Introducció
La utilització de catèters intravasculars és essencial en el tractament de malalts crítics, oncològics i en hemodiàlisi. La seva infecció constitueix la principal causa de bacterièmia nosocomial i, encara que la mortalitat sol ser inferior a el 5%, s’associen a una elevada morbiditat i cost econòmic.
Els criteris diagnòstics clínics d’infecció són poc sensibles i específics, el que suposa una retirada innecessària de gran nombre de catèters i una demora en la retirada dels catèters infectats.
en els últims anys s’ha avançat en l’epidemiologia i patogènia d’aquestes infeccions i s’han produït importants aportacions en el diagnòstic, maneig i prevenció de les mateixes.
tipus de catèters intravasculars
a més dels catèters arterials pulmonars, catèters tipus Midline i catèters perifèrics (arterials o venosos), hi ha diferents tipus de catèters venosos centrals.
-
catèters venosos centrals no tunelitzats
Són catèters de poliuretà o silicona col·locats per durades estimades menors de dos setmanes. Es col·loquen a la vena subclàvia o jugular i, en menor mesura, en la vena femoral, encara que en aquests casos es recomana no mantenir-los més de 48 o 72 h, donat el seu risc d’infecció.
-
catèters venosos centrals tunelitzats
Són catèters de llarga durada. Requereixen una implantació quirúrgica o en sales de radiodiagnòstic i es caracteritzen per que un segment de el mateix està tunelitzat en l’espai subcutani, abans de introduir-se en la vena, habitualment subclavia. Per a això porten un recobriment exterior de dacron, que els permet un major ancoratge mecànic i dificulta la migració dels microorganismes des de la pell. Solen estar fets de silicona.
-
Catèters implantables
També dissenyats per cateteritzacions prolongades, són reservoris de titani o plàstic totalment implantats a la zona subcutània, dels que s’origina el catèter per a l’accés venós. Solen col·locar-se al tòrax o, més rarament, de manera perifèrica a la fossa antecubital. L’administració de substàncies requereix la utilització d’agulles especials que perforen la pell i la superfície superior de l’reservori.
-
Catèters centrals amb inserció perifèrica
Són catèters de silicona o poliuretà que s’insereixen perifèricament al fossa antecubital per accedir a través de la vena cefàlica a la vena cava. En els últims anys ha crescut considerablement el seu ús, donada la gran durada dels mateixos i perquè la seva col·locació no suposa grans dificultats tècniques i pot ser realitzada per personal d’infermeria capacitat.
Patogènia
La taula 1 mostra les principals fonts d’infecció dels catèters intravasculars. Les principals vies d’infecció tenen lloc des de la pell circumdant o des de les connexions. La colonització de la pell i la progressió per la superfície externa de l’catèter són l’origen més freqüent de la infecció en els catèters de curta durada, amb cateteritzacions inferiors a 2 semanas1. La colonització de la connexió constitueix la via d’infecció més important en els catèters tunelitzats.
Patogènia de la infecció associada a catèter intravascular
-
Periluminal. Des de la pell circumdant
-
Endoluminal. Des de les connexions
-
Colonització de substàncies infundidas
-
hematògena. Des d’un focus infecciós a distància
a
Alguns agents, com els estafilococs coagulasa-negatiu (SCN), produeixen complexos glucoproteicos denominats slime o llim que els confereix protecció front el sistema immunitari i afavoreix la seva multiplicació. Altres microorganismes com Pseudomonas aeruginosa i Candida spp. poden produir substàncies similars, sobretot en mitjans rics en glucosa1.
La implantació d’el catèter genera per part de l’hoste la producció d’una biocapa voltant. Aquesta capa és rica en fibrina i fibronectina, dues substàncies molt adherents per Staphylococcus aureus i Candida spp. Tots dos són productors de coagulasa i es beneficien de l’procés de trombogènesi generat al voltant de l’catèter, adherint-fermament a la monocapa. La utilització de substàncies anticoagulants impregnades en la superfície externa dels catèters o administrades de forma profilàctica a la llum dels mateixos té com a objectiu reduir aquest riesgo2,3.
