ARTICLES ORIGINALS
Invaginació recurrent. Tractament mitjançant reducció hidrostàtica
Treatment of recurrent intussusception through hydrostatic reduction
Dra. Elizabeth Hernández Moore; Dra. Antia Duany Amaro; Dra. Neyda Delgado Marín; Dra. Jalima Jiménez Morejón
Hospital Pediàtric Provincial Eduardo Agramonte Pina. Camagüey, Cuba.
RESUM
Es va realitzar un estudi descriptiu de les invaginacions recurrents tractades mitjançant ènemes amb solució salina i guia ecogràfica a l’Hospital Pediàtric Provincial Eduardo Agramonte Pinya de Camagüey, entre gener de 2001 i desembre de 2005. Es van presentar 6 invaginacions recurrents i pel que fa a l’total de invaginacions en aquest període, 59 van representar el 10,1% de recurrències. Les sis recidives havien estat tractades anteriorment mitjançant reducció hidrostàtica amb solució salina, i van ocórrer en cinc pacients, quatre amb un episodi de recurrència i un nen amb dos recurrències; 4 van ocórrer durant les primeres 24 h de l’esdeveniment anterior, mentre es trobaven ingressats en observació, i les dues restants als tres i sis mesos, respectivament. Totes les recurrències van ser reduïdes mitjançant ènemes amb solució salina i guia ultrasonogràfica. No es van produir complicacions. No es va demostrar cap causa orgànica d’invaginació en els casos estudiats. El tractament de les invaginacions recurrents mitjançant aquest mètode va demostrar ser efectiu. Es recomana l’hospitalització dels pacients durant 24 h després de la reducció d’una invaginació, per ser el període de major freqüència de les recurrències.
DeCS: INTUSUSCEPCIÓN / cirurgia; Hidrostàtica.
ABSTRACT
A descriptive study of recurrent intussusceptions treated by hydrostatic ènemes using saline under ultrasound guidance in the Camagüey “Eduardo Agramonte Pinya” Children ‘s Hospital between January 2001 and December 2005 is presented . There were 6 recurrent intussusceptions, which represents a 10,1% of recurrences, among 59 intussusceptions in that time. The juny recurrences had been treated initially by hydrostatic reduction with saline and occurred in maig children, 4 with one episode of recurrence and 1 with 2 episodes; 4 presented within 24 hours of the previous event and the Remaining 2 occurred after 3 and 6 months, respectively. All the recurrences were reduced by ultrasound-guided saline ènemes. There were no Complications during or after the reduction procedure. A pathologic lead point was not demonstrated in any patient. in our experience, the treatment of recurrent intussusception by hydrostatic reduction with saline using sonographic guidance h as been considered effective. We recommend the hospitalization of patients for 24 hours after reduction of intussusception, which is the most freqüent time of recurrences.
DeCS: INTUSSUSCEPTION / surgery; HYDROSTATICS.
INTRODUCCIÓ
El tractament no quirúrgic de la invaginació no complicada en els nens és, en el moment actual, l’opció terapèutica d’elecció. 1,2 S’utilitzen amb aquesta finalitat mètodes de reducció hidrostàtica o pneumàtica, amb seguiment fluoroscòpic o ecogràfic. a La recurrència de la invaginació ha estat descrita després de mètodes no operatoris de reducció i després de el tractament quirúrgic de la malaltia. Durant molt de temps es va considerar que la invaginació recurrent havia de ser tractada quirúrgicament, sobretot pel temor d’obviar el diagnòstic d’una causa anatómica.3,4
La majoria de les invaginacions en els nens menors de dos anys es consideren idiopàtiques, ja que només es demostra com a causa la hipertròfia de les plaques de Peyer en l’ili terminal; per aquesta raó s’ha suggerit que pot efectuar-se el tractament mitjançant reducció hidrostàtica o pneumàtica en els casos recurrents i que s’aconsegueix un alt per cent de reduccions, amb baix índex de complicaciones.5
A l’Hospital Pediàtric Provincial Eduardo Agramonte Pinya de Camagüey, es realitza el tractament de la invaginació intestinal no complicada mitjançant reducció hidrostàtica utilitzant solució salina fisiològica i guia ultrasonogràfica, incloent les recurrències.
