Lesió intracranial transorbitaria per floret. Cas clínic.
Cranial Wounds of the skull by fencing – foil
A. Calvo-Rubal *, **; F. Martínez *, *** i A. Tarigo *
* Servei de Neurocirurgia de l’Hospital Maciel. Ministeri de Salut Pública. ** Servei de Neurocirurgia. Banc d’Assegurances de l’Estat. *** Departament d’Anatomia. Facultat de Medicina. Montevideo. Uruguai.
Direcció per a correspondència
RESUM
Introducció. Les ferides penetrants intracranials per arma blanca són poc freqüents en països occidentals i el seu diagnòstic i tractament poden presentar dificultats que les fan diferents a la resta dels traumatismes de crani. a Cas clínic. Es presenta el cas d’un professor d’esgrima que practicant sense la deguda protecció, va rebre una lesió per floret, transorbitaria dreta amb penetració intracraneana. La mateixa li va produir un hematoma intraparenquimatós temporoparietal dret, amb efecte de massa. Aquesta lesió es va fer evident en l’evolució, ja que d’inici, el pacient no va presentar cap símptoma oftalmològic o neurològic. El hematoma es va evacuar sense incidents amb bona evolució clínica de l’pacient. No hi va haver lesions en el globus ocular.
Discussió i conclusions. La lesió d’estructures intracranials per objectes penetrants transorbitarios és poc freqüent. El seu diagnòstic exigeix un alt índex de sospita, tenint en compte l’objecte agressor, més enllà de l’estat clínic inicial de l’pacient.
Paraules clau: Traumatisme cranial penetrant. Traumatisme orbitari. Hematoma intracerebral traumàtic.
SUMMARY
Penetrating stab cranial Wounds of the skull by fencing – foil are rare in western countries.
Casi report. This 46 year old man suffered a Penetrating stab wound of the skull throughout the right orbital regió. As a consecuence he developed on intracranial hematoma requiring surgical Evacuation.
Discussion and conclusions. Damage of intracranial cuntents due to transorbital Penetrating objects other than missiles is a rare event.
Key words: Head injury. Penetrating skull injury. Stab Wounds. Orbital trauma. Intracrial hematoma.
Introducció
Les ferides penetrants intracranials per arma blanca o cossos estranys diferents als projectils d’arma de foc són molt poc frecuentes4,12,19,26.
l’entrada de l’agent lesiu pot ser a través de la calota o de la base de l’crani en qualsevol dels seus sectores4,13. Donada la constitució anatòmica i les relacions de la base de l’crani, la penetració es pot fer també a través de l’òrbita, la boca, les fosses nasals o parts toves de la cara 9,18-20,25,27,28,30 .
Freqüentment, la lesió intracranial no és diagnosticada d’inici, sobretot quan el pacient no té símptomes neurològics. Però tenint en compte el tipus d’agressió amb un objecte capaç de travessar el crani, s’ha de tenir un alt índex de sospita per diagnosticar-les i evitar seqüeles amb una diferència potencialment greus o mortales9,10,25.
A continuació reportem un cas de lesió intra-cranial amb entrada en òrbita, causada per un floret durant la pràctica d’esgrima.
cas clínic
Pacient home de 46 anys, esquerrà, instructor d’esgrima que el 23/7/04, mentre donava classes a un adolescent, sense la deguda protecció de la màscara reglamentària, rep una ferida amb floret “mut” (només amb la protecció d’un petit botó metàl·lic a la punta) a la regió orbitària dreta . És vist per metge d’emergència mòbil qui troba un pacient amb examen neurològic normal, sense ferida penetrant en globus ocular i sense alteracions de la oculomotricidad o l’agudesa visual, de manera que indica tractament simptomàtic.
En les primeres 24 hores d’evolució, es van afegir cefalees, vòmits, intens dolor en òrbita dreta i exoftalmos. Posteriorment presenta disminució de l’estat de consciència, ingressant en un centre hospitalari on es procedeix a la seva sedació i intubació, realitzant-se una tomografia cranial (TC).