La composició dels catèters és també un aspecte rellevant en el risc d’infecció dels mateixos.Els catèters de clorur de polivinil i polietilè presenten major facilitat per a l’adhesió bacteriana que els de tefló, elastòmer de silicona o poliuretà, mentre que els catèters amb menor adherència bacteriana són els de silicona2.
El lloc de cateterització és important segons el tipus de microorganisme implicat en la seva infecció. Staphylococcus spp. és l’agent causal més freqüent, en totes les localitzacions, fonamentalment SCN. La participació de bacils gramnegatius o llevats sol ser inferior a l’10% en catèters implantats a la vena subclàvia o jugular. No obstant això, la participació d’aquests agents en infeccions de catèters implantats a la zona femoral és significativament superior i arriba en algunes sèries el 39 i el 17%, respectivamente4.
Diagnòstic (taula 2) Diagnòstic després retirada de l’catèter
el diagnòstic de certesa d’infecció associada a catèter passa per la retirada d’aquest i la confirmació de la colonització de l’segment distal de la mateixa. Aquest queda establert quan s’observen mitjançant cultiu semiquantitatiu la presència de més de 15 ufc després rodament d’aquest segment en placa o més de 1.000 ufc / ml si s’aplica una tècnica cuantitativa2,5,6. No obstant això, el diagnòstic de bacterièmia associada comporta la documentació de el mateix agent en hemocultius obtinguts per venopunció directa.
Rendibilitat de les tècniques diagnòstiques
| Criteri diagnòstic | Sensibilitat | Especificitat | Desavantatges | |
| Sense retirada de l’catèter | ||||
| Hemocultius quantitatius simultanis | Ràtio > 5 | el 93% | 97-100% | Tècnica laboriosa |
| Diferència de temps de creixement | > 2 h | 89-90% | 72-87% | Menys sensible amb antibioticoteràpia |
| Hemocultius quantitatius aïllats de catèter | > 100 ufc / ml | 81-86% | 85-96% | No discriminatiu |
| Taronja d’acridina de connexió | ≥ 1 bacteri | 87% (96% NA + gram) | 94% (92% NA + gram) | No aplicació habitual |
| Raspallat endoluminal (des connexió) | > 100 ufc / ml | 95% | 84% | Risc de bacterièmia, arítmies i embolismes |
| Amb retirada de l’catèter | ||||
| Rodament sobre planxa de el segment distal | ≥ 15 ufc | 45-84% | 85% | Menys rendible en infecció endoluminal |
| Cultiu quantitatiu de l’segment distal | > 103 ufc | 82-83% | 89-97% | Punt de tall 103 enfront de 102 no ben definits |
| Taronja d’acridina o tinció de Gram | ≥ 1 bacteri | 84-100% | 97-100 % | Laboriós, po co pràctic |
Presa de Raad et al5.
la utilitat de la tècnica de l’rodament en placa (tècnica de Maki) va ser validada inicialment en catèters de curta duración7, i estudis posteriors han confirmat una sensibilitat i especificitat de l’84 i de l’85%, respectivamente8. La seva correlació amb el diagnòstic de bacterièmia associada en els catèters de llarga durada és inferior i s’ha estimat entre el 45 i el 75% 9,10, encara que alguns estudis han comunicat sensibilitat i especificitat superiors a l’90%, tant en els catèters de curta com de llarga duración11.
Diferents mètodes, com la centrifugación12, agitación13 i sonicación14 de el segment distal de l’catèter han confirmat la seva utilitat en la recuperació de bacteris de la superfície externa i interna del mateix. La recuperació de més de 1.000 ufc / ml en cultiu quantitatiu utilitzant aquestes tècniques ha confirmat un elevat valor predictiu (encara que alguns autors consideren suficients recomptes superiors a 100) 5. Els mètodes de sonicado i agitació han confirmat una similar sensibilitat i especificitat a la tècnica de rodament en placa en els casos de bacterièmia associada a catèters de curta duración11, però en els catèters de llarga durada, la sensilibilidad d’aquells és mayor10. La sensibilitat i especificitat dels cultius quantitatius de l’segment distal en els catèters de curta durada és de l’82 i 89%, respectivament i de l’83 i el 97% per als de llarga durada, respectivamente8.
