Les infeccions intrauterines són poc freqüents, però tenen gran incidència en l’activitat dels pediatres neonatòlegs. En aquesta exposició es va a recalcar la importància de la transmissió vertical en l’embaràs i els problemes que pot originar en el fetus i el nounat.
Mecanismes d’infecció de l’úter a El fet de conèixer les vies d’infecció és important per orientar la recerca dels microorganismes causants.
Una de les principals vies és l’ascendent transcervical; per això cal indagar sobre els fluids, fluxos, antecedents d’infecció, etc. La via hematògena transplacentària, d’altra banda, té molta importància per a un gran nombre de microorganismes. a Finalment, hi ha les infeccions secundàries a iatrogènia per instrumentació de la cavitat uterina per fer amniocentesi, biòpsia de vellositats corials, etc., procediments que incrementen notablement el risc de transmissió vertical cap al fetus en la dona VIH positiva; per això, abans de realitzar qualsevol d’ells cal tenir consciència clara dels problemes que es poden produir.
Factors que predisposen a infecció bacteriana: Els factors que predisposen a infeccions bacterianes difereixen dels que predisposen a infeccions virals. : Els factors de l’embaràs i el postpart d’hora que condicionen infeccions bacterianes perinatals són la promiscuïtat de la mare o la seva parella, que augmenten el risc de contraure microorganismes que ingressen per via ascendent, i la colonització genital per microorganismes crònics com el virus herpes , de el qual la mare pot ser portadora, amb cultius negatius, però pot reactivar-se en qualsevol moment.
Un altre factor de risc és el treball de part prematur, que s’associa a un risc molt més gran d’infecció i corioamnionitis clínica, igual que el trencament prematur de membranes, les instrumentacions de la cavitat i les infeccions sistèmiques o urinàries, fins i tot la bacteriúria asimptomàtica per estreptococ, que pot originar una infecció estreptocòccica neonatal extremadament greu. : Els factors de risc neonatals són la prematurez, ja que el nen prematur té un sistema immunològic diferent, el baix pes a l’néixer, les malformacions congènites i la cirurgia o instrumentació de l’nounat. : Els factors ambientals són les incubadores, els ventiladors mecànics i el personal de salut, elements propis de les unitats de neonatologia.
Factors de risc de la transmissió viral
Molts virus es contagien per via sexual; per tant, la promiscuïtat sexual, la infecció en la parella o el contacte amb individus homosexuals o bisexuals, que generalment són més promiscus, augmenten els riscos d’infecció viral.
L’activitat laboral de la gestant té importància. Les parvularias dels jardins infantils corren major risc de contraure malalties virals, el mateix que les gestants que han tingut contacte amb persones afectades per una malaltia viral exantemàtica com rubèola, varicel·la o parvovirus. La població coneix aquestes malalties i les seves vies de contagi, de manera que el metge ha de centrar-se, més que en l’educació, en la perquisició de lesions genitals, com les de l’papil·loma virus i herpes.
També hi ha les transfusions sanguínies, sobre tot les que es realitzen quan encara no es fa la tipificació d’alguns virus, i les addiccions a drogues injectables, sense control, que augmenten les infeccions per via sanguínia.
Mecanismes de dany fetal a El fetus no pateix dany forçosament per haver contret la infecció de l’adult, sinó per diferents mecanismes fisiopatològics. Les infeccions poden culminar en un avortament espontani o en un fetus mort in utero, com passa amb la primoinfecció de rubèola en etapa primerenca de l’embaràs, la qual en general causa un avortament.
Una altra possible alteració és el dany a teixits específics, el creixement i desenvolupament canvien i condicionen malformacions o dèficits funcionals en el nounat. Un exemple clàssic és la microcefàlia.
Un altre mecanisme fisiopatològic de dany és la reacció inflamatòria i la fibrosi, com passa, per exemple, en la corioretinitis, cataracta i hepatitis de l’nounat. A El retard de creixement intrauterí (RCIU ) generalitzat s’observa quan hi ha una infecció vertical amb compromís difús, que altera completament la fisiologia fetal. Els RCIU simètrics primerencs en l’embaràs es deuen a infeccions primerenques; en aquests casos es fa l’anomenat estudi TORCH. a El RCIU es defineix quan el fetus és petit per l’edat gestacional abans de les 20 a 22 setmanes, amb edat gestacional segura. Per això és tan important fer un diagnòstic precís i precoç de l’edat gestacional; si un fetus és totalment simètric, però no se sap realment si té l’edat gestacional plantejada o un parell de setmanes menys, és difícil diagnosticar RCIU.
L’ecografia primerenca resol el dubte pel que fa a l’edat gestacional; per això, si, a les 20 setmanes, el fetus mesura el que un de 16, cal buscar immediatament l’agent que ha provocat aquest mal. a Finalment, un altre mecanisme de dany fetal és l’indirecte, inherent a la prematurez. Totes les infeccions que determinen un part prematur afegeixen, a les alteracions pròpies de la infecció, les secundàries a la prematurez.
