col·locar el microtornillo, ni la presa posterior d’antibiòtics ni analgèsics (7, 11).
el que hem de tenir en compte són les estructures anatòmiques i regions abans de realitzar aquest tractament quirúrgic. Pel que exposarem amb detall aquestes estructures d’interès. Les consideracions principals s’adrecen a obtenir els següents moviments: intrusió posterior, retrusió d’incisius, retrusió de l’arcada mandibular i la intrusió d’incisius, redreçar molars, ancorar molars, protruir incisius, desimpactació de molars i tancar espais (2, 5-7 , 14-16).
Així doncs, afortunadament, l’ortodoncista sembla haver trobat la fórmula magistral de l’ancoratge fix ideal. I tot això gràcies a ortodoncistes coreans, creadors i pioners d’un innovador ancoratge: els diminuts implants, integrats en l’os periòstic d’ambdós maxil·lars (1).
Mereixen una atenció especial pel fet que presenten una sèrie de avantatges de marcada importància, la tècnica d’inserció i desinserció és senzilla, la càrrega pot fer de manera immediata, el cost econòmic és menor que els implants convencionals, el traumatisme produït és mínim i un dels punts que millor justifica aquest element, són molt ben acceptats pel pacient sense necessitat de col·laborar en el tractament (17).
Característiques dels microcargols
Antigament, els implants utilitzats eren osteointegrats no obstant, la seva mida, protocol quirúrgic i alt cost van fer que es pensés en un altre tipus d’implants, els microimplantes o microcargols. Estan dissenyats per a la seva tècnica concreta. Els cargols empleats estan fets de titani metge grau 5, tenen un perfil cònic i estan disponibles tres diàmetres (2,18). El titani de tipus 1 conté una concentració de 91,5% titani, 0,3% de ferro i 0,1% de carboni. Conté una elevada biocompatibilitat, però és molt fràgil. Aquest és el principal motiu pel qual s’empra el titani grau 5 amb una superfície sense tractar amb fosfat de calci, fet pel qual no hi ha osteointegració (19). La classificació d’aquests microcargols pot fer-se de diferents formes:
Segons les característiques d’inserció:
• autoperforants: els mateixos cargols són els que perforen la geniva i la cortical òssia. Segons la disposició, separació de les espires i la punta de l’cargol, aquest podrà o no ser autoperforant.
• autorroscants: Necessiten un inici d’obertura amb una maduixa a la cortical.
Segons les dimensions:
• Diàmetre: Varia entre 1,3 mm i 2 mm.
• Longitud: Entre 6 mm i 12 mm.
Segons la utilització:
• ancoratge directe (sense suport en dent).
• ancoratge indirecte (la unitat d’ancoratge és dentària i el microtornillo s’usa com a reforç) (3).
Com ja vam indicar, hi ha tres tipus de diàmetres: El tipus A mesura 1,3 mm de diàmetre a nivell de coll de l’implant i 1,1 mm a la punta. El tipus B mesura 1,5 mm de diàmetre al coll i 1,3 mm a la punta. La longitud total dels tipus A i B és de 11 mm. El tipus C mesura 1,5 mm de diàmetre al coll i 1,3 mm a la punta, amb una longitud de 9 mm (7). No obstant, també poden ser d’acer, de làctic-glicòlic (3). El cap té forma de dues esferes fusionades entre si, amb un hexàgon intern per a la inserció de l’tornavís. Hi ha una obertura perpendicular amb la longitud de l’cargol on poden ser lligats un lligam metàl·lica o un braç de tracció auxiliar. En el punt d’unió entre les dues esferes, trobem un slot per elàstics, cadenetes o ressorts (7,18).
Segons Arismendi et al, la selecció d’un microtornillo es basa en el diàmetre i la longitud . Aquests, al seu torn, varien d’acord amb la seva localització anatòmica. Per al maxil·lar, a la zona vestibular, es recomana un diàmetre d’1,3 a 1,6 mm i una longitud intraòssia de 6 a 8 mm; en el maxil·lar, a la zona palatina, un diàmetre de 1,5 a 1,8 mm i una longitud de 8 a 10 mm; a la mandíbula, un diàmetre d’1,3 a 1,6 mm i una longitud de 5 a 7 mm i, a la sutura palatina, es recomana una longitud d’1,6 a 2 mm i una longitud de 5 a 6 mm. Els diàmetres de 1,5 mm estan indicats per a àrees d’os interdental; han de ser instal·lats a nivell de l’àpex per evitar el dany radicular durant la seva ubicació quirúrgica i el moviment dental. Els diàmetres de 2,0 i 2,7 mm estan indicats per a àrees no dentals com el paladar dur o la línia obliqua mandibular (14).
Com és d’esperar, en el que avenços es refereix, sorgeixen múltiples marques, models i tipus; en aquest cas, de microcargols. Així doncs, cal assenyalar el Spider Screw®. Aquests cargols subministrats en preparació estèril d’un sol ús són autorroscants i es fabriquen en diferents longituds (7,9 i 11 mm) amb un diàmetre de 2 mm. El cap està proveïda d’una ranura rectangular interna i d’una ranura vertical interna circular. La conformació del cap, que representa la part extramucosa de l’implant, és bastant petita per no irritar els teixits. Es troba habilitat de tres altures diferents (regular, low profile, low profile flat) per a una correcta adaptació als teixits. El low profile té un coll intramucós mes llarg i un cap aixafada, el low profile flat té la mateixa cap i un coll de longitud intermèdia amb cap més gruixuda. Aquests s’indiquen en els sectors anteriors mentre que per als sectors posteriors s’indiquen els low profile o els regular (20-22).
També cal assenyalar el paper de Absoanchor®. Es tracta d’un microtornillo desenvolupat per un equip de coreans. Es basa en un aliatge de titani (Ti6Al4Va) que posseeix un cap en forma botó o en forma de bracket amb un slot per col·locar una lligadura. El diàmetre reduït (1,2-2 mm) li permet ser introduït en diverses zones de l’maxil·lar o mandíbula.
