Lesions parcials de l’LCA avaluació clínica, amb RMN i artroscòpia.

Dr. Eduardo Zarba

RESUM

Entre 1990 a 1996, trenta-tres pacients amb diagnòstic de lesió parcial de l’LCA van ser estudiats, el diagnòstic es va basar en la clínica; absència de pivot Shift, Lachman i Calaix anterior + amb punt final ferma: R.M.N. que va mostrar tres tipus d’imatges lesionals: tipus 1: Lesió Intrasustancia, tipus 2: Lesió de la 1/2 posterior de l’lligament, tipus 3: Lesió de les 2/3 parts posteriors de l’lligament; i per artroscòpia on trobem 3 patrons lesionals a: Ruptures intersticials, beina s’integra amb sagnat intern, b: Ruptura de el feix anteromedial c: Ruptura de el feix posterolateral.

En disset pacients (51,5%) de l’resultat a l’avaluació va ser excel·lent o bo, en setze pacients (48,5%) el resultat va ser regular o dolent.

en relació amb l’activitat esportiva només catorze lesionats (42%) no van modificar ni el nivell ni el temps de participació.

La RMN ens va brindar informació sobre la lesió i el pronòstic de la mateixa, les tipus 1 (lleus) van evolucionar excel·lent o bo en el 100% dels casos, les tipus 2 (moderades) el 87% de bons o excel·lents resultats, finalment les tipus 3 ( greus) 93% regulars o dolents resultats.

en conclusió és un grup de lesió que cal separar de les lesions totals, ja que poden evolucionar en forma favorable en prop de el 50% dels casos. La R.M.N. amb talls sagitals oblics ajuda a la diagnosi i ens informa sobre el pronòstic.

ABSTRACT

ACL partial injuries CLINICAL STUDY, ARTHROSCOPY AND MRI

Between 1990 and 1996, 33 pacients were studied either the diagnosi of partial injury. It was, clinical: absence of pivot shift, Lachman and anterior drawer with signar final point, M.R.I. with three Injured type. Type I: intrasubstance injury, Type2: injury 1/2 posterior ligament, Type 3: injury 3/3 posterior ligament, and on arthroscopy where we found three kinds of injuries: a) intersticial break, completi sheath with internal bleed. b) break with Discontinuity antero-medial band, c) break with Discontinuity postero-lateral band.

In 17 patients (51,53%) the results were excellent or good. In 16 patients (48,50%) the results were regular or bad. In connection with the sports activity only 14 Injured (42%) did not change either the level nor the time of participation. But the M.R.I. was the one which gave us information regarding the prognosi.

The ons with injury typel 1: 3 patients (9,10%) shouved excellent or good results in 100% of the cases, the ons with injuries type 2: 15 patients (45,46%) shouved excelent or good results in el 87% of the cases, finally the ons with type març injury had bad clinical results in el 93% of the cases. It is an Injured group which has to be separed from the completi injuries, because they do have a favorable evolution in nearly 50% of the cases.

The M.R.I. with sagitals obliguis cuts helps in the diagnosi and most of all Allows us to estimate the Prognostication.

El motiu de presentació d’aquest treball, és que hi ha controvèrsies en la literatura internacional sobre la freqüència, pronòstic, imatges en la RMN i la conducta a seguir amb les lesions parcials de l’lligament creuat anterior.

La bibliografia parla que al voltant de l’10 a l’28% de totes les lesions de lligament creuat anterior serien parcials, amb una evolució favorable en el 82% amb tractament conservador segons alguns autors (11), mentre altres opinen que totes les lesions parcials progressen a totals amb el temps (14).

En aquest treball vam fer un estudi clínicoartroscópico, i per RMN en 33 pacients amb lesions parcials de l’LCA amb seguiment mínim d’1 any i màxim de 6 anys.

Les lesions parcials de l’Lligament creuat anterior (LCA) és un tema controvertit en la literatura internacional, especialment pel que fa a el seu diagnòstic i el seu posterior tractament.

s’ha descrit la seva freqüència entre el 10-28% de totes les lesions de l’LCA.

el motiu d’aquest treball és el d’avaluar 33 pacients amb lesions parcials de l’LCA en forma clínica, amb RM i la seva posterior artroscòpia després d’un ari com a mínim de seguiment.

