Interposició ileal Combinada amb Gastrectomia a Manga

• Autor: Kota S, Ugale S, Modi K i col·laboradors
• TÍTOL ORIGINAL: ileal Interposition With Sleeve gastrectomy for Treatment of Type 2 diabetis Mellitus
• CITA: Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 16 (4): 589-598, juliol 2012
• MICRO: La interposició ileal amb gastrectomia en màniga sembla un procediment segur i una opció potencialment eficaç per al tractament dels pacients amb diabetis mellitus tipus 2.

Introducció

la diabetis mellitus tipus 2 (DBT2) i l’obesitat van aconseguir proporcions epidèmiques en molts països de l’món. La prevalença mundial de diabetis es va estimar en un 6.4% en 2010 i es projecta que augmenti a l’7.7% per 2030. En l’actualitat viuen a l’Índia aproximadament 50 800 000 de persones amb diabetis.
L’obesitat i la diabetis estan fortament lligades i, en general, es presenten en un mateix individu. A l’coexistir les dues condicions s’incrementa el risc de presentar malalties cardiovasculars i s’accelera la seva progressió. A La cirurgia bariàtrica és un procediment doble per al tractament de l’obesitat i de les comorbiditats associades amb ella (diabetis, hipertensió arterial, dislipidèmia). Després d’aquesta intervenció, la millora en el control glucèmic comença abans i és, al seu torn, més gran que la reducció de l’pes. La millora en la glucèmia després de les cirurgies que produeixen mala absorció (pont gàstric en Y de Roux, derivació biliopancreàtica) és més gran que l’aconseguida amb les tècniques restrictives (banda gàstrica). La interposició ileal combinada amb una gastrectomia en màniga (II + GM) és un procediment nou que ofereix iguals beneficis metabòlics, sense produir mala absorció. Això va portar a el concepte de cirurgia metabòlica. Aquest procediment es realitza en pacients amb DBT2, tant amb obesitat associada o sense, a tot el món
L’objectiu d’aquest estudi va ser informar els resultats de l’tractament mitjançant la II + GM a 43 pacients amb DBT2, seguits durant 3 anys .

Materials i mètodes

Es van revisar les dades de 43 pacients intervinguts quirúrgicament, des de febrer de 2008 fins a juliol de 2011, en un únic centre a l’Índia. Els criteris d’inclusió van abastar pacients amb diagnòstic de DBT2 de més d’un any de durada, edat entre 25 i 70 anys, pes corporal estable en els últims 3 mesos (variacions en el pes menors de el 3%), índex de massa corporal (IMC ) > 18.5 kg / m2 i valor de pèptid C estimulat major de 1.5 ng / ml. a També van ser inclosos 13 pacients sense obesitat, a qui se’ls va explicar el risc de la intervenció i la informació limitada amb la qual s’explica sobre aquest procediment en persones amb característiques similars. Els participants sense obesitat es van incloure selectivament sobre la base de el mal control glucèmic (tot i l’adequada administració d’insulina amb hipoglucemiants orals o sense ells) i amb una bona resposta postprandial de l’pèptid C. Els autors van decidir utilitzar un límit major de 27 kg / m2 per definir la presència d’obesitat. a El criteri principal de valoració va ser la taxa de remissió de la DBT2 (definida per la presència d’un valor d’hemoglobina glucosilada < 6.5% sense requerir HGO). El criteri secundari de valoració va ser la millora dels paràmetres glucèmics (HbA1c, glucèmia plasmàtica en dejú, glucèmia postprandial). També es va valorar la remissió o millora de l’HTA i d’altres paràmetres metabòlics com els lípids, la microalbuminúria i l’àcid úric. Així mateix, es va estimar la reducció de l’pes i de l’IMC en els pacients obesos. També es va analitzar la reducció en els requeriments d’insulina i de HGO per al control glucèmic. Els resultats es van avaluar amb un interval de 6 mesos. A La cirurgia es va realitzar amb anestèsia general, mitjançant laparoscòpia. Es va interposar un segment de ili (constituït per 170 cm d’ili extret de la regió proximal als 30 cm de la unió ileocecal) a l’jejú, que es va dividir entre 20 cm i 50 cm de lligament de Treitz. Es va realitzar una GM després de la devascularización de la curvatura major de les àrees de l’antre i de l’fundus gàstric. Als pacients sense obesitat se’ls va realitzar una fundectomía i es va deixar un bon volum d’estómac residual per a la ingesta normal d’aliments.

