Universitat de Ciències Mèdiques de l’Havana a Facultat de Ciències Mèdiques “Finlay-Albarrán”
La Medicina Interna en l’ambient hospitalari
The Internal Medicine in the hospitable environment
Miguel A. Blanco AspiazuI, Lázaro Díaz HernándezII, Sandra Cruillas MirandaIII, Ariadna Méndez RosabalIV, Jorge L. Gelado RodríguezV, Dr. Feliç Báez SarríaVI
I Especialista Segon Grau en Medicina Interna. Doctor en Ciències Mèdiques. Professor titular. Facultat de Ciències Mèdiques “Finlay-Albarrán”. E.mail: [email protected] de l’II Professor Titular. Escola Nacional de Salut Pública. E.mail: [email protected] Saragossa III instructora. Hospital Central Militar Universitari “Dr. Carlos J. Finlay”. E.mail: [email protected] de l’IV Professora Auxiliar. Hospital Militar Central Universitari “Dr. Carlos J. Finlay”. E.mail: [email protected] del V Instructor.Hospital Militar Central Universitari “Dr. Carlos J. Finlay”.
VI instructor. Hospital Militar Central Universitari “Dr. Carlos J. Finlay”. E.mail: [email protected]
RESUM
Introducció: els canvis de l’context de treball en els hospitals per als internistes exigeixen perfeccionar el funcionament dels seus serveis.
Objectius: identificar problemes que afecten a l’especialitat Medicina Interna i els canvis organitzatius necessaris per a la seva solució, en un hospital clínic-quirúrgic.
Material i Mètodes: es va realitzar investigació qualitativa, basada en l’activitat d’un grup nominal que va donar sortida a tasques pròpies de la direcció estratègica.
resultats: es va definir la missió, visió i línies estratègiques de treball de el Servei de Medicina Interna, es va caracteritzar el context i van definir com problemes en ordre de prioritat: Deteriorament de l’mètode clínic; pràctica d’una medicina biologicista; insuficient disponibilitat de llits; limitacions en els recursos humans, materials i financers per a la màxima qualitat de l’atenció i sobrecàrrega dels serveis clínics. Es van definir les fortaleses, debilitats, amenaces i oportunitats. D’elles es van derivar propostes d’accions ofensives, adaptatives, defensives i de supervivència per aconseguir un canvi positiu en el treball d’aquesta especialitat. Conclusions: la gestió de l’capital humà en Medicina Interna implica una estructura col·laborativa més eficient per a l’hospital, que ofereixi millor utilització dels internistes com a metge generalista i integrador, el que contribuiria a disminuir les fronteres físiques de les sales i centrar el treball en els malalts.
Paraules clau: Medicina Interna, direcció estratègica, metge generalista i integrador, estructura col·laborativa.
ABSTRACT
Introduction: the work context changes of the internists demand to make perfect the functioning of their services.
Objectives: identify problems that affect the Internal Medicine and the necessary organizative changes to solve them, at a clinical-surgical hospital.
Material and Methods: it was a qualitative research based on the activity of a nominal group that gave vent to own tasks of the strategic direction.
Results: the mission, visió and the Internal Medicine service ‘s strategic lines of work were defined; the context was assigned priority to its problems: Deterioration of the clinical method; the practice of a biologist medicine; Insufficient availability of beds; Limitations in human, materials and financiers resources for the maximum quality of attention; Overload of the clinical services. It was defined fortresses, weaknesses, Threats i oportunitats. The offensive, adjustatives, defensives and survival actions to ACHIEVE a positive change were derived.
Conclusions: the management of the human capital in internal medicine implies a la col·laboració en structure more efficient for the hospital, that better utilization of the internists like generalist and Integrative doctor that would Contribute to diminish the
physical frontiers of the wards and centering the work in the sick persons
Kew words: Internal Medicine, strategic management, generalist and Integrative doctor, collaborative structure.