MATERIALS i MÈTODE

Entre octubre de 1990 i desembre de 1996 seguim a 36 pacients amb diagnòstic de lesió parcial de l’LCA., d’ells 3 van ser exclosos, a dos no se’ls va poder contactar ia un (el primer) no tenia RMN

el grup es compon de 29 homes i 4 dones amb edat mitjana de 26 aris. (Rang entre 14 i 55 anys).

Amb 18 genolls dretes i 15 esquerres.

Els esports involucrats van ser: futbol 15 pacients, rugbi 10 lesionats, i altres com hoquei, arts marcials, motociclisme, dansa, voleibol, en els 8 restants.

Vint-pacients van ser avaluats en agut (menys de tres setmanes de produïda la lesió) i dotze en forma crònica.

el mecanisme lesional més freqüent va ser el valgoflexión-rot. externa (20 casos), seguit pel varoflexión-rot. interna (6), hiperextensió (4 casos), rotació externa pura a (3 casos).

El diagnòstic de lesió parcial es va basar en la clínica, R.M.N. i artroscòpia.

1.- CLINICA:

Per al diagnòstic clínic es va tenir en compte:

1. Mecanisme de lesió.
2. Energia de el trauma (en general baixa).
3. Percepció d’un soroll com branca que es trenca “Crack” (18, 19).
4. Presència de hemartrosi.
5. Maniobres semiològiques: Lachman, calaix anterior directe i amb rotacions internes i externa, pivot schift, etc. totes aquestes proves van ser realitzades amb el pacient despert i sota anestèsia a l’hora de fer l’artroscòpia.

El criteri per considerar una lesió clínicament parcial va ser: Lachman i calaix anterior + (amb punt final ferma ) definit com una sensació que el desplaçament anterior té un límit franc, cosa que no passa en la majoria de les lesions totals on aquest desplaçament anterior no té limiti o el mateix és tou.

l’altre criteri va ser la absència de Pivot Schift, tant en les maniobres amb pacients despert com anestesiat.

2.- RMN

Sol·licitat en tots els pacients, es van efectuar en el mateix centre i van ser informats totes per el mateix especialista en imatges (Dr. Oscar López) qui estava a la diana de la feina, però no coneixia la clínica de l’pacient.

Fig. 1 Tall sagital oblic paral·lel a l’LCA.

La comanda d’estudi indicava “esquinç de genoll”, el mateix es va realitzar en tots els casos abans de l’artroscòpia. Fem servir un ressonador superconductivo de 0,5 Tesla marca Toshiba model MRT 50 A amb bobina quadràtica dissenyada per genoll.

Fig . 2: Lesió Tipus I intrasubstancia, seqüència Tl.

Els pacients es van posicionar en decúbit dorsal amb el genoll en rotació externa de 10 a 15 graus.

Es va obtenir una seqüència ràpida coronal T1 de tres talls. Prenent com inclinació 01:00 tangent a la vora inferior dels condilos femorals, vam obtenir una segona seqüència idèntica però en el pla axial. Sobre aquestes imatges axials, es marc el pla sagital-oblic, seguint la direcció de l’LCA.

sistemàticament vam obtenir seqüències spin ressò densitat protònica i T2 (pla sagital oblic), spin eco T1 (plànols coronal i axial) i, eventualment, T2 segons l’observat, en plans coronal i / o axial.

Fem servir talls de 5 mm. i camps d’exploració de 15 cm.

El nostre criteri per diagnosticar les lesions parcials es va basar fonamentalment en trobar lesions de l’LCA però amb fibres intactes i que tinguessin continuïtat entre les insercions tibial i femoral, independent de la forma, tensió o laxitud que pugui presentar el mateix. Així avaluant la ubicació del senyal anormal, les vores de l’lligament, els feixos involucrats i les característiques del senyal en les diferents seqüències, vam classificar aquestes lesions en:

TIPUS 1 0 LLEUS: Lesió intra-substància situada en el terç mitjà o distal, rares vegades ocupa els dos terços distals. El LCA presenta les seves vores ben definides, aquesta tens i amb increment franc de senyal al sector central tant en T2 com en les imatges de densitat protònica; en T1 pot mostrar-se lleument hiperintens. Interpretem que si bé preval el component edematós, el lleu augment de senyal en T1 indica la presència d’hemoglobina en forma de metahemoglobina.

