EDITORIAL
La fibril·lació auricular i els anticoagulants directes
Atrial fibrillation and the direct anticoagulants
Fernando Llanes Zanetti1, a
1 Universitat de la Frontera, Temuco, Xile. Ajudes a MD, PhD.
Correspondència a:
La fibril·lació auricular és una arítmia d’alta prevalença, afectant 1,5 a 2% de la població; sobrevé amb major freqüència en subjectes ancians i augmenta en 5 vegades el risc d’accident vascular cerebral. A Xile, l’accident vascular cerebral s’ha convertit en la primera causa de mort cardiovascular, superant la mortalitat per infart de miocardi.
Els antagonistes de vitamina K són fàrmacs anticoagulants efectius que s’usen des de fa més de 60 anys. La warfarina redueix el risc d’atac cerebrovascular en el 64% en pacients amb fibril·lació auricular1, però el seu maneig és complex, amb freqüents interaccions amb aliments i fàrmacs. Existeix un estret rang terapèutic d’INR entre 2 i 3, el que s’aconsegueix en menys de 50% del temps en moltes sèries clíniques. A l’estar l’INR sota 2 hi ha un major risc d’esdeveniments trombòtics i a l’estar sobre 3, de fenòmens hemorràgics mayores2. Aquests últims constitueixen el principal efecte advers que es presenta amb una incidència de 2,1 per 100 pacients-any3. Les limitacions dels antagonistes de vitamina K han portat a la recerca d’alternatives terapèutiques, i com la via intrínseca i extrínseca de la coagulació convergeixen en el factor X, aquest s’ha convertit en un blanc favorit d’intervenció farmacològica. Els nous anticoagulants orals directes (NOACs) rivaroxaban, apixaban i edoxabán actuen inhibint el factor X activat, mentre que el dabigatran actua més distalment a la cascada de coagulació, inhibint directament la trombina. Alguns autors prefereixen referir globalment a aquests fàrmacs com anticoagulants directes (DOACs), fent referència al seu comuna mecanisme d’acció.
Comparats amb els antagonistes de vitamina K, aquests fàrmacs redueixen especialment el risc d’hemorràgia intracerebral, sent igual o més efectius en la reducció d’accident vascular isquèmic i embòlies sistèmiques, amb incidència de sagnat similar o menor4.
en aquest número Neira i cols.5 reporten un estudi en 20 pacients seleccionats, amb fibril·lació auricular i CHASD2VASC2 ≥ 2, l’existència d’associació entre nivells plasmàtics de rivaroxaban, i activitat anti factor Xa, generació de trombina i temps de protrombina, en mostres de sang preses a les 3 i 24 h de la primera dosi i a el dia 90 després d’ella .
A la indicació actual els nous anticoagulants no requereixen un monitoratge de coagulació. No obstant això en algunes situacions pot ser útil comptar amb informació sobre exposició a el medicament o grau d’anticoagulació: per exemple: sagnat sever; esdeveniments trombòtics (com atac cerebrovascular isquèmic previ a trombòlisi); necessitat de cirurgia d’urgència, pacients amb insuficiència renal o hepàtica severa, interacció potencial de medicaments, sospita de sobredosi o per a la decisió en alguns casos de l’ús d’un antídot d’aquests DOACs, el qual estarà disponible a Xile en curt termini. En aquests casos la Societat Europea de Cardiologia recomana l’ús de temps de protrombina per avaluar qualitativament la presència d’inhibidors de l’factor X i el temps de tromboplastina parcial activada (APTT) per a una estimació de l’nivell i activitat de dabigatrán4. Per interpretar el resultat d’un examen de coagulació en un pacient tractat amb DOACs és important tenir en compte el temps transcorregut des de la presa de el medicament. El màxim efecte es produeix en el moment de màxima concentració en sang, al voltant de les 3 h de l’administració i aquests valors seran molt més elevats que els trobats després de 12 h. Els resultats reportats per Neira il·lustren aquesta recomanació, amb concentracions de rivaroxaban 10 vegades més elevades a les 3 hores que a les 24 h. Cal tenir present que la recomanació actual és no fer servir mesuraments de laboratori per ajustar les dosis d’aquests nous fàrmacs anticoagulants. Això últim, haurà per suposat ser sotmès a l’escrutini de la medicina basada en l’evidència.
Referències
1.Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
2.Jones M, McEwan P, Morgan CL, Peters JR, Goodfellow J, Currie CJ. Evaluation of the pattern of treatment, level of anticoagulation control, and outcome of treatment with warfarin in patients with non-valvar atrial fibrillation: a record linkage study in a large British population. Heart 2005; 91 (4): 472-7.
3.Roskell NS, Samuel M, Noack H, Monz BU.Principal sagnat en pacients amb atrialfibrilació que reben antagonistes de vitamina K: una revisió sistemàtica dels estudis observacionals aleatoritzats. Europace 2013; 15 (6): 787-97.
4.HEIDBUCHEL H, VERHAMME P, ALONS M, ANTZ M, HACKE W, OLDGREN J, et al. Guia pràctica d’Ehra sobre l’ús de nous anticoagulants orals en pacients amb fibril·lació auricular no valvular: resum executiu. Eurheart j 2013; 34 (27): 2094-106.
5.NEIRA V, Corbalán R, Pereira J, PANES O, GARAYAR B, AIZMAN A, ET AL. Avaluació de la antigoagulación con rivaroxaban, en pacients con fibril·lació Auricular Sense Valvular de Reciente Diagnòstic.