INTRODUCCIÓ
La Medicina Interna ha vingut evolucionant entre dos pols des de la segona meitat de segle XX. D’una banda, la revolució científico-tècnica va propiciar el desenvolupament de les subespecialitats clíniques que han estat matisades per una visió més “clínic-tecnològica”. D’altra banda, paral·lelament, s’ha vingut imposant la medicina familiar al nivell d’atenció primària, afortunadament amb una visió més “clínic-epidemiològica” de l’procés salut-malaltia.Al nostre país, sota aquestes influències, la Medicina Interna ha estat impactada, a més, per tot l’entorn socioeconòmic, el que condiciona la necessitat de transitar a un estat més funcional de l’especialitat i els seus serveis en l’àmbit hospitalari; en cas contrari, es aprofundiran els problemes que actualment afronta.
En els nostres hospitals ha vingut esdevenint un procés de perfeccionament 1, que també ha marcat el paper de l’internista. Els canvis en el context sociopolític, econòmic, cultural i demogràfic de país exigeixen perfeccionar el funcionament dels hospitals de manera que es treballi amb eficiència i s’aconsegueixi satisfacció de l’usuari extern i intern, entre els quals hi ha els metges internistes. La publicació d’experiències locals pot ser valorada per altres institucions, adaptades al seu context i perfeccionada.
OBJECTIU
En aquesta investigació s’identifiquen problemes que afecten l’especialitat Medicina Interna i es proposen canvis necessaris en el seu perfil ocupacional en un hospital clínic-quirúrgic general.
Material i mètodes
Es va realitzar una investigació qualitativa, basada en tecnologies gerencials pròpies de la direcció estratègica. Per a això es va constituir un grup nominal pels autors amb les següents tasques en seqüència:
· Definició de la missió d’un Servei de Medicina Interna.
· Definició de la visió d’un Servei de Medicina Interna.
· Definició de les línies estratègiques de desenvolupament de el Servei de Medicina Interna a un Hospital Clínic-Quirúrgic.
· Identificació de problemes que afronten els internistes per complir les funcions de treball.
· Priorització dels problemes mitjançant la comparació per parells basada en els criteris: gravetat, extensió, factibilitat de la solució, motricitat.
· Identificació de les forces de canvi mitjançant la matriu DAFO (Debilitats, Amenaces, Fortaleses, Oportunitats).
· Identificació de les accions estratègiques a seguir per a la solució dels problemes.
A l’activitat de el grup nominal amb reunions setmanals, es va associar la revisió de literatura referenciable i documents de l’servei seu de la investigació en la creació va participar l’autor principal, a més l’intercanvi amb col·legues d’altres institucions hospitalàries.
RESULTATS I DISCUSSIÓ
Hi ha una interacció dialèctica entre l’estratègia per desenvolupar l’atenció mèdica, l’estructura en què es basi la organització i la cultura subjacent en cada treballador de l’hospital. Per tant, l’estratègia que es proposi només serà viable si es propicien els necessaris canvis en l’estructura organitzativa i la cultura de l’servei i l’hospital.
El canvi en la cultura és el que més temps requereix, ja que es tracta de trencar esquemes de pensament, molt arrelats i mantinguts pel temor que amb el trànsit a un nou estat, es quedi en posició de desavantatge. L’entorn socioeconòmic de país influeix en la visió de la vida i el treball de qualsevol treballador.
Algunes creences, no sempre són coherents amb què és el pacient i després el trio pacient-metge d’assistència-infermeria, el centre al voltant de el qual se situa i posa a disposició la resta de l’estructura de l’servei.
La missió i línies estratègiques de treball propostes es deriven de les seves homòlogues de l’hospital amb la particularitat el Servei de Medicina Interna. Tanquen a més les essencialitats de l’especialitat, l’atenció integral a l’adulto.2,3 Obeeixen a característiques pròpies de cada institució, tot i que manifesten elements comuns que són els destacats en aquest article.
Missió
El Servei de Medicina Interna està dedicat a prestar serveis assistencials, docents i investigadors d’alt nivell científic, caracteritzat per una atenció mèdica integral, eficient i centrada als pacients; un ambient educatiu que permeti el rescat de l’mètode clínic; un desenvolupament científic que permeti aconseguir que més de 50% dels seus metges arribin graus de Màster o Doctor en Ciències Mèdiques. Tot això permetrà aconseguir la satisfacció dels pacients, la seva família, la resta de les especialitats, els educands i metges de la nostra especialitat.