TORCH (Toxoplasma-Altres-Rubèola-CMV-Herpes)
Aquesta síndrome es deu a certs virus amb potencial teratogènic, com CMV, rubèola, varicel·la-zòster i herpes, que poden produir malformacions greus o mort fetal. Aquestes infeccions són rares, però més letals que altres per al fetus.
Alguns agents tenen més afinitat amb el sistema nerviós central de l’fetus, la qual cosa és molt important, perquè molts dels nadó no tenen malformacions incompatibles amb la vida, però tenen mal i malformacions cerebrals, els que poden ser més greus per el fetus que el seu risc vital. : Els virus que tenen preferència pel sistema nerviós central són la rubèola, CMV, l’herpes simple tipus 2, el varicel·la zòster i el virus de la Coriomeningitis limfocítica i l’encefalitis equina, entre d’altres. Aquests virus són en alt grau secuelantes, perquè és diferent que el fetus tingui una sindactília secundària a una infecció intrauterina a que tingui un risc vital secundari a el dany de el sistema nerviós central per la infecció. a Protozous com el toxoplasma, el plasmoide i el tripanosoma, i bacteris com el treponema pàl·lid, també tenen afinitat pel sistema nerviós central.
Toxoplasma gondii
El toxoplasma s’adquireix per ingestió de quists en carn crua i té diferents formes de transmissió vertical; la principal és la via transplacentària. Si la pacient ha tingut gats durant anys i es demostra que està contagiada, no hauria de alarmar-se, perquè el més probable és que no sigui una primoinfecció, que és la que posa en risc a el fetus.
A Xile, la població gestant susceptible varia entre 35% i 60%, i és més nombrosa en situacions de baix nivell socioeconòmic; 1 a 3 de cada mil embarassades tindran una toxoplasmosi aguda, però només un terç d’elles transmetran la infecció a l’fetus; és a dir, 1 de cada 1.000 gestants tindrà una infecció vertical cap al fetus per toxoplasma. A Xile hi ha 200.000 naixements a l’any, el que significa que ha d’haver 200 casos anuals de toxoplasmosi neonatal, que no és una xifra petita. a La toxoplasmosi aguda en l’embaràs pot causar una sèrie d’alteracions morfofuncionals. No obstant això, en 80% a 90% dels casos, aquestes infeccions són asimptomàtiques i passen inadvertides, de manera que sovint neixen nens malalts les mares dels mai van tenir complicacions. Només 10% al 20% de les afectades presenta un quadre clínic manifest, com una síndrome mononucleòsica.
Un terç dels fetus afectats presenten anomalies detectables a l’néixer; els altres poden manifestar seqüeles posteriorment. O sigui, no sempre el nadó dóna senyals d’estar afectat pel toxoplasma; només 1 de cada 3.000 presentarà manifestacions clíniques de toxoplasmosi. a La transmissió vertical transplacentària ocorre en el tercer trimestre, però la infecció primerenca confereix un major risc d’avortament i fetus mort in utero; és a dir, la infecció més primerenca és més letal per al fetus, però, afortunadament, dos terços de les transmissions verticals transplacentarias ocorren en el tercer trimestre.: Els signes ecogràfics d’infecció transplacentària són microcefàlia, calcificacions intracerebrals i hepàtiques, hidrocefàlia, avortament o mort fetal in utero, part prematur i RCIU. Això vol dir que l’ecografia demostra les conseqüències de la infecció. A Entre les seqüeles fetals tardanes estan la coriorretinis, els trastorns de l’aprenentatge, la sordesa, l’estrabisme i la hidrocefàlia, patologies que queden a càrrec dels pediatres.
Totes aquestes alteracions es podrien evitar amb un diagnòstic en l’embaràs, però moltes vegades això no s’aconsegueix; cal tenir un alt índex de sospita, perquè no tots els tests són infal·libles i moltes toxoplasmosi es diagnostiquen quan ja hi ha alteracions en l’ecografia. a El diagnòstic es fa amb els mètodes serològics habituals, que poden ser indirectes o directes, la reacció en cadena de polimerasa (RCP) o la inoculació de rosegadors.
La presència d’anticossos específics antitoxoplasma, amb títols alts, no discrimina entre una infecció adquirida recentment i una de llarga data, per la qual cosa s’ha de buscar la variació en els títols, com ara una elevació important de la IgG, si no s’ha detectat l’elevació de la IgM, que seria l’ideal. a Si la sospita no es fa en l’etapa crucial i la IgM ja ha baixat, la variació de la IgG a llarg termini donarà el diagnòstic.La presència d’IgM negativa i títols d’IgG positius, però sense canvis, indica una infecció antiga per toxoplasmosi.
Aquesta mateixa anàlisi es fa servir per a la rubèola en dones exposades a aquest virus. Es busca la IgM quan la dona consulta específicament per por d’haver-se contagiat.
Per al diagnòstic fetal i neonatal, es pot detectar l’ADN de l’toxoplasma en el plasma, mitjançant RCP en líquid amniòtic obtingut per amniocentesi en casos que donen alta sospita d’infecció per toxoplasma.