Fig. 3: Lesió Tipus I intrasubstancia, seqüència D.P.

TIPUS II 0 MODERADES:

Lesió que ja mostra alterada l’estructura i les vores de l’lligament; situada en els terços proximal o mitjà, involucra la meitat posterior de l’lligament observat en el pla de perfil oblic. L’alteració de la vora posterior, per tant és evident. El sector anterior s’ha de mostrar indemne, amb la seva característica hiposeñal. En els casos aguts les imatges de R.M.N. mostren les característiques de les ruptures totals agudes, però localitzades a el sector compromès de l’lligament o sigui engrossiment focal i increment del senyal de ressonància en totes les seqüències spin ressò, mentre en els crònics, l’alteració es tradueix en aprimament ligamentario manifest amb normoseñal a T2

Fig. 4: Lesió Tipus II, seqüència T1

Fig. 5: Lesió Tipus II, seqüència D.P.

Fig. 7: Lesió Tipus II, seqüència D.P.

Fig. 8: Lesió Tipus III, seqüència T2.

Fig. 9: Lesió Tipus III, seqüència DP

TIPUS III O SEVERA:

A l’igual que el tipus II, aquesta alterada l’estructura i les vores, amb idèntiques característiques de senyal per als casos aguts i crònics. La observem tant en el terç mitjà com proximal, involucra més de la meitat posterior de l’lligament o bé l’alteració es situa en el sector anterior. Habitualment mostra certa laxitud però conserva la direcció de les fibres cap a la seva inserció condflea.

3 ARTROSCÒPIA:

Per aquest mètode es va realitzar un test tàctil i visual de l’LCA, buscant solucions de continuïtat , ruptures de la beina, o beina integra però amb signes de sagnat. Definim lesió parcial per artroscòpia a l’estoig sinovial íntegre, però amb signes de sagnat intern, un lligament continu però lax que es tensa en les maniobres de calaix anterior, aquell amb fibres trencades i / o esfilagarsades juntament amb altres indemnes tenses a el testeig amb el ganxo i que resisteixen la prova de calaix anterior sota control artroscòpic (18-19).

Durant el mateix procediment es van tractar 16 lesions meniscals 10 en l’intern i 6 al menisc extern en tots els casos vam realitzar una menicectomía parcial. També tractem maig lesions condrals, 3 a condilo intern i 2 en el condilo extern en tots els casos es debridaron i en 2 casos realitzem perforacions al pridie.

Després d’efectuat el diagnòstic de lesió parcial dels pacients amb lesions agudes 21 casos, es van tractar tenint en compte l’estat de les seves lligaments laterals i angles postero-intem i postero-extemo. Deu pacients van ser immobilitzats entre tres a quatre setmanes amb una calça o brace en extensió, la resta es va tractar amb repòs esportiu i rehabilitació precoç.

En els dos casos contraindicamos els esports amb pivot i contacte fins al tercer mes . Els que ens van arribar en estat crònic, 12 pacients, van ser posats en el programa de rehabilitació i només se’ls va permetre la pràctica esportiva un cop recuperada la mobilitat, força muscular, amb un genoll seca i indolora.

Avaluació

Els pacients van ser avaluats després de transcorregut un ari com a mínim de la seva lesió, es van usar criteris subjectius i objectius de l’Intemational Knee documentació lliure com itee (14-15).

es va comparar el nivell esportiu previ a la lesió i a l’hora de l’avaluació; considerant tres nivells:

1. Alt (futbol, rugbi, etc..).
2. Moderat (esports amb raqueta).
3. Baix (carrera, natació etc,).

Si afegim a aquesta variable el temps de participació se’ls va subdividir en:

1. Competitius (entrenen durant la setmana i juguen els caps de setmana).
2. Week-end (només participen en els caps de setmana).
3. Actius (practiquen un esport en forma irregular).
4. Sedentaris (no realitzen cap activitat física).

els pacients amb inestabilitat als que durant el transcurs d’aquest estudi es va realitzar una reconstrucció artroscòpica de la seva lligament creuat anterior, 6 casos, van ser considerats com fracassos de el tractament conservador, sense importar el resultat quirúrgic.

