La importància de l’control i prevenció de malalties infeccioses en anestesiologia | Societat Catalana d’Anestesiologia

Introducció

Actualment és ben conegut el protagonisme que el camp de les malalties infeccioses exerceix en altres especialitats mèdiques. Any rere any la necessitat de recerca en malalties infeccioses és més gran davant les creixents implicacions que aquestes tenen en la població mundial i constitueixen una àrea de la salut pública de gran interès. Les complicacions infeccioses tenen rellevància tant en països desenvolupats com en països en vies de desenvolupament i impacten tant a nivell comunitari com a nivell hospitalari.

Particularment, les infeccions associades a l’atenció en salut (IaaS) cobren importància a causa a que ocorren en múltiples àmbits de l’atenció de salut i causen considerable morbiditat, mortalitat, estada hospitalària i costos1,2. Als països desenvolupats, el 3,5-12% dels pacients hospitalitzats adquireixen a l’almenys una IaaS, mentre que als països en vies de desenvolupament aquesta proporció varia entre el 5,7 i el 19,1% 2.

Avui en dia, la prevenció i el control de les IaaS en l’ambient quirúrgic, incloent a el personal d’anestesiologia, estan basats primordialment en l’enteniment i la pràctica d’higiene de mans, neteja i desinfecció hospitalàries (p. ex. , asèpsia de el lloc operatori, esterilització d’equips mèdics), en l’adequada realització de procediments invasius, pràctiques segures d’administració parenteral de medicaments i en l’ús de material estèril o nuevo3-5. No obstant això, aquestes recomanacions i normes són amb relativa freqüència oblidades, ignorades o violades pel personal de salut. La prevenció de IaaS és fonamental en l’època actual en la mesura que hi ha un augment considerable de microorganismes multidrogorresistentes2,5,6.

Per molt temps les IaaS en quiròfans van ser relacionades en gran mesura amb falles en la asèpsia general de l’ambient quirúrgic, el tipus de procediment quirúrgic i pràctiques de l’cirurgià, oblidant el potencial risc que imposa el personal d’anestesiologia durant la cirugía3,6. La importància de les IaaS en el camp de l’anestesiologia ha estat evidenciada des de fa décadas7-9. En el present document es discuteix la importància de les infeccions en el camp de l’anestesiologia i el panorama de la seva situació a Colòmbia basat en l’evidència científica disponible. A més, es farà èmfasi en la necessitat d’adherència a recomanacions bàsiques de prevenció i control d’infeccions, i de conscienciació sobre les pràctiques segures d’injecció.

Factors de risc en la preparació prequirúrgica

La anestesiologia és una especialitat mèdica que, com altres branques de la medicina, es considera investigativamente dinàmica i la seva pràctica professional s’orienta cap a la cura i seguretat integral de l’pacient. La prevenció i el control de IaaS és un dels pilars fonamentals d’una pràctica anestèsica ideal.

Els anestesiòlegs amb freqüència envaeixen les barreres fisiològiques i mecàniques corporals a l’realitzar procediments invasius en la via respiratòria (intubació traqueal) i el sistema cardiovascular (accessos venosos o arterials) o a l’realitzar bloquejos locals o neuroaxials. Aquests procediments són fonts potencials de transmissió de microorganismes als pacients, i poden dur a infecció si hi ha bretxes en les precaucions universals de control d’infeccions o falta d’adherència a les pràctiques de salut recomanades per al personal3,10-13.

Diverses pràctiques mèdiques històricament comuns han estat reportades com perilloses quan, en origen, estaven dissenyades per fer un bé. Aquestes pràctiques ja han estat reevaluadas a la llum de el nou coneixement i, per això, s’han desaconsellat o prohibit, atès que l’evidència actual assenyala riscos considerables per als pacients. En l’àrea de l’anestesiologia, abans era acceptable, per exemple, reutilitzar xeringues per administrar medicaments a múltiples pacients si es tenia la precaució de canviar l’agulla, o preparar infusions intravenoses usant la mateixa bossa i canals d’administració per als pacients que rebien un mateix tractament durant l’día14-18. El risc de transmissió de patògens entre pacients per aquestes pràctiques és alt, però se sap que és pot prevenir si aquestes pràctiques són abandonadas19. Infortunadament, s’ha demostrat que els anestesiòlegs moltes vegades no són conscients de la importància de complir amb les precaucions d’higiene ni d’al fet de ser diàriament vectors mecànics de patògens a l’estar en contacte amb pacients infectados8,20.