Visió
Com a visió en els propers 5 anys, s’assumeix:
El Servei de Medicina Interna ha aconseguit actuar com una especialitat transdisciplinària i integrada a la feina en equip al voltant de l’pacient. El seu personal manté una alta autoestima. Ha aconseguit eficiència en l’ús dels recursos i un alt grau de satisfacció de pacients, familiars i companys de treball.
La política de gestió de la qualitat coherent amb aquesta obstinació es basa en el principi que els educands, investigadors, treballadors de centre, pacients i familiars que rebin l’atenció de personal de l’servei quedin satisfets i, a alhora, s’obtinguin els resultats meritoris desitjats a criteri d’experts en les esferes de l’exercici assistencial, docent, administrativa i investigativa.
Línies estratègiques de treball
A partir de l’experiència acumulada pels autors i l’intercanvi amb col·legues d’altres institucions i en consulta amb la resta de personal de Centre, es van definir les línies estratègiques de transformació de Servei:
1. Garantir l’assistència mèdica coordinada i eficient en el Servei d’Urgència.
2. Donar una assistència mèdica de qualitat, en qualsevol espai assistencial relacionat amb l’hospital on sigui necessari.
3. Aconseguir una gestió eficient i efectiva dels recursos humans, materials i financers assignats.
4. Assolir la condició de col·lectiu moral.
5. Crear un ambient educatiu favorable en el pregrau, el postgrau i l’educació continuada.
6. Donar l’assessorament mèdic especialitzat als altres serveis que ho sol·licitin.
7. Desenvolupar el sistema de control de la qualitat.
8. Perfeccionar el treball investigador posant-lo a l’servei de la docència i l’assistència en coherència amb les línies d’investigació de l’hospital i la facultat.
9. Implantar el procés de direcció, vinculant la direcció per projectes, per objectius, estratègica i per valors segons ho requereixi la situació concreta.
10. Contribuir a rescatar l’aplicació “apropiada” de l’Mètode Clínic per totes les especialitats hospitalàries incloses la de perfil epidemiològic i quirúrgic.
Anàlisi de l’context i identificació de problemes per complir la missió
La creació d’una estratègia per al compliment de la missió, l’assoliment de la visió i les línies estratègiques de treball assenyalades exigeixen començar per una anàlisi de l’context més recent en el qual es desenvolupen els internistes de l’hospital. Aspecte que es presenta molt resumit i es veurà que té elements comuns amb altres hospitals.
Els problemes que es descriuen a continuació van emergir en la discussió, però tenen la seva base real en la vivència diària dels internistes, la seva interacció amb altres col·legues, els resultats de l’funcionament dels cercles de la qualitat i els comitès assessors.
Un fenomen de què no escapa l’especialitat és el deteriorament de l’Mètode Clínic. 4 A aquest fenomen universal se li han atribuït com a causes, la mala utilització al desenvolupament cientificotècnic, la influència de l’mercat i l’optimisme tecnològic a què es contribueix des del procés docent i els mitjans de comunicació massiva. A aquests factors que depassen els marcs de la institució se suma la modificació de el paper de la Medicina Interna als hospitals.
Molt associada a la deterioració de l’mètode clínic està la pràctica d’una medicina biologicista on factors com la formació de pre i prosgrado, així com disposicions organitzatives, poden ser modificades pels internistes de el Servei. Això no exclou altres factors més allunyats del nostre camp d’acció. El contacte efímer amb el pacient propi d’algunes especialitats i escenaris d’atenció pot complementés amb les propostes de formes d’atenció més longitudinals brindades pels internistes si s’integren a equips d’atenció mèdica d’especialitats quirúrgiques i de pacients al Servei d’Urgència. És l’internista un metge que s’ha de formar en aquesta perspectiva i després a la pràctica crear les condicions objectives de forma tal que sigui possible que actuï sota l’enfocament biosicosocial.