Diagnòstic sense retirada de l’catèter
En molts casos la sospita d’infecció es confirma després de retirar el catèter.Per això, són molt interessants les tècniques que possibiliten el diagnòstic, fonamentalment de la bacterièmia associada, sense necessitat de retirada de la mateixa.
En els últims anys han aparegut diferents treballs que han confirmat que els hemocultius que mesuren la diferència de temps de el creixement bacterià (o fúngic) des de la seva obtenció en els hemocultius extrets a través del catèter i els obtinguts mitjançant venopunció directa (DTP, differential time to Positivity) constitueixen un mètode molt sensible i específic per a la confirmació de bacterièmia associada, tant en els catèters de curta com de llarga durada, calculant significatius temps de creixement superiors a 2 h entre tots dos hemocultivos6,15,16. La sensibilitat i especificitat d’aquesta tècnica en la bacterièmia associada a catèters de curta durada és de 89 i el 87%, respectivament, i per als catèters de llarga durada de l’90 i el 72%, respectivamente8.
Els hemocultius quantitatius rodolins, utilitzant mètodes de dilució en placa17 o tècniques de lisi-centrifugación18, també aconsegueixen resultats similars, però requereixen de millor tecnologia, temps i manipulació. Es consideren significatius si el nombre d’unitats formadores de colònies per mil·lilitre en els hemocultius obtinguts a través del catèter supera en 2-10 vegades el nombre d’unitats formadores de colònies per mil·lilitre en els hemocultius obtinguts per venopunció directa6,19. La Societat Americana de Malalties Infeccioses (IDSA) accepta una ràtio de 5. La sensibilitat i especificitat d’aquest procediment va ser estimada en un recent metaanàlisi en el 75 i el 97% per als catèters de curta durada i en el 93 i el 100% per els catèters de llarga durada, respectivamente8.
Altres tècniques dirigides a el diagnòstic de la infecció sense la retirada, com són els cultius superficials (pell, connexió o trajecte subcutani) 20, les tincions ràpides (p. ex. , taronja d’acridina) en les mostres de la conexión21,22 i el raspallat intraluminal23, poden ser útils en algunes ocasions, donat l’elevat valor predictiu negatiu dels primers i la celeritat en el diagnòstic dels últimos6.
Tractament ( fig. 1) Retirada de l’catèter
Si és possible, s’ha de dur a terme en tots els casos d’infecció probable o provada, i està fonamentalment indicada en: a) catèters fàcilment reemplaçables, b) signes evidents d’infecció local, c) presència de embolismes pulmonars, d) implicació d’agents de coneguda morbiditat ie) si s’acompanya de xoc sèptic o el quadre no està controlat en 48-72 h24,25.
a Algoritme d’actuació en sospita d’infecció associada a catèter venós central. ANF. B: amfotericina B; BAC: bacterièmia associada a catèter; clox: cloxacil·lina; Fluc: fluconazol; SAMR: S. aureus resistent a meticil·lina; SAMS: S. aureus sensible a meticil·lina; SCN: Staphylococcus coagulasa-negatiu; TEIC: teicoplanina; Vanc: vancomicina.
Canvi mitjançant guia
No es recomana si hi ha certesa que aquest catèter està infectat; però, pot ser d’utilitat si hi ha dubtes que la font de la infecció sigui el catèter. En aquest cas, es retira el catèter novament col·locat mitjançant guia només si els cultius de el segment distal de l’retirat mostren colonització del mateix.
