inhibidors de JAK per l’alopècia areata: mites i veritats
En els últims anys els inhibidors de JAK han destacat com un nou tractament per l’alopècia areata. Els resultats publicats són esperançadors i és important conèixer els seus avantatges i inconvenients des d’un punt de vista científic.
Què són els inhibidors de JAK?
La via JAK-STAT són una sèrie de proteïnes que tradueixen senyals moleculars des de la superfície de les cèl·lules fins el seu nucli, on es produeixen tots els canvis importants. Podem dir que serveixen de “missatgers” entre els senyals que arriben a la cèl·lula i el “àrea de comandament” de la cèl·lula. Moltes senyals que afavoreixen la inflamació acaben activant la via JAK-STAT. Hi ha fins a quatre tipus diferents de proteïnes JAK (JAK1, JAK2, JAK3 i endevineu … no, TYK2 és la quarta).
Els fàrmacs inhibidors de JAK bloquegen aquesta via i aconsegueixen que la inflamació s’interrompi. Una característica d’aquests fàrmacs és que són molècules molt petites, per això poden entrar en la cèl·lula i inhibir JAK, i per això es creu que es poden absorbir a través de la pell i es podran fer servir en forma de crema en un futur.
Esquema simplificat de la via JAK-STAT. La maquinaria molecular essencial es troba a la membrana externa de la cèl·lula i envia senyals a l’nucli per activar diferents gens
Per què són útils d’alopècia areata?
Els senyals inflamatòries amb més importància en l’alopècia areata són l’interferó gamma (IFN8) i la interleucina 15 (IL-15). Ets molècules activen les JAK1 / 2 i JAK1 / 3, respectivament. Per tant, si inhibim aquestes proteïnes JAK interromprem el “missatge” que volen transmetre els senyals inflamatòries. Tot això succeeix en els limfòcits, les cèl·lules de el sistema immunològic que danyen l’arrel de cabells a l’alopècia areata. Quan fem servir fàrmacs inhibidors de JAK dels limfòcits frenen la seva activitat inflamatòria.
què inhibidors de JAK són efectius en alopècia areata?
s’ha observat recreixement de cabells en pacients amb alopècia areata que prenien ruxolitinib, baricitinib i tofacitinib. la major part d’estàs persones el prenien per altres motius independents de la seva alopècia areata (artritis o psoriasi, entre d’altres).
de tots aquests medicaments el més usat en alopècia areata és el tofacitinib (amb diferència). ja hi ha més de 100 pacients tractats amb aquest fàrmac, que s’hagin comunicat en revistes científiques.
tot i que s’ha vist que són efectius (ara parlarem de com d’efectius són) cap d’ells tie ne indicació aprovada per al tractament de l’alopècia areata. El seu ús aprovat és per l’artritis reumatoide, psoriasi, malalties hematològiques, etc.
A dia d’avui s’estan duent a terme assajos clínics per avaluar l’eficàcia, beneficis i riscos dels inhibidors de JAK a l’alopècia areata. Aquests assajos es realitzen amb fàrmacs coneguts (tofacitinib, ruxolitinib) i amb altres nous centrats específicament en alopècia areata.
Com d’efectius són els inhibidors de JAK per al tractament de l’alopècia areata?
L’experiència amb els inhibidors de JAK en alopècia areata és encara escassa. Només es coneixen les taxes de resposta a el tractament en un centenar de pacients, aproximadament, i això pot variar segons augmenti el seu ús. És important saber que els inhibidors de JAK no són la cura de l’alopècia areata. És a dir, com succeeix amb altres tractaments, mentre fem servir els inhibidors de JAK el pèl pot tornar a créixer en major o menor mesura, i quan ho suspenem hi ha el risc que els cabells pugui tornar a perdre. Fins a la data s’han comunicat casos amb recreixement de cabells de l’cuir cabellut, celles, pestanyes i també de la barba.
pacient amb alopècia areata total abans d’iniciar tractament amb inhibidors de JAK. Imatge extreta de JAAD Casi Report (Chiang et a l’).
