ATLAS DE PATOLOGIA FORENSE a Sota la direcció científica de la Societat Espanyola de Patologia Forense (SEPAF)
infart cerebral secundari a trombosi de la caròtida interna per traumatisme cervical *
cerebral Infarction secondary to internal carotid Thrombosis following cervical trauma
a. Rico1; M. Santos1; R. Marín1; M. Blanco1; A. Sánchez1; R. González-Cámpora2; J. Lucena1
1Servei de Patologia Forense. IML de Sevilla. (Espanya).
2Servei d’Anatomia Patològica. HO Verge Macarena. Sevilla (Espanya).
* Comunicació presentada a la Reunió del Club de Autòpsies. XXV Congrés de la SEAP, XX Congrés de la SEC, I Congrés de la SEPAF. Saragossa 18-21 de maig de 2011.
Direcció per a correspondència
RESUM
Es presenta el cas d’una trombosi posttraumàtica de l’artèria caròtida interna a un home de 33 anys, després de rebre un cop amb una pilota al coll. La mort es va produir 10 dies després de l’cop com a conseqüència d’un quadre d’hipertensió intracranial i herniación cerebral secundària a infart isquèmic extens que afectava tot el territori de l’artèria cerebral mitjana dreta, tant superficial com profund.
paraules clau: Caròtida interna. Traumatisme. Trombosi. Dissecció. Autòpsia. Patologia forense.
ABSTRACT
In this paper, a casi of post-Traumatic Thrombosis in the internal carotid Artery after a blow with a ball in the neck of a 33-year-old male is presented. The death came 10 days after the coup as a result of intracranial hypertension and cerebral herniation secondary to ischemic Infarction affecting the entire territory of the middle right cerebral Artery, both superficial and Profound. Macroscopic and microscopic findings that largely explain the mechanism of vascular injury with intimal Dissection in the proximity of an atheroma plaque located above the carotid Bifurcation are discussed.
Key words: Internal carotid Artery. Traumatism. Thrombosis. Dissection. Autopsy. Forensic pathology.
Introducció
Les lesions contuses de les artèries caròtides són poc comuns i sovint passen desapercebudes en un primer examen, d’aquí la importància de la sospita i diagnòstic precoz1.
el començament dels símptomes neurològics en els pacients amb oclusió o estenosi de l’artèria caròtida interna per un traumatisme tancat pot ser immediat, dins de les primeres 24-48 hores, o més tardà (dies o setmanes després de l’ traumatisme) 2.
la majoria de les lesions traumàtiques de la porció extracranial de la caròtida interna estan causades per un traumatisme directe penetrant, com un tret per arma de foc, tot i que un petit grup es deu a contusions, generalment en el context d’un traumatisme craneal3. La protecció dels gots de coll a càrrec de les parts toves i estructures òssies pot ser vulnerada per diversos mecanismes: flexoextensió cervical forçada, traumatismes directes i fractures mandibulars, cervicals i de la base de l’cráneo4.
en aquest treball presentem el cas d’una trombosi posttraumàtica de l’artèria caròtida interna en un adult jove, després de rebre un cop amb una pilota al coll. La mort es va produir 10 dies després de l’cop com a conseqüència d’un quadre d’hipertensió intracranial i herniación cerebral secundària a infart isquèmic extens que afectava tot el territori de l’artèria cerebral mitjana dreta, tant superficial com profund.
exposició de el cas
antecedents
Home de 33 anys, sense antecedents patològics coneguts, que va ingressar en un servei d’urgències hospitalari a les 7.43 h, procedent del seu domicili, amb el diagnòstic de “traumatisme cranial ocasionant ictus isquèmic”. La tarda anterior havia patit un cop amb una pilota al coll mentre jugava un partit de futbol com a porter.
Durant el seu ingrés es va practicar TAC cranial, que va posar de manifest un infart isquèmic en el territori de l’artèria cerebral mitjana dreta com a conseqüència d’una dissecció traumàtica de l’artèria caròtida interna dreta.
Va presentar hipertensió endocranial i herniación cerebral amb evolució cap a mort encefàlica, pel que va entrar en programa de donació d’òrgans morint 10 dies després de seu ingrés.
Troballes d’autòpsia
Examen extern:
Pes: 74,9 kg. Talla: 176 cm (IMC: 24,3 kg / m2). Perímetre abdominal: 85 cm.
A la superfície externa de l’cadàver es van apreciar les següents lesions:
Incisió quirúrgica a regió fronto -parieto-temporal dreta.
Incisions quirúrgiques en tòrax, abdomen i tots dos cuixes (extracció d’òrgans per a posterior trasplantament).
Examen intern:
Craneotomia descompressiva en regió parieto-temporal dreta amb absència de calota i meninge. Encèfal augmentat de pes (1635 g en fresc) amb aspecte macroscòpic de mort cerebral. Es va deixar en fixació prolongada i posteriorment es van realitzar talls coronals segons tècnica neuropatològica clàssica. Es va apreciar infart isquèmic en estadi II que afectava tot el territori de l’artèria cerebral mitjana dreta (tant superficial com profund) (Figures 1-3).
Trombosi que afectava l’artèria caròtida interna dreta intracranial i es continuava per l’artèria cerebral mitjana dreta, dins de la cissura de Silvio (Figura 4 ).
herniació d’amígdales cerebel·loses.
es dissecar els troncs supraaòrtics, observant-se una trombosi massiva a l’artèria caròtida interna dreta que s’iniciava a 0,5 cm de la bifurcació de l’artèria caròtida primitiva (Figura 5).
la trombosi continuava fins a la porció intracranial de l’artèria. Es van realitzar talls transversals i es va comprovar que el trombe tenia característiques de vitalitat (Figura 6).
