L’hemorràgia digestiva alta en l’adult gran. Hospital Universitari € œHÃ © herois de l’Baireâ €. 2002-2012 | Portuondo Avalos | Revista de Medicina Illa de la Joventut

L’hemorràgia digestiva alta en l’adult gran. Hospital Universitari “Herois de l’Baire”. 2002-2012.

a

a

a

a

El sagnat digestiu alt constitueix una emergència mèdica quirúrgica que concorre amb una mortalitat alta . Cobra més vides en el grup de l’adult gran. Es va realitzar un estudi retrospectiu descriptiu i transversal que va abastar des de Gener 2002 fins Desembre de 2012. Trobem que 243 pacients van causar ingressos per hemorràgia digestiva alta en el servei d’urgència en el període analitzat i d’aquests el 122 tenien més de 60 anys que va ser el univers de l’estudi. El sexe masculí va predominar amb 85 pacients (69,67%). La setena dècada de la vida va ser la més representada. La forma de presentació més freqüent va ser la cabellera. Els antecedents d’úlcera pèptica i d’ingestió de antiinflamatoris no esteroides van ser els antecedents més freqüents. L’úlcera pèptica va ser la causa més habitual trobada. Només el 4,91% va requerir tractament quirúrgic d’urgència, i la mortalitat de la sèrie va ser de 6 pacients. La major estada va estar entre els 5 a 7 dies.

a

Upper digestive bleeding is a medical emergency surgical concurs with high mortality. Claims more lives in the elderly group. We performed a descriptive cross-sectional retrospective study spanning from January 2002 to December 2012. We found that 243 patients Revenues caused upper gastrointestinal bleeding in the emergency room during the study period and of these, 122 were over 60 years was the universe of study. Male sex predominated with 85 patients (69.67%). The seventh decade of life was the most represented. The most common presentation was the mane. The history of peptic ULCER and ingestió of nonsteroidal anti-inflammatory drugs were the most freqüent Antecedents. Peptic ULCER was found the most common causi. Only 4.91% required emergency surgery, and mortality of the sèries was juny patients. Most stay was between 5 to 7 days.

a

a

l’hemorràgia digestiva alta (HDA) té els seus antecedents recollits al llarg de la història. Hipòcrates és el que per primera vegada fa referència 400 anys aC, d’alguns símptomes que corresponen a la misma.1 Claudio Galeno, metge grec, citat per Goldstein, al segle II va demostrar i va ressaltar amb més eloqüència l’evidència de la HDA i de femta de color negre gener 2

en l’actualitat es descriu que amb l’envelliment apareixen un grup de malalties i complicacions que són més freqüents en edats avançades de la vida, com són les cardiovasculars, endocrí-metabòliques, neurològiques , digestives i moltes altres que apareixen pel deteriorament propi de l’procés evolutiu de tot l’organisme, quan el mateix és més susceptible a les agressions que anteriorment aconseguia superar. Durant la vellesa ha un augment de la incidència i prevalença d’aquelles malalties, bàsicament degeneratives, en les que l’edat avançada és, per. es, un important factor de risc, i que tendeixen, en la seva evolució, cap a freqüents situacions d’incapacitat i la seva major dificultat en la resposta a l’tratamiento.3

Dins d’aquestes malalties, tot i que es cataloga com una síndrome , trobem l’hemorràgia digestiva alta, aquesta no només apareix en la tercera edat, però si es manifesten amb major freqüència en edats tardanes de la vida.Es considera que més de l’45% de les hemorràgies digestives altes apareixen en els pacients majors de 60 anys. En aquest grup de pacients es considera que la mortalitat és de l’14 a el 39%, mentre que és notablement menor (4 a 9%) per sota d’aquesta edad.4

A Cuba, segons dades actualitzades, les persones majors de 60 anys constitueixen 14,7% de la població, i es pronostica que augmentarà a un 18% en la propera dècada. Per al 2025 es calcula que el 25% dels cubans tindrà 60 anys i hi haurà 156 persones de més per cada 108 nens. Es pot afirmar que 75 de cada 100 cubans que neixen avui, viuran més enllà dels 60 anys. L’esperança de vida de les persones que visquin a Cuba i compleixin els 75, és de 10 – 20 anys més; i els que arriben a 80, de 7,6 per a tots dos sexos.5

Tots concorden que l’hemorràgia digestiva alta és una emergència mèdica quirúrgica freqüent, constituint la principal urgència gastroenterològica en molts centres hospitalaris de l’món, 6 de país i el mateix passa en el nostre territori.