Tractament conservador (segellat antibiòtic)
Tot i que la retirada de l’catèter és el tractament recomanat, en alguns casos pot considerar-se el tractament conservador. En aquests casos és fonamental que les concentracions endoluminals de l’antibiòtic siguin elevades i mantingudes per així superar el fenomen de tolerància microbiològic associat a el creixement bacterià en fase vegetativa que es produeix en la biocapa o biofilm adherit a l’catèter. L’evidència d’aquesta necessària exposició perllongada d’antibiòtics a la zona endoluminal el constitueixen les tècniques que comporten el segellat endoluminal amb antibiòtics (antibiotic-lock technique) 26-33, i la seva aplicabilitat en el tractament de les infeccions associades a catèter ha estat recollida en les últimes recomanacions de la IDSA, fonamentalment si estan produïdes per SCN24. Aquest segellat consisteix en l’addició d’antibiòtics a la solució anticoagulant que s’aplica després de l’ús de l’catèter fins a la seva pròxima utilització.Possibilita fins i tot evitar la necessitat d’administració sistèmica d’antibiòtics més enllà de la prolongació de l’quadre sèptic associat, encara que en espera d’estudis controlats és recomanable la utilització de l’segellat com un tractament additiu i no substitutiu de l’antibioticoteràpia sistémica26.
Les dosis utilitzades oscil·len entre 1 i 10 mg / ml. S’han utilitzat amb èxit en el segellat diferents antimicrobians, com vancomicina, teicoplanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina, aminoglucòsids i quinolonas30-34. Recentment, s’han comunicat millors resultats amb la utilització de oxazolidinones (linezolid i eperezolid) que amb vancomicina i gentamicina en infeccions per SCN27. També s’han utilitzat amb èxit segellats amb minociclina, etanol35,36, àcid etilen-diamino-tetracético (EDTA) i etanol36 i amb citrat de taurolidina37.
El tractament conservador ha de portar sempre implícita una especial vigilància clínica d’el pacient, sobretot en les primeres 48-72 h. Si passat aquest temps el pacient segueix amb febre o signes suggestius d’infecció, la retirada de l’catèter és obligada.
La majoria dels casos publicats amb segellat endoluminal utilitzen heparina com a anticoagulant. En general, encara que fins i tot es pot tractar l’antibioticoteràpia en absència d’anticoagulació, la pràctica més habitual és la utilització d’heparina en concentracions baixes (20 U / ml de solució de segellat antibiòtic o en solució simple). No s’observa interacció amb concentracions de vancomicina de 100 a 4.000 mg / ml o ciprofloxacina entre 100 i 2.000 mg / ml i solucions d’heparina sòdica a el 5%. S’ha notificat un cert sinergisme en la utilització conjunta d’EDTA i minociclina en el tractament de bacterièmies associades catèter per Staphylococcus sp.36. No està clar el paper de l’administració conjunta d’antibiòtics i agents trombolítics, com urokinasa. Alguns autors han mostrat una major taxa de embolismes sèptics; però, alguns estudis realitzats en nens amb patologia oncològica han estat favorables.
Agent causal
Si es va a provar un tractament conservador, les millors circumstàncies per a això són: absència de signes inflamatoris i estar produïda la bacterièmia per SCN. L’experiència obtinguda en els casos d’infeccions produïdes per S. aureus, llevats i bacils gramnegatius no és favorable, ja que apareix un elevat índex de recidives. En els casos excepcionals produïts per fongs filamentosos o micobacteris de ràpid creixement la retirada és obligatòria. En el cas de bacterièmia per S. aureus és especialment important la retirada de l’catèter donat el risc d’endocarditis. Si persisteix la bacterièmia més enllà de 72 h o se sospita evolució desfavorable, s’ha de practicar una ecografia transesofàgica per descartar endocarditis i perllongar la durada de l’tratamiento24,25. En els casos de candidèmia existeix també una recomanació clara sobre la retirada de l’catèter si hi ha sospita que aquest és la font de la infecció, però existeix controvèrsia sobre el maneig de catèters en els pacients amb candidèmia d’un altre origen, donat el risc d’implantació en el mateix i sembra metastásica38.