Després d’examinar la paret interna de l’artèria es va observar una placa d’ateroma localitzada a la bifurcació carotídia (Figura 7 ). Per sobre d’ella s’apreciava una petita dissecció de l’íntima sobre la qual s’havia iniciat la trombosi massiva (Figura 8). La resta dels troncs supraaòrtics no presentava anomalies.
Discussió
La incidència de la lesió posttraumàtica de l’artèria caròtida és d’aproximadament 1 per cada 1.000 pacients que requereixen ingrés hospitalari per traumatismes craniofacials. Presenta taxes variables de mortalitat (5-40%) i una elevada morbiditat neurològica (entre el 40 i el 80%) 4.
Biffl, et al. (1999) 5 van classificar les lesions arterials carotídies posttraumàtiques en 5 graus, segons la gravetat de les mateixes:
Grau I: lesió de l’íntima o dissecció amb estenosi < 25%.
Grau II: dissecció o hematoma intramural amb estenosi luminal > 25%, trombe intraluminal o flap intimal.
Grau III: pseudoaneurisma.
Grau IV: oclusió.
Grau V: transección, observable per l’extravasació de contrast radiològic.
Segons el grau de la lesió, el quadre clínic pot ser: a) asimptomàtic; b) provocar símptomes menors; c) característic d’un típic accident cerebrovascular greu; d) la mort de l’paciente6.
Els mecanismes proposats de la lesió de la caròtida interna inclouen: a) hiperextensió de coll amb rotació contralateral del cap (accidents de trànsit, pràctiques esportives, penjament); b) cop directe al coll; c) traumatisme intraoral; d) fractura de base de crani amb lesió de la porció intrapetrosa de l’got; e) massatge carotidi diagnòstic o terapèutic; if) maniobres de estrangulación2,7.
La hiperextensió i rotació de coll provoquen un estrenyiment i compressió de la caròtida interna contra les estructures laterals de les vèrtebres cervicals C1 o C2 determinant trencament en l’íntima o un hematoma a la mitjana donant lloc a trombosi i oclusió de l’vaso3.
Dos aèries són més freqüentment afectades, el segment cervical de la caròtida interna, normalment d’1 a 3 cm per sobre de la bifurcació i la porció de l’got propera a la base de l’crani. La patogènesi de l’oclusió o estenosi traumàtica de l’got s’ha de trencament de l’íntima amb la subsegüent elevació d’una “pestanya” o “butxaca” (flap) per la força de la circulació sanguínia. Aquesta ruptura provoca l’afluència de plaquetes a la subíntima. La propagació de l’trombe tant de forma proximal com distal pot arribar a la completa oclusió del vas. Secundàriament a la formació de l’trombe local, l’extensió o l’embolització a la circulació cerebral pot donar lloc a greus seqüeles neurològiques o la mort. La placa arterioscleròtica predisposa a el desenvolupament d’estrips de l’íntima, però l’existència de la placa ha estat confirmada en relativament pocs casos dels que s’han descrito2.
En el cas que exposem es va produir un cop directe a el coll amb una pilota de futbol que va determinar, probablement, un mecanisme d’hiperextensió de coll i rotació contralateral del cap de manera reflex. Les troballes d’autòpsia confirmen els mecanismes patogènics recollits en la literatura:
1. Es va produir una petita dissecció, a uns 0,5 cm de la bifurcació carotídia, amb desenganxament de l’íntima en un lloc vulnerable a l’estar afectat per una placa d’ateroma.La presència d’abundants limfòcits a la placa d’ateroma indica que es tractava d’una placa activa i, per tant, amb més risc de ruptura.
2. El temps de latència entre el cop i el començament dels símptomes neurològics va ser d’unes 12 hores.
3. La formació d’un trombe i la seva extensió a l’artèria cerebral mitjana va donar lloc a un infart isquèmic extens que va provocar la mort de l’pacient deu dies més tard.
conclusió
la trombosi posttraumàtica de l’artèria caròtida interna és una patologia poc comú. No obstant això, a l’estar relacionada amb accidents, agressions o pràctiques esportives, és convenient que el metge forense conegui les seves formes de presentació i troballes d’autòpsia més freqüents, ja que tant el seu mecanisme de producció com la clínica que provoca són molt variables.
Bibliografia
1. Rodríguez J, Expósito JA, Salvador J, Foraster P. Estudi de dos casos de trombosi carotídia posttraumàtica. Rehabilitació (MADR). 2004; 38: 41-4.
2. Tamaki T, Saito N, Node I, Sawada K, Terramoto A. Internal Carotid Artery Stenosis Due to Atherosclerotic Plaque Damage after Whiplash Injury. J Nippon Med Sch. 2006; 73: 154-7.
3. Prakash S, Rai S, Bedi VS, Mohan C. Traumatic Thrombosis of internal carotid Artery. Indian Journal of Neurotrauma (IJNT) 2007; 4: 45-7.
4. Morrondo P, Trabanco S, Azkárate B, Lara G, Choperena G. Aneurisma de caròtida interna i secció d’artèria mandibular després traumatisme craniofacial. Med Intensiva. 2002; 26: 380-2.
5. Biffl WL, Moore EE, Ofner PJ, Brega KE, Franciose RJ, Burch JM. Blunt carotid arterial injuries: Implications of a new grading scale. J Trauma. 1999; 47: 845-53.
6. Rajz G, Simon D, Bakon M, Goren O, Zauberman J, Zibly Z, et al. Traumatic carotid Artery Dissection. IMAJ 2009; 11: 507-8.
7. Blanc J, Morte N, Hinojal R, Payne-James JJ, Jerreat P. Delayed presentation of carotid Dissection, cerebral ischemia, and Infarction following blunt trauma: two cases. J Clinical Forensic Med. 2002; 9: 136-40.