Integració social i cribratge de càncer ginecològic de les dones immigrants a Espanya

Introducció

Encara que la seva efectivitat està sotmesa a un constant debat científico1, els programes poblacionals de detecció precoç dels càncers de mama i de coll uterí constitueixen la pedra angular per a la seva control2,3. La idiosincràsia i l’eficiència d’aquests programes es basen en aconseguir el major nombre de dones posible4, de manera que una de les preocupacions de les administracions sanitàries és aconseguir taxes de participació elevades.

En l’àmbit internacional, diversos estudis han documentat que la condició d’immigrant s’associa a una menor participació en els programes de detecció precoç de l’cáncer5-7. Aquest tema també ha estat estudiat a Espanya, però l’evidència científica encara és escasa8. En concret, s’han realitzat estudis amb mostres petites de població captades en centres d’atenció primària, els resultats indiquen que les dones immigrants, en conjunt, participen menys en els programes de cribado9,10. Altres estudis de base poblacional han confirmat tals hallazgos11-14. En aquestes investigacions es va suggerir que l’idioma podria constituir una barrera per accedir als programes de cribratge. No obstant això, segons l’estudi de Sanz-Barber et al.14, les dones procedents d’Àsia tenien la mateixa probabilitat de participar en els programes de cribratge que les espanyoles, sent les primeres les que a priori podrien tenir més dificultats idiomàtiques. D’altra banda, les dones procedents de Sud-amèrica tenien menor adherència, tot i que majoritàriament parlen llengua espanyola. Els resultats d’un altre estudi realitzat a Tarragona amb una mostra de 40.824 dones apunten en la mateixa dirección13. Per tant, altres variables poden ser les causants d’aquest efecte, com el grau d’integració de la dona al país d’acollida, que de manera sistemàtica ha estat oblidat en molts dels estudis, probablement per les dificultats per operativitzar aquesta variable.

els objectius d’aquest estudi van ser: a) explorar l’associació entre la condició d’immigrant i l’adherència als programes de cribratge dels càncers de mama i de coll uterí; ib) estudiar com influeix la integració de la dona immigrant en aquesta associació.

MétodoDiseño de l’estudi i participants

Estudi transversal mitjançant anàlisi secundària de les dades individuals de l’Enquesta Nacional de Salut (ENS) d’Espanya de 2011 / 1215. La ENS 2011/12 va recollir informació de 21.007 persones de 15 o més anys d’edat, que van constituir una mostra representativa de la població resident a Espanya. La ENS va recopilar informació de cada persona mitjançant una entrevista cara a cara assistida per ordinador, utilitzant un qüestionari comú estandarditzat. Per a aquest estudi només es van seleccionar les dones ≥18 anys (N = 11.175). Posteriorment es van descartar 1904 dones > 75 anys, ja que no eren població diana dels programes de cribratge dels càncers ginecològics en cap comunitat autònoma. També es van eliminar 320 dones sense informació sobre suport social i set registres que no tenien informació sobre altres variables de l’estudi. Finalment, la mostra va estar composta per 8944 dones de 18 a 75 anys.

Variables d’l’estudi

1) Condició d’immigrant a Espanya

Es va considerar que una persona era immigrant quan havia nascut a un país diferent d’Espanya, amb independència de l’nombre d’anys de residència i de la seva situació legal en el moment de realitzar l’enquesta.

2) Adherència als programes poblacionals de cribratge de càncer ginecològic

Per fer operativa la variable relacionada amb el compliment amb el cribratge de càncer de mama es va tenir en compte la comunitat autònoma de residència, ja que no s’apliquen els mateixos criteris d’inclusió referits a l’edat en cadascuna de ellas16. En tots els casos, la periodicitat de l’cribratge era bianual. Es va considerar que una dona complia amb la recomanació de cribratge quan pertanyia a el grup d’edat de la població diana de la seva comunitat autònoma i responia que s’havia realitzat una mamografia a l’almenys en els 2 anys previs. Tot i que en totes les comunitats autònomes l’edat límit per al cribratge de càncer de mama és 70 anys, es va decidir incloure a les dones fins als 75 anys perquè en moltes ocasions aquest límit es veu sobrepassat a causa de la llista d’espera.