Antibioticoteràpia sistèmica i durada (fig. 1)
Vancomicina és el tractament d’elecció en les infeccions i / o bacterièmies produïdes per Staphylococcus spp. resistent a meticil·lina. L’experiència amb teicoplanina és més reduïda, encara que pot ser utilitzada amb èxit. La durada de l’tractament no està ben definida; però, 7 dies de tractament poden ser suficients en bacterièmies per SCN24,25. En S. aureus, vancomicina és l’elecció en soques resistents a meticil·lina; per a les soques sensibles a meticil·lina el tractament l’ha de constituir una isoxazolpenicilina o una cefalosporina de primera generació. La durada de l’antibioticoteràpia en bacterièmies per S. aureus no complicades ha de ser mínim de 10 dies, i possiblement 14 dies. Les infeccions produïdes per bacils gramnegatius han de ser tractades durant 10-14 dies amb antibiòtics adequats a l’aïllament, habitualment betalactàmics o quinolones, i més rares vegades aminoglucósidos24,25. Les causades per Candida sp. poden ser tractades amb fluconazol si l’agent és sensible. En soques resistents a azols el tractament ha de fer amb una Equinocandina o amfotericina B39,40.
Infeccions complicades
La persistència de febre o bacterièmia després de la retirada de l’catèter ha de fer sospitar la presència d’una infecció profunda, fonamentalment tromboflebitis supurada o endocarditis. Un examen físic que inclogui la detecció de nous bufs cardíacs, si cal mitjançant la realització d’ecocardiografia, un examen funduscópico o en estudi de fluxos venosos, mitjançant ecografia ultrasònica o flebografia, han de ser necessaris, especialment en bacterièmies per S. aureus i Candida spp.24,25.La confirmació d’una infecció complicada associada (endocarditis o tromboflebitis supurada) abans de la retirada de l’catèter és una indicació absoluta de retirada de la mateixa. Un cop retirat el catèter, l’antibioticoteràpia ha de ser mantinguda en aquests casos durant, al menys, 4 setmanes.
Curació sense antibioticoteràpia
La retirada de l’catèter condueix en molts casos a la curació de el quadre clínic en absència de antibioticoteràpia . Si el cultiu de l’segment distal confirma un recompte bacterià significatiu i el pacient presenta la desaparició total dels símptomes, en general es recomana la simple observació de l’pacient. L’excepció a això són els pacients portadors de materials protèsics en què, davant el risc d’implantació metastàtica, la majoria d’autors recomanen l’administració de antibioticoteràpia específica.
Estratègies de prevenció
Hi ha unes recomanacions elaborades pels Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) americans per al correcte maneig dels catèters intravasculars basades en evidències contrastades en la literatura médica2. A la taula 3 es recull un resum de les mateixes. A continuació s’exposen els aspectes més destacables.
Recomanacions per a la prevenció de la infecció de catèter intravascular2
| Estratègia d’ús clínic | Evidència | Recomanació HICPAC |
| Col·locació de catèter | ||
| tunelització subcutània en catèters de curta durada a la vena jugular o femoral (sense extracció sanguínia) | IIa | No és recomanació oficial |
| Precaució completa de barrera per catèters venosos centrals | IIa | Sí |
| Preparació de el lloc de la inserció amb antisèptics amb clorhexidina | IIa | No és recomanació oficial |
| Profilaxi amb vancomicina o altres antibiòtics | IIa | No |
| Cateterització femoral | III | No és recomanació oficial |
| Cateterització en subclàvia més que en jugular | III | Sí |
| Preparació d’inserció amb tintura de iode | IV | Si |
| Precaució completa de barrera per catèters Midline, arterials perifèrics o pulmonars | IV | Sí |
| Manteniment de catèter | ||
| Catèters de curta durada revestits de clorhexidina-sulfadiazina argèntica | I | Sí |
| Dosis baixes d’heparina en catèters de curta durada | I | Sí |
| Equips especialitzats en hospitals amb elevades incidències d’infecció | IIa | Sí |
| Aplicacions de povidona iodada en la inserció de catèters de diàlisi | IIa | Sí |
| catèters de curta durada revestits de minociclina-rifampicina | IIa | Sí |
| Catèters de curta durada revestits de plata | IIa | Sí |
| Apòsit transparent o gasa | IIb | Sí |
| Ràtio adequada personal d’infermeria-pacient en UCI | III | No és recomanació oficial |
| Canvi de sistemes i connexions segons recomanacions de fabricant | III | No és recomanació oficial |
| Inclusió en programes de qualitat amb recomanacions per a la cura de catèters | III | Sí |
| Retirar el catèter tan aviat com finalitzi el seu ús | III | Sí |
| Desinfectar connexions i ports abans del seu ús | IV | Sí |
| Equips especials per a la cura de catèters amb nutrició parenteral | IV | Sí |
| Cambres amb alcohol iodat adaptades a connexió | IV | Sí |
| Aplicació de mupirocina a la inserció | IV | No és recomanació oficial |
| Filtres en línia | IV | No és recomanació oficial |
Evidència I: metaanàlisi d’assaigs clínics aleatoritzats. Evidència IIa: almenys un assaig clínic aleatoritzat. Evidència IIb: igual que IIa, però en catèters canviats amb guia. Evidència III: almenys un assaig clínic, no aleatoritzat. Evidència IV: Opinió d’experts o comitès. HICPAC: Hospital Infection Control Practice Advisory Committee, dels Centers for Diseases Control and Prevention (CDC).