El pacient es va intervenir d’urgència a la matinada el 24/7 / 04, mitjançant penjoll de Walker dret. A l’aixecar el penjoll ossi, la duramàter estava tensa i blavosa; es va obrir la mateixa aspirándose l’hematoma subdural agut. Posteriorment, es va fer una incisió cortical en la segona circumvolució temporal (T2), per evacuar l’hematoma intraparenquimatós. No es va identificar lesió de grans vasos; es va col·locar un hemoclip en una arteriola en el sector posterior de la dièresi. Es va tancar, deixant un catèter per mesurar la pressió intracraneana (PIC).
La mateixa (figura 1) va mostrar un hematoma lobar temporoparietal dret, de franc predomini en el primer lòbul, amb làmina subdural laminar associat. La lesió exercia efecte de massa, amb desplaçament de la línia mitjana a l’esquerra.L’examen clínic mostrava indemnitat de globus ocular.
Figura 1. TC de crani, que mostra l’hematoma intraparenquimatós a temporoparietal dret. Es veu un lleuger desplaçament Resolució de la calcificació de la glàndula pineal cap a l’esquerra.
A la finestra òssia es va constatar que el full de l’floret, després lesionar el sector posterior de la paret externa de l’òrbita , va passar a través de la fossa temporal i ala major de l’esfenoide, penetrant després en la fossa cranial mitjana (figura 2). A la figura 3 es mostra en una peça anatòmica, el trajecte seguit per l’arma lesiva.
Figura 2. TC de crani, finestra òssia. S’evidencia la fractura en línia en la paret externa de l’òrbita i de el sector anterior Resolució de la fossa temporal, que marquen el trajecte seguit pel floret.
Figura 3. Peça anatòmica que mostra el trajecte seguit Anunci pel forete en la seva penetració intracraneana.
el pacient es va intervenir d’urgència a la matinada el 24/7/04, mitjançant penjoll de Walker dret. A l’aixecar el penjoll ossi, la duramàter estava tensa i blavosa; es va obrir la mateixa aspirándose l’hematoma subdural agut. Posteriorment, es va fer una incisió cortical en la segona circumvolució temporal (T2), per evacuar l’hematoma intraparenquimatós. No es va identificar lesió de grans vasos; es va col·locar un hemoclip en una arteriola en el sector posterior de la dièresi. Es va tancar, deixant un catèter per mesurar la pressió intracraneana (PIC).
La TC de control postoperatòria (Figura 4) va mostrar bona evacuació de l’hematoma, amb discret “swelling” de l’hemisferi, però amb PIC dins de rangs normals.
Figura 4. TC de crani peotopertoria. Es veu la correcta evacuació Resolució de l’hematoma i la realització de la calcificació de la glàndula pineal.
En l’evolució clínica, va presentar un despertar excitat, pel que es va postergar la seva extubació per 48 hores. La mateixa es va poder realitzar després sense incidents.
En control previ a l’alta, estava amb una puntuació de 15 en l’escala de coma de Glasgow (GCS) i sense elements focals. En ull dret, s’evidenciava una visió normal amb una discreta hemorràgia subconjuntival.
En l’últim control en policlínica (2/9/04) estava asimptomàtic i reintegrat a les seves tasques habituals.
Discussió
Les ferides penetrants intracranials no produïdes per armes de foc, són molt poc freqüents. L’objecte lesiu, punt d’entrada a l’crani, el tipus i motiu de la lesió són variables12,27. La causa de la lesió pot respondre a accidents, agressions, intents de suïcidi o execucions. Els agents lesius descrits van des matxets o ganivets fins llapis, escuradents de menjar xinès, claus, arpons, agulles, lapiceras, trossos de fusta o de plàstic 5,6,9,12,13,17,19,20,22-24 , 26,27,30,31.