En el camí cap a l’eficiència s’inclouen totes les especialitats, ja que l’atenció a pacients sol requerir-i això implica que els canvis en alguna, influeixin en unes altres. Valgui com a exemple la disminució de l’estada en les especialitats quirúrgiques mitjançant la cirurgia ambulatòria. Aquests èxits de l’hospital expressen eficiència en l’ús dels recursos de el Centre i permeten que el malalt torni més ràpid al seu medi. A més, és coherent amb els canvis en el currículum de pregrau en Medicina més limitat als coneixements i habilitats essencials necessaris per a un metge general bàsic. Aquest avanç en el control de l’estada i la pràctica de el Servei de Cirurgia ha impactat el treball de l’internista, ja que amb poca freqüència estudien pacients que sota la seva vigilància estarien més segurs.
En el cas particular de el Servei de Medicina Interna no s’han aconseguit explotar altres opcions que contribuirien a disminuir l’estada i els costos.5 D’altra banda, pacients que han de resoldre el seu problema de diagnòstic o tractament en atenció primària arriben a l’hospital, i pacients que han de tenir solució ambulatòria en consulta externa també ingressen. Les raons expressen la contradicció entre la necessitat i disposició dels recursos en els diferents escenaris d’assistència. Un fenomen associat a aquestes mancances és la síndrome dels pacients recomanats que també sobrecàrrega el treball de l’internista i pot conduir a complicaciones.6
S’han creat consultes especialitzades, grups interdisciplinaris, reparat la Sala de Cures Progressius a pacients amb cardiopatia isquèmica. També sales ateses directament per especialitats com Neurologia, Nefrologia i en el futur una de Gastroenterologia i la Unitat d’ictus. Tot i que en aquestes sales ingressen pacients amb determinades malalties, la comorbiditat és freqüent i per tant requereix de la visió integral de l’internista. Els equips de metges requereixen d’transdisciplinarietat i és aquí on els internistes es fan imprescindibles. Altrament, s’atomitza a l’pacient.
Una altra especialitat que marca el context de treball de l’internista és la Medicina Intensiva. Als Serveis d’Urgència s’espera que aquests especialistes assumeixin la major autoritat i responsabilitat davant pacients amb problemes de salut que exigeixen una actuació urgent i intensiva i fins i tot amb les estades en aquest Servei, les ocasions en què el clínic realitza alguns conductes es fan cada vegada més rares, no obstant aquests estar en el pla de l’especialitat. 7
La relació de l’internista amb especialitats quirúrgiques es veu afectada per l’enfocament d’aquestes últimes respecte al seu paper en l’atenció a pacients. L’argument prové de requeriments de les noves disposicions d’eficiència en l’ús dels recursos. Des d’aquest punt de vista, mentre el malalt no tingui una urgència quirúrgica o un diagnòstic definit no ha de passar a mans d’aquests metges i, per tant, l’internista ha de diagnosticar-lo i quan estigui definit, llavors consultar-ho. Aquesta situació, a més de la deterioració que portarà en el camp de la diagnosi per als metges que així pensen i treballen, sobrecàrrega a l’internista pel seu efecte en la disponibilitat de llits en els serveis clínics. De manera que alguns cirurgians queden per al tractament quirúrgic i un limitat seguiment postoperatori, en el qual és freqüent la interconsulta.
Atenció especial ha rebut la interconsulta a l’internista des de diferents sales. En particular les d’Ortopèdia que segons el criteri dels autors coincideix amb altres informes. 8,9
Un pas d’avanç aconseguit és la distribució de les interconsultes a sales d’altres especialitats per grups bàsics de treball de Medicina Interna, de manera que s’evita el canvi de l’interconsultante i s’aconsegueix l’especialització ho que condueix a major domini de l’àrea d’acompliment, menys errors, menys costos 10, 11 i millora la comunicació a l’constituir-se una forma d’atenció interdisciplinària. 12
Tal com passa en altres països, si bé la sala d’hospitalització és el centre de l’activitat hospitalària de l’internista no és l’activitat que exigeix més personal i no pot ser la base d’el càlcul de necessitats de plantilla d’aquests serveis. 13 La guàrdia mèdica és una activitat amb riscos per al metge i més per al pacient, si el metge està cansat o aclaparat.