Equips entrenats i tècniques asèptiques
La utilització de mesures d’asèpsia més estrictes, com guants, barret, màscara i drap ampli, ha demostrat reduir la taxa d’infecció, i té un paper més determinant que el fet que la cateterització es dugui a terme al quiròfan o en sala de hospitalización41. En aquest sentit, la utilització per part de l’hospital d’un equip entrenat per a la col·locació de catèters ha contribuït a la reducció de les taxes d’infecció i cost en aquests centres.
Antibiòtics i desinfectants tòpics
Una metaanàlisi que inclou set estudis aletorizados va demostrar el benefici de l’segellat de vancomicina en la reducció de la bacterimia associada a catèters de llarga durada en pacients amb cáncer42; però, donada la pobra activitat de vancomicina en estafilococs inclosos en biofilms43, són necessaris més estudis per avaluar el possible impacte de desenvolupament de resitencias derivades d’aquesta pràctica.
Maki et al44 van demostrar una superioritat de la clorhexidina de l’ 2% sobre la povidona iodada i l’alcohol a l’70% en la reducció de la taxa de bacterièmia associada i constitueix l’antisèptic recomanat.
Connexions amb càmera antisèptica
la utilització de càmeres amb alcohol iodat adaptables a la connexió ( sistemes tipus Segur Lock®) han demostrat una reducció en les bacterièmies associades a catèters subjectes a manipulacions nombroses o prolongadas45.
Revestiment de plata
Encara que estudis amb un nombre reduït de pacients han mostrat una menor freqüència d’infecció en pacients greus amb catèters venosos centrals de curta durada (mitjana: 5-9 dies), la seva eficàcia en catèters de major durada (mitjana: 20 dies) o en pacients amb catèters de tipus Hick man no ha estat probada46.
Revestiment de el catèter amb antimicrobians
S’han utilitzat amb èxit els revestiments de catèters amb benzalconi o cefazolina. Els catèters revestits de clorhexidina i sulfadiazina argèntica s’han associat a un menor grau de colonització, però la majoria dels estudis no han demostrat una reducció significativa de les bacteriemias47. No obstant això, diferents estudis experimentales48 i clínicos49,50 han mostrat la superioritat dels catèters revestits (externa i internament) amb minociclina-rifampicina, aconseguint una clara reducció de les bacterièmies associades i són els únics catèters aprovats per la Food and Drug Administration (FDA ) per a aquest ús.
en conclusió, tot i que s’han produït avenços considerables en els últims anys en el camp de la diagnosi, tractament i prevenció de les infeccions relacionades amb els catèters intravasculars, la freqüència i repercussió clínica de el problema fan necessaris nous progressos en aquest camp. Tècniques més sensibles i específiques, fonamentalment si el catèter no es retira, tractaments amb major capacitat bactericida en presència de biofilms i mesures de prevenció més eficaces i barates constitueixen algunes d’aquestes necessitats.