l’àrea d’ingrés a l’crani també és variable i es descriuen diversos llocs probables, com la calota en qualsevol dels seus sectors, base de l’crani, l’òrbita, cavitat bucal , fosses nasals o parts toves de la cara4,6,18,27,30.
l’ingrés d’un objecte punxant per l’òrbita associat a lesió intracranial és poc freqüent i dins d’aquest tipus de lesions, es d’esmentar per la seva importància històrica la d’Enrique II de França (1529-1559). Aquest va rebre, durant un torneig de pista, una lesió de llança per part de Montgomery, capità de la seva guàrdia. Montgomery va travessar l’elm d’or d’Enrique II, produint-li una greu lesió temporal esquerra amb entrada en òrbita, que pocs dies després li produiria la mort. Més recentment, en les finals de floret de les olimpíades d’Estocolm hi va haver una lesió similar amb mort d’un dels competidors, el que va portar a canviar les regles de protecció.
A Uruguai, l’extensió dels duels portar a formular una llei que els va reglamentar a l’agost de 1920 i que va ser anul·lada en 19928.
els duels es realitzaven amb pistola de “avant-càrrega” o amb sabre. Per a això calia tenir un entrenament a l’escola d’armes. D’aquesta manera, en determinats estrats socials, particularment polítics, militars, periodistes o professionals i malgrat els prejudicis religiosos, es va difondre l’art de l’esgrima que després declinó3,8. Actualment la seva pràctica continua duent-se a terme, amb la protecció adequada, com la careta de fibra i entramat metàl·lic, el peto de “keblar” i el floret eléctrico14.
Quant a el tipus de lesió, es poden reconèixer dos grups: penetrants o perforants. Aquests últims són molt menys freqüents, però més greus, ja que impliquen freqüentment lesions bihemisféricas i transventriculares. Al seu torn, a l’travessar diversos compartiments de l’crani, tenen més probabilitat de produir lesions vasculares1,12.
Ara, referint-se específicament a les lesions intracranials amb entrada orbitària, quan l’objecte punxant travessa l’òrbita, el més freqüent és que penetri en el crani a través del sostre d’aquesta última per dues raons: 1) el sostre orbitari és prim i, per tant, poc resistent i 2) l’individu, per evitar la lesió, de manera reflecteix estén el cap en un esforç per allunyar-la de l’arma lesiva. D’aquesta manera, li exposa a la mateixa el sostre de l’òrbita. Per la disposició de les estructures cerebrals en relació amb la base de l’crani, la regió cerebral més lesionada amb aquest punt d’entrada és el lòbul frontal5,19. De forma molt menys freqüent, l’objecte podrà penetrar a través de l’esquerda esfenoidal, el conducte òptic o la paret externa de la órbita19,21, el que va passar en el cas que presentem.
Les estructures lesionades en aquestes vies d’entrada també són diferents: si cavernós i eventualment tronc encefàlic o cerebel (entrada en l’esquerda esfenoidal), nervi òptic, si es compromet el canal òptic, i fossa o lòbul temporal si la lesió es fa a través de la paret externa de l’òrbita (Figures 3 a, bic) 4,18,19,21,24.
Atès que els objectes lesius poden ser de diversa naturalesa (metall, fusta o plàstic) i moltes vegades el lloc de entrada és puntiforme, s’ha de tenir un alt índex de sospita davant d’aquestes lesions per descobrir el dany intracraneal21,29. En el nostre cas, el pacient va ser vist per un metge d’urgència, que va trobar un pacient asimptomàtic i sense lesió ocular evident; però a les hores va començar amb símptomes d’hipertensió endocranial que van portar al seu estudi amb una TC de crani, que va evidenciar la lesió cerebral.