Aquest mètode permet fer un diagnòstic més d’hora que la serologia, ja que per a aquesta cal esperar que el nen neixi, o bé tractar de fer una cordocentesi, que és molt molesta. En tot cas, el toxoplasma es pot aïllar en sang de cordó umbilical o en líquid amniòtic, a partir de les 20 a 24 setmanes de gestació. A El diagnòstic també es pot fer mitjançant estudi histològic i cultiu de la placenta, un cop que s’ha produït el part, ja que no correspon fer biòpsia de vellositats corials per al diagnòstic d’aquesta infecció.
Una altra manera de fer el diagnòstic és la determinació d’IgG i IgM en sang de cordó o durant els primers dies de vida; si la IgM resulta negativa, es pot realitzar una mostra seriada per a estudi d’IgG. a La immunofluorescència indirecta té 25% de sensibilitat i l’ELISA, 75%. Amb aquests exàmens es pot avaluar l’esmentada variació de títols, que planteja infecció. El nadó produeix IgG pròpia, a partir de l’tercer mes de vida, de manera que el seguiment ha de ser de llarg termini; l’absència de canvi en els primers tres mesos no vol dir absència d’infecció.
La prevenció de la transmissió vertical consisteix a mantenir la higiene; la dona embarassada sempre ha d’usar guants quan s’ocupa de jardí i durant tot contacte amb sorra, fems o en llocs on pugui haver deposicions de gat. a Conèixer la immunitat prèvia d’una gestant és molt útil, ja que una dona prèviament seropositiva no corre risc.
En alguns països, a l’començament de tot embaràs, es comprova la serologia per toxoplasmosi, rubèola i altres microorganismes potencialment teratogènics; a Xile aquesta norma no existeix.
Parvovirus B19
Entre 45% i 50% de les embarassades són seropositives enfront d’aquest virus, de manera que el percentatge de seroconversió durant l’embaràs és relativament baix. La seva transmissió vertical és variable i depèn d’una sèrie de factors. A El parvovirus B19 ataca l’antigen P dels glòbuls vermells. Pot atacar també dit antigen en el miocardi i causar miocarditis; però, el més típic que causa és el hidrops no immune a causa de anèmia, hemorràgia i pancitopènia, per lisi dels glòbuls vermells en el fetus. a El mecanisme inicial és la infecció, però les seves conseqüències s’assemblen a les de la incompatibilitat Rh: altera la medul·la hematopoètica i els òrgans veïns com el fetge i la melsa, i causa una anèmia important i greu que acaba en un hidrops fetal . Això ha de plantejar la sospita d’infecció per parvovirus, encara que ja sigui molt tard.
A la mare, el virus produeix febre, rash cutani eritematós, artritis i artràlgia que poden passar inadvertits o interpretar-se com una grip, i causar en el fetus les alteracions descrites, a més d’ascites, hidrotorax, cardiomegàlia i una sèrie de complicacions que culminen en la mort fetal.
Alguns resultats ecogràfics poden ajudar a sospitar precoçment la infecció, ja que plantegen la sospita parvovirus quan no és possible la incompatibilitat Rh .
Quan la infecció ocorre d’hora en la gestació, és a dir, en el primer trimestre, es pot observar un augment de la translucència nucal, que s’utilitza com a screening de cromosomopaties com el Down, cardiopaties i altres patologies. A més, el parvovirus altera la funció miocàrdica, de manera que en el primer trimestre es poden observar alteracions que plantegen aquest tipus d’infecció.
En el tercer trimestre ja es pot apreciar un gran RCIU i anèmia important, amb seqüeles molt més tardanes .
Si hi ha augment de la translucència retronucal i l’estudi cromosòmic és normal, s’ha de descartar una malformació cardíaca i, eventualment, una infecció viral. a El diagnòstic de l’parvovirus B19 es fa quan es pesquisan alteracions fetals sospitoses, mitjançant la determinació d’IgG i IgM, i fins i tot RCP de líquid amniòtic i sang fetal, exàmens que se sol·liciten quan hi ha forta sospita de malformacions associades amb hidrops, ja que permeten fer un pronòstic. Fins i tot es poden estudiar amb microscòpia electrònica.
El tractament consisteix en el maneig habitual de totes les complicacions derivades d’aquesta infecció, com el hidrops.S’ha de fer un doppler d’artèria cerebral mitjana, a la recerca de la redistribució de flux secundària a la insuficiència cardíaca, ecodoppler de l’ductus venós, avaluació cardíaca fetal i, eventualment, transfusió de glòbuls vermells i plaquetes a el fetus.
ha evidències d’ que la transfusió, en fetus portadors de seqüeles greus per parvovirosi, millora bastant el pronòstic, tot i aquestes seqüeles. En 188 de 230 casos, és a dir, el 82%, la transfusió va tenir èxit, en comparació amb el 55% en els fetus sense transfusió.
L’anèmia i la insuficiència cardíaca són altres complicacions importants, però es poden compensar parcialment amb la transfusió intrauterina.
Virus de la immunodeficiència humana (VIH)
Avui a Amèrica Llatina viuen 1,4 milions de persones infectades pel VIH i, d’elles, 150.000 (15%) el van adquirir durant l’any 2000, el que il·lustra la magnitud d’aquesta pandèmia. a Avui, la primera forma de contagi és mitjançant relacions sexuals sense protecció entre homosexuals, però la relació heterosexual ha adquirit gran rellevància i ha arribat a ser la principal via de contagi en les dones.