Amb l’objectiu de disminuir la morbimortalitat cal mantenir controlades i tractar adequadament les causes que provoquen l’hemorràgia, realitzar el diagnòstic ràpid i precís, així com actuar sobre els estils de vida i si cal modificar els mateixos, tot això abans que apareguin les complicacions. Per això cal que hi hagi una harmonia en el treball que s’ha d’executar des de l’atenció primària pel que fa a l’activitat de promoció de salut, així com en l’educació de la població, fins al nivell hospitalario.7

malgrat els avenços aconseguits pel que fa a mitjans diagnòstics i terapèutics en el camp de les vies digestives, l’hemorràgia digestiva alta segueix cobrant vidas.7 setembre 8 Aquesta síndrome constitueix un problema de salut freqüent en el món i es considera com a causa major de morbimortalitat en tots els grups etáreos, encara que la letalitat és major en la tercera edad.10

en el present estudi, es va sol·licitar a el Departament d’Estadístiques de l’Sectorial de Salut Municipal, dades sobre la incidència de l’hemorràgia digestiva superior, d’acord amb els casos ingressats i el resultat és de 28,9 per 100 000 habitants. La població major de 60 anys al municipi és de 10.885 autòctons.

Tenint en compte la freqüència amb què es presenta l’hemorràgia digestiva alta i atès que un gran nombre dels pacients es troben a la tercera edat , es decideix realitzar aquest estudi els objectius s’enuncien a continuació:

Objectiu General

Determinar el comportament de la Hemorràgia Digestiva Alta, en els pacients de la tercera edat en el servei de cirurgia d’urgència de l’Hospital Universitari “Herois de l’Baire”, de la Illa de la Joventut.

Específics

1. Caracteritzar la mostra segons les variables epidemiològiques d’edat i sexe.

2. Identificar quins van ser els antecedents patològics personals més freqüents, els factors de risc i les formes de presentació de l’hemorràgia digestiva alta en el grup de pacients estudiats.

3. Revelar el moment en que va ser realitzada la endoscòpia als pacients i quines van ser les causes de l’sangramiento més freqüentment trobades.

4. Descriure el tipus de tractament utilitzat en cada un dels pacients.

5. Determinar l’estada hospitalària d’aquests malalts.

6. Identificar la letalitat per HDA en el període estudiat.

Disseny Metodològic

Es va realitzar un estudi descriptiu retrospectiu i transversal en el període comprès entre gener de 2002 a desembre de 2012.

univers, població i mostra: la població va estar formada per 243 pacients que van ingressar amb diagnòstic de Hemorràgia Digestiva Alta (HDA), dels quals 122 van conformar tant l’univers com la mostra del nostre estudi.

Criteris d’inclusió: Pacients amb diagnòstic d’HDA que hagin ingressat en el període d’estudi.

Criteris d’exclusió: Pacients menors de 60 anys.

Font d’obtenció de les dades:

Per a aquest estudi es van revisar els llibres d’ingressos i de morts de el Departament de Registres Metges de l’Hospital Universitari “Herois de l’Baire” de l’Illa de la Joventut i les històries clíniques de tots aquests pacients així com el registre de cirurgies majors de la unitat quirúrgica.

Tècniques i Procediments to:

a) De la recollida de la informació: Es va realitzar una revisió exhaustiva de la literatura per a la identificació, delimitació, i justificació de el problema objecte d’estudi, a més es interconsultó amb especialistes de el servei i amb intensivistes els quals van aportar experiències útils per al desenvolupament d’aquest treball.