Tots els pacients van ser avaluats personalment per l’autor.

RESULTATS

En els 33 pacients seguits i avaluats es van observar 16 lesions meniscals (48% ), 10 al menisc intern (30%), 6 al menisc extern (18%). Trobem 5 lesions condrals (15%) i 1

pacient amb lesió de tendó d’el popliti.

En 17 pacients (51,53%) el resultat va ser Excel·lent o Bé, amb 5 genolls normals Excel·lents (15,16%) i 12 gairebé normals Buenos (36,37%).

En 16 pacients (48,50%) el resultat va ser Regular o Dolent amb 6 genolls anormals Regulars (18 , 19%) i 10 severament anormals Mals (30,31%).

el lligament lateral intern i l’angle posterointerno es van lesionar en 13 pacients, tots amb badalls de ++ a extensió 0, en tots ells es va realitzar tractament incruent, d’ells 6 evolucionar excel·lent o bé, els 7 restants regular o malament.

En tres pacients es va detectar lesió de lligament lateral extern i de l’angle postero-extemo totes lesions de + o ++ , aquí també el tractament va ser incruent, immobilització en els casos aguts, dues d’elles van evolucionar malament amb inestabilitat progressiva i l’altre en forma satisfactòria.

Les dues pacients amb hiperlaxitud gen eralizada evolucionar malament, un realitza només esports sense pivot i pateix freqüents episodis d’inestabilitat, l’altra va ser operada, se li va realitzar una plàstica intraarticular amb tendó patelar com empelt.

Pel que fa a l’activitat esportiva: 20 pacients (61%) continua participant a el mateix nivell que abans de la lesió, tot i que 6 d’ells van baixar el temps de participació. Els 13 pacients restants (39%) van baixar el nivell i el temps de participació. En resum només 14 lesionats (42%) no van modificar ni el nivell ni el temps de participació. Amb la R.M.N. trobem que els tres tipus de lesió descrits tenien relació amb el pronòstic.

Les lesions Tipus I lleus (Intrasustancia) en 3 pacients (9,10%) amb 2 excel·lents i 1 bo o sigui (100%) de resultats satisfactoris.

Les Tipus II moderades (Lesió 1/2 post. de l’lligament) en 15 pacients (45,46%) dels quals 13 (87%) van tenir resultats bons o excel·lents. Els 2 restants (13%) dolents.

Les Tipus III Severes (Lesió de mes de la 1/2 posterior o es troba anterior) en 15 pacients (45,46%) dels quals 14 (93 %) van evolucionar en forma regular o dolenta; el restant (7%) van evolucionar bé.

Podem concloure que en les lesions Tipus 1 Lleus el resultat va ser entre excel·lent o bo en el (100%) dels casos; en les de Tipus III Severes el mateix va ser regular o dolent en el (93%) dels casos; i en les de Tipus II Moderades el (87%) va evolucionar en forma satisfactòria, excel·lent o bon resultat. Les lesions observades per artroscòpia van evolucionar de la manera següent:

1. Ruptures intersticials amb beina s’integra en 18 pacients (54,5%) d’ells 10 amb resultats finals entre excel·lents o bons i 8 amb regulars o dolents.
2. Ruptures amb discontinuïtat de el feix anteromedial a 14 genolls (42,4%) dels quals 7 van evolucionar en forma excel·lent o bona i els altres 7 regular o malament .
3. ruptures amb discontinuïtat de el feix postero-lateral en 1 pacient (3,3%) que va tenir un resultat final dolent, com veiem les lesions amb integritat de la beina o ruptures intersticials van tenir un millor resultat que els altres dos tipus.