Hi ha diversos tipus de cargols:
cap petit: Genives adherides de l’maxil·lar i mandíbula, així com al paladar.
No obstant cap: Mucosa mòbil de l’maxil·lar i mandíbula.
cap llarga : Límit entre geniva adherida i geniva lliure mandibular.
Cap circular: geniva adherida de l’maxil·lar i al paladar.
Cap per a fixació: Zona vestibular maxil·lar i mandibular per a la fixació intermaxil·lar. També per al paladar i sutura palatina.
Cap amb forma de bracket: Geniva adherida maxil·lar i mandibular, també al paladar.
Per a aquest últim tipus de cargol s’han desenvolupat dos tipus de cargol segons la direcció d’inserció. El cargol amb espires cap a l’esquerra gira en sentit antihorari a l’hora de ser introduït. En canvi el cargol amb espires cap a la dreta gira en sentit horari a l’hora de ser introduït.
Per a HM., Kyung et al, la tècnica d’inserció dels microcargols poden classificar-se segons:
l’exposició del cap de l’microtornillo:
• Mètode obert: el cap sobresurt completament, de manera que s’ha de fer en teixits tous com geniva adherida.
• Mètode tancat: El cargol es troba submucós. Quan el cargol s’introdueix per mètode obert a la geniva lliure serà recobert per la mucosa. Pel que és necessària la seva col·locació a la geniva adherida permetent l’accés al capdavant.
Els mètodes d’inserció:
• autorroscants: cal una perforació prèvia amb una maduixa de manera que crea un canal a el cargol. Aquest mètode s’utilitza amb cargols de diàmetres petits o de titani pur de baix grau.
• autoperforant: És el propi cargol qual crea la cavitat de seient. Aquest mètode s’utilitza amb cargols de gran diàmetre o aliatges de titani. La forma d’el cargol és diferent de l’usat en autorroscants. Tant la punta com la rosca són més filoses. Per tant, quan usem un cargol per autoperforación, hem de ser curosos de no danyar l’arrel; especialment quan usem un d’un diàmetre gran com són els majors de 1,5 mm. Es poden utilitzar cargols de diàmetre petit, però no suportarien probablement, la força d’inserció. Això es deu en part a l’tipus de qualitat de l’os.
La direcció de inserció d’el microtornillo:
• Diagonal: el cargol es col·loca de forma obliqua respecte a la superfície de l’os. Es pot implantar d’aquesta forma quan l’espai interradicular és petit. S’introdueix amb un angle de 30-60 ° pel que fa a l’eix dentari, d’aquesta manera es redueix el risc de dany radicular.
• Perpendicular: S’introdueix perpendicularment a la superfície òssia. Tanmateix, aquest mètode s’utilitza quan l’espai interradicular sigui gran (20, 23) (Figura 6).
Presència o absència d’incisió:
• Lliure d’incisió: El microtornillo es col·loca sense incisió prèvia. No és necessària quan es va a col·locar en geniva adherida.
• Amb incisió: És necessària sempre que no es vulgui danyar el teixit tou, ja que amb això s’evita que s’enrotlli en la maduixa pilot.
mètode obert vs mètode tancat
Quan un microtornillo s’insereix a través de la geniva adherida, la geniva típicament no creix per sobre de l’implant. Així és gairebé sempre possible tenir accés adequat al capdavant de l’microtornillo per a l’aplicació de diversos tipus d’elastòmers.
D’altra banda, el clínic col · loca un microtornillo en una àrea de el teixit tou mòbil, per exemple, la mucosa alveolar, aquest s’enfonsa en el teixit. En aquest cas, és preferible usar un amb cap de l’tipus no cap i col·locar-completament sota el teixit tou. Un ganxo fet de lligam pot subjectar per a l’acceptació de forces elàstiques. Aquest filferro s’estén de l’forat al cap de l’implant a l’àrea de la geniva. La col·locació de filferro de lligam redueix el risc d’inflamació i / o infecció. Quan es selecciona el mètode tancat, el clínic ha de triar un microtornillo d’1 o 2 mm més curt que en el mètode obert (23).
Se sol utilitzar aquest aliatge (Tu-6Al-4Va) per que el material emprat ha de ser biocompatible, no tòxic, amb bones propietats mecàniques i amb una bona estabilitat. Així doncs, es compon d’un 90% de Tu, un 6% d’Alumini i un 4% de Vanadi. Aquest aliatge fa que augmentin les propietats mecàniques de resistència. Podem arribar a pensar en què una osteointegració tan bona podria actuar de forma negativa a l’hora de la desinserció. No obstant això, es tracta d’una superfície més o menys llisa i hi ha un poder osteointegrador menor en comparació amb el titani pur.
Sense oblidar la càrrega immediata que s’exerceix. Tot això fa que s’hagi pogut observar la presència de fibroblasts donant lloc a una fibrointegración (24).
La majoria dels microcargols per ancoratge d’ortodòncia es componen de:
Un cap ortodóncica; és la part de l’cargol que queda visible després de la seva col·locació. El disseny ideal ha de permetre fixar l’arc i poder fer forces en qualsevol de les direccions. És una part important doncs, però hem de saber que una ranura en aquesta zona pot augmentar considerablement la probabilitat de fractura. És la part més variable entre uns dissenys i altres quant a grandària i forma. Ha de adaptar-se perfectament a la geniva per evitar irritacions de tot tipus. Presenta una zona hexagonal interna o externa en la unió amb el tornavís. Aquesta diferenciació té importància a l’hora de col·locar un minitornillo. Si s’introdueix de forma angulada, utilitzarem un minitornillo amb hexàgon intern sense tocar la geniva circumdant.
Un coll intramucós amb més o menys angulació per protegir la geniva. Es caracteritza per ser un factor determinant en l’elecció de l’minitornillo (juntament amb el diàmetre i la longitud). Ha de ser un coll llis per minimitzar l’acumulació de placa i per tant la inflamació al voltant de l’implant. Com el gruix de la mucosa varia d’un lloc a un altre, la longitud d’el coll ha de variar també. La seva superfície és la que està en contacte amb la geniva.
