Inici del web de l’Complex Hospitalari Universitari d’Albacete

Vives Manuel (Clínica Recoletas).

Definició

Davant d’un malalt amb vessament pleural (DP), el primer pas ha de ser discernir si es tracta d’un trasudado o d’un exsudat, per la qual cosa els criteris de Light continuen sent la “regla d’or”. Un líquid pleural (LP) serà un exsudat si compleix, al menys, un dels següents criteris:

1. El quocient entre el valor de les proteïnes en LP i el seu valor en sèrum és més gran de 0 , 5
2. el quocient entre la lactat deshidrogenasa (LDH) pleural i la LDH sèrica és major de 0,6
3. el valor absolut de LDH pleural és major de 2/3 de el límit superior de la normalitat en el sèrum.

Si no compleix cap dels 3 criteris, es classificarà com trasudado. Si el pacient té un exsudat, han de considerar altres característiques de el líquid pleural com el seu aspecte, recompte i fórmula leucocitària, nivells de glucosa i amilasa, citologia i cultiu.

A la Figura 1 es proposa un algoritme diagnòstic de l’ vessament pleural.

Diagnòstic (Taula I)

La descripció de el líquid pleural ha d’incloure la seva olor. Una olor podrit indica infecció per anaerobis i una olor a amoníac suggereix urinotórax. Si el líquid és intensament hemàtic, cal mesurar el seu hematòcrit, ja que valors superiors a l’50% del de sang perifèrica són diagnòstics de hemotòrax i obliguen a col·locar immediatament un tub de drenatge pleural. Si és tèrbol, ha de centrifugar: la persistència de la terbolesa s’orienta cap a la presència de nivells elevats de lípids per un quilotòrax o pseudoquilotórax, mentre que un sobrenedant clar indica que la terbolesa està ocasionada per un gran nombre de cèl·lules o de detritus cel·lulars com passa en els empiemes.

* Si en el recompte diferencial de leucòcits predominen els polimorfonuclears, el pacient té una patologia pleural aguda:

Si hi ha un infiltrat pulmonar, pensar en:

• DP paraneumónico
• Tromboembòlia pulmonar (TEP)
• Carcinoma bronquial.

L’absència d’infiltrat pulmonar amplia les possibilitats diagnòstiques i obliga a fer un estudi abdominal d’imatge (ecografia o TC):

• TEP
• Infecció viral
• Malaltia gastrointestinal
• Asbestosis
• Neoplàsia
• Tuberculosi pleural aguda

* Un predomini de cèl·lules mononucleades indica un procés crònic:

• Càncer
• Tuberculosi
• TEP
• Infecció bacteriana crònica.

Si els cultius, la prova de la tuberculina, les citologies de LP i la gammagrafia de V / Q no condueixen a la diagnosi, caldrà recórrer a proves invasives com la biòpsia pleural, la broncoscòpia o la toracoscopia.

* la major part dels pacients amb més d’un 10% d’eosinòfils en LP han tingut aire o sang a la cavitat pleural (p.ex. després d’una cirurgia toràcica); si no és així, cal considerar:

• Reacció medicamentosa (nitrofurantoïna, dantrolè, metisergida, bromocriptina, Procarbazina, amiodarona)
• Paragonimiasis
• Síndrome de Churg-Strauss,

no obstant això, en la majoria dels DP eosinofílics no s’arribarà a cap diagnòstic.

* Un nivell de glucosa pleural < 60 mg / dl redueix les possibilitats diagnòstiques a set:

• DP paraneumónico
• Neoplàsia
• Tuberculosi
• Artritis reumatoide (AR)
• Hemotòrax
• Paragonimiasis
• Síndrome de Churg-Strauss.

* Una amilasa pleural elevada indica tres diagnòstics:

• Malaltia pancreàtica aguda o crònica
• Ruptura esofàgica
• Malaltia maligna.

L’amilasa és d’origen pancreàtic en el primer cas i salival en els dos restants.