Tot i que les relacions causa-efecte entre la pràctica anestèsica i les infeccions postquirúrgiques són difícils de establecer11, des de 1972 ha múltiples publicacions que han relacionat les pràctiques anestèsiques i els equips o productes anestèsics contaminats amb infeccions bacterianes, virals i micóticas10,21-33. En alguns d’aquests casos s’han arribat a presentar brots hospitalaris que causen considerable morbiditat o mortalidad10,22,23,26-28,30,32,33. No obstant això, es considera que els brots són només una porció de la veritable càrrega de malaltia derivada de pràctiques insegures d’injecció de medicaments i de bretxes hospitalàries en el control de les infecciones34. En concret, les infeccions pels virus de l’hepatitis B, hepatitis C i de la immunodeficiència humana podrien passar desapercebudes per ser inicialment asimptomàtiques o ser simptomàtiques de manera lleu o inespecífica4.

Conductes de risc a la sala de cirurgia

Entre els mecanismes de transmissió de microorganismes freqüentment incriminats en els casos d’infecció associada a l’anestèsia es troben la reutilització de vials indicats per a ús único23,26, la reutilització de vials o butllofes multidosi en múltiples pacientes24,25,27,30,32 , 33, la reutilització de xeringues o agulles en múltiples pacientes22,28-30,33 i l’administració d’infusions contaminades en múltiples pacientes22,23.

en particular, el propofol és el medicament anestèsic més implicat en esdeveniments infecciosos causa de la seva emulsió lipídica, que promou el creixement bacterià, ia les freqüents falles en la seva manipulació (p. ex., la reutilització de xeringues o vials en múltiples pacients, f alta de desinfecció de la superfície externa de l’vial35 i la infusió contínua amb propofol) que faciliten la seva contaminación36. Com hem documentat en una recent revisió sistemàtica de el risc d’infeccions per ús de propofol36, tots els casos d’IaaS associats a propofol publicats s’han reportat en països desenvolupats. Aquesta diferència d’evidència científica sembla ser similar per a altres productes i pràctiques anestèsiques estudiades en relació amb contaminació microbiana o infecció. A més, en una recent revisió sistemàtica de meningitis sèptica associada a anestèsia regional, trobem també absència d’evidència clínica en països en vies de desenvolupament (Zorrilla-Vaca et al. Clinical occurrence of Septic meningitis after spinal and epidural anesthesia, 1900-2015: A systematic review, en revisió per parells). Tot i que les dues tècniques anestèsiques presenten riscos de complicacions infeccioses, l’anestèsia general sembla estar més associada, segons un recent metaanálisis37. En general, la nostra recerca en la literatura mostra que els països en vies de desenvolupament no compten amb evidència científica de complicacions infeccioses relacionades amb l’anestèsia o amb pràctiques anestèsiques específiques.

Un dels temes que més ha estat investigat és l’adherència de l’anestesiòleg a les mesures recomanades d’higiene i prevenció i control d’infeccions, incloent les pràctiques segures d’injecció, les quals fan referència a el conjunt de mesures implementades per tal de realitzar injeccions d’una manera segura per als pacients, el personal de salut i tercers. A la taula 1 es troben les troballes principals d’estudis transversals mundials que han buscat conèixer el nivell de compliment de les pràctiques i els coneixements d’higiene i bioseguretat de el personal de anestesiología3,6,11,12,19,38-46. Diverses d’aquestes pràctiques han estat incriminades en la transmissió perioperatòria de microorganismes i en el risc d’infeccions postquirúrgiques associades a l’anestèsia. Resulta preocupant trobar percentatges elevats per a la reutilització de vials indicats per a ús únic (50-59,6%), reutilització de vials multidosi a múltiples pacients (41,3%), reutilització de xeringues en un mateix pacient (46,4-82 %) i reutilització de xeringues en múltiples pacients (39,8-59,2%). Mentre s’evidencia que la reutilització de xeringues en diferents pacients ha disminuït en els estudis més recents, les altres pràctiques insegures d’injecció han romàs estables o han augmentat. La higiene de mans i l’ús de guants i màscara presenten proporcions millors d’adherència en els estudis més recents.