És molt més probable que una dona sense VIH s’encomani, a l’tenir relacions sexuals amb un home VIH positiu, que el contrari, és a dir, que un home VIH negatiu s’encomani pel contacte amb una dona amb VIH positiu, de manera que la dona està summament exposada a l’contagi per les relacions heterosexuals.
La via de transmissió sanguínia ha anat en descens, gràcies als avenços de la salut pública, i la transmissió vertical és causa d’1,5% dels casos de VIH positiu a Xile i ha ocasionat les víctimes més innocents.
Actualment, 1 de cada 2000 gestants xilenes té VIH positiu, és a dir, 100 dones a l’any. L’avaluació per a diagnòstic prenatal en elles no té contraindicació, llevat que sigui invasiva, com l’amniocentesi, la biòpsia de vellositats corials o la cordocentesi, que augmenten encara més el risc que el fetus s’infecti amb el VIH.
En aquestes dones s’ha de realitzar un screening d’altres patologies infeccioses, ja que hi ha una associació entre el VIH i altres infeccions de transmissió sexual i, a l’inrevés, certes condicions afavoreixen el contagi, com la vaginosi bacteriana secundària a l’ús d’antibiòtics, que disminueixen la flora de l’lactobacil i condicionen una mucosa vaginal més exposada a l’contagi.
És a dir, hi ha una associació de VIH amb altres patologies, les que s’han de investigar el activament, perquè el seu risc es suma a què ocasiona aquell. a més, en les embarassades portadores de VIH, cal avaluar paràmetres immunològics, com el recompte de CD4 i la càrrega viral, per decidir la modificació de la teràpia en curs o la seua instauració.
en un metaanàlisi de 1999 es va concloure que la transmissió vertical de l’HIV durant l’embaràs ocorre fins a un terç dels casos i que gran part de la infecció vertical ocorre en el part; en canvi, la lactància no aporta en gran mesura a l’contagi. : Els factors obstètrics que afavoreixen la transmissió vertical de l’HIV són el trencament de membranes amb més de 4 hores, el part prematur amb nadó de baix pes a l’néixer, la infecció ovular per altres microorganismes que condicionen canvis en la resposta immune, i el contacte fetal amb secrecions cervicovaginales o sang.
L’anterior ha originat la recomanació que en aquests casos es faci servir la cesària, especialment quan la càrrega viral és alta i la situació clínica no està ben controlada. Així s’evita el contacte de l’fetus amb secrecions i sang maternes, i es redueix la transmissió vertical en 50%, aproximadament.
Quant a la teràpia antiretroviral en l’embaràs, el 1994 es van donar a conèixer els resultats d’un estudi amb Zidovudine, en què es va començar el tractament entre les setmanes 14 i 34 de l’embaràs i es va mantenir fins al final d’aquest .
El part es va manejar amb una càrrega i una dosi horària fins a la seva resolució, i després es va tractar a l’nounat durant 6 setmanes amb aquesta droga, amb el que es va aconseguir una reducció de 2/3 en la transmissió perinatal. a Actualment, estan en ús diversos esquemes i tot i que encara no hi ha dades relatives a la seguretat d’aquestes drogues, els esquemes combinats disminuirien la possibilitat de transmissió fins i tot a menys d’1%, el que seria un bon avanç comparat amb la xifra de 25% que es tenia el 1992, abans de l’ús d’aquests protocols.
Virus varicel·la-zòster
Aquest virus pertany a la família herpes viridae i té gran incidència en la comunitat. En 98% dels casos, les infeccions ocorren durant la infància i només 2% de les dones majors de 20 anys són susceptibles a la infecció durant l’embaràs.
La taxa de transmissió a l’fetus, abans de les 14 setmanes, és molt baixa, però quan passa causa alteracions cicatricials cutànies, hipoplàsia d’extremitats, dits rudimentaris, retard mental per dany en el sistema nerviós central, cataractes i corioretinitis, que són complicacions bastant greus. a Afortunadament, la transmissió a l’fetus entre les setmanes 14 i 36 és pràcticament nul·la; la gran majoria dels casos ocorre després de les 36 setmanes, de manera que una embarassada propera a terme no hauria acostar-se a persones que estiguin cursant una malaltia exantemàtica i menys una varicel·la, ja que en aquest punt de l’embaràs la rubèola és innòcua, no així la varicel·la.
en el nadó, la infecció és evident des dels primers dies de vida i es pot presentar en forma greu amb pneumonitis, coagulació intravascular disseminada, encefalitis, etc. O sigui, tot i que la varicel·la no és una infecció seriosa per a l’adult, en el fetus és molt greu si s’adquireix durant les últimes 4 setmanes de gestació.
Sífilis
La importància de la sífilis connatal resideix que produeix 25% d’avortaments espontanis i 50% de mortinatos, en etapa tant primerenca com tardana. Aquesta malaltia porta moltes complicacions per al fetus i, quan no causa avortament o òbit fetal, sol causar grans seqüeles en el nadó. A La sífilis postnatal es pot manifestar per una sèrie de símptomes i troballes precoces, abans dels dos anys de vida, o bé pot tenir manifestacions tardanes. El VDRL de rutina és molt important, ja que les conseqüències de la sífilis postnatal són greus, encara que no sigui molt freqüent trobar un resultat positiu.