Són nombroses les funcions que compleixen el internistes dins i fora de el servei i la institució.
El tipus de pacient que ingressa a les sales de Medicina Interna sol ser adult major 14,15 L’estat funcional deficient i la comorbiditat d’aquests pacients són característiques de l’tipus de pacient que atén l’internista a les seves sales i que prediuen increment de la mortalitat, de reingrés, 16 dels costos 17 i de risc de caiguda, 18 amb l’agreujant que no sempre té acompanyants, ni es compta amb totes les condicions de personal i ambientals per afrontar-lo. Són en definitives pacients fràgils per la seva condició 19 i per les possibilitats que les seves necessitats siguin satisfetes a plenitud.
Com planteja Perea la percepció de les propietats de l’ambient laboral influeixen en el comportament col·lectiu i individual. 20
Resumint els plantejaments anteriors, es van llistar i van prioritzar cinc problemes que afronta l’especialitat. Aquesta és una elecció a partir d’un llistat més gran, però, la possibilitat d’abordar-des del servei i l’hospital, així com el seu valor més general va condicionar la selecció que es mostra al costat de la comparació per parells a la Taula.
Aquesta prioritat es va basar en les valoracions següents:
El deteriorament de l’mètode clínic va ser el problema de més prioritat, ja que influeix a la pràctica de la Medicina biologicista, encara que aquesta última es destaca per constituir un paradigma d’actuació que exigeix canvis més profunds i menys a la mà d’el metge assistencial per a ser superada. D’altra banda, les mancances materials que afecten el procés de la diagnosi i el tractament s’alleugen amb una pràctica clínica més eficient en els diferents escenaris on actuï l’internista.
La pràctica d’una medicina biologicista requereix un canvi de paradigma des de l’educació mèdica i, en menor mesura, de les condicions objectives de treball que ha d’enfrontar el metge. No obstant això, l’aplicació d’enfocament de risc, l’atenció a la malaltia, l’afectació i el patir són components abordables que depenen més d’actituds que de recursos materials.
La insuficient disponibilitat de llits constitueix una limitació empitjorada per la manca de recursos humans, materials i financers i la sobrecàrrega de pacients que requereixen ingrés.
La sobrecàrrega de servei resulta de molts factors interns i externs a la institució, però amb canvis organitzatius pot esmorteir la sobrecàrrega.
La solució d’aquests problemes exigeix de l’anàlisi de les forces de canvi existents, a saber; les fortaleses, amenaces, debilitats i oportunitats.
Fortaleses
F1: La motivació de personal de l’servei per millorar les condicions de treball dels internistes.
F2: La tradició docent assistencial de l’hospital en l’especialitat.
F3: La incorporació de més de 50% dels especialistes a la superació acadèmica.
F4: La presència de docents d’alt nivell acadèmic.
Debilitats
D1: La insuficient plantilla de metges internistes per enfrontar totes les funcions d’aquest servei en un hospital que atén una gran població.
D2: La resistència a l’canvi expressada en la concepció que els Grups Bàsics de Treball són intocables davant necessitats assistencials molt dinàmiques.
D3: Insuficient nombre de llits d’hospitalització en el Servei de Medicina Interna.
Oportunitats
O1: El convenciment de la direcció de la institució que s’ha de recuperar el lloc de la Medicina Interna com a especialitat integradora per al bon funcionament de l’hospital.
Amenaces
A1: Les barreres burocràtiques que limiten la posada en pràctica de canvis organitzatius.
A2: La visió estreta d’algunes especialitats sobre el seu paper en el procés de diagnòstic dels pacients.
A3: La presència de pacients amb més complexitats diagnòstiques i terapèutiques associades a la seva edat major, el seu deteriorament funcional i la seva comorbiditat.
Les accions estratègiques a desenvolupar pel col·lectiu en qüestió resulten de l’enllaç d’aquestes quatre forces i poden ser definides de la manera següent:
Accions Ofensives (AO) que resulten d’utilitzar les oportunitats per posar en funció les fortaleses.
