a Mama
25.1. LESIONS BENIGNES DE LA MAMA
Dr. César Lara Parets
a La glàndula mamària és un òrgan destinat a la producció de la llet. Conté de 15 a 20 lòbuls, ordenats radial-ment, cada lòbul està compost per lobels i durant la lactància cada lobel acaba en aproximadament 100 petits bulbs anomenats acinos o alvèols glandulars on la llet és produïda. El nombre de lobels varia enormement entre dones i fins i tot en la mateixa dona en diferents èpoques. Els espais entre els lòbuls són omplerts per teixit gras i fibrós (Làmina 51).: Els acinos, lobels i lòbuls estan connectats per una xarxa de conductes galactòfors i de cada lòbul surt finalment un conducte lactífero en direcció de l’mugró, a l’arribar a aquest s’eixampla com una petita bossa al si galactífero, el qual es comunica a l’exterior en el mugró a través d’orificis puntiformes per on s’excreta la llet. El mugró està envoltat per un cercle de pell fosca composta en la subdermis per múscul llis circular que causa l’erecció de l’mugró davant d’alguns estímuls com el fred i el tacte. La glàndula mamària està coberta per una fàscia superficial que es troba entre la pell i el teixit mamari i una fàscia profunda que separa la mama dels músculs pectorals i la paret toràcica. La mama s’estén des de la vora de l’estèrnum a la línia axil·lar anterior i de la primera a la setena costella hi ha una prolongació de la mama cap a l’aixella que es diu cua de la mama (Làmina 49).: Els dos músculs situats per sota de la mama són els pectorals major i menor. La mama es manté en la seva posició pel lligament suspensor de Cooper, que és una fàscia fibrosa que discorre entre la pell fins l’aponeurosis de l’pectoral major transversalment proporcionant una armadura fibrós que sosté als lòbuls mamaris.
És important conèixer la irrigació i innervació de la mama i sobretot la seva estructura i drenatge limfàtic que és fonamentalment cap a l’aixella per les seves implicacions quirúrgiques (Làmina 50: 1).
Encara que una varietat de processos pot suggerir càncer de mama per presentar-se com nòduls, inflamació o descàrrega de flux pel mugró, pocs d’aquests desordres corresponen a tumors malignes; a prop de el 80% de les biòpsies de mama s’informen com lesions benignes.
Com que el diagnòstic sovint és clínicament difícil, una biòpsia pot ser necessària per a distingir una malaltia benigna d’un Càncer de Mama, i algunes dones en el curs de la seva vida requereixen de diverses biòpsies per tenir nòduls recurrents.: Els canvis tissulars de la mama són molt comuns, la 1/2 de les dones en edat reproductiva tenen nòduls mamaris palpables i les mames de prop de l’90% de totes les dones estudiades mostren teixit, microscòpicament, amb característiques de malaltia fibroquística.
És important fer el diagnòstic de malaltia benigna de la mama apropiadament, sobretot quan hi ha indicadors de risc de càncer de mama a la pacient i en la qual es té de realitzar una biòpsia. de 1. MALALTIA fibroquística DE LA MAMA (DISPLÀSIA MAMARIA) a La malaltia fibroquística de la mama es presenta a partir dels 30 anys i desapareix amb la menopausa, està amb relació a l’estimulació hormonal cíclica en l’etapa fèrtil de la dona, i després d’anys en què aquesta estimulació es repeteix a través dels estrògens i progesterona en cada cicle, la glàndula mamària desenvolupa algun grau de petites àrees nodulars en una mama, o bilateralment.
Quadre Clínic de Las pacients refereixen molèsties mamàries de congestió i mastodínia, que s’accentua abans de la menstruació. A l’examen de mames es palpen nòduls petits, múltiples, en una o en ambdues mames. Totes aquestes molèsties tendeixen a disminuir després de la menopausa. Per confirmar el diagnòstic, l’aspiració amb agulla de l’quist o una biòpsia de l’nòdul és sempre necessària, també és útil una mamografia.