DISCUSSIÓ

les ruptures parcials, segons la literatura, es veuen amb una freqüència de 10 a el 28% de les lesions de l’LCA (1-2 -4-8-10-18-19). Presenten diverses particularitats que fan de vegades difícil decidir la conducta a seguir.

Trobem que en general són produïdes per un trauma de baixa energia, el que produeix des d’una ruptura intersticial subsinovial, descrita per Noyes (18-19 ) i que seria més freqüent del que es pensava, fins a una ruptura d’algunes fibres amb elongació variable de les altres.

Considerem amb lesió parcial de l’LCA a aquells pacients amb hemartrosi (només en la meitat dels casos) amb Lachman i calaix anterior + amb “Punt final ferm” (11-12) i un pivot schift negatiu amb pacient despert i anestesiat. Generalment no refereixen el crac típic que es produeix en aquest tipus de lesions.

Aquestes consideracions no són compartides per tots els autors, Linter (14) pensa que el “punt final ferma” es deu als estabilitzadors secundaris , i que la majoria de les lesions parcials progressen a totals amb el temps. Nosaltres pensem que és molt important l’avaluació clínica i per R.M.N. (Dels estabilitzadors secundaris i e que de la seva condició i la dels mecanoreceptors depèn el futur d’una lesió parcial).

La R.M.N. en l’estudi d’aquestes lesions és per a nosaltres molt important ens ajuda amb el diagnòstic i com vam veure ens dóna una idea de el pronòstic. Però per aconseguir aquestes imatges cal fer els talls sagitals ortogonals o oblics paral·lels a l’LCA per d’aquesta forma visualitzar tot el lligament en un sol tall, tècnica que va ser recomanada per Vellt G el 1989 (25) qui va demostrar que no es pot diferenciar una lesió parcial d’una total amb el tall sagital comú.

En el nostre estudi els pacients amb lesió tipus III tenen el 93% de possibilitats d’evolucionar malament, per contra aquells pacients amb lesió tipus I tenen 100% de bons resultats.

Actualment la nostra conducta va canviar, en base al que observat, un pacient amb clínica i RMN de lesió parcial és advertit de les possibilitats que té d’acord a el tipus de lesió i només s’opera si té una lesió associada o si presenta en la seva evolució inestabilitat.

Durant l’estudi artroscòpic concordem amb F. Noyes, algunes fibres han de tenir tensió a l’provar-les amb el ganxo i resistir la prova de calaix anterior sota control artro scópico (18-19).

R Warren va cridar l’atenció sobre dos signes artroscòpics que cal tenir present per no cometre errors diagnòstics, un la “paret externa buida” ens informa la manca de fibres de l’L.C.A. inserint-se en el fèmur, donant aquest aspecte de buit, totalment diferent dels lligaments sans, aquest signe seria suggestiu de lesió total, l’altre “vertical stut” simula una lesió parcial quan en realitat és total, les fibres de l’lligament trencat es recolzen sobre el LCPsimulant un lligament continu quan en realitat les seves fibres no arriben a el fèmur (26).

Les lesions més vistes van ser les amb beina integra i sagnat subsinovial 18/33 la qual cosa coincideix amb les troballes de Sandberg (24) , que va trobar aquest tipus de lesió en 14/29 casos.

No vam poder correlacionar en forma adequada les lesions usant la RMN i artroscòpia com a diagnòstic, encara que moltes de les lesions intersticials per artroscòpia es corresponen a un Tipus 1 o II de la classificació imagenologica, pensem que calen més observacions per poder treure conclusions més fermes.

Pel que fa a el tractament no hi ha consens i les opinions estan dividides, és així com Palmer (21), Liljedal (13) i O’Donoghue recomanen cirurgia per a totes les lesions parcials, mentre que altres com McDaniel (16), Sandberg i Balkfors (24), Noyes (18-19), Odesten (20), Barrak -1- i Kannus (11-12) observen un curs favorable amb tractament conservador i és el que recomanen mentre no hi hagi signes d’inestabilitat.