I l’última porció endoósea, amb espires, que és la porció roscante. El seu disseny varia segons la tècnica que es vagi a utilitzar. Si s’utilitza una tècnica amb un fresat previ de la cortical, la punta de la rosca serà roma o cònica, aquesta és la més segura davant la perforació d’una arrel. La punta afilada serà utilitzada quan la tècnica sigui autorroscants. També, segons la zona d’inserció, la rosca varia en longitud i diàmetre. Com diàmetre a la punta ha d’haver al menys, 1,2 mm per a poder evitar fractures (2, 8, 19, 25).
Generalment, els microcargols els triem en funció de dues variants: la longitud i el diàmetre.
1. Longitud: Recomanem aquells cargols de més de 6 mm per al maxil·lar i de 5 mm per a la mandíbula. Això es deu a la diferència d’estructura anatòmica, és a dir, el maxil·lar té una cortical més esponjosa i laminar. En canvi, a la mandíbula s’observa un os més dens i compacte. Com a regla general diem que cal utilitzar el microtornillo més llarg possible sense danyar les estructures adjacents. A més, cal tenir en compte la direcció d’inserció a l’hora d’escollir la longitud de l’microtornillo. No és el mateix una inserció obliqua i una inserció perpendicular, en aquest últim cas és necessària una longitud menor. Posteriorment veurem que un diagnòstic per imatge pot ser útil a l’hora d’escollir la mida. Per aconseguir una bona estabilitat hem d’utilitzar implants llargs i amples. Hem de tenir en compte el gruix dels teixits tous i la qualitat òssia per escollir els microcargols.
2. Diàmetre: Com menys ample és un cargol més fàcil és de col·locar entre dues arrels. L’inconvenient és que com més disminueix el diàmetre, menys estabilitat hi haurà i el risc de fractura de l’microtornillo serà important (9, 25, 26).
El instrumental necessari per realitzar aquesta tècnica ortodóncica consta de:
Safata d’esterilització: Tot allò que es faci servir ha d’estar íntegrament esterilitzat doncs poden sorgir complicacions postquirúrgiques indesitjables. És per això que per facilitar aquest fet, vénen preparats en bosses individuals i estèrils.
Tornavís: Pot ser contraangle o manual. Amb un cap de subjecció externa o interna, segons el tipus de cap de l’microtornillo. El manual pot ser curt o llarg permetent aquest últim l’aplicació de gran força. Per contra, el risc de fractura és alt. Fet pel qual s’incorporen sistemes de protecció com molls per evitar que el microtornillo es desprengui de l’tornavís. L’altre tipus de tornavís, permet una inserció basada en un mandril específic. Com és d’esperar s’ha d’utilitzar irrigació i que no superi 400 rpm.
Guia quirúrgica: Es tracta d’un element fonamental per poder aconseguir l’èxit de l’tractament. El risc de fractura, de lesions d’estructures veïnes, … és menor amb el simple ús d’aquesta estructura. És un filferro d’acer amb un disseny variable que pot fixar-se a l’arcada. Actualment, en el kit vénen incorporades aquestes guies quirúrgiques.
Protector de geniva: És un element amb una angulació a la punta i un orifici a través del qual podem realitzar la perforació de la geniva.
Maduixes: Aquestes s’utilitzen en la tècnica autorroscants. Són maduixes rodones amb un diàmetre menor a el de l’microtornillo (19).
Indicacions
La màxima indicació és buscar un ancoratge per a realitzar moviments tant intermaxil·lars, dentaris i grups en massa (9).
Les indicacions es poden resumir en:
Pacients que presenten un nombre insuficient de dents per constituir un ancoratge convencional.
Pacients per als quals, el sistema de forces pot produir efectes indesitjables en les unitats d’ancoratge.
Pacients amb la necessitat de moviments asimètrics en tots els plànols de l’espai.
de vegades, en alternança amb la cirurgia ortognàtica.
en casos d’anquilosi, per aconseguir aposició d’os en aquesta zona mitjançant el moviment de dents adjacents (24).
Per a tancament d’espais d’extraccions.
retrusión i protrusió d’incisius.
Intrusió i extrusió ràpida de dents unitaris.
Redreçament de molars superiors o inferiors (8,9) (Figures 3-5).
desimpactació de dents (27).
Correcció de l’plànols oclusals asimètrics.
Correcció de línies mitges.
Intrusió tant anterior com posterior, en sobreerupciones o mossegades obertes anteriors (Figures 7-9).
Associats amb altres aparatologías.
Correcció dimensió vertical (8, 9, 28).
Contraindicacions
a. Pacients amb patologies mèdiques debilitants (neoplàsies, diabetis …).
b. Alteracions psicològiques.
c. Falta de retenció mecànica per cortical prima
d. Mala higiene oral: Major risc d’inflamació i infecció.
e. Malaltia periodontal no controlada.
f. Hàbits (8).
Anatomia associada als microcargols
Cristiane Monnerat i cols., El 2009, van realitzar un estudi tomogràfic de els espais interradiculares mandibulars i van concloure que el millor espai està entre les arrels dels primers i segons molars inferiors seguit de l’espai entre primer molar i segon premolar inferior després de l’espai entre premolars inferiors. Entre els premolars no hem d’excedir de 9 mm per sota de la carena per la posició de l’forat mentonià. No s’ha trobat apropiada la regió entre primer premolar i caní, així com entre els incisius centrals. Van concloure que la millor zona de col·locació a la mandíbula és entre primer i segon molar amb una inclinació de 10 a 20 i els microcargols no han d’excedir 1,5 mm de diàmetre i 6 mm de longitud (29).