Passats els dos anys de vida, el nen presenta un quadre clínic similar a el de la sífilis terciària, el que justifica l’screening massiu en les dones embarassades. S’ha de fer d’hora en l’embaràs i repetir-al voltant de les 32 setmanes.
La principal prova serològica no treponémica és el VDRL. Si aquest examen surt positiu es tracta, amb bons resultats, però l’ideal és fer un estudi de confirmació, que generalment consisteix en una immunofluorescència indirecta d’anticossos treponémicos.
Es recomana fer un seguiment serològic matern en el primer i tercer trimestres i controlar amb títols a tota mare tractada durant l’embaràs.
Tot nounat de mare amb VDRL positiu i FTADS positiu s’ha d’estudiar. El mateix regeix en casos de tractament insatisfactori, els que poden ocórrer perquè la pacient no va entendre o no es va tractar, o per un ascens en els títols serològics. a D’aquí la importància de l’control posterior a l’tractament; amb un esquema clàssic es pot veure un ascens de l’VDRL i no quedar amb la certesa d’haver obtingut una bona resposta.
El tractament proper a el part també mereix un estudi de l’nounat, si no s’aconsegueix a revertir la malaltia abans del part o si hi ha antecedents de tractament abans de l’actual embaràs, però sense seguiment serològic. a El diagnòstic d’infecció connatal es fa quan el VDRL és positiu en el nen, amb títols quatre vegades més grans que el matern. Si els títols són similars, persisteix el dubte. Si el valor no és molt alt i la dona és a prop de el part amb un VDRL positiu que després cau espontàniament, és probable que el fetus no estigui contagiat. a El VDRL reactiu en líquid cefaloraquidi fetal, el FTADS i altres són només elements de confirmació de la malaltia; cal fer un seguiment de la malaltia amb VDRL i relacionar la seva corba amb els títols materns.
Virus hepatitis B
Aquest virus es transmet per secrecions, sang i en forma vertical. La malaltia crònica es dóna molt poc en els adults, però en el fetus es pot veure fins a 90% dels nascuts amb infecció postnatal, en els quals l’evolució crònica s’associa molt freqüentment amb patologia cirròtica i amb adenocancinoma. Xalet En 90% dels casos, la transmissió vertical ocorre durant el part; només hi ha un petit percentatge transplacentarios. La lactància no constitueix risc de transmissió, pel que no té contraindicació. La freqüència de transmissió vertical és de 90% en portadores cròniques que tenen tots dos antígens positius (VHBb i HBBs).
D’altra banda, 50% a 70% de les dones amb infecció aguda durant el tercer trimestre transmeten en forma vertical a seu fetus, és a dir, hi ha una alta taxa de transmissió vertical. a La gammaglobulina hiperimmune i la vacuna són molt eficaços en un gran percentatge dels casos, però cal reconèixer que l’hepatitis B és molt transmissible en forma vertical i que el fetus està en gran risc d’acabar amb un problema crònic.
Rubèola
La rubèola és una malaltia exantemàtica que evoluciona a brots i és potencialment devastadora en l’embaràs, segons el moment en que es presenti.
Aquesta malaltia té una etapa d’incubació de 14 a 21 dies, de manera que moltes vegades el contagi passa en el període pre-exantemàtic.Que una persona hagi tingut contacte i no hagi presentat la malaltia clínica no vol dir que estigui fora de risc. Si una dona amb dos mesos d’embaràs i títols previs negatius entra en contacte amb un malalt de rubèola, és obligatori començar a estudiar-la unes 3 setmanes després.
A Xile, el percentatge de dones fèrtils susceptibles és baix, gràcies a les campanyes de vacunació. Les dones en tractament per infertilitat o que cursen el seu embaràs sempre pregunten sobre el benefici de vacunar; en aquest cas, s’ha de mesurar els títols d’anticossos de la pacient, perquè, en la gran majoria dels casos, les dones xilenes que diuen no haver tingut rubèola tenen títols positius d’anticossos contra aquest virus. a Afortunadament, també en la majoria dels casos, les dones xilenes en els que es mesuren títols els tenen positius. L’ideal davant d’un dubte és sol·licitar anticossos IgM i IgG; si només els últims són positius es tracta d’una infecció antiga i no hi ha de què preocupar-se. a La transmissió vertical intrauterina és màxima quan la infecció ocorre durant el primer trimestre. La rubèola congènita s’adquireix durant les 12 primeres setmanes de gestació; 80% de les dones que tenen rubèola en el primer trimestre van a tenir un nen amb rubèola congènita; entre les 13 i 14 setmanes, el risc és de 54% i, a la fi del primer trimestre, baixa a 25%. A més, després de les 16 setmanes, pràcticament no es produeixen malformacions ni mort fetal, sinó problemes menors. : Els signes de rubèola congènita són: avortament espontani, fetus mort in utero i defectes congènits, generalment hipoplásicos, per multiplicació cel·lular més lenta en diferents tipus de teixit. Moltes vegades, el nen té un aspecte normal i posteriorment presenta símptomes, que depenen de la gravetat de la malaltia. : Els adults no són els grans vectors de la rubèola, perquè gairebé tots estan immunes, sinó els nens, que són la població susceptible.