AO1: Utilitzar les figures de més alt nivell acadèmic de el servei i la direcció de l’hospital en el procés de canvi. (Oportunitat 1 – Fortaleses 1; 4).
Accions Adaptatives (AA) que intenten resoldre debilitats utilitzant oportunitats. No obstant això, són decisions que no estan en les mans, ni tan sols, de la direcció de Centre.
AA1: Fonamentar les propostes de canvi davant la direcció de l’hospital per a la seva gestió en els nivells pertinents de decisió. (Debilitats 1, 3 – Oportunitat 1).
Accions defensives (AD) que dediquen les fortaleses a contrarestar les amenaces es poden sintetitzar en:
AD1: Presentar a l’hospital propostes fonamentades d’una organització més horitzontal i racional dels serveis , orientada als problemes i amb participació interdisciplinar. (Fortaleses 1, 3, 4 – Amenaces 1- 3).
La dinàmica de sales, com les de Hospital de Dia utilitzada en Psiquiatria, pot ser útil en alguns casos de malalties cròniques no transmissibles que per la severitat del seu quadre i complicacions requereixen maneig diari a l’hospital, sense necessitat de dormir en ell. Aquesta modalitat es pot aplicar a pacients amb facilitats de transportació o que visquin a prop de la institució. Com que no hi ha aquesta experiència s’ha d’avaluar en la pràctica la seva viabilitat.
L’augment de el poder resolutiu de les consultes externes, per a pacients amb referències correctes des d’atenció primària.
L’augment de poder resolutiu de l’nivell d’atenció primària. Aquesta proposta no està en mans de l’hospital, però sí una correcta contrareferencia dels pacients remesos des de l’atenció primària, pot tenir efecte educatiu i milloraria la interrelació entre els dos nivells d’atenció mèdica.
Les sales de curta estada o llits dedicats a aquest model, per a pacients amb malalties respiratòries com asma bronquial i MPOC descompensada. 21
Les consultes d’atenció immediata per pacient vistos en Cos de Guàrdia i els que sense necessitat d’ingrés s’han de prioritzar 22
Propiciar la sensibilització d’altres serveis mèdics de l’hospital davant la proposta de treball interdisciplinari amb la participació de internistes.
Incrementar l’educació continuada en el camp de la geriatria.
Accions de Supervivència (AS) que busquen pal·liar l’efecte de les debilitats i amenaces.
AS1: Realitzar activitats que permetin la participació de el personal mèdic en la recerca de solucions.
AS2: Brindar l’oportunitat a l’desplegament de potencialitats individuals dels membres de el Servei de Medicina Interna.
Com ja es va esmentar, moltes d’aquestes propostes exigeixen el canvi en la manera de pensar, a l’uníson amb canvis estructurals consistents en dos aspectes principals: l’increment de l’nivell de col·laboració entre les especialitats i serveis, i la reubicació d’alguns recursos diagnòstics per evitar ingressos innecessaris o prolongats. Si es tenen com a indicadors més importants, aquells que siguin expressió de la col·laboració entre especialitats i serveis hospitalaris, es podran trencar barreres mentals que afecten l’atenció a pacients. Tals indicadors poden definir-se després de valorar el nivell de comunicació i col·laboració entre col·legues de diferents especialitats en l’atenció a:
· Els pacients als quals se’ls sol·liciti interconsultes.
· Les necessitats assistencials generades per l’atenció a casos amb comorbiditat.
· L’atenció a pacients amb entitats que poden quedar sota la responsabilitat de més d’una especialitat o “en terreny de ningú”; tal és el cas de pacient amb íctero obstructiu extrahepàtic, hemorràgies subaracnoideas, dolor abdominal de més de 6 hores de durada sense causa definida, síndrome confusional, entre d’altres.