Nosaltres vam optar per aquest camí i els nostres resultats mostren que la meitat dels pacients van evolucionar en forma excel·lent o bona. Aquests resultats coincideixen amb la literatura on veiem que per Kannus el (66%) dels seus pacients fan les mateixes activitats que abans de la lesió, Noyes de 32 pacients el (38%) inestable a la fi de l’seguiment, Buckley 25 pacients dels quals el (60%) va tenir excel·lents o bons resultats, Sandberg (62%) d’inestabilitats en la seva sèrie de 29 pacients i Barrack amb (52%) de resultats excel·lents o bons sobre una sèrie de 35.

La clau de la bona o mala evolució podria estan en el compromís o no dels estabilitzadors secundaris si aquests es troben indemnes la lesió parcial estaria protegida i no patiria elonganciones amb el temps segons refereix la bibliografia (11). Si els estabilitzadors secundaris estan lesionats, deixarien desprotegides biomecànicament a les ruptures parcials pel que evolucionarien a totals (14).

Per això pensem que la clínica preoperatòria i la semiologia dirigida a detectar lesions parcials o totals dels estabilitzadors secundaris seria la clau per induir una conducta més agressiva en les lesions parcials.

Seguim amb molta atenció la creixent importància que tenen els propioceptors que es troben en el LCA, per això pensem que una lesió parcial amb inestabilitat que ha de reconstruir-se ha de tractar-diferent que una completa, aconsellem deixar el lligament trencat parcialment però insuficient, realitzant una plàstica amb semitendinós doble, d’aquesta manera preservem propioceptors molt importants per a l’evolució de la lesió.

CONCLUSIONS

És un grup de lesió que cal separar de les lesions totals ja que tenen una evolució favorable en aproximadame nt el 50% dels casos.

La R.M.N. amb talls sagitals oblics ajuda a la diagnosi i ens dóna informació sobre el pronòstic.

Mentre no presentin símptomes o signes d’inestabilitat aconsellem el tractament ortopèdic que a les nostres mans va ser reeixit en el 51% dels casos.

Pensem que és molt important conèixer l’estat dels estabilitzadors secundaris ja que d’estar indemnes protegirien a la lesió parcial assegurant una evolució favorable.