Si la penetració intracranial passa desapercebuda inicialment i no ha produït lesions importants, pot manifestar-se de forma tardana sota la forma d’abscessos cerebrals, seudoaneurismas, infarts per espasme o trombosi, fístules arteriovenoses o carótido-cavernosas15,24,28. Els processos infecciosos es veuen de forma més freqüent en lesions periorbitàries i per objectes de fusta amb restes retenidos5,22,28. Poden presentar-se en curt termini després de l’trauma o diversos anys després, pel que alguns autors recomanen l’exploració i remoció de restes de l’objecte, encara en absència de síntomas22. Les restes de fusta poden ser molt difícils d’identificar mitjançant estudis d’imatge, particularment la radiografia simple o la TC, ja que la fusta és radiolúcida19. Si hi ha un alt índex de sospita, davant de lesions amb objectes de fusta, hauria sol·licitar-se una RM, ja que augmenta el rendiment diagnóstico19. Solomon i col29 recomanen sol·licitar la TC de crani amb talls coronals si se sospita fermament la penetració intracranial, per tal de detectar les fractures de l’sostre orbitari.
És discutible l’ús rutinari d’angiografia dels 4 gots de coll en aquest tipus de lesiones16. Alguns autors plantegen fer-la, per l’alt nombre de lesions vasculars associades a lesions penetrants: fins a 35% segons Kieck i col15. Es recomanaria fer l’angiografia en tota lesió penetrant que tingui un trajecte en relació amb un got arterial important i de preferència, en la primera semana15. Els tipus de lesions vasculars descrites són seudoaneurismas, seccions totals o parcials, fístula carótido-cavernosa o arteriovenoses durals, trombosi o vasoespasme greu per hemorràgia meníngea7,15. En el nostre cas no es va sol·licitar arteriografia, ja que no es va evidenciar cap lesió vascular en el trajecte de l’floret a la cirurgia.
Bibliografia
1. Arabi, B .: Management of Traumatic aneurysms caused by high-velocity missile head Wounds. Neurosurg Clin NA 1995; 6: 775-797
2. Arunkumar, R.J., Selvapandian, S., Rajshekhar, V .: Penetrating intracranial wooden object: casi report and review of CT morphology, Complications, and management. Surg Neurol 1999; 51: 617-620.
3. Baldick, R .: The duel history. New York; Barnes & Noble, 1996.
4. Bauer, M., Patzelt, D .: intracranial stab injuries: casi report and case study. Forensic Sci Int 2002; 129: 122-127 (Abstract).
5. Bert, F., Ouahes, O., Lambert-Zechowsky, N .: Brain abscess due to Bacillus macerans following Penetrating periorbital injury. J Clin microbiol 1995; 33: 1950-1953.
6. Bhatjiwale, M.G., Goel, A., Muzumdar, D.P .: Transnasal intracranial entry of a flying wire fragment. Br J Neurosurg 2001; 15: 256-258.
7. Bullock, R., van Dellen, J.R .: Acute carotid-cavernous fistula with retained knife blade after transorbital stab wound. Surg Neurol 1985; 24: 555-558
8. Coral Luzzi, P .: Codi d’honor amb les lleis relatives a l’duel. Montevideo, 1950.
9. Davis, G.A., Holmes, A.D., Klug, G.L .: Delayed presentation of transorbital intracranial pen. J Clin Neurosci 2000; 7: 545-548.
10. Dinakaran, S., Noble, P.J.: Penetració silenciós orbitranial per un llapis. J accid emergent Med 1998; 15: 274-275.
11. De Souza Reilly, J.J.: Cares i Carets. BS AS, 1936.
12. Fernández-Melo, R., Morán, A.F., López-Flores, G., Bouza-Molinas M., García-Maes, I., Benavides-Barbosas, J.: Trauma Croanencefalic perforant per Harpoon. Presentació d’un cas i revisió de la literatura. 2002 neurocirurgia; 13: 397-400.
13. Gluncic, I., Roje, Z., Tudor, M., Gluncic, v .: Ferida insòlita de la regió temporal. Croata Med J 2001; 42: 579-582.