Woodbury et al. van avaluar Que, Entre 89 professionals involucrats en anestèsia, el factor de primari Que els evitava UTILITZAR material d’Completament Nou a Alguna Situació de la seva practical professional Era el Cost (71%), Conveniència / Eficiència (36%), impacte ambiental (16%), temps (12%) a partir de desinterès (4%) 6. Gounder et al. també van determinar Entre 522 anestesiòlegs Que les Principals barreres per UTILITZAR vials de Medicaments Nous per Múltiples Pacients were la Escassesa d’Medicament (44%), la Intenció de disminuir el malbaratament de Medicament (44%) i dels Alts Costos (27%) 45. Cap dels Factors d’Estós, incloent l’estalvi de Costos, JUSTIFICA les pràctiques de reutilització ACTUALMENT desaconsellades ja Que, per Exemple, el Cost D’Un cas iatrogènic d’es Infecció que el dubte superior a el del ÚS de Materials Nous, esmentar les implicacions ètiques de l’Patiment dano humano6,42 i.

Molt Pocs Estudis sobre allotjat Estat realitzats Vigilància epidemiològica d’Infeccions Associades l’anestèsia. ONU Estudi Que El japonès va reportar 8,3% dels Pacients 6.437 duts a cirugia En un Període de 2 Infectats ANYS Estaven PER virus de l’ONU (de l’hepatitis B, hepatitis C de la de la immunodeficiència humana), els abans de la cirugía20. Un altre estudi Realitzat a França multicèntric va determinar Una taxa d’Infeccions nosocomials Associades l’anestèsia de 3,4 per cada 1.000 pacientes47.

En general, les troballes aquí presentats constaten la necessitat de major educació i èmfasi en la importància de l’seguiment de les recomanacions universals i guies de control bàsic d’infeccions. No obstant això, hi ha professionals que, tot i tenir la informació, no canviaran els seus hàbits de pràctica si no es convencen l’impacte i les raons de les recomanacions; per això, el reforçament de presentar els desenllaços negatius associats a pràctiques insegures d’injecció podria tenir un efecte positivo6. Una pobra pràctica d’higiene per un sol anestesiòleg pot resultar en esdeveniments infecciosos catastròfics per a múltiples pacients d’una institució de salut, el que no només posa en risc als pacients, sinó també el desenvolupament laboral de l’profesional42. Els proveïdors d’anestèsia tenen la responsabilitat i oportunitat d’atorgar una bona cura de la salut als pacients i, per tant, haurien de conèixer i ser garants de l’administració segura de medicaments i de la realització idònia dels procediments anestésicos6. La problemàtica en els països en vies de desenvolupament, encara desconeguda, deu ser molt més greu en comparació amb els països desenvolupats, i amb molta raó requerim estudis nacionals per evidenciar les pràctiques d’injecció i manipulació de medicaments anestèsics pel personal d’anestesiologia. A la figura 1 es pot observar en resum els factors associats a complicacions infeccioses en l’anestèsia ordenats de forma jeràrquica.

a

Figura 1.

Piràmide que il·lustra la jerarquia de factors de risc per complicacions infeccioses associades a l’anestèsia.

Font: Autors.

(0,07MB).

Vigilància i control a Colòmbia

a l’acabar la nostra recerca en la literatura, no es van trobar estudis sobre infeccions en l’àrea de l’anestèsia a Colòmbia, la qual cosa indica forts buits en el coneixement i consciència a l’respecte. A Colòmbia, potser l’única aproximació a el tema ha estat un estudi recentment publicat per nosaltres en el qual es va demostrar que el 6,1% dels vials de propofol empleats en quiròfans d’un hospital de tercer nivell resultar contaminats després del seu ús en la anestesia48. Encara que l’impacte clínic d’aquesta troballa no va ser determinat, trobem sorprenentment que només el 26,1% dels vials usats van ser puncionats una sola vegada. És recent una investigació de tall transversal a nivell nacional en la qual es va determinar que la reutilització de vials i xeringues és de l’37,9 i de l’6,2%, respectivamente49.