Patologia a Macroscópicamente poden trobar quists i fibroade-nomes i microscòpicament creixement cel·lular excessiu en els conductes galactòfors , lòbuls i teixit connectiu mamari. de Tractament a S’adreça a alleujar els símptomes (mastodínia i congestió) ia resoldre el dilema diagnòstic, en alguns casos, que tenen major risc de càncer per presentar nòduls recidivants, secreció pel mugró , mamografia sospitosa, per la qual cosa s’ha de recórrer a repetides biòpsies o exèresi de tots els nòduls. a La vitamina B1 ajuda a el fetge a metabolitzar l’excés dels estrògens. La vitamina E ha demostrat que produeix millora clínica en el 85% dels casos. A La combinació d’estrògens i progesterona similar als anticonceptius produeixen també millora clínica. D’Agents hormonals a S’administren per les molèsties severes, el androgen Danazol disminueix el dolor, la congestió i la nodularitat de les mames.El antiestrógeno Tamoxifen igualment alleuja el dolor i disminueix la grandària dels nòduls. De Tractament quirúrgic a Consisteix en l’extirpació local dels nòduls i de vegades s’arriba fins a la mastectomia simple quan hi ha històries de múltiples biòpsies i dolor intractable.
2. Fibroadenoma a El fibroadenoma és un tumor sòlid de la mama compost de teixit fibrós i glandular, és la neoplàsia benigna més freqüent de la mama. Apareix en la dona jove després de la pubertat fins als 40 anys; és rar després de la menopausa, i pot ser únic o múltiple fins a un 20% dels casos, afectant les dues mames.
A l’examen es palpa com un nòdul no major de 2 cm, encara que alguns poden ser més grans, és sòlid, no dolorós, mòbil, no està adherit a plans profunds ni produeix retracció de la pell.
Microscòpicament és un tumor ben encapsulat, blanquinós, brillant i homogeni. És fàcilment visualitzat en les mamografies; la biòpsia és obligatòria, només l’examen histològic descartarà el càncer de mama.
Existeixen 2 tipus de fibroadenoma: el pericanalicular i el intracanalicular. El primer es caracteritza per la proliferació concèntrica de el teixit fibrós dens al voltant dels conductes hiperplàsics. El fibroadenoma intracanalicular es caracteritza per la proliferació de teixit connectiu fibrós menys dens dins de la llum dels conductes, i que a l’créixer pren un aspecte polipoide o foliaci que redueix la llum de l’conducte, mostrant generalment una degeneració mucoide o mixomatosa en el component conjuntiu , el que el fa presentar-se de menor consistència com un Fibroadenoma tou. El component epitelial dels conductes és mínim i s’aplana pel creixement de el teixit connectiu. Clínicament és difícil distingir el tipus de tumor.
El tractament dels fibroadenomes és quirúrgic (biòpsia) i consisteix en l’extirpació completa de la lesió tumoral sota anestèsia local, i la peça extirpada ha de ser sotmesa a estudi anatomopatològic per descartar un càncer ; la incisió més adequada i estètica és una incisió corba a el nivell de la vora de la aereola i una incisió submamari corba en fibroadenoma de grans dimensions. de 3. QUIST DE LA MAMA a Són petits sacs plens de fluid serós, els que són grans poden ser palpats fàcilment com un nòdul o quist dins de la glàndula mamària.
Apareixen abans de la menopausa en l’època de desequilibri hormonal, o després d’ella, entre els 35 i 50 anys d’edat, és rar en la gent més jove i molt rar en ancianes, la seva aparició pot ser brusca.
a l’examen es palpa com un nòdul mòbil, arrodonit, de superfície llisa, tou i renitente, no adherit a teixits veïns, pot ser únic o trobar-se diversos quists en una o en ambdues mames i aparèixer periòdicament.
Poden ser dolorosos especialment en els dies premens-truales. a El diagnòstic es fa per punció i aspiració amb xeringa, extraient un líquid cristal·lí i col·lapsant completament el quist; si desapareix després de l’aspiració, cap tractament més cal, però si l’aspiració es frustra o si el fluid és sanguinolent, o el nòdul no desapareix completament, una biòpsia quirúrgica està indicada.: Els quists que recidiven amb freqüència han de ser extirpats, la mamografia i el ultrasò també poden contribuir a la diagnosi en els casos dubtosos. de 4. PAPILOMA intraductal
És una lesió solitària o múltiple de sistema ductal de la mama a prop de el mugró, prenent generalment els conductes subaereolares més grans. a Afecta les dones entre els 45 i 50 anys; són tumors molt petits, o tenen una mida que ho fa palpable de 3 a 5 mm, de consistència tova i localització subaereolar; i el més característic dels mateixos és que eliminen una secreció sanguini-lenta pel mugró en un 50%, que és el que primordialment porta a la pacient a la consulta mèdica. a El diagnòstic diferencial amb càncer de mama és imperatiu tenint en compte que el 50% de nòduls centrals de la mama corresponen a càncer. Per això, es palpi o no un nòdul, s’ha de fer una biòpsia, preservant el mugró i extirpándose tots els productes galactòfors perquè els papil·lomes poden ser múltiples. De 5. CISTOSARCOMA phyllodes a És un tumor de mama que arriba a tenir grans dimensions, fins a 25 cm, pel seu creixement molt accelerat.