14. Guerrer, f.: Esgrima. Mètode d’ensenyament de Florete, Espasa i Sable. TALLERS GRÀFICS STETIPS. Buenos Aires, 1972.
15. Kieck, C.F., de Villiers, J.C.: Lesions vasculars a causa de ferides transcranials. J Neurosurg 1984; 60: 42-46.
16. Kitakami, A., Kirikae, M., Kuroda, K., Ogawa, a .: Transorbital-transpotosal penetrant lesions cerebel·les: informe de cas. Neurol Med Chir (Tòquio) 1999; 39: 150-152 (abstracte).
17. Lee, J.S., Lee, J.E., Oum, B.S., Cha, S.H.: Lesions orbizals causades per la fusta. Coreà j ophtalmol 1999; 13: 128-132.
18. Lunetta, P., Ohberg, A., Sajantila, a.: Suïcidi per bolígraf intracerebellar. Sóc J Forense Med Pathol 2002; 23: 334-337 (resum).
19. Matsumoto, S., Hasuo, K., Mizushima, A., Mihara, F., Fukui, M., Shirouzu, T., Masuda k.: Lesions intracranials penetrants a través del canal òptic. Am J Neuroradiol 1998; 19: 1163-1165.
20. Matsuyama, T., Okuchi, K., Nogami, K., Hata, Murao, i.: Transorbital penetrant lesions per un escuradents: representant de cas. Neurol Med Chir (Tòquio) 2001; 41: 345-348 (resum).
21. Monkey, J., Hollenberg, R.D., Harvey, J.T.: Oculta intracranial Transorbital Lesions penetrants Ann Med Med 1986; 15: 589-591.
22. Nishio, Y., Hayashi, Hamada, H., Hirashima, I. Endo, s .: Cas d’absces cerebrals retardades a causa de la conservació de cos estrany intracranial de fusta: informe de cas i revisió dels darrers 20 anys. Acta Neurochir (Wien) 2004; 146: 847-850.
23. Rahman, N.U., Jamjoom, a., Jamjo, Z.A., Abuel-Agrar, a .: Lesions orbito-cranials causades per organismes estrangers metàl·lics penetrants: informe de dos casos. Int Ophthalmol 1997; 21: 13-17.
24. Rezai, A., Lee, M., Kite, C., Smyth, D., Jafar, J.J.: Aneurisma traumàtica cerebral secundària a un clau intracranial: Informe de cas. Surg Neurol 1994; 42: 312-315.
25. Break, J.C., Meek, M.F., Van Andel, M.V.: La causa celebració: l’anomenat “assassinat de ball.” J SCI Forense. 2000; 45: 1144-1147 (resum).
26. Salar, G., Costella, G.B., Lema, R., Matto, M., Gazzola, L., Munari, M múltiples lesions Cranballebrals de les ungles penetrants. Gairebé il·lustració. J Neusosurg 2004; 100: 963.
27. Sandoval, H., Lobato, R.D., Domínguez, J., Ortega, J., Sarabia, R.: Trauma canitrant penetrant per objecte de fusta. 1992 Neurosuruugía; 3: 158-160.
28. SHIH, T.Y., KUO, Y.: Desenvolupament de complicacions intracranials després de ferides de punyalades transoròries en nens. Informe de dos casos. Pedià. Neurosurg. 2002; 37: 35-37 (resum).
29. Solomon, K.D., Pearson, P.A., Tetz, M.R., Baker, R.S.: Lesions cranials de trauma orbital penetrant insospitables: una revisió de cinc casos. J. Trauma. 1993; 34: 285-289.
30. Takanashi, Y., Shinonaga, M., Manakh, h.: Penetrar lesions cerebrals amb entrada nasal per pal de plàstic. Gairebé informem. J. Neurosurg. Ciència. 2002; 46: 25-27.