Protocol quirúrgic
la col·locació d’un microtornillo depèn de el diagnòstic inicial, d’una bona exploració física de la cavitat bucal, la proximitat d’estructures nobles, factors estètics. La selecció de l’pacient tindrà en compte l’estat general, doncs, hem de contraindicar el tractament en pacients amb malaltia periodontal descontrolada, malalties sistèmiques, … Es tracta d’una tècnica senzilla, no obstant això, el risc de perforació és alt si la quantitat de os no és suficient, la inclinació, la proximitat de les arrels no són valorades correctament.
l’elecció de l’microtornillo és una part important de el pla de tractament. Es fa després de la selecció de l’pacient i abans de la selecció de el lloc d’inserció. A la mandíbula, la cortical vestibular és gruixuda pel que l’elecció d’un microtornillo curt donarà una estabilitat primària necessària. Així mateix, per lingual, la cortical és fina pel que s’ha d’escollir un microtornillo llarg. En canvi, en el maxil·lar, la cortical òssia és igual tant en palatí com vestibular, farem servir un microtornillo llarg. Aquesta elecció de microtornillo s’ha d’atenir a el gruix de la fibromucosa i de la zona d’inserció (Figura 1).
Prèviament a la col·locació de l’microimplante s’ha de triar el lloc d’inserció de l’microtornillo, que dependrà de l’tipus de moviment que vulguem realitzar. És bo valorar la panoràmica i els models d’estudi per tenir una visió general i tridimensional de el lloc triat. A la panoràmica, visualitzarem el nombre, mida, forma de les arrels i localització d’estructures vitals. Amb una teleradiografia lateral de crani podem visualitzar el nervi nasopalatino i veure la morfologia i estructura de la barbeta.
També es pot utilitzar la tomografia computada, sent aquesta la més eficaç per inserir de la millor manera possible. Un cop decidit quina és la millor zona d’inserció, es realitza una radiografia intraoral amb guia quirúrgica o una clau de localització (30, 31). Aquesta es realitza amb un filferro d’ortodòncia i es manté en posició gràcies a compòsit fotopolimeritzable. D’aquesta manera serveix d’ajuda per evitar danyar estructures vitals. S’ha d’evitar la perforació de les arrels o estructures anatòmiques ja comentades anteriorment. És important comentar que si triem la zona vestibular, el punt preferible d’inserció és la transició entre geniva lliure i geniva adherida per evitar que la mucosa cobreixi el cargol (30).
Les consideracions més importants que devem tenir a l’col·locar aquests microcargols són:
Elecció de zones segures.
Elecció de zones amb bon accés.
Elecció de zones on la cortical sigui gruixuda, de manera que en nens, a l’tenir una cortical més fina, l’estabilitat serà menor.
Col·locació de minitornillos amb una posició biomecànicament favorable.
Evitar danys gèrmens dentaris en nens.
Evitar la sutura mediopalatina en nens, ja que es pot alterar el creixement.
El següent pas és l’anestèsia. No cal intentar anestesiar les dents, ja que interessen els teixits tous. En general, amb un anestèsic tòpic serà suficient. En el cas de l’paladar, l’ús de la xeringa d’anestèsia amb un límit de goma, podrà exercir l’acció de mesurament per saber la longitud d’el microtornillo a seleccionar. D’altra banda, la quantitat d’anestèsic és important, intentarem infiltrar poca quantitat en els casos en què no es faci servir tòpica. D’aquesta manera, evitarem l’augment de volum aconseguint una bona estabilitat primària.Com quantitat orientativa utilitzarem un terç de l’carpule. Els següents passos són diferents en funció de si el microtornillo és autorroscants o autoperforant.
Quan autorroscants, es crea un obertura d’accés a la cortical, bé a través d’un petit penjoll en mucosa (amb un bisturí de el número 11 o 15) o bé amb accés transmucoso directe, amb una maduixa el diàmetre dependrà de l’microtornillo que es vagi a inserir. La velocitat de treball serà de 500-800 rpm i sota irrigació amb solució salina per evitar el sobreescalfament i la necrosi òssia. La profunditat intraòssia d’aquesta obertura pilot és de només 2-3 mm. Es col·loca el cargol, fins a la profunditat desitjada, amb un tornavís manual o amb un connectat a un micromotor. Aquesta tècnica té com a màxima avantatge el fet d’evitar la perforació radicular o disminuir el risc.
Si el cargol triat és el autoperforant, no cal realitzar l’obertura d’accés sinó que es col·loca directament amb un tornavís manual. Aquesta possibilitat dóna a l’clínic la sensibilitat de les estructures que va travessant el cargol i permet variar la direcció en el cas que el pacient percebi lleugera pressió sobre les dents contigües i evita el dany a les estructures dentals. Aquest mètode està sobretot aconsellat en els casos en què vam triar un microtornillo amb un diàmetre major de 1,5 mm i quan no hi ha un excés de densitat òssia. L’estabilitat primària es troba en relació amb aquesta densitat la visualització és difícil d’establir per via radiogràfica. Pel que hem de controlar que no hi hagi mobilitat.
El microtornillo s’ha de col·locar de manera que només el cap quedi visible. Si hi ha la possibilitat que s’enterri o pugui quedar submergit dins de la mucosa lliure, en situacions o pacients amb molt poca geniva adherida, és convenient que es deixi un lligam per poder fer la tracció des d’ella i no haver de reintervenir a l’pacient. Les tècniques s’han de fer amb inserció manual en aquells casos en què el professional és principiant, ja que la sensibilitat és major (Figura 1).
L’angle d’inserció és un factor a tenir en compte. Pot inserir de forma perpendicular o amb una variació entre 10-20o a la mandíbula i entre 30 i 40o al maxil·lar per evitar les arrels dentals. En casos d’cortical prima o amb poca retenció mecànica, pot col·locar-se el microtornillo de manera bicortical que travessi les dues corticals. La inserció perpendicular altera l’estabilitat de l’microtornillo a llarg termini; parlarem d’aquest apartat més endavant (Figura 2).
Un cop finalitzada la inserció es realitza una radiografia intraoral per comprovar que tot el procés s’ha dut a terme de forma correcta i es prescriu gel de clorhexidina a l’0 , 12%. No solen ser necessaris ni els antibiòtics ni els analgèsics (3, 7, 8, 19, 25, 32, 33).