Pel que fa a l’adherència a el programa de cribratge de càncer de coll uterí, diferents societats mèdiques recomanen realitzar la primera citologia 3 anys després de l’inici de les relacions sexuals oa partir dels 25 anys i fins als 65 anys d’ edat. La freqüència habitual aconsellada per a la repetició de la prova era cada 3 anys, després de dos exàmens anuals amb resultats normals.Aquests criteris van ser els utilitzats per classificar a les dones segons el compliment d’aquesta recomanació a les comunitats autònomes on no existia un programa de cribratge establert l’any 2012 (pàg. Ex., Astúries, Madrid, Ceuta i Melilla). En les comunitats autònomes on existia un programa d’actuació concret, es van respectar els seus criteris d’edat i periodicidad16,17.

3) Nivell d’integració a Espanya

Aquest estudi va tenir en compte dos mesures indirectes de la integració a Espanya de les dones immigrants. D’una banda, el temps de residència a Espanya, que es va recollir en anys i es va transformar en una variable qualitativa ordinal de tres categories (≤5, 6-10 i > 10 anys de residència). D’altra banda, es va considerar una mesura de suport social que cada dona percebia del seu entorn, avaluat mitjançant el Duke-UNC Funcional Social Support Questionnaire18. Aquest qüestionari ha estat adaptat i validat per a Espanya i té una bona consistència interna (alfa de Cronbach: 0,82) 18,19. Consta de 11 ítems que es puntuen segons una escala Likert que oscil·la entre 1 ( “Molt menys del que desig”) i 5 ( “Tant com a desig”) 18. Una puntuació

32 indica un suport social percebut bajo18.

4) Altres variables

Finalment, es va tenir en compte informació sobre possibles confusors de la asociación13. Dins de les variables sociodemogràfiques es van incloure l’edat (14,20. També es van utilitzar altres variables sanitàries i de l’estat de salut, concretament, tipus d’assegurança sanitària (públic, privat, tots dos, sense assegurança), malaltia crònica autorreportada (cardiovascular, respiratòria , osteoarticular, digestiva, mental, una altra) i estat de salut percebut (molt bo / bo, regular, dolent / molt dolent).

Anàlisi de les dades

les microdades individuals de l’ENS 2011/12 van ser transformats en una base de dades STATA per a la seva anàlisi. per tal d’obtenir unes freqüències mostrals representatives, es va realitzar una ponderació de el factor d’elevació de la mostra de l’ENS. per això, en primer lloc, es va calcular la mitjana de l’factor d’elevació de l’enquesta d’adults i es va dividir aquest factor per la seva mitjana, obtenint un nou factor d’elevació centrat en la seva mitjana. Seguidament, es va ponderar la base dades per aquest nou factor d’elevació centrat, ia partir d’aquesta base de dades po nderada es van realitzar les anàlisis de l’estudi. Es van considerar estadísticament significatius els valors de p

0,05.

La comparació de les característiques de les dones nascudes a Espanya i de les immigrants es va realitzar mitjançant la prova de khi a el quadrat de Pearson. A més, es van realitzar anàlisis multivariants de regressió logística per explorar l’associació entre la condició d’immigrant i incomplir les recomanacions de cribratge dels càncers de mama i de coll uterí. Aquestes regressions es van realitzar segons cinc models. En el model 1 es van obtenir les odds ratio (OR) crues i els seus intervals de confiança de el 95% (IC95%). Posteriorment, es van utilitzar diversos models d’ajust afegint-hi de manera consecutiva diferents confusors potencials: en el model 2 es va ajustar per variables sociodemogràfiques (edat, estat civil i nivell socioeconòmic), al model 3 es van afegir variables sanitàries (tipus d’assegurança sanitària, malalties cròniques i estat de salut percebut), al model 4 es va afegir el suport social percebut, i en el model 5 es va tenir en compte el temps de residència a Espanya. En tots els casos, les dones nascudes a Espanya es van considerar el grup de referència.

