Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39 (2): 149-154
ARTICLE ORIGINAL
Maneig de l’espasticitat en pacients amb lesió medul·lar amb infusió de baclofèn intratecal mitjançant bomba implantable
Treating Spasticity in Medullar Lesion Patients with Intrathecal baclofén
Pere Chaná, Nelson Barrientos, Jean Landerretche, Antonio Podestá, Marcos Baabor, Gabriela Muñoz, Maria Teresa Alonso, Glenda Canals
Servei de Neurologia i Neurocirurgia Hospital DIPRECA.
Direcció per Correspondència
This article presents three cases of severe medullar lesió following trauma, resulting in tetraplegia and severes spasticity, and evaluates the safety and efficacy of treatment with intrathecal baclofen . In order to evaluate the patients ‘reaction to intrathecal baclofen, they were tested with trial dosos of baclofen via a spinal tap prior to implanting the pump. This treatment Brought a significant reduction of rigidity and spasticity for more than eight hours in all three cases rated according to Ashworth and Penn Spasm Frequency fiscals. A programmable infusion pump with an intrathecal Catheter for administration of baclofen was then implanted in all three patients. The patients underwent Neurological checkups every three months. They all showed satisfactory clinical improvement with progressive Adjustments to the baclofen dosos. No serious Complications have been observed.
Key words: baclofen, infusion pump, spasticity
Vam presentar 3 casos amb lesió medul·lar traumàtica alta, secuelados amb tetraplegia i espasticitat de difícil maneig, en què s’avalua la seguretat i eficàcia de l’ús de baclofèn intratecal. Per avaluar la resposta a baclofèn intratecal, previ a la implantació de la bomba, els pacients van ser sotmesos a una prova terapèutica amb bitlles de baclofè en dosis de 25, 50, 75 i 100 gammes, administrades per punció lumbar, de manera que es va obtenir una significativa disminució de la rigidesa i espasticitat per més de 8 hores en tots els casos, avaluats amb les escales d’Ashworth i d’espasmes de Penn. A aquests 3 pacients se’ls va implantar una bomba programable amb un catèter intratecal per infusió de baclofè a nivell dorsal. Els pacients es van controlar neurològicament cada 3 mesos. Es va aconseguir mantenir una resposta clínicament satisfactòria, havent d’ajustar progressivament dosi de baclofè. No s’han observat complicacions significatives.
Introducció
L’espasticitat es caracteritza per hipertonia, espasmes, hiperreflèxia osteotendínea i aparició de postures anormals. El tractament ha de ser esglaonat partint per la teràpia física i la prevenció de factors desencadenants. En un segon lloc hi ha els fàrmacs antiespàstics, els que quan no són efectius ja sigui pels seus efectes adversos o falta d’eficàcia, porten a emprar en tercera línia el maneig quirúrgic (Figura 1), que en l’actualitat contempla procediments com la infusió intratecal de baclofèn mitjançant bombes implantables o procediments lesionals com la rizotomia posterior selectiva, tots dos amb resultats consistents (1-4, 6, 7).
El baclofè (derivat de B4-clorofenil de l’àcid gamaaminobutírico), va ser introduït en el tractament de l’espasticitat com un agonista estereoespecífico de el receptor àcid Gamma Amino Butílic (GABA) tipus B, capaç de travessar la barrera hematoencefàlica i produir una inhibició de l’excitació mico i polisinàptica de les motoneurones i interneurones medul·lars, intervinguda probablement per una acció associada als canals de Ca ++ voltatge dependent ia una reducció en l’alliberament de neurotransmissors facilitadors (8, 9).
a
Tot i que avui s’admet que el baclofèn és un dels agents més efectius en el tractament de l’espasticitat i el seu quadre associat, sol produir importants efectes secundaris quan s’administra per via oral a les altes dosis que en alguns casos són necessàries per obtenir un efecte antiespàstic adequat.
La infusió intratecal de baclofèn permet assolir altes concentracions de el fàrmac en el sistema nerviós central sense majors esdeveniments adversos, en pacients en què ha fracassat la teràpia oral.
Presentem la nostra experiència en tres casos amb lesió medul·lar traumàtica i espasticitat refractària a tractaments convencionals.
Pacients i mètodes
Cas 1
Pacient de 30 anys d’edat amb quadre de tetraplegia secundària a lesió medul·lar nivell cervical C6 d’un any d’evolució, que desenvolupa quadre de espasticitat en flexió amb espasmes dolorosos freqüents, que el boten de la cadira.Ha de ser alimentat, utilitza les seves mans amb dificultat per a algunes funcions, no aconsegueix mobilitzar independentment en la seva cadira de rodes, no pot realitzar transferències de la seva cadira al llit. Presenta escares sacres i trocantèries profundes. S’intenta maneig amb baclofè oral en dosi de 100 mg dia sense modificació significativa del seu estat clínic i funcional.