Per tal d’exposar l’evolució de les invaginacions recurrents tractades mitjançant aquest mètode de reducció es va realitzar aquest estudi.
mÈTODE
es va realitzar un estudi descriptiu que va incloure a tots els pacients amb invaginacions recurrents tractats mitjançant reducció hidrostàtica amb solució salina i guia ultrasonográfica en l’Hospital Pediàtric Provincial Docent Eduardo Agramonte Pinya de Camagüey, entre el 1ro de gener de 2001 i el 31 de desembre de 2005, els que consti tuyeron l’univers d’estudi, que va coincidir amb la mostra.
Es va considerar com invaginació recurrent aquella que es va presentar durant el primer any després de l’episodi inicial, sense importar el mètode de tractament utilitzat anteriorment.
Tots els pacients van ser diagnosticats mitjançant la clínica de la malaltia, confirmada per ecografia mitjançant la demostració d’imatges en diana, pseudo ronyó o totes dues, ja fos en l’examen que es realitza el dia següent a la reducció o posteriorment a causa de sospita clínica segons la simptomatologia de l’pacient, i en la seva totalitat van complir els criteris d’inclusió per a iniciar tractament mitjançant reducció hidrostàtica amb solució salina fisiològica i guia ultrasonogràfica, segons la guia de Bones Pràctiques Clíniques per al diagnòstic i tractament de la invaginació intestinal de el servei de cirurgia, que són:
– Disposició dels familiars a què el nen sigui sotmès a aquest mètode de tractament.
– Edat compresa entre tres mesos i un any, 11 mesos i 29 dies.
– Temps d’evolució dels símptomes menor de 48 h.
-. Absència de signes de peritonitis o xoc.
– Absència de signes de perforació o oclusió d’intestí prim al Raigs X simple d’abdomen.
– Si es tracta d’una invaginació recurrent, fins a tres recurrències.
Els detalls tècnics de l’procediment de reducció mitjançant ènema amb solució salina i guia ecogràfica han estat descrits anteriormente.6
Després de l’tractament mitjançant aquest mètode, els pacients són ingressats en observació durant 24 h.
En els pacients amb recurrències múltiples (dos o més) es van realitzar estudis d’imatges (ultrasonografia, estudis contrastats gastrointestinals) per tal de detectar la presència de causes orgàniques que puguin originar la recurrència.
les indicacions per al tractament quirúrgic en les invaginacions són: a – Fracàs dels intents de reducció hidrostàtica o perforació intestinal durant la reducció.
– Pacient amb signes de perforació o peritonitis a – Diagnòstic per ecografia o un altre estudi d’imatges d’una causa orgànica.
Les dades es van obtenir de les enquestes confeccionades als pacients a l’graduació. Les variables estudiades van ser edat, sexe, antecedent d’infecció respiratòria o enteral recent, temps d’aparició de la recidiva després de l’episodi inicial, hores d’evolució de la malaltia, nombre d’intents de reducció realitzats, resultats de l’tractament i complicacions. Les dades van ser processats mitjançant el programa Statistical Package Social Service (SPSS) 8,0. Els mètodes emprats van ser estadística descriptiva i distribució de freqüència.
RESULTATS
En el període estudiat es van presentar sis invaginacions recurrents, les que pel que fa a l’total de invaginacions diagnosticades en el mateix període, 59 , van representar el 10,1% de recurrències. Tots els pacients que van recidivar havien estat tractats inicialment mitjançant reducció hidrostàtica amb solució salina i guia ecogràfica. Les sis invaginacions recurrents van ocórrer en cinc pacients: quatre nens amb un episodi i un nen amb dos episodis de recurrència. L’edat dels pacients va variar entre tres i 15 mesos. Tres nens eren de el sexe masculí i dos d’el femení. En un dels nens, que va presentar dues recurrències, es va recollir com a antecedent recent una infecció respiratòria alta aguda abans de la primera recurrència. L’altre pacient, amb 1 recurrència a les 24 hores, va presentar també una malaltia respiratòria que va coincidir amb l’esdeveniment inicial i amb la recidiva. Quatre invaginacions van ocórrer durant les primeres 24 hores posteriors a l’esdeveniment inicial i les dues recurrències restants es van presentar als tres i sis mesos respectivament. El temps d’evolució de la malaltia en el moment de la diagnosi va oscil·lar entre tres i 16 hores (Taula 1).
en el cas 4, que va presentar dos recurrències, s’exposen les dades de tots dos a episodis
en cap dels pacients es va visualitzar en l’ecografia una alteració anatòmica com a causa d’invaginació. En el nen que va presentar dos recurrències es va realitzar a més un examen contrastat de l’tracte gastrointestinal sense que es trobessin dades patològics.