Finalment, es van realitzar dues regressions logístiques utilitzant el model 5 previ, per analitzar la contribució de les variables de l’estudi en la falta d’adherència a l’cribratge dels càncers de coll uterí i de mama únicament en la submostra de dones immigrants.

Resultats

de les 8944 dones incloses en l’estudi, el 9,9% (n = 886) eren immigrants . Pel que fa a les dones nascudes a Espanya, les immigrants eren més joves, estaven amb major freqüència solteres, tenien un nivell socioeconòmic més baix i habitualment tenien només assegurança pública (taula 1). A més, presentaven millors indicadors de l’estat de salut que les dones autòctones (taula 1).

en Com a el Nivell d’Integració a Espanya, el 23,8% (n = 211) de les Dones Immigrants Passion portaven en el 5 ANYS de Menys, el 39,8% (n = 353) Entre 6 i 10 anys, i el 36,4% (n = 322) inferior de 10 anys. El 6,1% (n = 54) de les dones Immigrants percebien Que el seu baix Suport Era social.

De l’total de de les Dones, el 70,4%, complia les Recomanacions amb RESPECTE a el de el cribratge de càncer de coll uterí de la seva Comunitat Autònoma de residència i el 77,0% Cap el Mateix amb rESPECTE a el cribratge de càncer de Mama. Un Percentatge significativament Major de Nascudes Dones en les Recomanacions Espanya complia de dos cribratges (fig. 1). RESPECTE il·luminat autòctones, LES o Associades amb l’a l’incompliment cribratge en les dones immigrants fuerón de 1,49 (IC95%: 1,21-1,80) per al càncer de coll uterí i de 3,45 (IC 95%: 2, 45-5,01) per al càncer de mama. les variables PEL AJUST sociodemogràfiques (model 2), Estat de SALUT percebut (Model 3) socials i Suport (model 4) va moderar l’Associació estudiada, ENCARA continu Sent estadísticament significativa paràgraf Els Dos Tipus de cribratge. Això això, altres: Afegir el Temps de permanència a Espanya L’Associació deixo de Ser estadísticament significativa (Taula 2 i Taula I de l’apèndix en línia).

Finalment, segons els resultats que es mostren a la taula 3, els indicadors d’integració utilitzats en aquest estudi es van associar amb la falta d’adherència de les dones immigrants. D’una banda, el suport social baix es va associar amb falta d’adherència a la citologia (OR: 3,13; IC 95%: 1,49-6,58), però no així el temps de residència a Espanya. D’altra banda, el suport social no es va associar amb l’adherència a la mamografia, però sí el temps de residència a Espanya, que va disminuir la manca d’adherència (OR: 0,17, IC95%: 0,05-0,61 per les dones que portaven 6-10 anys a Espanya; i OR: 0,08, IC95%: 0,02-0,29 per a aquelles que portaven > 10 anys).

Discussió

en aquest estudi, la probabilitat ajustada de participar en els programes de cribratge poblacional dels càncers de coll uterí i de mama va ser significativament menor en les dones nascudes a l’estranger que a les nascudes a Espanya. El temps de residència a Espanya va reduir la diferència entre dones autòctones i immigrants. En les dones immigrants, el suport social baix es va associar amb un major incompliment de les recomanacions de l’cribratge de càncer de coll uterí, i el temps de residència a Espanya es va associar amb una menor falta d’adherència a l’cribratge de càncer de mama.

