ORIGINALS I REVISIONS
Intervenció en la discapacitat intel·lectual i trastorn mental associat a l’adult: de la intervenció sistèmica, l’equip interdisciplinari i la coherència de les intervencions
Intervention in intellectual Disabilities and mental disorder in adults associated: systemic intervention, the interdisciplinary team and consistency of assistance
Ma Jesús Montes Lozanoa i Pilar Draps Núñezb
a Servei de Salut Mental. Complex Hospitalari Universitari, Albacete, Espanya.
b Psicòloga de l’Associació per a l’Atenció de l’Retard Mental-ASPRONA, Albacete, Espanya.
Direcció per a correspondència
RESUM
Tota reflexió a la línia de millorar l’abordatge a la Discapacitat Intel·lectual (DI) des de la visió ecològica i biopsicosocial, ha d’incloure l’estudi de les relacions significatives de l’individu, tant les familiars com les de l’context, com a forma d’entendre les capacitats que tot i estar conservades, la disfunció relacional les minora. Xalet En l’abordatge sistèmic es llegeix la patologia des de la relació dels sistemes amb els quals la persona està en contacte, formulant hipòtesis que poden confirmar o refutar durant el procés terapèutic. El treball compartit amb el grup familiar permet organitzar els records com un puzle que de sentit a la pròpia història.
Es descriu el programa d’intervenció en Discapacitat intel·lectual i trastorns de conducta en Asprona d’Albacete, les estratègies d’intervenció basades en treball interdisciplinar, anàlisi funcional de la conducta, avaluació familiar i importància de l’professional de referència com a vincle privilegiat.
Es destaca la importància de la figura nutrícia o vincle familiar privilegiat, patrons de relació redundants com triangulacions manipuladores, sobreindulgencia i parentificación sobre els quals intervenir amb la família i en el context.
Paraules clau: Discapacitat intel·lectual, Teràpia familiar, Teràpia combinada.
ABSTRACT
Any reflection on the line to improve the approach to the intel·lectual Disability (ID) from the ecological and biopsychosocial view, should include consideration of the significant relationships of the individual, the family as much context es a way to understand the capabilities while still conserved, the relational Dysfunction makes it smaller. a In the systemic approach pathology is read from the ràtio of the systems with which the person is contacted by formulating hypotheses that can be confirmed or refuted during the therapeutic process. The share in the household work to organize the memories like a puzle that sense of history itself. Intervention program in intellectual disability and behavioral disorders in Asprona AB, intervention strategies based on interdisciplinary work, functional behavior analysis, family assessment and importance of professional reference and special link is described. a The importance of nurturing figuri or privileged family ties, Redundant patterns of relationship as manipulative triangulations, overindulgence and parentification on to intervene with the family and the context is emphasized.
Key words: Intellectual Disability, Family Therapy, Combined modality Therapy.
Introducció
Dins d’un marc de reflexió, es tracta d’un estudi descriptiu amb l’objectiu en primer lloc traslladar l’experiència d’atenció als usuaris en règim d’internat amb discapacitat intel·lectual (DI) i trastorn mental, seguits des de l’any 1995 en l’Associació per a l’atenció a la persones amb discapacitat intel·lectual i les seves famílies (ASPRONA) d’Albacete tant en el vessant de la diagnosi com de la intervenció des de diverses disciplines ia través d’un equip interdisciplinari compost per psiquiatre, psicòleg, infermeria i Treballador social i de forma puntual amb altres membres de la xarxa assistencial.
Es troba a elab oració estudi estadístic que permeti objectivar resultats des de la intervenció descrita.
L’equip multidisciplinari és eix central. Aquest equip permet eixamplar el marc teòric de referència, l’anàlisi de l’cas, un major ajust a l’hora de triar l’estratègia d’intervenció i com a objectiu a perseguir el propiciar el treball actiu per part dels intervinents directes amb el pacient (cuidadors, infermeria , psicologia, monitors) i la seva família.
Des de la Teràpia Sistèmica s’estudia el símptoma “problemes de conducta” i s’intenta construir un mapa relacional que ajudi a desxifrar els patrons disfuncionals que perpetuen la presència de l’símptoma.
Una de les crítiques de les classificacions a l’ús, DSM-IV-TR (1) i CIE-10 (2), ha estat la denominació “Retard mental”, centrada en el defecte, sent modificada en el DSM-5 com Discapacitat Intel·lectual, amb revisió de criteris diagnòstics més adaptats a aquest grup de pacients (3).
com indica Verdugo (4-5) la DI s’ha de plantejar amb un model ecològic i contextual , en el qual s’ha d’integrar la persona i el context.