Evitant el dany radicular
La proximitat d’un microtornillo a les arrels de les dents adjacents, suposa un gran repte per a l’ortodoncista. Com hem dit, poden usar-se radiografies periapicals seriades preses amb la tècnica de Clark per determinar si hi ha o no espai suficient per a inserir-lo. Les tomografies ofereixen informació en tres dimensions per a una interpretació precisa. Les arrels mostren bon poder de recuperació, fins i tot quan són severament desafiades. És a dir, que les afeccions són reversibles. Ocasionalment, les arrels no mostren signes o símptomes adversos quan entren en contacte amb el microimplante pel seu moviment.
Eix d’inserció perpendicular vs diagonal (oblic): Fer servir un eix d’inserció diagonal ajudarà a evitar danyar l’arrel quan es col·loqui entre arrels de dents adjacents. Una comparació de l’espai interradicular disponible per al microimplante revela que, hi ha menys de preocupar pel costat palatino que per vestibular. A més, una arrel típica és cònica de coronal a apical, de manera que quan s’insereix un microtornillo a través d’l’àrea de la geniva adherida que té un petit espai interradicular, és millor un eix d’inserció diagonal. En el cas d’inserir un microimplante perpendicularment, aquest haurà de ser 1 o 2 mm més petit que el de inserció diagonal, per un fet biomecànic (23, 34).
Seong Hun Kim i cols. van realitzar un estudi amb tomografia computada de l’espai interdental en l’àrea posterior i van arribar a la conclusió que les àrees de col·locació més segures són les properes a la línia mucogingival (a 2-4 mm d’altura) i que el microimplante ha de tenir una inclinació pel que fa a l’eix longitudinal de la dent d’almenys 45 i un diàmetre d’entre 1,4 i 1,8 mm amb una longitud de, almenys, 6 mm, que és el que ha d’estar en contacte amb l’os (13 ).
Per a la desinserció de l’microtornillo, es pot realitzar una incisió amb un bisturí fent un penjoll per exposar el minitornillo (quan és un mètode tancat). Posteriorment, s’actua amb el tornavís sobre el cap de l’microtornillo desatornillándolo i eliminant els lligams que puguin existir. Posteriorment es pot receptar paracetamol i una higiene acurada (24). En general, no es produeix osteointegració entre el microtornillo i l’os, de manera que la retirada serà més fàcil. Si s’utilitza el contraangle per al seu retir, ha de ser amb una rotació inversa i baixa velocitat.
Una altra forma d’actuar és pel mètode obert de manera que s’actua directament sobre el minitornillo amb el tornavís sense necessitat de incisió i anestèsia. La màxima que s’ha de tenir en aquest apartat és la precaució de no trencar el cargol (35). Si es donés aquesta situació, haurem de comprovar que tots els fragments de la mateixa són eliminats (19). El primer quart de volta ha de ser molt lent i suau per evitar fractures. No cal anestesiar per realitzar el procediment. N’hi haurà prou amb anestèsia tòpica a la zona ja que la sensibilitat és mínima. La geniva i la mucosa curen ràpidament i l’orifici desapareix després d’un curt temps. El sagnat, si existeix, serà mínim. S’ha d’evitar remoure la ultima part de l’microtornillo amb pinces, ja que encara hi ha resistència mecànica i això produiria dolor. En cas que el mateix tingui mobilitat, sí que pot remoure amb pinces, sense que aquesta acció produeixi dolor a causa de l’absència de resistència mecànica (36). Una recomanació és posar fil de sutura al voltant de l’cargol per evitar la possibilitat de digestió (9).
Les cures postoperatòries es basen simplement en mantenir la zona neta. S’utilitzarà un raspall de dents suau especial per cirurgies, amb pasta dentífrica a força de clorhexidina. La cicatrització de la mucosa serà ràpida i l’única mesura farmacològica a tenir en compte és l’ús de paracetamol per al possible dolor que pugui sorgir (24).
Complicacions
Actualment, la taxa de fracassos és de 8% a 10%. Les causes poden ser:
Fresat massa llarg, mal refrigerat o irrigat.
Massa pressió vertical en el llit de l’minitornillo .
Moviments laterals a la inserció de l’cargol.
Fractura alveolar.
Os poc corticalizado.
Força de tracció excessiva.
Cargol massa curt.
Actuació de la musculatura oral (llengua, mucosa jugal, …) (37).
Es poden produir complicacions immediates, relacionades amb la tècnica de col·locació de l’microtornillo, i amb una diferència, relacionades amb la retenció mecànica de l’ancoratge.
Contacte amb les arrels dentàries o estructures nervioses.
Mobilitat en l’os / Pèrdua o caiguda de el cargol.
Irritació local i / o sobreinfecció de la mucosa.
Penetració en fosses nasals, si maxil·lar.
Trencament de l’miniimplante.
Dolor durant la col·locació de l’ microtornillo.
Dolor durant la masticació: aquesta molèstia ens indica que el lligament periodontal està afectats (8, 9, 19, 25, 32).
B Giuliano Mà i cols., el 2007, van investigar els efectes de l’contacte entre els microcargols i les maduixes amb les arrels de quatre premolars superiors que anaven a ser extrets durant el tractament d’ortodòncia. Van realitzar l’estudi histològic corresponent. Van ser inserits microcargols de 1,5 mm de diàmetre i 8 mm de longitud, 3 mesialment a la primera premolar i un distalment. Es va aplicar una força de 150 g amb ressorts superelàstics entre el primer i segon premolar per moure les arrels cap al microtornillo.
Les arrels no estaven en contacte des d’un principi. A partir del moment en què es va detectar el contacte amb l’arrel, es va incrementar la força a 200 g per dos mesos més. Els ressorts van ser remoguts després de tres mesos de contacte, de la part dreta i al costat esquerre se’ls va deixar per dos mesos més. Per simular el dany amb una maduixa pilot es va fer un tall amb maduixa a la superfície distal de l’arrel de cada premolar que tenia el microtornillo per mesial i sobre la superfície mesial de l’arrel en els premolars que tenien en microtornillo per distal. En aquests llocs es van inserir els cargols fins que toquessin les arrels.