BIBLIOGRAFIA

1. Barrk RL, Bukley SL , Brukner J.D. et a el: Partial versus completi acute anterior cruciate ligaments tears. The result of nonoperative treatment. J. Bone Joint Surg 72B: 22-24, 1990.
2. Bukley S.L., Barra R.L., Alexander A .: The natural history of conservatively treated partial anterior cruciate ligament tears. Am J. Sport Med. 17: 221-225, 1989.
3. Clancy W.G., Ray J.M., Zoltan D.J .: Acute tears of the anterior cruciate ligament. Surgical versus conservative treatment. J. Bone Joint Surg. 70A: 1489-1488, 1988
4. Darrac W .: Internal derangement of the knee. Ann. Surg. 1985 – 102-: 129-137.
5. DeHaven K.E .: Diagnosi of acute knee injuries wit hemarthrosis. Am. J. Sports Med. 8: 9-14, 1980.
6. Farguharson – Roberts M.A., Osborne A .: Parthial rupture of the anterior cruciate ligament of the knee J. Bone Joint Surg. 55B: 32 -34, 1983.
7. Fruensgaard S, Johannsen V .: Incomplete rupturees of the anterior cruciate ligament, J. Bone Joint Surg. 71B: 52-530, 1989
8. Guan I., Butler D.L., Domer S.G .: contribution of anterior cruciate ligament subunits during anterior drawer in the human knee .: Trans.Ort. op Res. Soc. 1: 589, 1991.
9. O’Donoghue D.H .: An analysis of end results of surgical treatment of major injuries to the ligaments of the knee J. Bone Joint Surg. 37A: 1-13, 1955.
10. International Knee documentació lliure Committe at the International Knee Society meeting: May 15-1991 Toronto Canada.
11. Kannus P., Jarvinen M .: Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament. Longterm results. J. Bone Joint Surg.69A: 10071012, 1987.
12. Kannus P., Jarvinem m.: Funció muscular Després de la llàgrima de Pardal ACL: Am J. Sports Med. 20,2 -162167, 1992.
13. Liljedal S.O., Lindvall N, Wetterfors J.: Diagnòstic primerenc i tractament de ruptures agudes del lligament cruciate anterior. Un estudi Clínic i Arthrograf IC de quaranta-vuit casos. J. Surg de les articulacions òssies. 47A: 1503-1513, 1965.
14. Li> Linter D., Kamaric e.: Llàgrimes parcials del lligament cruciate anterior. Són la clínica detectable?: Am J. Sports Med. 23, 1, 1995.
15. Mc Daniel w.J.: Llàgrimes parcials aïllades del lligament cruciate anterior. CLIN ORTOP. 115: 209-212, 1976.
16. McDaniel W.J., DAMERON T.B.: La ruptura del lligament cruciate increïble. CLIN ORT OP 172: 158-163, 1983.
17. Mònaco B.R., Noble B., Bachman D.C.: Llàgrimes incomplets del lligament cruciate anterior i el bloqueig del genoll. JAMA 247: 1582-1584, 1982.
18. Noyes F.R., Bassett R.W., Grodificació E.S., et al: Artroscòpia en hemartrosi traumàtica aguda del genoll. Incidència de llàgrimes creuades anteriors i altres ferides. J. Surg de les articulacions òssies. 62a: 687-695, 1980.
19. Noyes F.R., Mooar L., moorman iiict, et al: llàgrimes parcials del lligament cruciate anterior. Progressió per completar la deficiència de lligament. J. Surg de les articulacions òssies. 71B 825-833, 1989.
20. odensten M., lysholm J., gillquist J.: El curs de ruptures de lligaments cruciats parcials. Am J. Sport Med. 13. 183-186, 1985.
21. Palmer l.: A les Ijuries als lligaments de l’articulació del genoll. Acta Chir Scand (Supl) 53. 1-282, 1938.
22. Rijke A.m., Perrin D.H., GOITZ H.T., Mc’cue F.C .: Artrometria instrumentada per al diagnòstic parcial versus de llàgrima de lligams cruciats. Sóc. J Esports Med. 22, 294-302, 1994.
23. escaglione n.: Interpretació de dades quirúrgiques ACL, anàlisi crítica dels sistemes de qualificació de lligaments de genoll. AAOS 59 Anual Reunió Amana Especialitat Dia de febrer de 1992.
24. Sandberg R., Balkfors b .: Ruptura parcial del lligament cruciate anterior. Curs natural. Clin Orthop. 220, 176-178, 1986
25. Vellet G., Marks, Uller.: Assuracy of Non Orthogonal M.R.I. en interrupció aguda del lligament crucial anterior. Arthroscopy vol. 5-4,1989.
26. Warren R.F., Bach B.R.,: Paret buida i vertical sigs de lligament cruciat anteriorment isuficiendy Arthroscopy vol. 5-2-137-140, 1989.

Comentario: Dr. Costa Pau

El Dr. Zarba presenta una serie de 33 pacients con lesió de lca avaluacos Clinicamente con rm ya los cuales se les realitzen una avaluació artroscòpica. Como Senyala l’Autor Este Tema Es Muy Controvertido en cuanto un diagnòstic i tratamiento. Las lesiones Parciales Oscillan Entre 10 i 28% de Todas Las lesiones del LCA. ESTO NOS SUGUIERE UNA REFLEXIÓN, TODO ORTOPEDISTA ESTA EXPUESTO A EVALUAR A EVALUAR A ESTE TIPO DE LESIÓ I ENCONTRASE EN LA SITUACIÓ DE DISCIDIR Su Tratamiento. Es Importatge Destacar la Curva de Aprendizaje Realizada por el Autor Al Estudiar Un Tema Específico i Luege de Años de Treball Poblador Sacar Conclusions Válidas Y de Esta Manera Modificar conductes para El Bien de Sus Pacientes. POR ÚLTIMO CONSIDERA EL TEMA ELEGIDO Original, Actual i Útil Para El Artroscopista. El trabajo presentado es interesante i de mucho mérito.