Apareix en dones madures entre els 30 i 40 anys. És l’únic tumor benigne de la mama que es pot malignitzar a costa de el teixit connectiu i no de l’epitelial, esdevenint un sarcoma; per patologia és un fibroadenoma amb creixement excessiu de el teixit connectiu de l’estroma. Per la seva gran grandària a vegades són penjants sense infiltració ni adherència a plans profunds o pell, molt mòbils amb venes dilatades sota la pell.
El tractament és quirúrgic; consisteix en la resecció local radical perquè pot recidivar; és recomanable ressecar amb major marge de teixit mamari normal, si és molt gran pot requerir d’una mastectomia simple.
Aquest tumor pot malignitzar en un 15% a 20% comportant-se com un sarcoma de la mama, és l’estroma connectiu el que degenera, el component epitelial roman indemne. de 6. Ginecomàstia a És l’augment excessiu de l’volum de la mama en l’home sense semblança histològica ni funcional amb la mama de la dona, generalment és unilateral.
Quan la causa és una alteració endocrina és bilateral i pot tractar-se d’una insuficiència testicular de tumors femini-zants de l’escorça suprarenal, administració d’estrògens (Càncer de pròstata), insuficiència hepàtica i altres.
En l’estudi histològic s’observa hiperplàsia de l’epiteli dels conductes que es torna estratificat i descamatiu; l’estroma conjuntiu és hiperplásico amb infiltració difusa, no hi ha formació de lobels mamaris.
Clínicament la ginecomàstia és pròpia de la pubertat i és transitòria; quan apareix en homes de 20 a 30 anys ja no involucionan espontàniament. Pot ser secundari a altres processos patològics com ja ho hem assenyalat. A l’examen es palpa com un nòdul subaereolar, dur sense límits precisos, havent de diferenciar de la lipomastia, que és un augment de greix a la regió mamària. De Tractament: La ginecomàstia primària de l’adolescència pot involucionar espontàniament, no respon a cap tractament mèdic i generalment és preocupant estèticament per al jove que el pateix.
el tractament és quirúrgic, amb anestèsia local es realitza una incisió a la vora inferior de la aereola en semicircunfe-cia, s’aixeca el penjoll de pell de la aereola , es disseca el nòdul, aïllant-lo de el teixit adipós circumdant i s’extirpa la tumoració completament. Cal cuidar de no aprimar la pell de la aereola per evitar la necrosi. La cicatriu és estètica i gairebé invisible de 7. MASTITIS AGUDA
És un procés inflamatori de la mama que és vist amb més freqüència en dones que estan alletant. La infecció o abscés es localitza en una àrea limitada o en un quadrant de la mama i apareix amb tots els signes de flogosis: dolor localitzat, eritema o rubor de la pell i es palpa una tumefacción indurada, amb augment local de la temperatura; si la infecció segueix progressant, al centre de l’àrea inflamada es percep amb el tou dels dits certa fluctuació en la consistència de el teixit mamari que ens indica la presència d’una col·lecció fluïda purulenta o abs-procés. a La mastitis és causada usualmante per bacteris, generalment estafilococs, que envaeixen la mama mitjançant el mugró que es pot lesionar amb una fissura, mentre la mare està lactant durant les quatre setmanes de puerperi.
En un primer estadi la mastitis pot ser curada amb antibiòtics i antiinflamatoris pot continuar-se amb la lactància. Si la malaltia progressa fins formar-se una massa inflamatòria la lactància ha de suspendre i l’abscés ha de ser drenat.
El tractament quirúrgic de la mastitis abscedada consisteix en una incisió transversa i semicircular a la zona de major fluctuació, drenatge de la col·lecció purulenta, desbridament de tractes fibrosos de les cel·les de l’abscés amb el dit, extracció de teixit esfacelat i necrosat, rentat amb solució aquosa o antisèptica i col·locació de drenatge laminar. Les curacions seran diàries.