La informació es va obtenir a través de la revisió dels expedients clínics, llibres de Registres Metges i d’ingressos en els serveis de teràpia de l’Hospital Universitari “Herois de l’Baire” de l’Illa de la Joventut, així com registres de morts de la institució de què es van recollir aquelles variables d’interès (edat, sexe, antecedents patològics personals, factors de riscos, forma de presentació, resultats d’endoscòpia, tractament, estada hospitalària i letalitat) que van donar sortida als objectius traçats , a més en els casos en què la informació no es va completar es van realitzar visites a les cases dels pacients per confirmar el diagnòstic de l’endoscòpia ambulatòria.

b) Anàlisi i processament: per al processament de la informació va ser utilitzada un PC Pentium IV mitjançant el processador de Excel 2003 Windows XP, on es va aplicar l’estadística descriptiva. es van calcular percentatges com a mesura de resum per a variables qualitatives. Els cap de bestiar ultados es van presentar en quadres estadístics i gràfics, en nombres absoluts i percentuals. Els textos es van processar al programa Microsoft Office Word.

Ètica:

Les dades utilitzades es van protegir amb el principi de confidencialitat. Es van presentar de forma col·lectiva i no individual, van ser utilitzats amb fins investigatius.

Com es mostra a la Taula No 1 el sexe masculí va ser el que més ingrés va causar amb 85 pacients, que va representar el 69,85% de la mostra estudiada. Mentre que a la setena dècada de la vida va correspondre el major nombre de casos amb 58 pacients (47,54%).

Taula No. 1. Distribució de pacients amb Hemorràgia Digestiva Alta segons edat i sexe en el en l’adult gran. Hospital “Herois de l’Baire”. 2002-2012

Font: Història Clínica Individual

Quan s’analitzen els resultats dels antecedents patològics personals, es va trobar que el 31,14% (38) dels pacients eren portadors d’hipertensió arterial, seguint-li la ingestió freqüent de antiinflamatoris no esteroides (AINES) amb 20,49% (25) pacients. (Taula No 2)

Taula No. 2. Distribució de pacients amb Hemorràgia Digestiva Alta segons antecedents patològics personals

5,73

Fuente: Història clínica individual

Es indiscutible que la ingestion Frecuente d’alcohol es causa de gastritis Aguda aguda hemorràgica, Los resultados en los pacients de l’Esta Casuística, Son un fi Reflejo de lo que con anterioridad se enunció, Tenint el 26,22% (32) Ingesión Frecuente d’Alcohol, Seguido de 20 Pacientes (16,39%) Que Consumían Cigarrillos. Debe destacat que 31 dels pacients (25,40%) Refirieron No Presentar Ningún Hábito Tóxico. Dentro dels Resultats Se Muestra, que la combinació de los hábitos tóxicos, no es ro que es caracteritza de forma evidente en los resultados de nostra Investigación. (Tabla núm. 3)

Tabla Nº 3. Distribució de paports amb hemorragia digestiva Alta Según Hábitos Tóxicos

hábitos tóxicos

Fuente: Historia clínica Individual

en los paports Objetos d’Este Estudio, la hda se manifestó con alcalde Frecuencia en forma de melena, Acudiendo por és motivat al facultativo 86 para un 70,49% del total. (Tabla núm. 4)

Tabla No. 4. Distribució de paports con hemorragia digestiva Alta Según Forma de presentación i sexe

9,01

Fuente : Història clínica individual

en la muestra se descriu que en 25 pacients (20.40%) no es va realitzar l’estudi endoscòpic, tot això és degut al fet que desafortunadament, al centre fa ja aproximadament tres anys que no s’explica de forma contínua amb servei de gastroenterologia que garanteixi la realització de la panendoscòpia en les primeres 48 hores de l’ingrés. Però més llastimós, és que ni tan sols aquesta manera de fer se’ls ofereix als pacients amb regularitat durant la seva hospitalització amb fins diagnòstics. Els pacients amb desconeixement de la importància de l’estudi en el seu pronòstic, a més de la por a la conducta, influeixen en el fet que no tots els pacients es el realitzen de forma ambulatòria. El 44.89% (55 pacients) es van realitzar aquest estudi després de l’alta hospitalària. Vint casos no es van realitzar l’endoscòpia.