Totes les invaginacions recurrents van ser reduïdes mitjançant ènemes amb solució salina i guia ultrasonogràfica, incloent la segona recurrència, en quatre nens durant el primer intent i en els altres dos van ser necessaris tres intents.
No es van produir complicacions durant ni després de la reducció de les invaginacions recurrents.
El període de seguiment clínic sense noves recurrències oscil·la en els pacients estudiats entre tres mesos i quatre anys.
DISCUSSIÓ
El per cent de recurrències en la nostra sèrie va coincidir amb el reportat en altres estudis, ja que utilitzen el mètode de reducció hidrostàtica amb solució salina guiada ecogràficament 7,8 i també amb sèries de pacients tractats mitjançant reducció amb aire 2,9y bari 10,11 Es va afirmar que la recurrència de la invaginació ocorre en aproximadament el 10% dels nens que tenen una reducció no operatòria inicial reeixida, independentment de la tècnica utilizada.1,5 aquesta xifra de recurrències en casos tractats mitjançant reducció hidrostàtica o pneumàtica, segons es reporta, és superior a la reportada en casos tractats quirúrgicament, dels quals no es va produir cap a aquesta sèrie. Es considera que les adherències creades per la manipulació quirúrgica i la apendicectomia que es realitza en moltes ocasions poden explicar el rang reduït de recurrències després de la reducció quirúrgica de la invaginació, que oscil·la entre 1 i 4%. 12 Les recidives postquirúrgiques són encara menys freqüents si s’ha realitzat un procediment més laboriós, com una resecció intestinal1. S’ha suggerit que la recurrència després d’una reducció quirúrgica no és una contraindicació per a la reducció per mètodes no operatoris, ja que el per cent de reduccions en aquests pacients és alt amb mínima morbilidad.13
La recurrència també ha estat descrita després de la reducció laparoscòpica de la invaginació, ja que aquest procediment no crea adherències i també perquè pot obviar, per la manca de sensació tàctil en l’abordatge laparoscòpic, una lesió intraluminal.14
en aquesta sèrie, el 66,6% de les invaginacions recidivants es van presentar dins de les primeres 24 h de l’episodi inicial, mentre que en altres treballs es van trobar que només 1/3 de les invaginacions recurrents van ocórrer dins de les primeres 48 h. 2,3,15,16 La conducta establerta al nostre servei de cirurgia de mantenir ingressats durant 24 ha els pacients després d’una reducció no quirúrgica de la invaginació, ha permès que la majoria de les recurrències hagin ocorregut mentre el pacient es troba sota supervisió mèdica. Encara que en alguns centres d’altres països es realitza tractament ambulatori de la invaginació 2, es considera que l’àmplia variabilitat que pot existir pel que fa a la disponibilitat de transport, localització geogràfica de l’habitatge i nivell de percepció dels pares de la possibilitat d’una recidiva, justifiquen que el pacient romangui ingressat durant el període de major freqüència de presentació de les recurrències.
Més de les dues terceres parts de les recurrències ocorren en els primers sis mesos després de la invaginació anterior 3, ja sigui com a episodis aïllats o repetits a través de diversos anys, 15,16 troballa amb el qual coincideixen els resultats de la investigació. En la sèrie presentada no han ocorregut recurrències després de transcorreguts sis mesos de l’esdeveniment inicial.
Dos dels nens tenien l’antecedent d’una infecció prèvia, que en aquests casos va ser respiratòria. S’ha assenyalat que les recurrències de la invaginació poden ocórrer a causa de la presència d’una causa orgànica (diverticle de Meckel, limfoma, quist de duplicació i altres), però també a causa de la hipertròfia de el teixit limfoide intestinal secundària a infeccions virals, respiratòries o digestives. 5 Un estudi recent suggereix l’ús de dexametasona intramuscular com premedicació abans de l’ènema amb aire, en un intent per reduir la recurrència primerenca per la disminució de la hiperplàsia limfoide que origina 17. Tot i que els resultats obtinguts van ser encoratjadors, calen més estudis que confirmin l’efectivitat i la seguretat d’aquest tractament.