Resultats

Dels 43 pacients als quals se’ls va realitzar la II + GM, 18 eren dones i 25, homes. L’edat mitjana va ser de 42.2 anys (rang de 29 a 66 anys). A l’inici de l’estudi, el 70% (n = 30) dels participants presentava HTA, el 46% (n = 20) tenia dislipidèmia i el 42% (n = 18), microalbuminúria. La mitjana de la valor inicial d’HbA1c va ser de 9.6%.
Abans de la cirurgia, 21 pacients requerien 2 HGO o més. Al seu torn, 22 individus utilitzaven insulina, amb HGO o sense, per al control glucèmic. El temps mitjà de cirurgia va ser de 3.9 ± 0.9 hores i l’estada hospitalària mitjana, de 4.1 ± 0.8 dies.
No es van presentar complicacions intraoperatòries i cap dels pacients va requerir conversió a laparotomia. En el postoperatori, 7 pacients van tenir dificultats per a la deglució durant les 2 primeres setmanes. El 25% (12 de 43) dels participants va presentar nàusees i anorèxia durant el primer mes. Cap dels participants va presentar complicacions d’importància associades amb la cirurgia. A El període de seguiment mitjà va ser de 20.8 mesos (rang de 4 a 40 mesos). Als 6 mesos, el 47% (20 de 42) dels participants no va requerir HGO i cap es trobava en tractament amb insulina. Això va ser estadísticament significatiu a l’comparar-se amb els 21 pacients que utilitzaven HGO i els 12 subjectes que van necessitar insulina a més de HGO al prequirúrgic (p = 0.005 i p = 0.0001, respectivament). El 36% (15 de 42) dels participants va requerir només metformina (MET) i el 14% (7 de 42) va utilitzar 2 HGO o més per al control glucèmic.
A l’any, 36 pacients van continuar en seguiment. D’ells, 22 individus no rebien HGO (p = 0.003), 10 subjectes requerien només MET, 3 persones necessitaven 2 HGO o més i només un participant va requerir insulina a més dels HGO (p = 0.002). A el segon any de seguiment, 11 dels 14 participants que continuaven en seguiment no van requerir l’ús de HGO (p < 0.0001) i 3 van necessitar només MET per al control glucèmic.
entre els 5 pacients que van completar els 3 anys de seguiment, 3 individus no van requerir tractament farmacològic (p = 0.004), un subjecte només va necessitar MET (p = 0.0001) i una persona va requerir una combinació de glimepirida i MET per al control glucèmic (p = 0.003).
en comparació amb l’IMC, es va produir una major reducció en l’HbA1c en tots els intervals (disminució mitjana de l’25% de l’IMC contra un descens mitjà de l’HbA1c de l’34%).
la HTA es va remetre en el 90% (25 de 28) dels pacients als 3 mesos, en el 80% (16 de 20) dels individus als 6 mesos i en el 80% (8 de 10) dels participants a l’any . Als 18 mesos, el 70% (7 de 10) dels subjectes presentava HTA, que en el 83% (5 de 6) dels pacients als 2 anys i en el 100% (3 de 3) dels participants a els 3 anys. En tots els intervals, la desaparició de l’HTA va ser estadísticament significativa (p < 0.0001).
En general, a la fi dels 3 anys de seguiment, el 47% (20 de 43) dels participants es trobava en remissió que fa a la DBT2 i en un 90% (27 de 30) dels casos, l’HTA havia desaparegut.
en el grup de pacients amb un IMC > 35 kg / m2, la DBT2 va remetre en un 82% (10 de 12) i l’HTA va desaparèixer en un 100% (10 de 10) dels casos. El 7% dels participants va aconseguir el control glucèmic amb un valor de HbA1c < 7%.: Els lípids van millorar en el postoperatori de forma no significativa. No obstant això, la microalbuminúria va disminuir significativament.
Es va observar que la taxa de remissió de la HTA i de la DBT2 va ser major en els pacients que en el preoperatori van tenir un IMC major (> 27 kg / m2), menor durada de la DBT2 (< 10 anys) i un nivell major de pèptid C estimulat (> 4 ng / ml). La millora en els paràmetres glucèmics i metabòlics també va ser més gran en aquest grup.