Les causes endoscòpiques evidenciades concorden fidelment amb les trobades en la revisió de la literatura, amb un 44.44% (54 pacients) d’hemorràgies provocades per úlceres pèptiques, seguides per 24.78% (29 pacients) produïdes per gastritis aguda. (Taula No. 5)

Taula No. 5. Distribució de pacients amb Hemorràgia Digestiva Alta segons troballes endoscòpics en l’adult gran.

Font: història Clínica Individual i història ambulatòria

La majoria dels nostres pacients (95, 08%), va solucionar el sangramiento digestiu alt amb tractament medicamentós.

Com a resultat dels problemes que s’han presentat durant el període analitzat amb la realització de les endoscopías, d’una banda, i per un altre el procés evolutiu natural de la malaltia comportar al fet que el període de l’estada fora variable. La majoria dels pacients 73 (59,83%), van causar una mitjana d’estada entre 5 i 7 dies i només 9 pacients (7,37%), degut en part a l’evolució tòrpida de l’sangramiento, van estar ingressats per més d’aquest temps.

la mortalitat en la mostra va estar conformada per sis pacients per a un 4,91%, d’aquests, 3 han mort sense arribar a ser intervinguts quirúrgicament en les primeres hores de la seva hospitalització, sent la causa de la mort sagnat per varius esofàgiques en dos i en l’altre una úlcera pèptica sagnant, corroborades pels estudis necròpsics. Tres van morir després de la intervenció, trobant en el transoperatori gastritis aguda hemorràgica en dos dels mateixos i úlcera pèptica en el tercer. Les causes de les defuncions en aquests casos van ser en dues, complicacions cardiopulmonars agudes a la sala de UCIM, i un per fallada de la sutura intestinal.

El grup de la tercera edat és especialment susceptible a patir una HDA, no només per ser alts consumidors de medicaments, sinó també perquè poden presentar reacció adversa a aquests i les conseqüències solen ser majors a causa de que amb l’edat disminueix la reserva funcional i els mecanismes homeostàtics; en aquest sentit s’ha calculat que en els adults majors de 65 anys el risc de patir una reacció adversa es triplica, i representa el 12% dels internaments a l’hospital, sobretot relacionada amb la ingestió de AINES.11 12

Aquest grup de pacients s’associa freqüentment a malalties osteoarticulars que requereixen tractaments perllongats amb antiinflamatoris no esteroides (AINES), els quals inhibeixen la producció de prostaglandines, i són causa d’úlcera pèptica, entitat causal freqüent en l’aparició d’hemorràgia digestiva alta .9 13 14 15

Aquest increment proporcional d’incidència de la HDA pel que fa a l’edat és considerat en totes les sèries revisades, com un factor de risc i està inclosa en la majoria dels sistemes de valoració pronòstica .Setembre 12 13 14 15

L’envelliment de la població i l’elevat nombre de persones que ingereixen en l’actualitat AINES, (medicaments més usats mundialment en els últims 15 anys en la profilaxi secundària de malalties vasculars, capaços també de causar lesions al llarg de l’tracte digestiu i amb major risc de produir HDA), incloent l’àcid acetilsalicílic, són elements que sens cap dubte, influeixen de manera significativa en la magnitud d’aquest problema de salud.1 16

d’altra banda i tot i no ser resultat a assenyalar en aquest estudi, es considera que la HDA i la isquèmia o infart agut de miocardi poden apareixen en forma simultània, a causa que el sagnat massiu compromet la perfusió miocàrdica i augmenta la taquicàrdia reflecteix, que al seu torn, incrementa el consum d’oxigen de l’múscul cardíac. Les lesions de l’miocardi després de la HDA amb freqüència passen inadvertides causa de la magnitud de l’quadre hemorrágico.16