Alguns elements clínics poden suggerir la presència d’una causa anatòmica, com l’antecedent de fibrosi quística de pàncrees, la pigmentació de llavis pròpia de la síndrome de Peutz-Jegher o la poliposi múltiple, així com la púrpura de Schönlein-Henoch, encara que algunes d’aquestes entitats es presenten generalment en nens de més edat. La ultrasonografia i l’estudi gastrointestinal amb contrast constitueixen els mètodes imagenológicos més utilitzats per al diagnòstic d’una causa anatòmica, 18La efectivitat de l’ecografia per detectar causes anatòmiques ha arribat al 75% .15 En cap dels sis casos estudiats va poder ser sospitada clínicament ni visualitzada ecogràficament una lesió orgànica, tot i que és ben conegut que la freqüència de causes anatòmiques d’invaginació s’incrementa amb l’edat, sobretot a partir dels tres anys, 12 i que tots els pacients en aquesta sèrie són nens menors de dos anys d’edat , on la freqüència de lesions orgàniques arriba només de l’5 a l’10% .5
la presència d’una lesió anatòmica que origini la recurrència és un aspecte de la major importància.Daneman, 15 en un estudi de 17 anys que va incloure 69 invaginacions recurrents, va trobar un 8% de lesions anatòmiques, d’elles un 4% en nens amb una recurrència i un 14% en casos amb recurrències múltiples. Es va afirmar que les recurrències múltiples estan associades amb una major incidència de lesions orgánicas.18 No obstant això, tot i que la incidència de causes anatòmiques és més gran en pacients amb recurrències múltiples, la majoria dels casos amb lesions orgàniques no tenen invaginacions recurrents, la qual cosa es atribueix al fet que la majoria dels nens amb aquestes lesions són operats durant el primer episodi de invaginació, pel fet que la invaginació és irreductible, o la lesió anatòmica ha estat visualitzada mitjançant ultrasons o un altre mitjà de diagnòstic imagenológico.15
En conseqüència, la major part dels episodis que recidiven per primera vegada podran ser tractats amb èxit mitjançant ènemes, amb la seguretat que presentaran una causa anatòmica a l’almenys amb una freqüència similar a la de qualsevol primer episodio.1,4
No hi ha una regla absoluta que indiqui quantes invaginacions de presentar un pacient abans que s’emprengui una investigació a la recerca d’una causa orgànica, tot i que, en el nostre criteri, l’ocurrència de recurrències múltiples, és a dir, a partir de dues recidives, ha de ser motiu de sospita. Atès que només el 14% dels nens amb recurrències múltiples tenen una causa orgànica, 15 es considera que ha de revalorar la indicació de laparotomia després de la tercera recurrència en els criteris que fem servir, doncs actualment hi ha altres opcions imagenológicas i també la possibilitat d’exploració laparoscòpica en aquests casos. a Van der Laan 19 considera que la invaginació amb múltiples recurrències constitueix una indicació per laparoscòpia diagnòstica, la qual utilitza després d’una tercera recurrència. A més, de no trobar-se una lesió orgànica, es pot realitzar una fixació de l’ili terminal per aquesta via per evitar un nou episodi de invaginació, el que evita a l’pacient la realització d’una laparotomia innecessària.
La reductibilitat de el 100% en el present estudi d’invaginacions recurrents és més gran que la considerada en invaginacions no recurrents. 4,7 Per explicar aquest fet s’ha suggerit que els nens que presenten recurrències poden tenir invaginacions més laxes, que són més fàcils de reduir, però que tenen una major probabilitat de recórrer, i també que els pares identifiquen en ocasions més precoçment els símptomes en les recurrències, el que fa que el temps d’evolució sigui menor, i d’aquesta forma s’afavoreix la reducció. 3,15 L’alt índex de reduccions per mètodes no quirúrgics de les invaginacions recurrents és un altre element que justifica l’estès criteri d’utilitzar la reducció hidrostàtica o pneumàtica en les invaginacions no complicades en nens menors de dos anys, tot i que la possibilitat d’una recidiva sigui més gran que amb el tractament operatorio.1
No es van produir complicacions en els pacients reportats. Altres autors que utilitzen la reducció no quirúrgica en les invaginacions recurrents han obtingut similars resultats8. Existeixen acords en la literatura pel que fa a la utilització de mètodes no quirúrgics de reducció en les invaginacions recidivantes.11 Doody12considera que la reducció hidrostàtica i pneumàtica són procediments apropiats en les invaginacions que recorren. També Fecteau13plantea que la reducció mitjançant ènemes és segura i té un alt per cent d’èxits en casos d’invaginació recurrent, encara després d’una reducció quirúrgica prèvia.