en la nostra sèrie de dades, com en la majoria dels estudis, les dones immigrants tenien una menor adherència a l’cribratge poblacional de càncer ginecològic que les autóctonas4,21. Les últimes dades poblacionals anteriors a l’ENS 2011/12 provenen de l’enquesta Oncobarómetro de l’any 201022, segons la qual el 67,5% de les dones nascudes a Espanya i el 52,8% de les dones immigrants participaven en el cribratge de càncer de coll uterí, mentre que el 75,8% de les espanyoles i el 55,3% de les immigrants es realitzaven regularment mamografies.A l’comparar aquests resultats amb els de l’ENS 2011/12, s’observa que la diferència pel que fa a les citologies és menor (14,8% de diferència entre autòctones i immigrants el 2010 i 9,2% el 2012), però és més gran la diferència respecte a les mamografies (20,5% de diferència en 2010 i 24,1% el 2012). Les restriccions d’accés a l’atenció especialitzada, en la qual es realitzen les mamografies, afecten de manera negativa a la població, especialment a la més vulnerable. Aquestes restriccions poden produir-se a l’minvar els drets sanitaris, però també amb llistes d’espera o amb sistemes laborals que no protegeixen als treballadors quan necessiten sol·licitar temps per acudir a una cita mèdica. Diversos estudis han assenyalat que la crisi econòmica ha afectat negativament la qualitat de l’assistència sanitària que perceben els inmigrantes23,24.

Les dones autòctones participaven més en el cribratge de càncer de mama que en el d’el càncer de coll uterí, just a l’contrari del que succeïa en les dones immigrants. Diverses qüestions podrien explicar aquesta diferència. Primer, a Espanya els esforços per sensibilitzar les dones sobre la necessitat de realitzar-se mamografies periòdiques van ser tradicionalment més intensos que en el cas de les citologies, potser per la major repercussió epidemiològica i social de el càncer de mama. En aquest context, no resulta estrany que les dones nascudes a Espanya estiguin més conscienciades amb la realització de mamografies. Carrasco-Garrido et al.22 van trobar que el 95,7% de les espanyoles coneixien la necessitat de realitzar una mamografia, mentre que solament un 72,0% coneixien la recomanació referida a la citologia vaginal. Segon, mentre que l’accés a l’cribratge mitjançant citologia sol ser passiu, és a dir, es realitza només a aquelles dones que van voluntàriament a revisió ginecològica, en el cas de la mamografia és actiu, atès que el servei de salut envia una carta o truca per telèfon a les dones per realitzar la captació i fer un seguiment. Evidentment, els sistemes d’accés actius tenen més probabilitat de contactar amb les dones amb residència millor establerta, com en general passa en el cas de les nascudes a Espanya. Tercer, a Espanya el cribratge de càncer de mama es realitza de manera habitual en l’atenció especialitzada, i les dones immigrants fan un menor ús de ella25. Per tant, una possible forma d’incrementar l’adherència a l’cribratge de càncer de mama en les dones immigrants seria millorar la comunicació amb aquest grup de població o realitzar les mamografies a la xarxa d’atenció primària, tot i que la viabilitat i la conveniència d’aquesta última opció haurien de ser acuradament estudiades. Finalment, les dones autòctones eren de més edat, i és sabut que amb l’edat es redueix l’adherència a l’cribratge de càncer de coll uterí i augmenta la referida a el càncer de mama4,21.

Segons el nostre estudi , hi ha una associació entre la condició d’immigrant i l’incompliment de les recomanacions relacionades amb la periodicitat de l’cribratge dels càncers de coll uterí i de mama. Els resultats de l’estudi de Sanz-Barber et al.14, que van utilitzar dades de l’ENS 2006, van permetre descartar que les barreres lingüístiques siguin la causa de les diferències entre autòctones i immigrants, a l’almenys en part. En el mateix sentit, Laroussy et al.13 van trobar taxes de participació més baixes en les dones llatinoamericanes que en les africanes i les centreeuropees. Altres estudis havien apuntat que les característiques socioeconòmiques o de morbiditat podrien ser les causants de les diferencias26. No obstant això, en les nostres anàlisis i en altres estudios13, tant la direcció de l’associació com la seva magnitud es van mantenir després d’ajustar per les principals variables sociodemogràfiques i d’estat de salut. Els nostres troballes suggereixen que hi ha un aspecte transcendent i més global que la posició socioeconòmica o la competència lingüística: el nivell d’integració en el país receptor. Segons els nostres resultats, hi ha una associació inversa entre les variables que van mesurar indirectament el nivell d’integració i l’incompliment dels consells de cribratge de càncer ginecològic, de manera que les dones immigrants que perceben un suport social adequat del seu entorn, i especialment que porten més de 10 anys a Espanya, tenen més probabilitat de participar en els programes de cribratge que aquelles que perceben un suport social baix o que porten menys temps a Espanya. A l’igual que en el nostre estudi, Malmusi et al.27 assenyalen que la salut mental de les persones immigrants està determinada per les polítiques d’integració al país d’acollida. A més, altres variables podrien ajudar a explicar la desigual adherència autòctones i immigrants, com les creences religioses, que ja han estat identificades per altres autors com a barreres per a la participació en els programes de cribado28,29.Totes aquestes variables haurien de contemplar-se en els programes de promoció dels cribratges, especialment si es vol captar col·lectius menys afavorits des del punt de vista socioeconòmic i ètnic, aspectes que descriuen a un elevat percentatge de dones inmigrantes29,30.