Discussió

Els autors refereixen que el present informe va demostrar els efectes beneficiosos de la II + GM. En 43 pacients es va demostrar que aquest nou procediment és una eina útil per al control de la DBT2, l’HTA, l’obesitat i les alteracions metabòliques associades. A La combinació de la teoria de l’intestí anterior i la de l’intestí posterior explica la millora en el control glucèmic i en la pèrdua de pes després de la cirurgia. Tots els pacients van tenir una pèrdua considerable de pes, que va variar entre un 15% i 30%. El 47% (18 de 39) dels pacients va aconseguir la remissió completa de la DBT2, mentre que la resta va mostrar més de 80% de reducció en els requeriments de HGO. La HTA va desaparèixer en el 90% (27 de 30) dels casos, remissió que va persistir en tots els pacients durant el seguiment. Es va verificar la reducció significativa de la microalbuminúria en el postoperatori; al seu torn, també es va demostrar una tendència a la disminució dels lípids, que no va ser estadísticament significativa.
La taxa de complicacions quirúrgiques va ser baixa. El 25% dels pacients va tenir nàusees i el 12% va presentar disfàgia. A El límit de l’IMC per definir l’obesitat a Àsia és menor que l’establert en altres poblacions.A partir de les dades sobre altres països d’Àsia, els autors van establir un límit d’IMC major de 27 kg / m2 per al diagnòstic de l’obesitat. Segons refereixen els investigadors, la declaració de consens per al diagnòstic d’obesitat a l’Índia, en el qual es proposa un límit major de 25 kg / m2, es va publicar amb posterioritat a el moment en què ells van determinar el criteri a utilitzar.
Es va demostrar una millora notable en el control glucèmic durant tots els intervals de seguiment. Aquesta millora va ser més gran en proporció a la davallada de l’pes, el que va indicar que els beneficis de la cirurgia en el control glucèmic van ser independents de la davallada de l’pes. En els 13 pacients amb un IMC menor de 27 kg / m2 sotmesos a la II + GM també es va observar el descens dels paràmetres glucèmics, amb una reducció substancial en el requeriment d’HGO. En el subgrup amb un IMC major de 35 kg / m2, el 82% d’ells va presentar la remissió completa de la DBT2.
Una de les fortaleses de la present investigació va ser la seguretat i l’eficàcia de la cirurgia en estudi per al tractament dels pacients amb DBT2, sense obesitat. Els autors també destaquen la possibilitat d’arribar altres èxits que van més enllà de l’control glucèmic. Els mecanismes que poden explicar els beneficis d’aquesta tècnica en pacients sense obesitat serien els següents: en primer lloc, la restricció calòrica indueix la disminució de l’estimulació de l’duodè, que porta a l’atenuació en la secreció d’un factor desconegut a l’intestí anterior , el factor de Rubino; en segon lloc, l’exposició més precoç de l’aliment en l’ili condueix a una millor resposta incretínica; en tercer lloc, els nutrients que ingressen a l’ili modulen la motilitat gàstrica i la intestinal per reduir la ingesta i l’absorció dels aliments; finalment, l’augment en els àcids biliars sèrics produït en el postoperatori podria tenir un paper important en millorar la sensibilitat a la insulina (en correlació amb els nivells elevats d’adiponectina) i a l’incrementar la secreció de la insulina mediada per incretinas.
Les normes de l’American diabetis Association de 2010 van definir la remissió de la diabetis davant la presència d’un valor de HbA1c < 5.6%. Atès que aquest valor no existia a l’hora de l’començament l’estudi, els autors van establir aquest paràmetre com un valor de HbA1c < 6.5% (sense requeriments de HGO) per considerar-lo un criteri raonable.