Cas 2
Pacient de 24 anys amb quadre de tetraplegia secundària a fractura cervical nivell C4-C5 d’un any d’evolució. Desenvolupa tetraplegia espàstica severa en flexió amb intensos espasmes dolorosos freqüents; completament dependent per als seus trasllats. Es maneja amb baclofèn oral 120 mg dia, sense resposta significativa.
Cas 3
Pacient de 34 anys d’edat amb quadre de tetraplegia espàstica secundària a traumatimo raquimedul·lar nivell C5-C6 de 9 anys d’evolució. Presenta intensos espasmes que ho arriben a botar de la cadira de rodes i espasticitat moderada en flexió. Funcionalment es maneja amb ajuda, aconsegueix desplaçament en cadira de rodes parcial independent.
Es maneja amb baclofèn 120 mg dia, associat a diazepam 15 mg dia i clonidina 0,4 mg / dia per a l’almenys 2 mesos, sense cap millora.
Criteris de selecció per a la implantació de la bomba d’infusió de baclofèn intratecal són:
· Pacients amb lesió medul·lar que tenen quadre de espasticitat greu, quantificat amb escala d’Ashworth i / o d’espasmes de Penn major de 3.
· Més d’un any des que es va produir la lesió.
· Manca de resposta o intolerància a l’ús de dosis altes de baclofè oral (majors de 90 mg / dia)
· Resposta positiva a prova terapèutica de bitlles de baclofèn intratecal.
Prova terapèutica amb bitlles de baclofèn intratecal
S’avaluen els pacients amb examen físic, neurològic i específicament l’espasticitat amb escales de potència motora, de Ashwoth i d’espasmes de Penn (Taula 1 ), previ a la bitlla de baclofè. L’espasticitat i els espasmes s’avaluen novament a les 4 i a les 8 hores. Es considera una prova positiva quan després de la bitlla de baclofèn s’obté una disminució de l’espasticitat major de dos punts en l’escala d’Ashworth i / o en l’escala d’espasmes de Penn, que s’ha de mantenir per a l’almenys 8 hores.
S’inicia la prova amb 25 gammes de baclofè que es repeteixen en dies successius amb dosis de 50, 75 i 100 gammes. La prova acaba si el pacient té una resposta positiva o si apareixen esdeveniments adversos severs.
a
Implantació de la bomba d’infusió
Es va implantar una bomba d’infusió programable syncromed (model 8617-18) (Figura 2), a nivell subcutani de flanc dret i un catèter intratecal amb la punta instal·lada entre D6 i D4.
a
Seguiment
Per calcular la primera dosi a infondre es considera el doble de la dosi en què la prova amb bitlles va ser positiva, administrant aquesta dosi en forma contínua en 24 hores; després s’ajusta setmanalment durant els primers mesos.
Posteriorment es controla aproximadament uns mesos per al farciment de la bomba que és realitzat per una infermera especialment capacitada per a això. A més es realitza una avaluació mèdica i s’apliquen escales d’espasticitat i d’espasmes de Penn. S’ajusta la medicació buscant mantenir l’efecte estable.
Resultats
A la Taula 2 es resumeix la resposta a les bitlles de baclofèn intratecal. El Cas 1 durant la prova amb bitlles de baclofè presenta una hipotensió marcada que va haver de ser manejada amb volum; la resta dels casos no va presentar complicacions de significació.
a
Seguiment Postinstal·lació de bomba de baclofè
Per mantenir una resposta estable a les escales d’espasticitat (Ashworth) i l’escala d’es esglais (Penn) (puntuacions entre 0 i 2) es va deure ajustar les dosis de baclofè infundidas intratecalmente, com es pot observar en el Figura 3.
a
No es van observar complicacions de significació.
En el funcional existeix resposta objectiva en tots els casos, ja que millora la mobilització passiva dels pacients, facilitant la neteja i la seva integració a la seva cadira de rodes. En el Cas 1 que presentava escares sacres i trocantèries que no s’havien pogut gestionar per la postura en hiperflexió extrema, després de la implantació de la bomba d’infusió, es va realitzar cirurgia plàstica reparativa que va ser curativa als 8 mesos d’evolució.
Difusió
La infusió intratecal de baclofèn mitjançant sistemes automatitzats ha suposat una aproximació prometedora per reduir en forma significativa la rigidesa muscular, hiperreflèxia, espasmes, dolor.Igualment s’ha pogut constatar una millora en el desenvolupament de l’activitat motora voluntària, relacionats amb disminució de rigidesa, més que per un augment de la potència muscular, el que es tradueix en un increment en la facilitat de desplaçament i realització d’activitats motores rutinàries . El que s’ha exposat demostra l’eficàcia de l’administració de baclofè intratecal en l’espasticitat incapacitant i resistent a la terapèutica farmacològica oral.
L’efectivitat de l’baclofèn es relaciona amb la regulació GABA sobre to muscular esquelètic, mecanismes complexos que no han estat totalment precisats (2-7).