Tofacitinib ha estat l’inhibidor de JAK més usat fins ara. El major estudi publicat demostrava una resposta positiva en el 70% dels pacients tractats.Una xifra similar a l’aconseguida amb els polsos setmanals de dexametasona, i molt positiva tenint en compte que altres tractaments són eficaços en el 30-40% dels casos aproximadament (com és el cas de la immunoteràpia tòpica o la ciclosporona oral). No obstant això, quan es llegeix amb deteniment l’estudi ens adonem que diversos pacients van necessitar combinar l’tofacitinib amb corticoides orals (a dosis molt baixes, això sí) i que “resposta positiva” feia referència a recreixement parcial de cabells, no recuperar el pèl completament. Tenint en compte aquests aspectes, el percentatge de pacients que van respondre a l’tractament aïllat de tofacitinib oral és similar a l’aconseguit amb altres opcions de tractament disponibles.
tot i això hi ha raons de pes per ser optimistes. En primer lloc, es tracta d’un tractament diferent al que tenim disponible fins ara. Així que pacients que no puguin fer servir altres tractaments podrien usar inhibidors de JAK. Són “una opció més” entre les opcions de tractament. En segon lloc, aquestes dades es refereixen a l’tofacitinib. És una porta oberta a noves opcions de tractament que estan en ple desenvolupament. Finalment, el perfil de seguretat i efectes secundaris dels inhibidors de JAK és molt diferent al d’altres fàrmacs sistèmics usats en areata, la qual cosa suposa un avantatge important.
Pacient amb alopècia areata total després d’iniciar tractament amb inhibidors de JAK. Imatge extreta de JAAD Casi Report (Chiang et a l’).
Quins són els efectes secundaris dels inhibidors de JAK?
L’experiència dels inhibidors de JAK pel que fa a la seva seguretat és més gran que l’acumulada respecte a l’eficàcia en alopècia areata. Això és perquè el ruxolitinib, baricitinib i tofacitinib s’usen més per a altres malalties i ja coneixem bé el seu perfil de seguretat.
Es tracten de medicaments ben tolerats, còmodes de prendre en forma de comprimits i sense molèsties digestives associades . Requereixen control analític periòdic per vigilar el metabolisme de l’fetge i els nivells de colesterol.
Com el seu efecte és immunomodulador (no immunosupressor) es recomana actualitzar les vacunes previ a l’tractament i estar atents a infeccions locals. En els estudis publicats el més freqüent és la faringitis i refredats, seguit d’infeccions d’orina i, excepcionalment, casos de pneumònia. Tots amb bona evolució amb tractament mèdic.
En general, podem dir que, amb el que sabem a dia d’avui, el perfil de seguretat dels inhibidors de JAK és positiu i podria ser millor que altres opcions de tractaments immunosupressors disponibles (ciclosporina, azatioprina, metotrexat, etc.).
* Actualització febrer 2020: Després d’anys d’experiència amb el medicament s’ha detectat que el tofacitinib pot augmentar el risc de trombosi, de manera que està desaconsellat en pacients que hagin patit aquest problema prèviament. També han establert limitacions d’ús en majors de 65 anys i en pacients que pateixin colitis ulcerosa. Es pot veure la nota de l’AEMPS aquí.
Estan disponibles els fàrmacs anti-JAK per l’alopècia areata a Espanya?
Encara no. De fet, a dia d’avui, els inhibidors de JAK disponibles a tot el món no tenen indicació aprovada per alopècia areata, com deia abans. Sempre que s’han fet servir ha estat en el context d’un estudi clínic, fins i tot als Estats Units.
A poc a poc aquesta situació canviarà. Els assajos clínics amb nous fàrmacs inhibidors de JAK arribaran a Europa i més estaran orientats a alopècia areata específicament.