Es conclou afirmant que, la reducció de la invaginació recurrent mitjançant enema amb solució salina i guia ultrasonogràfica constitueix un mètode efectiu de tractament. Es recomana l’observació de l’pacient a l’hospital durant 24 h després de la reducció no quirúrgica d’una invaginació, per ser el període en què amb més freqüència es produeixen les recurrències.
a
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
1. Blanc Bruned JL, Goikoetxea Martí I, Oliver Linares F, Prat Fernández C, Gozalo García A. Invaginació recidivant i tractament quirúrgic en el nen. Bol. S Basc-Nav Pediatr. 2004; 377: 5-9.
2. Bajaj L, Roback M. Postreduction management of intussusception in a childrens hospital emergency department. Pediatrics. 2003; 112 (6): 1302-07.
3. Ein SH. Recurrent intussusception in children. J Pediatr Surg. 1975; 10 (5): 751-5.
4.Fallat ME. Intussusception. En: Ashcraft KW. Pediatric Surgery.3ed. Philadelphia: WB. Saunders, Co; 2000. p. 518-26.
5. Daneman A, Navarro O. Intussusception. Part 2: an update on the evolution of management. Pediatr Radiol. 2004; 34: 97-108.
6. Hernández Moore E, Martínez Villavicencio N, Bé Rodríguez JC, Marín Delgado N, Aguilar Atanay D.Reducció hidrostàtica de la invaginació intestinal amb solució salina i guia d’ultrasò. Valoració de la seva efectivitat i seguretat Rev. Arxiu Méd de Camagüey. 2005; 9 (6). Disponible a: http://www.cmw.sld.cu/amc
7. Rohrschneider WK, Troger J. Hydrostatic reduction of intussusception under US guidance. Pediatr Radiol. 1995; 25: 530-34.
8. Tellado MG, Lires J, Méndez R, Somoza I, Sánchez A, Vaig matar A, et al. Reducció hidrostàtica guiada per ecografia per al tractament de la invaginació intestinal idiopàtica. Cir Pediatr. 2003; 16: 166-68.
9. Lui kW, wonk HF, Cheung IC. Air enema for diagnosi and reduction of intussusception in children: clinical experience and fluoroscopy time correlation. J Pediar Surg. 2001; 36: 479-81.
11. Ein SH, Stephens CA. Intussusception: 354 cases in 10 years. J Pediatr Surg. 1971; 6 (1): 16-26.
12. Yang CM, Hsu HY, Tsao PN, Chang MH, Lin FY. Recurrence of intussusception in childhood. Acta Paediatr Taiwan. 2001; 42 (3): 158-61.
13. Doody DP. Intussusception. En: Oldhan KT, Colombani PM, Foglia RP, editors. Surgery of Infants and children: Scientific principles and practice. Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers; 1997: 1241-8.
14. Fecteau A, Flageole H, Nguyen LT, Laberge JM, Shaw KS, Guttman FM, et al.Recurrent intussusception: safe use of hydrostatic ènema. J Pediatr Surg. 1996; 31 (6): 859-61.
15. Kia KF, Mony VK, Drongowski RA, Golladay ES, Geiger JD, Hirschl RB, et al. Laparoscopic vs open surgical approach for intussusception requiring operative intervention. J Pediatr Surg. 2005; 40 (1): 5-9.
16. Daneman A, Alton DJ, Llop I, Gravett J, Kim P, Ein SH, et al. Patterns of recurrence of intussusception in children: a 17-year review. Pediatr Radiol. 1998; 28 (5): 913-19.
17. Lugo-Vicent HL. Recurrent Intussusception. Ped Surg Update. 1999; 13 (4): 1-2.
18. Lin SL, Kong MS, Houng DS. Decreasing early recurrence rate of acute intussusception by the use of dexamethasone. Eur J Pediatr. 2000; 159 (6): 551-52.
19. Navarro O, Daneman A. Intussusception Part 3. Diagnosi and management of those with an identifiable or predisposing causi and those that redueix spontaneously. Pediatr Radiol. 2004; 34: 305-12.
20. Van der Laan M, Bax NMA, Ure BM. El rol dels laparoscopy in the management of childhood intussusception. Surg Endosc. 2001; 373-6.