L’etiologia dels efectes adversos associada a l’ús de baclofè és controvertida. Hi ha 2 tipus de receptors GABA en el sistema nerviós central: GABA tipus A i GABA tipus B. El baclofè disponible comercialment per a ús intratecal (Lioresal®, Novartis), és una barreja racèmica d’isòmers L i D. El isòmer L actua sobre el receptor GABA tipus B, responsable d’efecte antiespàstic i associat a vasodilatació, hipotensió i bradicàrdia. El isòmer D de l’baclofèn causa vasoconstricció i hipertensió que expliquen la diversitat d’esdeveniments adversos possibles. La difusió ascendent de l’baclofè en líquid cefaloraquidi produeix efecte sobre la regió bulbar, que es manifesta amb hipotensió, taquicàrdies reflexes i depressió respiratòria (10-12). La presentació d’esdeveniments adversos d’aquest tipus està relacionada amb les dosis emprades (8). En casos que s’han utilitzat bitlles de prova majors de 100 gammes augmenten significativament els esdeveniments adversos (13).
En el maneig post operatori es requereix d’un equip coordinat. En aquest tenen un paper important el pacient i els seus cuidadors, que han de ser educats per a la detecció precoç dels potencials riscos descrits. L’equip mèdic de considerar un sistema d’atenció d’eventuals emergències ja que les complicacions han de diagnosticar oportunament per poder ser tractades en forma efectiva (14).
La dosi eficaç de baclofèn intratecal és molt variable d’uns pacients a altres: inicialment durant el primer any (Figura 3), es requereixen constants increments per mantenir la resposta terapèutica desitjada, la qual s’estabilitza posteriorment.
En definitiva, la infusió intratecal crònica de baclofè, mitjançant unitats programables, s’ha mostrat com una alternativa terapèutica que ofereix bons resultats i una baixa incidència de complicacions davant el risc de la cirurgia lesional (2-5, 15).
El tractament amb baclofèn intratecal hagués d’ocupar un lloc important dins de l’arsenal terapèutic d’un quadre de espasticitat refractària a el tractament mèdic.
REFERÈNCIES
1. Correa G. Avaluació i Maneig de l’espasticitat en el lesionat medul·lar. Santiago, Xile, Editat per Associació Xilena de Seguretat, 1998
2. Coffey R, Kahill D, Steers W, Park DJ. Intratecal baclofen for intractable Spasticity of spinal origin: results of a long-term Multicenter study. J Neurosurgery 1993; 78: 226-32
3. Lazorthes I, Sallerrin-cautelar B, Verdie JC, Bastide R, Carillo JP. Chronic intrathecal baclofen administration for control of severe spasticity. J Neurosurg 1990; 72: 393-402
4. García-March G, Sánchez Ledesma MJ, Anaya MJ, Broseta J. Infusió intratecal de baclofè en el tractament de l’espasticitat severa. Neurocirurgia 1990; 1: 269-77
5. Penn R, Savoy S, Corcos D, Latash S, Gottlieb G, Parke B, Kroin J. intratecal baclofen for severes spinal spasticity. N Engl J Med 1989; 320: 1517-1521
6. Abel N, Smith R. intratecal baclofen for treatment of intractable spinal spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 54-8
7. Azouvi P, Mane M, Thiebaut JB, Denys P, Remy-Neris O, Bussel B. Intrathecal baclofen administration for control of severe spinal spasticity: functional improvement and long-term follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 35-9 Arial, Helvetica, sans-serif “size =” 2 “> 8. Muller H, Zerski J, Dralle D, Kraub D, Mutschler E. Pharmacokinetics of Intrathecal baclofen. En Local-spinal Therapy of Spasticity. New York, Editat Muller H, Zierski J, Penn R. Springer, 1988
9. Rifici C, Kofler M, Kronenberg M, Kofler A, Bramanti p, Saltuari L. intratecal baclofen application in patients with supraespinal spasticity secondary to severes Traumatic brain injury. Functional Neurology 1994; 9: 1
10. Parise M, Mertens p, Sindou M, Mauguiere F. Clinical usi of polysynaptic flexió reflexes in the management of spasticity with intrathecal baclofen. Electroencefalography and clinical Neurophysiology 1997; 105: 141-8
11. Brodkey Jason a, and Feler. hypotension Following a Trial intratecal Dose of baclofén. J Tenn Med ass (USA) 1993; 86: 297-8
12. Teddy, Jamous, Gardner, Wang, and Silver: Complications of intrathecal baclofén delivery.British Journal of Neurocirury 1992; 6: 115-8
13. Ford B, Greene P, Louis E, Bressman S, Goodman R, Brin M, Sadiq S, Falin S. intratecal Baclofen en el tractament de la distonia. ADV Neurol 1998; 199-210
14. Rawbins P. intratecal baclofen per a l’ebicació de la coordinació de projectes de paràlisi cerebral i la cura d’infermeria. J Neuroscience Nur 1995; 27: 157-63
15. Steinbok P, Schrag C. Complicacions després de la rizotomia posterior selectiva per a l’espasticitat en nens amb paràlisi cerebral. Peditral Neurosurg 1998; 6: 300-13