La comissió creada pel Col·legi Real de Metges al Regne Unit el març de l’any 2012 a partir de dificultats en l’atenció mèdica, tot i ser un dels sistemes de salut més integrals, va elaborar un informe amb recomanacions que, entre altres, inclou el reforçament de l’aprenentatge de les cures pròpies de l’internista des del pregrau fins a totes les especialitats mèdiques. També proposen que un metge consultant coordini el procés d’atenció de l’pacient. 23
Els autors d’aquesta investigació consideren que, tot i realitats diferents, l’especialista més preparat per coordinar tota la col·laboració voltant de pacients que no estan ingressats en Unitats d’Atenció a l’Greu d’un hospital d’adults, que requereixin diagnòstic de malalties internes, és l’internista. No obstant això, aprofitar totes les seves potencialitats requereix canvis estructurals en l’organització dels hospitals i un increment en el seu nombre i la seva competència clínica.
CONCLUSIONS
La gestió de l’capital humà en Medicina Interna no es limita a les millores de l’procés docent, sinó que implica una estructura col·laborativa més eficient per a l’hospital, que ofereixi millor utilització els internistes com a metge generalista i integrador, el que contribuiria a disminuir les fronteres físiques de les sales i centrar el treball en els malalts.
La solució dels problemes plantejats amb l’estratègia proposada requereix que altres especialitats i serveis s’impliquin en l’organització de l’procés d’atenció mèdica amb un enfocament més col·laboratiu i centrat en el pacient.
Els autors d’aquest treball consideren molt important la creació d’un pla d’acció a partir de les accions estratègiques proposades. Aquestes accions, si es porta a terme, elevarien la motivació dels educands per l’especialitat. Una especialitat moltes vegades sobrecarregada per limitacions en personal i recursos per al diagnòstic, el repte de pacients difícils per la seva comorbiditat i fragilitat, amb guàrdies mèdiques esgotadores després de les que s’ha de seguir treballant i complir com cal amb el reglamentat per al funcionament dels hospitals. Per tant, l’internista és dels especialistes de l’nivell secundari de el Sistema Nacional de Salut, un dels més susceptibles a l’esgotament, i desmotivació. Són aquests, els riscos a vèncer en un pla organitzatiu que depassa els marcs d’una institució hospitalària, tot i que la inclou.
En els últims anys, l’experiència compartida pels autors és que les places atorgades per a l’especialitat Medicina Interna a la capital del nostre país no solen ser cobertes.Les condicions objectives de treball impacten la decisió dels metges joves els qui han d’analitzar primer si salvant les distàncies temporals i espacials seran conseqüents amb les paraules d’un admirat mestre, quan parafrasejant Esculapi va dir:
Pensa-ho bé, mentre ets a temps. Però, si indiferent a la fortuna, als plaers, a la ingratitud, si sabent que et veuràs només entre les feres humanes, tens una ànima prou estoica per satisfer amb el deure complert sense il·lusions; si et jutges pagat prou amb la felicitat d’una mare, amb una cara que somriu perquè ja no pateix, amb la faç d’un moribund a qui ocultes l’arribada de la mort; SI ànsies CONÈIXER L’HOME, penetrar tot el tràgic de la seva destinació, llavors FES-TE MÈDIC I DESPRÉS internista FILL MEU! 2
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Baraquiso Ramírez H. Direcció d’Hospitals. Un univers complex. L’Havana: Ministeri de Salut Pública; 2010, t.I, capítol X, pàg. 187-220.
2. Espinosa Brito A. Medicina interna què vas ser, què ets, què seràs? Rev Cubana Med. 1999; 38 (1): 79-90.
3. Reis BH. Què és Medicina Interna? Rev Med. Xile. 2006; 134: 1338-1344.
4. Moreno Rodríguez MA. El mètode clínic, les “bones pràctiques clíniques” i el professionalisme mèdic. Medisur. 2010; 8 (5): Suplement: 68-74.
5. Torres Salinas M, Capdevilla Morel JA, Arnario García P, Montull Morer S i grup de treball dels Serveis de Medicina Interna dels Hospitals de Catalunya. Alternatives a l’hospitalització convencional en medicina interna. Med Clin. Barcelona. 2005; 124: 620-626.
6. Sanz Rubiales A, De la Vall Rivero ML, Flors Pérez LA, Hernansanz Del Carrer S, García Recio C, López-Lara Martín F. La síndrome de l’recomanat. An. Med. Interna. Madrid. 2002; 19 (8): 430-3.