En casos concrets, resulten útils per al diagnòstic diferencial altres proves en el LP :

La determinació d’adenosina desaminasa (ADA) és rendible per a establir el diagnòstic de tuberculosi pleural.

Si se sospita quilotòrax o pseudoquilotórax, haurà de mesurar el nivell de colesterol i de triglicèrids en líquid pleural i buscar cristalls de colesterol en el sediment de el líquid.

Tant un títol pleural d’anticossos antinuclears (ANA) igual o superior a 1/160 com un quocient d’ANA a pleura que fa a l’títol existent en sèrum superior a 1 són molt suggestius de pleuritis lúpica, especialment si el patró d’immunofluorescència és homogeni.

Els tests d’immunohistoquímica amb anticossos monoclonals i la citometria de flux resulten molt útils per establir el diagnòstic de DP maligne.

Després d’esgotades totes aquestes proves, alguns pacients continuen sense un diagnòstic i és llavors quan s’han de tenir en compte causes inusuals de DP com asbestosi, mesotelioma, síndrome de Dressler, urèmia, síndrome de les ungles grogues i síndrome de pulmó atrapat. Tot i així, fins a un 20% dels pacients amb un exsudat pleural queden sense un diagnòstic etiològic. La major part d’ells es resoldran espontàniament i probablement corresponguin a processos virals autolimitats; en els restants, el diagnòstic pot ser evident a curt termini generalment en relació amb una neoplàsia maligna.

Maneig d’un vessament pleural paraneumónico (Taula II)

Un vessament pleural paraneumónico (DPP ) és aquell que s’associa amb una pneumònia bacteriana, un abscés pulmonar o bronquiectàsies. Si en la radiografia en decúbit lateral té més de 10 mm de gruix, és imprescindible realitzar una toracocentesis urgent per decidir la inserció d’un tub de drenatge. Darrerament s’ha proposat que aquesta toracocentesis inicial sigui terapèutica (extreure tot el LP possible, sense excedir d’1 a 1,5 litres per evitar un edema pulmonar ex vacu); si no es reacumula el LP no cal preocupar-se més de l’DP; a més, la radiografia postevacuació ajudarà a identificar la presència de loculaciones. El LP es remetrà a laboratori (transportada amb gel i en xeringa heparinitzada) per tinció de Gram i cultiu, recompte i fórmula leucocitària (per excloure altres diagnòstics), i determinació de glucosa, LDH i pH. Si no s’aïllen bacteris i el LP té pH > 7’2, glucosa > 40 mg / dl i LDH < 1000 U / l, es tracta d’un DPP no complicat i no cal repetir la toracocentesis, llevat que el DPP recorri ràpidament o el pacient romangui sèptic tot i el tractament antibiòtic correcte. Si s’identifiquen bacteris per tinció o cultiu o el LP té pH < 7’0 (en absència d’acidosi en sèrum) i / o glucosa < 40 mg / dl (o 50% de la sèrica), estem davant un DPP complicat i el pacient requereix la inserció d’un tub de drenatge pleural, sent probablement suficient per a això un catèter de petit calibre (8-16 F) introduït sota control radiològic (ecografia o TC); la irrigació freqüent de el tub amb solució salina i l’ocupació de fibrinolítics redueixen les possibilitats que s’obstrueixi. Si el LP és pus franc, estem davant d’un empiema i s’ha de drenar amb un catèter de calibre gruixut (28-36 F). Els DPP borderline tenen pH entre 7’0 i 7’2 i / o LDH > 1000 U / l amb glucosa > 40 mg / dl i requereixen observació amb toracocentesis diagnòstiques repetides. En general, el tub de drenatge no es treu fins que el dèbit és inferior a 50 ml / 24 hores i el líquid pleural té un color groc clar. En els pacients amb DPP loculado, s’han assajar agents fibrinolítics a través del tub de toracostomía (estreptoquinasa 250.000 U o Uroquinasa 100.000 U diluïdes en 20-100 ml de sèrum fisiològic), 1-2 vegades a el dia durant 3-5 dies; si la pleuro-fibrinòlisi fracassa el procediment d’elecció és la toracoscopia en un intent de trencar les adherències pleurals i amb l’opció de transformar-la en una toracotomia oberta si el DPP està en fase organitzativa. La toracotomia amb decorticació en les primeres setmanes es reserva per controlar una sèpsia pleural en què han fracassat les mesures anteriors; només es farà servir per solucionar un engruiximent pleural si després de 6 mesos la pleura continua prou engruixida com per limitar de manera significativa la capacitat funcional pulmonar de l’pacient.