Tota reflexió en la línia de millorar l’abordatge a la DI des de la visió biopsicosocial, seria convenient incloure l’estudi de les relacions significatives de l’individu, tant les familiars com les de l’context, com a forma d’entendre les capacitats que tot i estar conservades, la disfunció relacional les minora. Al seu torn en una majoria de casos confon als professionals, patologitzant amb etiqueta de “trastorn mental” l’expressió comportamental el malestar. Per aquest motiu el diagnòstic sistèmic pugui utilitzar-se com una eina en la línia difusa entre patologia mental i relació disfuncional.
El model mèdic pot ser d’utilitat per identificar i tractar les malalties, però molts problemes de conducta no seran conseqüència exclusiva de la patologia.
des del model mèdic-psiquiàtric no és incompatible complementar l’avaluació amb l’estudi psicològic, des de la modalitat o escola al estigui format el professional. En l’abordatge sistèmic es llegeix la patologia des de la relació dels sistemes amb els quals la persona està en contacte, formulant hipòtesis que poden confirmar o refutar durant el procés terapèutic (6).
El naixement d’un fill discapacitat posarà a prova l’estructura familiar. La seva llarga durada posa en interacció a pacient, la seva família i el sistema de cures.
Cap estil familiar individual és inherentment normal o anormal. Una adequada jerarquia generacional i línies clares d’autoritat parental són essencials per a un funcionament òptim. La distribució igualitària de poder en la unitat conjugal-parental és crucial per a l’equilibri parentofilial. Assolir fortalesa familiar requereix fronteres i subsistemes clars, si bé flexibles, per tal de mobilitzar pautes de resposta alternatives quan els desafiaments de la malaltia i discapacitat sotmeten a la família a una situació d’estrès.
La teràpia familiar es recolza en el concepte de regulació i organització circular. El comportament de cada individu es comprèn en el context en què apareix i el símptoma sorgeix per subministrar equilibri (7).
No es considera que els membres d’una família posseeixen certes característiques innates, sinó que manifesten una conducta en relació amb la conducta d’altres. Es considera que cap persona té el control unilateral sobre cap altra, el control està en la manera en què el circuit s’organitza i continua operant (8).
Linares JL (9) fa referència a l’estil terapèutic propi , sent els factors que l’integren: espontaneïtat, estil personal, responsabilitat, compromís, ètica, creativitat, flexibilitat, experiència i humilitat són ingredients per a un bon terapeuta.
Boscolo, l (10) dóna suport al concepte de integració de tècniques, no com la utilització indiscriminada de diversos models teòrics, sinó a través d’un model teòric ben experimentat.
l’interès fonamental de l’terapeuta en la DI amb problemes de conducta, és l’examen detingut de l’funcionament de la conducta i la manera en què la funció d’un comportament aïllat es connecta amb un altre i modifica les pautes de relació.
l’espai pragmàtic serà definidor de la naturalesa de les relacions interpersonals en el pacient amb DI, ja que a través d’ell apareixerà l’expressió simptomatològica, per això els problemes conductuals s’han d’entendre com el símptoma a explorar immers en la dinàmica familiar, explorant la funcionalitat que exerceix en el sistema familiar.
Tot i les deficiències cognitives de l’pacient, l’abordatge de les emocions que sorgeixen en el pacient i la família, faciliten el canvi i donen la possibilitat d’anul·lar el comportament anòmal com comunicació.
Una intervenció orientada a l’canvi ha de procurar “1 experiència emocional correctiva “, obrint la via a un canvi emocional, cognitiu i comportamental (11).
Material i mètodes
Avaluació de el programa en discapacitat intel·lectual i problemes de conducta.Asprona- ab
ASPRONA d’Albacete, davant l’alta freqüentació d’urgències psiquiàtriques pels problemes conductuals que es generaven en els diferents dispositius, la manca de disponibilitat i retard en les revisions en Salut Mental pública, va iniciar un Programa d’Atenció Especialitzada en Salut Mental, que porta més de 15 anys funcionant, en què el psiquiatre forma part de l’equip d’intervenció, l’objectiu final és millorar aspectes clínic-conductuals que propiciïn una conducta adaptada que integri l’usuari en el context.
s’exposarà en la presentació els usuaris atesos en el programa i patologia psiquiàtrica comòrbida.
els usuaris són atesos segons les seves necessitats en:
1. Centre ocupacional (externat)
2. Pisos supervisats
3. Residència comunitària
4. Miniresidencia per greument afectats
A les taules s’aprecia l’elevat percentatge de pacients en tractament psiquiàtric, especialment, els pacients internats, així com la major prevalença de T . Control d’impulsos i de l’espectre psicòtic.