És important recordar que l’etapa més contagiosa és la que precedeix a l’exantema, a canvi d’altres malalties com la varicel·la, que és molt contagiosa durant el període exantemàtic. La rubèola és molt menys contagiosa en el període exantemàtic, és a dir, un nen que té el quadre exantemàtic florit és menys contagiant que un que encara no el presenta. a Sovint, la rubèola cursa en forma asimptomàtica i la seva simptomatologia en l’adult sol ser lleu, fins al punt de passar com un refredat, potser una mica més molest. Si apareix l’exantema, en general és molt més lleu i pot passar inadvertit. A La rubèola congènita té un efecte potencial en qualsevol òrgan. Les alteracions més comunes són cataractes, anomalies cardíaques, sordesa i microcefàlia, que poden ser molt importants i vitals. En 50% a 70% dels casos, els nadons amb rubèola congènita poden semblar completament normals i presentar anomalies en forma tardana. La mortalitat global dels nens amb símptoma de rubèola postnatal és elevada.
La sospita es comprova amb els títols serològics d’anticossos rubeólicos. S’ha de determinar la IgM específica 30 dies després de l’aparició de l’exantema i la IgG en sèrum agut i convalescent, la qual, per fer el diagnòstic de rubèola, ha de mostrar una alça de almenys 4 dilucions o una seroconversió.
és possible fer el diagnòstic fetal antenatal, però amb tècniques molt invasives que per això pràcticament no s’usen. En el nadó, quan hi ha una sospita important, es poden fer cultius de l’orofaringe previ a l’exantema.
Citomegalovirus (CMV)
Aquest virus té latència, presenta reactivacions periòdiques i s’aïlla en diversos fluids corporals, per això és molt transmissible. Els factors de risc de contagi són l’activitat sexual precoç, promiscuïtat, nivell socioeconòmic baix, amuntegament, activitat laboral i immunodepressió, ja sigui per mala nutrició, dietes o altres factors.
A més de l’anterior, estan en risc totes les embarassades , especialment adolescents, que per la seva feina estan en contacte amb nens petits; per exemple, les professores, parvularias, etc.
La infecció per aquest virus generalment és asimptomàtica i presenta una incidència estimada d’entre 1% i 3%. Aquesta infecció té associació amb prematurez, de manera que afegeix, a la patologia pròpia de la infecció, la patologia de l’prematur. A La transmissió vertical es dóna en 1% a 2% dels nounats; a més, durant l’embaràs hi ha al voltant de 10% de reactivacions d’infecció latent, 1% de les quals es transmeten. Amb la quantitat d’embarassos i parts que hi ha cada any al nostre país aquest 1% no és menyspreable. a Hi ha un major risc de primoinfecció en l’embaràs, si les dones són de nivell socioeconòmic alt, probablement perquè no van estar contagiades prèviament.a La transmissió vertical pot ocórrer en forma transplacentària, per part vaginal o per la lactància, és a dir que pot ocórrer en els tres trimestres ia més durant la lactància. La reactivació endògena passa amb certa freqüència en l’embaràs, ja que en aquest estat el sistema immune té variacions importants, amb períodes de depressió. A El CMV es pot contagiar al canal de part; de fet, en el part vaginal, la probabilitat de contagi de el fetus és molt més gran que si neix per cesària. S’ha de tenir en compte aquesta dada en el moment de decidir la via de l’naixement.
A 5% a 20% dels fetus infectats es desenvolupa una malaltia per inclusió citomegàlica a l’néixer, la majoria a partir d’una primoinfecció; és la presentació més greu de la malaltia. Segons el compromís, la gravetat i el temps d’infecció, pot haver RCIU, alteracions encefàliques, calcificacions intracerebrals visibles a l’ecografia o hidrops fetal a causa d’alteracions de el sistema cardiovascular.
S’ha de sospitar aquesta etiologia davant d’una síndrome mononucleòsica amb limfòcits atípics, és a dir, un quadre febril amb compromís de diferents òrgans. El diagnòstic definitiu es fa demostrant la seroconversió. Si hi ha un augment de la IgG és una reactivació; si apareix IgM és una primoinfecció. a El diagnòstic in utero es pot fer pel cultiu viral de líquid amniòtic, però aquest test no és útil. El millor és la IgM en sang de cordó, però ella s’ha d’obtenir per cordocentesi i l’estudi, en casos de sospita elevada, no ha de ser invasiu, llevat que el resultat canviés substancialment la conducta. La cordocentesi comporta risc, tot i que la facin persones amb experiència, de manera que cal avaluar i justificar l’acció tenint present el seu objectiu.