Aquests microcargols van ser remoguts després de 7 dies. Després de 30 dies de curació, les peces van ser extretes. De la banda contrària, es va produir dany amb la maduixa pilot però no es va inserir el microimplante després. Es van deixar 27 dies per a la seva curació, abans de ser extrets. Com a resultat, les arrels de les dents estudiats van mostrar teixit de granulació en els llocs danyats.Es van veure llacunes de reabsorció sense signes de reparació a les dents les arrels van ser empeses contra els microcargols. En les dents en on el contacte amb el microtornillo s’havia interromput abans de l’extracció s’havia format ciment nou omplint gairebé del tot les llacunes de reabsorció dins dels dos mesos de l’eliminació de la força.
En els llocs on va ser danyat amb la maduixa pilot i després amb la introducció dels microcargols haver reparació incompleta de la reabsorció, el mateix que quan només va ser tocat amb la maduixa pilot. Es conclou que la reabsorció és reparada amb ciment mòbil una vegada que la causa de la reabsorció és remoguda. El ciment cel·lular es forma perquè la reparació és ràpida. Altrament, es formaria ciment acel·lular (38).
Per minimitzar els fracassos, hem de triar correctament el lloc d’inserció, el minitornillo i realitzar una tècnica depurada pel que fa a higiene, ús d’instruments i materials biocompatibles , així com evitar una sobrecàrrega de el cargol (19).
l’èxit dels microcargols depèn de:
La competència de l’ clínic.
La condició física de l’pacient.
el lloc d’inserció.
La higiene de l’pacient.
La taxa de fracassos és baixa. No obstant això, els pacients han d’estar informats dels fracassos. La inflamació disminueix quan el cargol és col·locat en geniva adherida. Fins i tot els microcargols que es troben bé enroscats poden afluixar després d’una inflamació. Pel que per afavorir l’èxit dels microcargols, cal insistir en tenir una bona higiene oral amb l’ajuda d’un raspall suau i una irrigació d’aigua (39, 40).
Factors conduents a l’fracàs de els microcargols
Factors iatrogènics:
Excessiva generació de calor a l’fresar, necrosi òssia.
aproximació radicular.
Baixa fixació inicial.
Contaminació de l’microcargols.
Inflamació deguda a higiene oral deficient.
inflamació deguda a irritació gingival per elements elàstics.
Danys a estructures anatòmiques.
Fractura de l’microtornillo.
Factors de l’hoste:
Malaltia sistèmica.
Quantitat i qualitat òssia.
quantitat de geniva adherida i teixit mòbil.
Edat i estat de salut.
Microflora oral, higiene.
Factors de l’el meu crotornillo:
Elecció de l’material de manufactura.
Tipus de superfície.
Forma de l’ cargol (23, 41, 42).
s’aconsella per a la prevenció de complicacions i fracassos:
Utilitzar microcargols cònics de l’major diàmetre possible, no menor a 1 mm.
Intentar inserir els microcargols a través de la geniva adherida i no forçar-los mentre s’estan col·locant, per evitar fractures.
És convenient utilitzar un tornavís llarg a la zona vestibular i un de curt a la zona palatina i lligar el tornavís curt per evitar accidents de deglució.
No s’han de fer moviments oscil·latoris a l’inserir el microimplante per impedir que la perforació de l’os tingui un diàmetre major i no ho retingui. S’ha de tenir especial cura en la zona palatina per la pressió de la llengua ia la zona vestibular distal per la pressió de les comissures.
Si es fa servir una maduixa, ha de ser entre 0,3 mm a 0,1 mm de diàmetre menor que el de l’microimplante, depenent de la qualitat de l’os cortical. No convé perforar tota la longitud que es va a inserir el microimplante.
Comprovar bé l’espai interradicular abans de col·locar el microimplante.
Si es fa servir un moll tancat o cadena elàstica controlar que no realitzi pressió sobre la mucosa i si cal, posar un límit perquè no es invagine.
Mesurar adequadament el gruix de la mucosa per determinar la longitud de l’microtornillo ja que ha de penetrar en l’os un mínim de 4-5 mm. Sempre és millor utilitzar el microimplante de major longitud possible.
Prevenir la perimicroimplantitis evitant la infecció i la sobrecàrrega dels microimplantes. Si s’observa perimicroimplantitis sense mobilitat de l’microimplante es pot receptar col·lutori de clorhexidina.
És important realitzar l’asèpsia de camp quirúrgic, esterilitzar l’instrumental i els microcargols, mantenir l’esterilització d’acord a normes d’asèpsia i no contaminar l’microimplante durant la seva inserció.
Recomanar irrigadors bucals, raspallat acurat i ús de col·lutoris a el pacient, així com no fumar.
Si bé estan dissenyats per suportar 450 g, la intensitat de la força ha de ser menor a 300 g i amb una direcció el més perpendicular possible a la de l’microimplante. La força aplicada no ha de ser axial.
Si el microtornillo presenta mobilitat, evolucionarà amb inflamació de la mucosa adjacent i pèrdua de l’microtornillo per tant s’haurà de posar un microcargols més gruixut en el mateix lloc o cargolar més el mateix si no hi ha infecció ni inflamació; si n’hi ha, tractar la infecció i canviar de lloc el microtornillo.
Per a la prevenció de la lesió radicular la selecció de el lloc on s’implanta el microimplante, amb control radiogràfic previ i la utilització de guies quirúrgiques també és important. Si l’espai interradicular no fos suficient, es pot realitzar la separació prèvia de les dents. La direcció de l’microtornillo pot ser perpendicular a les arrels, entrant en l’espai interradicular o amb una direcció més o menys paral·lela a les arrels, inserint el microtornillo per vestibular o per palatí.
Tenir en compte el moviment que faran les dents perquè no contactin amb el microtornillo.
l’anestèsia ha de ser només dels teixits tous ja que el dolor serà un signe d’alarma d’acostament a l’espai periodontal.
Fresar per sota de les 400 rpm perquè dóna temps de reacció (36).