En destacaria resumidament les característiques d’aquest PROGRAMA:
a. Treball multidisciplinar:
i. Valoració i intervenció conjunta directa amb el pacient psiquiatre-psicòloga en casos complexos.
ii. Intervenció directa amb usuaris per part de professionals de Asprona en cas de menor gravetat.
iii. Abordatge complementant models d’abordatge: biològic, social, avaluació funcional de la conducta, hipotetització relacional des de la Teràpia Sistèmica
IV. Inclusió de DUE i TS en els seus àmbits de competència
v. Importància de la figura de el referent de l’pacient, com a forma de vincle preferent.
b. Psiquiatra com a consultor, no com a integrant permanent de l’equip.
c. Accessibilitat a l’psiquiatre davant situació de crisi.
d. Treball amb Pla Terapèutic individualitzat. Es treballa individualment amb trucades telèfon, visites, sortides puntuals, sortides a domicili sense o amb pernoctació, es tria moment, persones, etc.
e. Avaluació més enllà de la inclusió en un grup diagnòstic, sinó l’estudi del seu mapa relacional que inclou les relacions amb professionals, família i altres usuaris
f. Manteniment de l’equip i seguiment continuat.
Diversos models al nostre país apunten sobre els avantatges de crear una unitat especialitzada, inclosa en la sanitat pública, amb personal qualificat i programes específics (12).
Discussió
Des del model sistèmic, s’indiquen les tècniques i estratègies utilitzades en aquest programa:
1. Es manté la formulació d’hipòtesis que permet connectar informacions, significats i accions en un estudi transgeneracional i diacrònic. És similar a un fotograma familiar en què s’atura en moments crucials de l’cicle vital familiar.
2. Es complementa la visió circular i lineal, tenint en compte els punts de vista dels membres intervenen en la teràpia.
3. S’amplia el focus no només a la relació, sinó també a l’individu.
4. Importància de la feina emocional amb els pacients i les famílies, la neutralitat no ha d’impedir abordar els sentiments generats en les sessions.
5. S’adapta l’estil terapèutic i combinen tècniques de les diferents escoles sistèmiques, per adaptar-les a les característiques de la família, podent-se integrar el model de l’Escola de Milà, l’estructural (Minuchin) i l’estratègic (Nardone).
6. Es intervé tant a nivell familiar, amb subsistemes, amb l’individu, o bé amb intervinents de suport de l’pacient.
7. L’elecció de membres amb els quals s’intervé és flexible i buscant l’estratègia que acudeixin els convocats.
8. En tots els casos s’estudia la demanda prèviament, s’estableixen hipòtesis de partida i s’inicia l’abordatge partint de la informació aportada per referents i coneixedors de el problema.
9. Amb el repertori bàsic de tècniques, en aquest cas sota el prisma sistèmic, es podrà treballar indistintament en sessions individuals, familiars, subsistémicas o de xarxa. El resultat final dependrà més de la coherència de l’enfocament en el seu conjunt que de la naturalesa de cada opció correcta.
El punt de partida és que els casos amb majors necessitats, atenen un perfil en el qual la conducta disruptiva és la seva manera de relació, és l’estratègia triada per tenir un lloc en la relació amb els altres, solen ser mantingudes en el temps, inflexibles i resistents a l’canvi.Mitjançant el símptoma que presenta s’obté o es pretenen beneficis secundaris, no es troben altres vies de comunicació, és la fase en què el símptoma ha desenvolupat “poder relacional” en el context en què apareix.
La famílies han passat per múltiples dificultats, en moltes ocasions impotents i vulnerables, responen amb patrons inflexibles, vist com resistència a l’canvi pels professionals i al seu torn entès com funcionament homeostàtic que preservi la seva identitat familiar.
Segons Bergman (13) com més greu i crònic és el símptoma, més resistent a el canvi serà la família.
el treball amb les famílies, part de les seves competències i punts forts, afrontant a través del desenvolupament de la teràpia els moments vitals de vulnerabilitat i el recorregut de moments de crisi que a través del símptoma o de l’trastorn de conducta van aportar un pseudoestabilidad a el sistema.
a l’pacient se li posiciona com a persona competent amb potencial d i canvi, en un discurs assertiu, establint una relació de confiança que li faci permeable.
Es treballa amb la hipotetització de el cas, dividint la fase de la intervenció en tres parts
1. Acomodació. Cerca d’empatitzar, creant un clima emocional aduado, flexible, acomodada a el pacient i / o família.
2. Avaluació
3. Desenvolupament de la teràpia. S’intervé des del marc teòric de la teràpia sistèmica, però acomodat a la tipologia de la família, per aquest motiu també s’introdueixen tècniques estratègiques, especialment útils en les Teràpies Breus i en DI a través de rituals i prescripcions (Nardone, 2011).