Si se sospita CMV, en cas de grans malformacions amb molt mal pronòstic, es podria plantejar la necessitat de mesurar la IgM per tenir un diagnòstic de certesa, però el procediment té una sensibilitat de 60%, és molt agressiu i personalment crec que no val la pena fer-ho, ja que no hi ha tractament per a aquesta infecció.
per prevenir la primoinfecció, caldria establir l’estatus immune amb estudis serològics en llocs d’alta susceptibilitat, però aquests estudis encara no estan estandarditzats ni s’han fet rutinaris.: Els nounats infectats s’han de manejar amb mesures de precaució universal, ja que un nadó infectat pot ser la causa que una dona que forma part de el personal de salut s’encomani estant embarassada.
Virus herpes simple
el VHS és un virus DNA de la família herpes viridae amb dos tipus antigènics, VHS-1 i VHS-2, l’únic reservori és l’ésser humà. El tipus 1 té preferència per la cavitat oral i el tipus 2 per la genital, però els dos es poden aïllar en tots dos llocs. a El VHS-1 s’aïlla en cavitat genital en 33% dels casos i la seva recurrència es manifesta en general com herpes labial de menor gravetat i durada; és a dir, és una infecció la manifestació és de el tipus crònic recurrent. En l’embaràs, que es considera com un estat d’immunodepressió fisiològica, poden ocórrer crisi. A El VHS-2 dóna una primoinfecció simptomàtica només en 50% a 70% dels casos; és a dir, hi ha persones que han estat infectades per aquest virus, però que mai han manifestat la seva infecció en forma clara. Això significa que no només estan en risc les pacients amb infecció herpètica coneguda, sinó totes les pacients que hagin tingut contacte amb una persona infectada, perquè és molt probable que s’hagin contagiat.
En general, el virus d’aquest tipus afecta la regió genital, encara que s’ha aïllat en 10% a 20% de les lesions labials. Recorre en 20% dels casos, aproximadament, i la seva importància radica que pot produir una infecció neonatal amb greus conseqüències per al nadó, la incidència s’estima en 1 de cada 2.500 a 5.000 parts.
L’encefalitis herpètica de el nounat, que és un quadre greu, i altres manifestacions són ressort de la pediatria, però el ginecòleg ha de manejar en forma agressiva a les dones infectades o sospitoses, per evitar el contagi de l’infant.
el VHS-2 s’aïlla en 7%, i la xifra augmenta en les embarassades amb factors de risc com són promiscuïtat sexual, parella infectada independentment de l’cultiu de la dona, baix nivell socioeconòmic i presència d’altres infeccions venèries.
Cal recordar que les malalties venèries s’associen amb l’estatus socioeconòmic i amb altres característiques que les agrupen. Les persones amb VIH estan en major risc de tenir herpes, vaginosi i altres infeccions associades, ja que l’ambient de patologia venèria afavoreix qualsevol d’aquestes infeccions. a La infecció materna per VHS es detecta en 0,5% a 1% de les embarassades; això significa un alt risc demogràfic, ja que la incidència és d’1 per cada 250 embarassos.A més, un percentatge de les pacients que tenen un cultiu positiu són asimptomàtiques, és a dir, mai no han tingut un quadre clínic revelador.
La presència d’herpes genital, com a antecedent, és important per a l’obstetra, qui ha de fer tot el possible per evitar el contagi fetal.
La transmissió vertical es produeix pel canal de el part en 85% dels casos; el pas transplacentario és d’al voltant de 5%. Per tant, cal identificar la pacient de risc i preferir la cesària com a via d’el part en les dones amb lesions herpètiques actives en aquest moment.
Tota dona amb història d’herpes recurrent o alguna simptomatologia s’ha de fer cultius; si són positius, té indicació de cesària. Si hi ha antecedent d’un sol episodi i si el cultiu és negatiu, i no té símptomes, es pot intentar la via vaginal.
Si hi ha una cesària anterior, a causa de VHS, seria molt arriscat no fer una cesària en un segon embaràs. a El VHS es pot prevenir mitjançant l’abstinència, si la parella té VHS oral o genital, fins que l’etapa simptomàtica vesicular hagi passat completament.
Quant a el tractament, l’aciclovir redueix l’etapa simptomàtica i de contagi de les lesions, però, com gairebé tots els antivirals, no es pot usar en embarassades, de manera que es fa servir només en la portadora oa la dona que té història clínica d’herpes recurrent i que vol embarassar. A més, hi ha tractaments tòpics de les lesions.
Estreptococ beta-hemolític grup B
En totes les infeccions descrites, un cop detectades no hi ha molt a fer. En canvi, en el cas de l’estreptococ beta-hemolític grup B es poden prendre mesures de gran impacte en la reducció de la morbimortalitat de l’nounat. A El estreptococ beta-hemolític grup B és un diplococ grampositiu encapsulat que es classifica serològicament a diferents subgrups, segons els polisacàrids de la seva paret. Des dels anys seixanta es descriu com la principal causa d’infecció bacteriana perinatal; és causant de bacteremia, amnionitis, endometritis i infecció urinària en l’embarassada. a La amnionitis i la infecció intrauterina amb membranes íntegres passa per ascens dels microorganismes des del canal vaginal, amb corionitis i infiltració de la cavitat amniòtica; per això, fins i tot amb membranes íntegres, pot existir contaminació i infecció greu per estreptococ beta-hemolític grup B, que és una de les causes de part prematur, infecció in utero i mort fetal per infecció amb membranes íntegres. a Clàssicament, s’estima que les membranes trencades signifiquen infecció, però avui dia s’ha demostrat que, en l’etiopatogènia de la feina de part, es poden presentar infeccions per aquest i altres microorganismes.