7. Blanc Aspiazu MA, Canelles Pupo M, Suárez Rivero B, Morera Méndez F, Suárez Bergado R. Habilitats tècniques de el resident de medicina interna. Educ Med Sup. 2006; 20 (1).
8. Montero Ruiz I, López Álvarez J, Hernández Ahijado C. Estudi de les interconsultes sol·licitades a un Servei de Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2004; 204: 507-10.
9. Muntanya Secades R, Rabuñal Rei R, Rigueiro Veloso MT, García País MJ, Casariego Vals I, Guerrero Lombardia J. Paper de l’internista com a consultor de serveis quirúrgics. Rev Clin Esp. 2004; 204: 345-50.
10. Soler-Bel J, Sala C, Relaño N, Moya MJ, Vergez L, Flor A. Estudi de les interconsultes sol·licitades pel Servei de Cirurgia General a el Servei de Medicina Interna. An Med Interna. 2007; 24: 520-4.
11. Montero Ruiz I, López Álvarez J. L’interconsulta mèdica: problemes i solucions. Med Clin. Barcelona. 2011; 136 (11): 488- 490.
12. Muntanya Secades R, Rabuñal Rei R, Penya Zemsch M, Bal Alvaredo M. Adscripció d’un internista a un servei de cirurgia ortopèdica i traumatologia: enquesta de satisfacció. Rev Clin Esp. 2011; 211 (5): 267-274.
13. García Alegria J. La realitat assistencial de la Medicina Interna a Espanya. Rev Clin Esp. 2011; 211 (5): 245-246.
14. Reis BH Què és Medicina Interna? Rev Med. Xile. 2006; 134: 1338-1344.
15. Zapatero Gaviria A, Barba Martín R, Canora Lebrato J, Llosa García JE, Plaça Canteli S, Marc Martínez J, et al. Mortalitat en els serveis de Medicina Interna. Med Clin. Barcelona. 2010; 134: 6-12.
16. Espallargues M, Philp I, Seymour DG, Campbell SE, Primrose W, Ariño S, et al. Measuring case-mix and outcome for older people in acute hospital care across Europe: the development and potential of the ACMEplus instrument. Q J Med. 2008; 101: 99-109.
17. García Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero Baturone M, Aguilar-Guisad M, Ramírez-Duc N, González de la Pont MA, et al. Incidència i característiques clíniques dels pacients amb pluripatologia ingressats en una unitat de Medicina Interna. Med Clin.Barcelona. 2005; 125: 5-9.
18. Barker A, Kamar J, Graco M, Lawlor V, Hill K. Adding value to the STRATIFY falls risk assessment in acute hospitals. J Advance Nurs. 2011; 67 (2): 450-57.
19. Inouye SK, Bogardus ST, Vitagliano G, Desai MM, Williams CS, Grady JN, et al. Burden of illness score for elderly patients: risk adjustment incorporating the Cumulative impact of diseases, physiologic abnormalities and functional impairments. Med Care. 2003; 41: 70-83.
20. Blanc M, Perea L, Soler Cárdenas SF, Díaz Hernández L. Ambient laboral en els policlínicos universitaris. Educ Med Super. 2009 juny; 23 (2). . Disponible a: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412009000200004&lng=es.
21. Muiño Miguez A. Unitat Mèdica de curta estada. An. Med. Interna. Madrid. 2002; 19 (5): 219-20.
22. De Santos Castro PA, Jimeno Carrúez A, García Cobo MC, Elices Calzón MI, Almaraz Gómez A, Muñoz Moreno MP. Avaluació de les consultes d’atenció immediata en Medicina Interna. Hospital Clínic Universitari de Valladolid. Rev Clin Esp. 2006; 206 (2): 84-9.
23. Comissió d’Hospital Futur. Futur Hospital: Tenir cura dels pacients mèdics. Un informe de la futura Comissió Hospitalària al Royal College of Metges. Londres: Royal College of Metges; 2013.. Disponible en: www.rcplondon.ac.uk/futurehospital