Figura 1. Algoritme diagnòstic de el vessament pleural.

• DP TRASUDATIVOS
  • Insuficiència cardíaca congestiva *
  • Cirrosi hepàtica *
  • Síndrome nefròtica *
  • Embòlia pulmonar *
  • Obstrucció de vena cava superior
  • Mixedema
  • Urinotórax a
• DP exudativos
  • Paraneumónico *
    • Pneumònia bacteriana
    • Abscés pulmonar
    • Bronquiectàsies infectades
  • Maligne *
    • Pulmó
    • Mama
    • Ovari i Altres
    • Limfoma
    • Mesotelioma
  • Tuberculosi *
  • Tromboembòlia pulmonar *
  • Altres infeccions
    • infeccions virals
    • infeccions micòtiques
    • infeccions parasitàries
  • MALALTS rmedad gastrointestinal
    • Malaltia pancreàtica
    • Abscés intraabdominal
    • Post-cirurgia abdominal
    • Perforació esofàgica
  • Mal.de el teixit connectiu
    • Artritis reumatoide
    • Lupus eritematós sistèmic
    • Febre mediterrània familiar
    • Síndrome de Churg-Strauss
    • granulomatosi de Wegener a
• induïts per medicaments
  • Nitrofurantoïna
  • dantrolè
  • metisergida
  • Bromocriptina
  • Amiodarona
  • Procarbacina
  • Metotrexato a
• Miscel·lània
  • Exposició a l’asbest
  • Síndrome de Dressler
  • Síndrome de Meigs
  • Síndrome de les ungles grogues
  • Sarcoïdosi
  • Malaltia pericàrdica
  • Post-cirurgia de bypass coronari
  • Post-trasplantament de pulmó
  • Vessament pleural fetal
  • Urèmia
  • Pulmó atrapat
  • Radioteràpia
  • Sd hiperestimulació ovàrica
  • Vessament pleural postpart
  • Amiloidosi
  • Cremades elèctriques
  • Lesió yatrògena a
• Hemotòrax
  • trauma tic
  • iatrogènic
  • Coagulopatia a
• quilotòrax
  • Limfoma
  • traumàtic
  • Congènit

Modificat de: Light RW, Rodriguez RM. Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med 1998; 19: 373-82.

* = diagnòstics més freqüents.

Bibliografia:

• Light RW. Pleural diseases. 3th edition. Baltimore: Williams and Wilkins 1995.
• Porcel JM Aproximació diagnòstica i terapèutica a un pacient amb vessament pleural. MTA-medicina interna 1999; 17: 85-119.
• Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Chest 1997; 111: 970-980. A
• De Miguel J, Alonso I, Izquierdo JL, Serrano JA. Utilitat dels marcadors biològics en el vessament pleural. Rev Clin Esp 1996; 2: 107-112. A
• Light RW, Rodríguez RM. Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med 1998; 19: 373-382. A
• Modificat de: Light RW, Rodríguez RM. Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med 1998; 19: 373-382. A
• Modificat de: Light RW. Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm. In: ISSELBACHER K, Martin J, Fauci A, Wilson J, Kasper D, Hauser S, and Longo D, eds. Harrison ‘s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, Inc .: 1997.