Als anys 90, abans que s’implementés el screening de rutina, als Estats Units es presentaven 7.600 casos d’infecció en nounats per estreptococ beta-hemolític grup B, dels quals 310 morien, el que constituïa una xifra abismante en una malaltia la causa es pot prevenir .
La principal via d’infecció és el treball de part, però també passa en l’embaràs; entre 15% i 30% de les embarassades presenten colonització en vagina i recte. L’screening de estreptococ beta-hemolític grup B es basa en el cultiu de vagina i recte, que és molt fàcil i no necessita la introducció de l’espècul.
Si no es tracta a les embarassades colonitzades, 50% dels nounats resulten colonitzats durant el part, el que significa que 50% o més d’aquests nens estarien contaminats amb un microorganisme que potencialment pot portar-los a la mort.
La infecció per estreptococ beta-hemolític grup B pot manifestar-se de dues maneres. La infecció primerenca, és a dir, abans de l’setè dia, es manifesta com una pneumònia o un sèpsia, que pot ser molt violenta, i causa ràpidament la mort de l’nounat, encara que hagi nascut sa i de pes normal. a La infecció tardana es manifesta entre la setmana i els tres mesos de vida amb un quadre clínic d’un altre tipus, com sèpsia i meningitis, amb grans seqüeles per al nen.
La taxa d’infecció per estreptococ beta-hemolític grup B és de 1ª 3 per cada 1.000 nounats vius, en els països en desenvolupament; en els països desenvolupats, la xifra és de 0,3 a 1, és a dir, és 5 a 10 vegades menor. Això s’explica per la perquisició i tractament agressius que es van implementar en els Estats Units, en els anys 80 i 90, que van reduir quatre vegades la infecció i disminuir notablement les morts. A El CDC recomana dos enfocaments per prevenir la infecció de l’acabat nascut amb estreptococ beta-hemolític grup B: un basat en el cultiu i un altre, en els factors de risc.a Així, s’ha establert que tota dona amb antecedents de recent nascut infectat, bacteriúria asimptomàtica per estreptococ beta-hemolític grup B, part prematur, febre major de 38 º C durant el treball de part, o trencament prematur de membranes, ha de rebre profilaxi contra aquest microorganisme, que a Xile consisteix en una càrrega d’ampicil·lina de 2 g seguida de diverses dosis de el mateix antibiòtic segons l’esquema.
Una altra manera d’enfrontar el problema és considerar el cultiu, que s’ha de fer al voltant de la setmana 34. Jo prefereixo fer-ho abans, perquè hi ha parts prematurs en la setmana 30, 32 o una altra, la causa és l’estreptococ beta-hemolític grup B.
En aquest protocol, l’antecedent de nadó anterior infectat pel microorganisme, la bacteriúria asimptomàtica per la mateixa causa i el part prematur obliguen a fer la profilaxi. Si comença el treball de part i encara no hi ha el resultat de l’cultiu, només es farà profilaxi als que tinguin una temperatura major de 38ºC o un trencament de membranes de més de 18 hores; si el cultiu és negatiu i no hi ha factors de risc, no cal administrar antibiòtics.
Vaginosi bacteriana
La vaginosi bacteriana, que predisposa a diverses patologies, es defineix com un canvi en la flora bacteriana de la vagina amb predomini d’agents potencialment patògens per sobre el lactobacil, que en condicions normals disminueix el pH vaginal . Xalet En general, el canvi en la flora és secundari a algun antibiòtic que la pacient ha rebut durant l’embaràs, per alguna infecció de la via aèria o un altre òrgan. Aquests antibiòtics generalment són penicilínicos i disminueixen ràpidament el lactobacil, amb el consegüent canvi en el flux vaginal i el pH, i augment de el risc de micosis.
Per enfrontar aquest problema s’ha formulat òvuls que contenen lactobacil i la funció és restablir la flora vaginal, perquè la seva alteració augmenta el risc de amnionitis, part prematur i infecció fetal. a El diagnòstic es pot fer per l’olor característica , el pH menor de 5,5 i la presència de cèl·lules “guia” en l’examen microscòpic a la fresca, que són cèl·lules descamadas envoltades per bacteris, però el mètode estàndard és el cultiu de secreció vaginal.
en alguns estudis es demostra que la vaginosi és un factor de risc de part prematur, fins i tot amb membranes íntegres, i que el tractament de la vaginosi disminueix el trencament de membranes i el part prematur. per tant, la vaginosi és una entitat mòrbida que pot portar problemes per al fetus.
malaltia periodontal
s’ha descrit que la malaltia periodontal està relacionada amb alteracions cardiovasculars, part prematur i infecció de l’amnios.
Finalment, cal recalcar que una gr an quantitat de microorganismes són causants de la infecció intrauterina i poden portar com a conseqüència parts prematurs, malformacions i mort fetal in utero.