Sembla que a Colòmbia tampoc es compta amb recomanacions específiques publicades de manipulació anestèsica, ni amb guies per a la prevenció i el control d’infeccions relacionades amb l’anestèsia. Per contra, en països com EE. UU., Regne Unit, Canadà, Austràlia, Nova Zelanda, Espanya, Hong Kong i Sud-àfrica sí es compta amb protocols i guies d’higiene, prevenció i control d’infeccions associades a la anestesia50-56.

tot i l’escàs interès investigador que ha tingut l’anestesiologia per les malalties infeccioses a nivell nacional, és important ressaltar algunes activitats que la Societat Colombiana d’Anestesiologia i Reanimació (Scare) ha donat suport, com ara el programa ” mesurament integral de el risc quirúrgic-Revisat “(MIRQ-R), executat per l’àrea de promoció i prevenció, el XXXI Congrés Colombià d’Anestesiologia amb l’eix temàtic” Seguretat de l’pacient “i una recent publicació a la Societat Catalana d’Anestesiologia denominada” manual de pràctica clínica basat en l’evidència: preparació de pacient per a l’acte quirúrgic i trasllat a quiròfan “57.

en altres països s’han implementat diverses estratègies i avenços educa tius. Al juny de 2008 es va fundar la Coalició de Pràctiques Segures de Injecció amb l’objectiu d’aturar les pràctiques insegures d’injecció en EE. UU.58. Aquesta coalició, al costat dels Centres per al Control i la Prevenció de Malalties dels EE. UU. (CDC per les seves sigles en anglès), va llançar la campanya One and only campaign amb la intenció d’augmentar la consciència en els professionals de salut i el públic de les pràctiques segures d’injecció (fig. 2). El nom de la campanya fa al·lusió a l’ús d’una agulla i una xeringa per a una injecció única a un pacient. A la taula 2 es poden observar les principals recomanacions de pràctiques segures de inyección59.

a

Figura 2.

Imatge publicitària de la campanya One and only campaign.

Font: http://www.oneandonlycampaign.org/.

(0,12MB).

interès de l’anestesiologia sobre les complicacions infeccioses

Diversos motius poden explicar que en el camp de l’anestesiologia hi hagi poc interès per les malalties infeccioses, particularment en països en vies de desenvolupament com Colòmbia: 1) el poc coneixement sobre guies de prevenció i control de IaaS, 2) la manca de consciència sobre seguretat de l’pacient en ambients hospitalaris quirúrgics, 3) el mínim seguiment i vigilància epidemiològica de IaaS en quiròfans, 4) l’escàs suport econòmic per a l’execució d’activitats investigatives i anàlisi local de dades d’interès en els centres de salut, 5) les preferències per investigar sobre aplicacions mecàniques i principis fisiològics de l’anestèsia en lloc d’investigar esdeveniments adversos de la contaminació d’anestèsics i procediments fonamentals de neteja i desinfecció i 6) la percepció que les malalties infeccioses són una àrea aliena a l’anestesiologia o poc familiar per a ella.

Considerem que els següents elements poden causar augment de l’interès: 1) les greus conseqüències clíniques d’una pràctica anestèsica sense adherència a les recomanacions universals d’higiene i prevenció i control d’infeccions, 2) el major interès generalitzat per la vigilància epidemiològica per a coneixement dels desenllaços associats als procediments anestèsics, 3) l’actuar dels professionals anestesiòlegs per evitar assumptes legals per mala pràctica o negligència mèdica i 4) la necessitat de combatre i prevenir la resistència antimicrobiana.

Conclusions

l’anestesiòleg té un risc potencial de contribuir a el desenvolupament de IaaS en els quiròfans; però, les complicacions infeccioses derivades de l’anestèsia han estat subestimades. Al nostre país, les malalties infeccioses no presenten el mateix protagonisme en l’àrea de l’anestesiologia comparades amb altres especialitats de la medicina, i això no és precisament perquè no ho ameriten. Tot i el fort vincle que existeix entre l’anestesiòleg i la seguretat de l’pacient, hi ha pocs estudis que ofereixin un panorama clar sobre l’epidemiologia de les infeccions relacionades amb l’anestèsia com una de les possibles complicacions associades a l’atenció en salut. És important reconèixer que probablement hi ha deficiències en la investigació, notificació i reporti d’esdeveniments infecciosos associats a l’anestèsia a Colòmbia. També es desconeixen els coneixements i pràctiques de personal d’anestesiologia al nostre país respecte a les recomanacions universals per a la prevenció i el control d’infeccions associades a l’anestèsia. És lamentable que, a nivell nacional, sembli haver poc interès i coneixement sobre infeccions en l’àrea de l’anestesiologia. Les investigacions en el camp de les malalties infeccioses relacionades amb l’anestèsia resultarien noves per al personal de salut.

Financimiento

Andreu Zorrilla-Vaca va rebre suport per a la investigació per part de la Scare.

Conflicte de interessos

Cap.