Aquest estudi presenta algunes limitacions pròpies i altres relacionades amb les limitacions metodològiques de la ENS15. La més important té a veure amb l’operativitat de l’nivell d’integració de les dones immigrants, que es va realitzar de forma indirecta considerant el temps de residència i el suport social percebut. A més, el nostre estudi no va tenir en compte el país de procedència de les dones immigrants, ja que l’insuficient nombre de persones procedents de llocs com Àsia o Amèrica de Nord hauria dificultat les anàlisis estratificats segons el temps de residència i el suport social13. A més, aquesta informació només està disponible a petició i era innecessària per a respondre a la pregunta d’investigació d’aquest treball. Tampoc es va poder conèixer la condició de legalitat o no de la residència de cada dona; no obstant això, la possibilitat que una dona que residís de forma il·legal a Espanya contestés a l’ENS és molt baixa, de manera que entenem que els resultats només poden ser aplicats a dones que residien legalment. Finalment, tot i que utilitzem anàlisi ajustats per un bon nombre de variables, no pot descartar totalment cert efecte confusor residual.

En conclusió, la probabilitat de participar en els programes de cribratge de càncer ginecològic és menor si la dona ha nascut a l’estranger que si ha nascut a Espanya. El grau d’integració de les dones immigrants, mesurat a través d’el suport social percebut i de el temps de residència a Espanya, explica gran part de les diferències entre immigrants i autòctones. Acordar i promulgar polítiques que ajudin a la integració del col·lectiu immigrant a Espanya podria millorar l’adherència als programes de cribratge de càncer ginecològic i, per tant, a llarg termini millorar l’estat de salut i la supervivència de les dones immigrants. Continua sent necessari estudiar en profunditat aquest fenomen, potser amb metodologies qualitatives que ajudin a identificar barreres i facilitadors que posteriorment guiïn els programes de promoció de l’cribratge de càncer ginecològic.

Editor responsable de l’article

Miguel Ángel Negrín Hernández.

Declaració de transparència

l’autor principal (garant responsable de l’manuscrit) afirma que aquest manuscrit és un informe honest, precís i transparent de l’estudi que es remet a Gaceta Sanitària, que no s’han omès aspectes importants de l’estudi, i que les discrepàncies de l’estudi segons el previst (i, si són rellevants, registrades) s’han explicat.

Contribucions d’autoria

R. Fernández-Peña i A. Llana-Pérez van dissenyar l’estudi. M. Barrera-Castell i A. Llana van realitzar les anàlisis estadístiques. M. Barrera-Castell i A. Llana van redactar la primera versió d’el manuscrit. R. Fernández-Peña, M.O. de la Vall-Gómez i A. Fernández-Feito van revisar l’esborrany de l’manuscrit i van redactar la versió definitiva. Finalment, totes les persones signants van contribuir a la revisió crítica de el document i van aprovar el manuscrit final per a la seva publicació, de manera que es fan responsables de tots els aspectes de l’estudi.

Finançament

Cap.

Conflicte d’interessos

Cap.