Conclusions
L’ancoratge en ortodòncia actualment incorpora un nou recurs mecànic, aparatológico i conceptual amb l’aplicació dels microcargols. Hi ha diversos tipus de microcargols, que han estat creats i adaptats a les necessitats terapèutiques i que tenen relació amb la ubicació de la mateixa i la seva funció. Entre aquests podem trobar: microimplantes amb cap, amb coll, amb perforacions i amb bràquets. L’ample pot ser entre 1,2 a 1,6 mm, segons les diferents tasques i llocs. El material d’elecció és el titani grau 5 constituït per un aliatge de Ti6Al4Va.
Les consideracions principals s’adrecen a obtenir els següents moviments: intrusió posterior, retrusió d’incisius, retrusió de l’arcada mandibular i la intrusió de incisius. Pel que fa a les contraindicacions, s’integren les dels implants convencionals.
Els microcargols no són absolutament estables com un implant endoóseo. Aquest desplaçament es pot atribuir a diversos factors com la mida de l’microimplante, que és menor, la magnitud de la força, profunditat de el mateix, qualitat i quantitat òssia i període de temps abans de l’aplicació de la força.
Poden ser situats en àrees on l’ancoratge natural o aplicacions ortodòntiques convencionals són impracticables, incloent espais edéntulos al alvèol de qualsevol de les arcades, el paladar, l’os zigomàtic, les zones retromolares i les branques.
la raó per la qual s’ha ampliat el seu ús, és la senzillesa de la tècnica de col·locació i retirada dels mateixos. No solen ser necessaris ni antibiòtics, ni analgèsics. Pel que fa a quina ha de ser la direcció d’inserció de el cargol, no existeixen estudis que donin suport a una o altra col·locació, però la recomanació d’alguns autors és intentar una col·locació angulada entre 10 i 30 graus per evitar les arrels dentals. Per evitar el dany de les arrels, els cargols han de ser implantats a uns 60 graus entre les dents.
El material necessari per a la seva col·locació és bàsic. Comptant per a això amb xeringa d’anestèsia, anestèsia tòpica i el kit de col·locació de microimplantes.
La inserció pot realitzar-se per diversos mètodes. Com són el autoperforant, en què l’implant actua com maduixa i no cal una incisió. El mètode autorroscants necessita una incisió prèvia per poder accedir a l’os i realitzar una cadena guia a l’definitiu.
L’èxit o el fracàs dels microcargols dependrà en grans trets d’un diagnòstic inicial correcte i de el lloc d’inserció, de la selecció de l’cargol, de la irritació periimplantaria i de la higiene que presenta el pacient.
quant als avantatges, destaquen:
Simplicitat per a la inserció i remoció.
Possibilitat d’aplicar forces immediatament sobre ell.
Mida prou petit com per inserir-lo en l’espai interradicular.
Capacitat de resistir forces ortodòntiques.
Biocompatibilitat.
No és necessària la cooperació de l’pacient.
Possibilitat d’obtenir millors resultats que amb tractaments convencionals.
el principal desavantatge és el major nombre de fracassos davant els implants convencionals.
Bibliografia
1. Canut J. Creences i evidències. Revista Espanyola d’Ortodòncia 2008; 38 (1): 5-8.
2. Saldaña Alegre M. Microimplantes: ancoratge absolut. Gaceta Dental: Indústria i Professions 2005 (165): 88-107.
3.Laciana de Palau C, de el Riu Highsmith J. Utilització dels microimplantes per a la tracció en ortodòncia. The Journal of the American Dental Association (JADA) 2006; 1 (2): 121-7.
4. Meira L, Mendes J, Saborosa C. L’utilisation de micro-vis pour li renforcement d’ancrage en orthodontie. revue d’odonto-stomatologie 2006 maig; 35: 89-110.
5. Lorente P. Indicacions dels microcargols en ortodòncia. Revista Espanyola d’Ortodòncia 2004; 34 (4): 281-307.
6. Puigdollers a. L’ancoratge en ortodòncia dels implants als microcargols. Revista Espanyola d’Ortodòncia 2004; 34: 267-8.
7. Vel S, Carano A. Sistema d’ancoratge amb microcargols. Revista Espanyola d’Ortodòncia 2004; 34 (4): 309-18.
8. Molina A, Població M, Díez-Cascón M. microcargols com ancoratge en ortodòncia. Revisió de la literatura. Revista Espanyola d’Ortodòncia 2004; 34 (4): 319-34.
9. Suárez Quintanilla D. El nostre protocol en la utilització de microcargols. Monografies Clíniques en Ortodòncia 2005; 23 (2): 39-51.
10. Korrodi Ritto A. Microimplantes en Ortodòncia: Una eina útil per al tractament de casos sense suport dentari. Monografies Clíniques en Ortodòncia 2005; 23 (2): 20-4.
11. Microcargols com ancoratge en ortodòncia. Revisió de la literatura. Revista Espanyola d’Ortodòncia 2004; 34 (4).
12. Cha J, Kil J, Yoon T, Hwang C. Miniscrew stability evaluated with COMPUTERIZED tomography scanning. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2010 1; 137 (1): 73-9.
13. Kim S, Yoon H, Choi I, Hwang I, Kook I, Nelson G. Evaluation of interdental space of the maxillary posterior area for Orthodontic mini-implants with cone-beam computed tomography. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2009 5; 135 (5): 635-41.
14. Arismendi J, Ocampo Z, González F, Morales M. Miniimplantes com ancoratge en ortodòncia. revista facultat d’odontologia de la universitat d’Antioquia 2006 segon semestre; 18 (1): 82-94.
15. Uribe F. Aplicacions Biomecàniques a l’ancoratge ossi. Monografies Clíniques en Ortodòncia 2005; 23 (2): 9-17.
16. Església Fdl. Microcargols en ortodòncia. Revista Espanyola d’Ortodòncia 2008; 38 (1): 79-82.
17. Alonso García-Argüelles L, Suárez Quintanilla D, Ramos Barbosa MI. Valoració de la resistència mecànica a forces de tracció dels microimplantes utilitzats com ancoratge en el tractament ortodòntic. Ortodòncia Espanyola: Revista de clínica i recerca en ortodòncia 2006; 46 (1): 40-8.