Es planteja que la ingesta recent d’alcohol en grans quantitats, pot ocasionar gastritis erosiva i la ingesta crònica produir varius esòfag-gàstriques com a expressió de cirrosi hepàtica i hipertensió portal.17

En molts articles i metanàlisi detallats proposen que l’administració post-endoscòpica d’inhibidors de la bomba de protons (IBP), és útil per disminuir el risc de resangrado i la necessitat de cirurgia, però no la mortalidad.18 l’efecte benèfic és similar independentment de la via d’administració, de manera que es suggereix per experts en el tema utilitzar-la de forma endovenosa a dosis de bolo i en infusió horària durant tres días.19

amb la utilització de noves formes de teràpia endoscòpica i una manera més profunda de supressió d’àcid, és evident que es preveu un millor èxit en pacients amb úlcera pèptica s angrante. Els IBP d’ús endovenós arriben a una més profunda i sostinguda supressió àcida, sense el desenvolupament de tolerància, com passa amb els bloquejadors H2.20 21

L’ús d’agents farmacològics (somatostatina, bloquejadors H2, IBP) en una hemorràgia ulcerosa activa és difícil de pensar que puguin tenir un efecte hemostàtic. Però si és important la reducció farmacològica de l’acidesa a nivell major de pH 4 (sobre de l’nivell proteolític de la pepsina) i millor quan es manté un pH neutre (6 ó més), ja que l’àcid inhibeix l’agregació plaquetària i causa desagregació d’elles, també accelera la lisi de l’coàgul a través del estímul àcid a l’acció de la pepsina i altera la integritat de la barrera moc-bicarbonat i, més recentment, s’ha notat que la supressió d’àcid pot afavorir una antifibrinolisis.21 22

Estudis realitzats informen que la morbiditat i mortalitat de l’pacient amb HDA es relaciona amb certs factors de risc com l’edat, la magnitud de l’hemorràgia, el resagnat durant l’hospitalització, l’origen de l’hemorràgia (sagnat arterial o venós) i les malalties associades com alcoholisme, les coagulopaties i la immunosupressió. 16 23 24 25 26

Els tractaments mèdics i farmacològics utilitzats en els nostres casos concorden amb els reportats pel que fa a l’associació de bloquejadors H2 amb IBP, encara que aquest últim va ser utilitzat en dosis inferiors a la recollida recentment per alguns autors. 20 27

Elta22 en un estudi realitzat informa que el 12,6% dels seus pacients va requerir tractament quirúrgic. Altres autors han informat un per cent més elevat (20,7%), i assenyalen, a més, que han comprovat que el tractament quirúrgic és molt eficaç en l’hemostàsia, però té altes taxes de complicacions i de mortalitat. No obstant això és d’assenyalar novament que contradictòriament a la visió de el tractament en la HDA, un factor important en l’aparició de complicacions que poden portar a la mort de l’pacient és la demora en la decisió de l’acte quirúrgic.

en aquest estudi tots els pacients morts eren de el sexe masculí, dada que també concorda amb l’obtingut en estudis d’altres autores.16 17 21 27 28

l’hemorràgia digestiva alta prevaler en el sexe masculí i la setena dècada de la vida va ser la que va aportar el nombre més gran de pacients.

Els antecedents patològics personals més freqüentment trobats van ser la hipertensió arterial, seguint-li la ingestió d’AINES. Els factors de risc que van primar van ser la ingestió de begudes alcohòliques i el consum de cigarrets. La cabellera va ser la principal forma de presentació de l’hemorràgia digestiva alta.

La generalitat dels pacients no va tenir accés a la endoscòpia durant la seva hospitalització. L’úlcera pèptica va ser la causa més freqüent.

El tractament mèdic va ser el procediment que més es va emprar en els pacients.

L’estada en la majoria va estar entre 5 a 7 dies.

La mortalitat va estar en un rang d’acord amb el resultat de la Generalitat d’altres estudis.

a