31. Tancioni, F., Gaetani, P., Pugliese, R., Rodríguez i Baena, r.: Ungles intracranials. Per informar gairebé. J. Neurosurg. Ciència. 1994; 38: 239-243.
comentari al treball intracranial lesions transorbides per Florete. Cas clínic d’A. Calvo-rubal i cols
En el present treball, els autors il·lustren un cas que posa de manifest un dels problemes més importants del traumatisme cranial perforantes: alta probabilitat de lesions intracranials en les lesions presència mínima superficial o no evidencibles a la subhasta d’exploració precisa en l’avaluació d’aquests pacients complementen l’exploració clínica amb estudis radiològics. Aquestes lesions poden manifestar-se de manera profunda malgrat una absència inicial de símptomes1, ja que està clarament il·lustrat en aquest cas. Un altre problema és la possibilitat de lesions vasculars intracranials. En aquest cas, l’exploració introoperatòria Hizo descarta els autors La Subspecha d’aquestes lesions lesionades El Trayecto de la Herida es va separar de importants estructures vasculars. No hi ha evidència que permeti decidir quins pacients haurien de complementar-lo amb una arteriografia cerebral aunque recomanacions (amb un grau d’opció “) indiqui la comoditat de realitzar-la en pacients a la safata de La Herida. A través de la tanca de Silvio Shopping, a prop de la supraclinoida carotida la tanca del Cavernoso Seno d’altres venosos Senos.També es recomana en el cas de desenvolupament d’hematoma diferit o HSA no explicada2. Un exemple d’aquesta última possibilitat va ser presentat en el IX congrés de la SENEC (Alén, JF, Lagares, A., C’ampollo, J., Miranda, P., Ramos, A., Rivas, JJ: Tractament d’aneurismes cerebrals mitjançant “stents” recoberts. IX Congrés de la SENEC, Santander):
Un home de 21 anys va patir una agressió amb un tornavís en l’òrbita esquerra, presentant amaurosi per aquest ull, exoftalmos i oftalmoplejía. Es va realitzar una TAC cranial diagnosticant HSA de predomini supraselar i en l’inici de la cisterna silviana esquerra (Figura 1). La arteriografia del dia d’ingrés va mostrar una petita lesió a cara anterior de caròtida en el seu segment suprapetroso suggerent de pseudoaneurisma traumàtic (Figura 2). Es va repetir l’arteriografia 3 dies després on es va demostrar l’augment de mida de dit pseudoaneurisma i el desenvolupament de fístula directa a el si cavernós. La lesió va ser tractada mitjançant la col·locació d’un “stent” recobert a aquest nivell comprovant l’absència de farciment en l’angiografia després del procediment, Tres mesos després el pacient continuava amb parèsia de la III parell, havia recuperat el dèficit de l’VI i veia llums i embalums a 2 metres amb l’ull afecte. A la arteriografia de control, la caròtida es trobava permeable, sense farcit de l’pseudoaneurisma ni de la fístula.
Figura 1. TC cranial que mostra la presència a d’hemorràgia subaracnoïdal a les cisternes de la base a cranial i en l’inici de la cisterna silviana esquerra.
Figura 2. Arterigrafía on s’observa la presència a d’una petita lesió pseudoaneurismática carotídia a el dia de l’ingrés (esquerra) i el seu posterior creixement en línia en l’estudi realitzat tres dies més tarda (dreta)
en el cas comentat en el present article els autors van decidir no completar l’estudi amb una arteriografia. Potser es podria haver indicat aquesta prova basant-nos en la proximitat als gots silvianos i el desenvolupament de l’hematoma, però amb les recomanacions anteriors qualsevol de les dues actituds podria ser vàlida en aquest pacient.
Bibliografia
1. Gudeman, S.K., Young, H.F., Miller, JD., Ward, J.D., Becker, D.P .: Indications for operative treatment and operative technique on closed head injury. En Becker, D.P, Gudeman, S.K (ed). Textbook of head injury. Philadelphia; Saunders, 1989: pàg 138-181.
2. Neuroimaging in the management of Penetrating brain injury. J Trauma 2001; 51 (suppl): 7-11.
A. Pérez Núñez a J.F. Alén a Madrid