18. Park IC, Choi NC, Choi YL, Lee JS, Hwang HS, Soulet A. Déplacement distal des molaires supérieures à l’aide d’implants mini-vis. Revue d’orthopédie dentofaciale 2006; 40 (1): 93-110.
19. Boj jr. Implants en ortodòncia. L’evolució de l’infant a l’adult jove. 1a ed. Espanya: Ripano; octubre 2010.
20. Orquín M, Molina A. Estabilitat primària dels microcargols en funció de la seva longitud i diàmetre mitjançant periotest. Ortodòncia Espanyola: Revista de clínica i recerca en ortodòncia 2006; 46 (4): 279-86.
21. Lalama J, Cambra G, Lamattina S, Méndez Neira HA, Gómez Sarno R. Microimplantes com ancoratge absolut en ortodòncia. RAOO 2006 Gener-abril; XLV (1): 6-11.
22. García Díaz A, Martín Melchor R, Ojeda Perestelo IC, Martín Álvaro C, Sanz Alonso M. Factors associats amb l’estabilitat de microimplantes utilitzats com ancoratge en els tractaments d’ortodòncia. Estudi retrospectiu. Periodòncia: Revista Oficial de la Societat Espanyola de Periodòncia 2004; 14 (5): 345-56.
23. Hee-Moon K, Seong-Hun K, Seong-Min B, Álvarez A, Park H. Microimplantes en ortodòncia. 1st ed. Korea: Providence; 2007.
24. Cridis D, cridis JG. Introduction à l’utilisation de vis de Chirurgie maxillo-faciale comme ancrage orthodontique. Revue d’orthopédie dentofaciale 2006; 40 (1): 63-92.
25. Melsen B, Rozencweig G. Indications d’ancrage squelettique en orthodontie. Revue d’orthopédie dentofaciale 2006; 40 (1): 41-62.
26. Nam-Ki L, Seung-Hak B. Effects of the diameter and the shape of Orthodontic mini-implants on microdamage to the cortical bone. American Journal of orthodontics and dentofacial orthopedics 2010 juliol; 138 (1): 8.e1-8.e8.
27. Vila tacar I, Echarri Lobiondo P. Canins inclosos i microimplantados. A propòsit d’un cas. Monografies Clíniques en Ortodòncia 2005; 23 (2): 25-9.
28. Carano A, Vel S, Incorvati C, Poggio P. Clinical applications of the miniscrew Anchorage system (M.A.S) in the maxillary alveolar bone. Progress in orthodontics 2004; 5 (2): 212-30.
29. Monnerat C, Restle L, Molta JN. Tomographic mapping of mandibular interradicular spaces for placement of Orthodontic mini-implants. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2009 4; 135 (4): 428-9.
30. Seong-Hun K, Yong-Suk C, Eui-Hwan H, Kyu-Rhim C, Yoon-Ah K, Nelson G.Posicionament quirúrgic de mini-implants ortodòntics amb guies fabricats en models replicats amb tomografia computada de feix de con. American Journal of Ortodontics i Ortopèdia Dentopèdia 2007 d’abril de 131 (4): 82-9.
31. Núñez V, Vega M, Bravo F. Guia radiogràfica i quirúrgica per a la col·locació de microtnines ortodòniques. Informe d’un cas. Revista científica Sanmarquina Odontologia 2006; 9 (2): 35-7.
32. Martí C, Corchero G, Hernández F, García L. Microtornillos en ortodòncia. Tècnica i anatomia quirúrgica. Revista espanyola d’Ortodòncia 2004; 34 (4): 271-9.
33. Centeno G, Valdivia C, Berrios e. Microimplantaments en ortodòncia. Revista mèdica Basadrina 2009; 3 (1): 51-3.
34. Pickard mb, desgràcia p, rossouw pe, pH buschang. Efectes de l’orientació de miniscrew sobre estabilitat d’implants i resistència al fracàs. Revista Americana d’Ortodòncia i Ortopèdia Dental 2010 1; 137 (1): 91-9.
35. Hyun J, Kim T. Correcció d’una dentició mutilada amb mini-implants com a ancoratge. Revista Americana d’Ortodòncia i Ortopèdia Demptofacial 2010 11; 138 (5): 656-65.
36. Irigoin p, prada i. Diferents dispositius d’ancoratge temporal esqueletal (TADS) microimplants i miniplades. Els vostres diferents usos clínics. Societat Argentina d’Ortodòncia 2010; 1 (1): 90.
37. Canal P, Salvadori A. Disposició de traïció. Orthodontie de l’Adulte: Elsevier Massson; 2008. p. 71-167.
38. Giuliano B, Weiland F, Attanasi A. Danys i reparacions de l’arrel després del contacte amb Minusrews. JCO 2007 desembre; XLI (12): 762-6.
39. Hee-Moon K, Hyo-Sang p, Seong-min B, JAE-HYUN S. Fulletó Du Microimplant Orthodontique absolanchor. Dents Inc 2006 gener; 4: 1-28.
40. Luzi C, Verna C, Melsen B. Prospectiva investigació clínica de la taxa de fracàs de mini-implants carregats immediatament utilitzats per a l’ancoratge ortodòncia. Progrés en ortodòncia 2007; 8 (1): 192-201.
41. Antoszweska J, Ma Papadopoulos, Park H, Ludwig B. Experiència de cinc anys amb implants de miniscrew Ortodòncia: la investigació retrospectiva de les taxes d’èxit de factors. Revista Americana d’Ortodòncia i Ortopèdia Dentopàica 2009 agost; 136 (2): 158.e1-158.e10.
42. Serra G, Morais Ls, Elias Cn, Meyers Ma, Andrade L, Muller C, et al. Curació òssia seqüencial de mini-implants carregats immediatament. American Journal of Ortodontics i Ortopèdia Dentopècia 2008 7; 134 (1): 44-52.