4. Finalització.
En aquells casos que es treballa amb el pacient, els objectius comuns, s’establirien (14)
• Importants per al pacient
• Formulats de manera positiva
• Formulats a partir de la visió de l’pacient
• objectius existencials concretizados en petits
• fets realitzables
• Flexibles i adaptables
• Formulats de manera interaccional
• Presentats com caldrà un esforç
Davant la presència de rebuig o resistència a la intervenció, es poden incloure diverses estratègies:
i. No adoptar actitud defensiva
ii. Facilitar arguments de l’o els membres
iii. Deixar obertes possibilitats futures
IV. Aportar informació que sol·liciti
v. Si sol·liciten abordatge individual, recollir informació amb la família
vaig veure. Aclarir les metes o objectius
vii. Articular respostes flexibles
viii. Evitar culpabilitzar la família, traslladant les limitacions dels professionals que atenen l’usuari i oferir amb humilitat la impotència davant els avanços.
Conclusions
Per a finalitzar ressaltar aspectes que atenen redundàncies observades al llarg de la feina amb els pacients i famílies amb DI:
√ En el marc de necessitat de cures i limitació a l’autonomia, s’estableix una relació de dependència emocional respecte a les figures amoroses primàries o nutrícies
√ Aquestes figures poden pertànyer a la família nuclear (amb freqüència mare, germans) o la família extensa (avis, …) ens donaran la clau que permeti el terapeuta intervenir cap al canvi i normalització relacional
√ a la hipotetització sobre la funcionalitat de l’símptoma cal explorar joc relacional en curs, de què forma part primordial la figura primària nutrícia, explorant:
• Possibles triangulacions manipuladores, que poden ocasionar jocs perversos contra els cuidadors substitutius (professionals de les institucions)
• Tipus de relació, si pel pacient és viscuda com a rebuig o desconfirmació, el símptoma és utilitzat com Vendeta davant la vivència d’abandonament.
√ Quan més greu i crònic és el símptoma, més difícil modificar-lo, va difuminant l’objectiu pel qual es va iniciar , prenent autonomia pròpia a través d’el poder relacional que exerceix, sent utilitzada pel pacient de forma ampliada a tot el ventall relacional
√ Tant la parentificación de l’individu en moments vulnerables de la família, com a pautes redundants de sobreindulgencia cap a ell, són disfuncions en l’estructura de l’subsistema parentofilial, que poden afavorir l’aparició de l’símptoma, si la persona sent que ha perdut la relació privilegiada.
√ Les dificultats de trobar pautes relacionals noves de l’pacie nt, l’ésser coneixedor dels avantatges que li atorga el símptoma, la por a perdre aquests beneficis, la manca d’autonomia i el deure de la família de proveir de cures són alguns dels factors que marcaran la resistència a l’canvi.
Agraïment
A la direcció i professionals de l’Associació per a l’Atenció a Persones amb Discapacitat Intel·lectual i les seves famílies (ASPRONA) – Albacete, per la seva ajuda en la recollida de dades, confiança i autonomia en l’elecció i disseny d’estratègies d’intervenció.
Bibliografia
1. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual de Diagnòstic Estadístic dels Trastorns Mentals. Barcelona: Masson, 2002.
2. Organització Mundial de la Salut. Classificació Internacional Estadística de Malalties i problemes relacionats de la salut (CIM-10). Ginebra: OMS, 2001.
3. American Psychiatric Association. DSM-5. Guia de consulta dels criteris diagnòstics de l’DSM-5. Madrid: Panamericana, 2013.
4. Botxí, MA. Anàlisi de la definició de discapacitat intel·lectual de l’AAMR de 2002. Segle Zero 2003, 34 (1): 5-20.
5. Botxí M.A., Schalock R. Últims avenços en l’enfocament i concepció de les persones amb discapacitat intel·lectual. Segle Zero 2010, 41 (4): 7-21.
6. F. Rojero C, Súarez T; Vázquez, P. L’entrevista sistèmica: De la conducció a la conclusió. Rev. Psicoteràpia i Psicosomàtica 1983, no 7.
7. 14-Watzlawich P, Beavin J, Jackson, D. Teoria de la Comunicació humana. Barcelona: Herder; 1989.
8. Pap P. El procés de canvi. Barcelona: Paidós, 1991.
9. Linares, JL; Ceberio, M. Ser i fer en Teràpia Sistèmica. Barcelona: Paidós, 2005.
10. Boscolo L, Bertrando P. Teràpia Sistèmica individual. Bons Aires: Amorrortu, 2008.
11. Nardone G, De Santis, G. Penso, per tant pateixo. Barcelona: Paidós, 2012.
12. García Ibañez, J; Feliu, T, Usón M, i altres. Trastorns invisibles. Les persones amb discapacitat intel·lectual i trastorns mentals de conducta. Segle Zero, 40, (2), 2009, 38-60.
13. Bergman, J. Pescant Barracudas. Barcelona: Paidós, 1991.
14. Isebaert, L. La teràpia sistèmica centrada en solucions. Seminari realitzat pel Centre d’estudis Sistèmics de AESFAHU. Madrid, març, 2011.