la tècnica quirúrgica utilitzada en aquest estudi es va dissenyar especialment per al control de la diabetis. Utilitza els mecanismes de l’intestí anterior i de l’intestí posterior. La GM produeix la restricció de la ingesta calòrica i disminueix la grelina (una potent substància orexígena que contribueix significativament a l’alteració en l’homeòstasi de la glucosa). Al seu torn, aquest procediment accelera el trànsit dels aliments, que arriben al segment ileal més ràpidament. En els pacients amb DBT2 s’observa la secreció deficient de pèptid 1 similar a el glucagó (GLP-1). El GLP-1 és la incretina responsable de l’augment en la primera fase de la secreció de la insulina. Al seu torn, aquesta incretina inhibeix la secreció de l’glucagó, disminueix la gluconeogènesi hepàtica, retarda el buidatge gàstric i estimula la sensació de sacietat. La interposició ileal ocasiona que el segment de ili interposat ràpidament prengui contacte amb els nutrients i produeixi l’augment en la secreció de l’GLP-1. A Per l’exposat anteriorment, els individus amb DBT2, sense obesitat, podrien beneficiar-se amb la realització de l’ procediment. Aquests pacients presenten una disminució en la primera fase de la secreció de la insulina i la cirurgia metabòlica corregeix aquest defecte. Així mateix, la fundectomía aconsegueix els beneficis propis de la disminució de la grelina. A La microalbuminúria és un factor predictor de el risc cardiovascular en pacients diabètics i la cirurgia redueix aquest paràmetre en tots els participants.
En un estudi previ es va demostrar que la interposició ileal disminueix l’absorció i el transport de l’colesterol; això possiblement es produeixi perquè promou l’absorció prematura de les sals biliars. En el present estudi, els pacients no van mostrar una disminució significativa en els paràmetres de l’perfil lipídic. Una de les explicacions possibles assenyala que gairebé tots els participants rebien tractament amb estatines abans de la cirurgia i això va conduir al fet que presentessin valors normals en els paràmetres de l’perfil lipídic en el període prequirúrgic.
La durada de l’acte quirúrgic és similar a la que es requereix per realitzar un pont gàstric en Y de Roux o una derivació biliopancreàtica. Els autors refereixen que, donada la baixa taxa de complicacions i l’absència de morts associades amb el procediment, la II + GM és un procediment segur.
L’estudi va presentar una sèrie de limitacions, entre les quals es troben la brevetat de el període de seguiment (3 anys), que l’estudi es va realitzar en un únic centre, la presència d’un nombre relativament petit de participants, l’absència de un grup control, la manca d’avaluació dels efectes de l’procediment sobre les complicacions de la diabetis, com la retinopatia i la neuropatia, l’absència de valoració pel que fa a la deficiència de vitamines i de minerals i, finalment, la necessitat d’un entrenament exhaustiu per realitzar la tècnica per via laparoscòpica. Els autors informen que es requereix realitzar estudis en múltiples centres, en un major nombre de pacients i amb un seguiment més extens per enfortir aquestes troballes.

Conclusions

L’augment de les incretines, produït per una estimulació ràpida d’un segment ileal desplaçat en sentit proximal, associat amb la GM, ajuda a assolir el control glucèmic en els pacients amb DBT2. La II + GM sembla procediment segur i una opció potencialment eficaç per al tractament dels pacients amb DBT2. Els individus que millor respondran a aquesta tècnica són aquells amb malaltia de menys durada, amb un major valor d’IMC i un nivell major de pèptid C estimulat.
Es requereixen dades a llarg termini, provinents d’un major nombre de pacients, per definir el paper d’aquesta nova cirurgia en la DBT2 i en les seves alteracions relacionades.

Ref: ENDO, CL

Especialitat: Bibliografia – Clínica Mèdica – Endocrinologia